EXPLORATION DES RÉTRÉCISSEMENTS

Les moyens généralement usités pour l'exploration des rétrécissements fournissent un certain nombre do signes utiles pour le diagnostic et pour les indications du traitement. Il ne faut pas demander à l'endoscope des notions du môme genre ; il ne double pas les autres moyens, comme je l'ai déjà dit , il apporte, à côté de leurs résultats, nn contingent nouveau qui permet de compléter l'étude de la maladie. Les autres instruments fournissent toutes les notions que l'on peut attendre du toucher médiat, l'endoscope y ajoute les notions que peut donner la vue.

La sonde ordinaire décèle l'existence d'un rétrécissement et son siège ; si même elle peut franchir le premier rétrécissement, elle indiquera s'il eu existe d'autres par derrière. Les bougies simples, les bougies à boules, les liges à boules métalliques, et autres instruments analogues, font connaître le degré d'étroitesse du point rétiéci. Les instruments à boules permettent, en outre, de déterminer avec assez de précision le nombre et l'étendue des rétrécissements.

La bougie ou le stylet courbés permettent encore quelquefois de juger de quel côté se trouve l'orifice de la coarctation d'après la direction qu'il faut donner à la pointe de l'instrument pour pouvoir l'engager. Enfin, la consistance du tissu tibroïde s'apprécie par la difficulté qu'on éprouve à faire pénétrer une bougie conique dont la pointe est engagée dans le rétrécissement; son élasticité par la résistance que l'on trouve, si l'on cherche à réintroduire la bougie après l'avoir retirée; sa rélraclilité, par la rapidité avec laquelle le rétrécissement peiil le diamètre qu'il avait acquis, lorsqu'on suspend la dilatation.

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Telles sont, à peu près, toutes les notions qu'on peut acquérir par les moyens généralement usités. Je ne pense pas qu'on doive y ajouter les résultats de l'exploration par les bougies à empreintes. Il est inutile de répéter ici tout ce qui a été dit sur l'infidélité des empreintes qu'elles rapportent; le peu d'usage qu'on en fait aujourd'hui démontre assez le peu d'avantage qu'on en peut attendre*

En résumé, les différents moyens dont la chirurgie se sert aujourd'hui, permettent d'apprécier : 1° l'existence et le siège des rétrécissements; 2° leur nombre; S" leur longueur; h° leur calibre; 5" leur élasticité; 6° leur rétractilité; 7" leur consistance.

Aces notions, l'endoscope permet d'ajouter la coloration et la configuration de la surface antérieure des rétrécissements et, de plus, la position exacte de leur orifice. Il donne ainsi le moyen de reconnaître immédiatement si le rétrécissement est inodulaire, et d'établir d'une manière positive l'indication du traitement.

Nous avons vu qu'à la fin de la période intermédiaire, la muqueuse perdait sa coloration rouge et son aspect ulcéreux, en même temps que s'organisait le rétrécissement; elle peut même reprendre son apparence normale.

Cet état, qui a terminé la seconde période, se transforme au commencement de la troisième. Avec le temps l'organisation de la lymphe infiltrée continue à se faire; les tissus prennent de plus en plus l'apparence inodulaire, et, lorsqu'on les regarde à l'endoscope, au lieu de la couleur rosée de la muqueuse uréthrale saine, ou de la cou-

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leur rouge qu'elle présentait au commencement de cette période lorsqu'elle avait été irritée par l'introduction répétée dfis bougies, on trouve dans le point rétréci, une coloration plus pâle qu'à l'état sain et qui arrive à être d'un blanc jaunâtre ou grisâtre, souvent mat, parfois presque nacré et rappelant l'aspect des cicatrices de brûlures et celui que l'anatomie pathologique des rétrécissements a permis de décrire et que nous avons trouvé dans l'observation rapportée au commencement de cette leçon (pl. 1, fig. 6, 7, 8, 9,10).

Au point de vue de leur configuration, les rétrécissements inodulaires présentent, à l'extrémité de l'endoscope, des aspects variables comme toute disparition pathologique. Cependant on peut les rapporter presque tous à trois formes principales.

Les uns commencent sous forme d'un infu.ndibulum, au fond duquel se trouve la partie la plus étroite du rétrécissement. Cette disposition est malheureusement assez rare dans les rétrécissements très-durs et très-anciens, car elle permet en général d'introduire assez facilement la pointe d'une bougie.

Une seconde forme qui se rencontrait déjà dans la période précédente et qui est assez fréquente dans celle-ci, est la forme mamelonnée (pl. I , fig. 8, 10). Dans cette disposition, on trouve au bout de la sonde un ou plusieurs mamelons formés par des tissus indurés, comme on peut en juger par la pression du bout d'un stylet qui en déprime difficilement la surface. Assez souvent il n'y a qu'un mamelon circonscrit par une rainure dans laquelle le pertuis qui donne accès au stylet, se trouve ordinai-

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renient au milieu, et vis-à-vis du point le plus saillant du mammelon (fîg. 8), mais quelquefois plus ou moins près d'une des extrémités. En général, le pertuis s'ouvre dans un point où la rainure paraît plus large et pliis profonde.

S'il y a plusieurs mamelons, leurs sommets se dirigent ordinairement vers le centre, et c'est vers leur point deconvergence qu'on trouve le pertuis. Cependant la figure 10 représente un cas où les mamelons étaient très-irrégulièrement disposés, et où rien ne décelait l'orifice qui ne put être découvert qu'en le cherchant avec le stylet.

Dans cette conformation, la bougie a souvent de la peine à s'engager dans le rétrécisement, parce qu'elle ne trouve pas, comme dans la disposition infundibuliforme, des surfaces qui la dirigent dans la bonne voie.

Quelquefois, entre des points qui offrent l'aspect de mamelons ou de brides inodulaires, se trouvent des espèces d'îles de tissus encore vasculaires, où la transformation n'est pas opérée complètement et qui offrent la couleur plus ou moins rouge des tissus enflammés (pl. 1, fig. G et 7). .

Enfin, dans une dernière forme (pl. 1, fig. 9) qu'offrent souvent les rétrécissements les plus rebelles aux tentatives de cathétérisme, par les procédés ordinaires, on trouve, au bout de la sonde, un obstacle qui se présente comme un diaphragme dont la surface est, le plus souvent, inégale, anfractueuse, parsemée de petits sillons et d'enfoncements de formes diverses entre lesquels l'œil ne peut distinguer celui qui répond à l'orifice du rétrécissement.

Pour le reconnaître, il faut explorer ces différentes

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dépressions à l'aide du stylet, jusqu'à ce qu'on en trouve une où il s'enfonce. Mais lorsque le rétrécissement est très-dur, très-calleux, le stylet ne le franchit quelquefois qu'après plusieurs tenlatives , bien qu'il s'engage dans la partie antérieure du trajet rétréci.

Il est une variété de cette forme que j'ai vue rarement, et toujours dans des cas de rétrécissements anciens et très-durs. Dans cette variété, l'orifice, situé soit au centre, soit sur quelque autre point de la surface qu'on voit au fond de la sonde, est béant et représente comme un petit pertuis arrondi dans lequel on fait entrer facilement le bout du stylet. Mais si le stylet ou la bougie de baleine est assez facile à introduire, il n'en est souvent pas moins difficile de franchir le rétrécissement, et surtout de le dilater ; car, dans ce cas, les tissus sont extrêniement résistants.

Outre la coloration et la configuration de l'obstacle, on peut encore s'assurer de sa consistance en le pressant avec l'extrémité d'un stylet qui repousse en masse les tissus indurés au lieu de les déprimer comme il ferait de la muqueuse saine ou simplement enflammée. Ce signe est surtout utile dans les cas où la transformation commençant par les tissus extérieurs n'a pas encore gagné la surface de la muqueuse qui paraît encore rouge ou ulcéreuse, de sorte qu'on pourrait croire le mal moins avancé qu'il ne l'est. Mais, dans ce cas, le toucher à l'aide du stylet fait découvrir, sous la surface rouge, une base indurée et résistante; il devient évident ainsi que le tissu inodulaire est déjà formé quoiqu'il ne paraisse pas encore à la surface.

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Ou a dit que les rétréeisseuieuts brusciués élaieut toujours de nature traumatiquc et se distinguaient ainsi des rétrécissements suites de blennorrhagies , dont la partie antérieure formerait un infundibulum ^ mais l'endoscope montre que ces derniers se terminent souventd'une manière brusque, et que les premiers peuvent être précédés d'une diminution graduelle de calibre.

Quelle que soit, du reste, l'apparence du rétrécissement, elle ne change pas lorsqu'on retire la sonde, parce que son tissu n'a pas de souplesse pour se plisser et revenir sur lui-môme au bout de l'instrument. Il en résulte que, dans ce mouvement, les parois saines de l'urèthre se repliant concentriquement au bout de la sonde, viennent recouvrir, comme un rideau, de la circonférence au centre, les parties indurées qui ne subissent aucun changement d'aspect.

Vous voyez, messieurs, quelle facihté et quelle précision l'usage de l'endoscope apporte dans le diagnostic des rétrécissements inodulaires. Sans cet instrument, on n'a pour les admettre, hors les cas d'origine traumatique, que des raisons tirées de la durée de la maladie ou de la difficulté de la dilatation et de la rapidité avec laquelle le rétrécissement revient sur lui-même; mais la durée ne donne que des probabilités souvent. trompeuses, car si les rétrécissements d'origine blennorrhagique sont quelquefois fibreux après quelques mois, vous avez vu que sur le nommé D..., dont je vous ai parlé dans mes premières leçons, il n'y avait encore, après onze ans de blennorrhée, qu'un rétrécissement inflammatoire chro-

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nique qui disparut avec les granulations; et, chez un autre malade dont je vous ai également rapporté l'histoire, après plus de quarante ans l'affection céda rapidement à la dilatation jointe au traitement de l'ulcération qui existait encore. Il ne reste donc pas d'autre signe que l'insuccès de la dilatation, et ce n'est qu'après avoir perdu du temps à essayer un traitement inutile qu'on peut reconnaître le degré de la lésion .

Avec l'endoscope, au contraire, on y arrive de suite ; toutes les fois qu'on trouve au bout de l'instrument, au lieu de la muqueuse saine, enflammée ou ulcérée, une surface blanche, mamelonnée, anfractueuse ou d'aspect fibroïde, on est certain que là se trouve un rétrécissement iuodulaire, et l'indication thérapeutique se trouve immédiatement posée.

Occupons-nous maintenant du traitement de ces rétrécissements et d'abord des indications à remplir. Ces indications se rapportent toutes à deux chefs : 1° franchir le rétrécissement; 2" détruire l'obstacle.

1» Franchir le rétrécissement. — Cette indication est souvent facile à rempHr ; il suffit d'introduire dans l'urèthre une sonde ou une bougie assez fine pour passer à travers l'obstacle. Si l'on ne trouve pas immédiatement l'ouverture, on retire la bougie et on l'enfonce de nouveau, toujours doucement et avec les précautions que je vous recommande chaque jour, et, généralement, il arrive un moment où la pointe de la bougie s'engage dans l'obstacle; alors, il n'y a plus qu'à la pousser pour la faire pénétrer dans la vessie. Je n'insiste pas plus sur ce point qui n'est pas précisément de notre sujet. On

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réussit presque toujours ainsi ; mais il y a des cas où, quelque patience et quelque habileté qu'on y mette, on ne peut pas trouver l'ouverture : la pointe de la bougie vient butter sur cette surface que nous avons décrite précé demment, et, quoi qu'on puisse faire, elle s'y arrête toujours. Après de longs essais, on remet à une autre séance dont l'insuccès est le même; enfin, il est des cas où l'on voit les jours et les semaines s'écouler en tentatives inutiles. On a conseillé, pour ces cas, bien des moyens : les bougies de baleine, les bougies fines, introduites à côté les unes des autres de façon à couvrir l'obstacle de pointes dont une au moins devait trouver le passage, la sonde ouverte des deux bouts, poussée jusqu'au rétrécissement, pour servir de conducteur à une bougie fine. J'ai employé tous ces moyens, qui réussissent parfois, mais je leur préfère encore la bougie conique tortillée du bout, et j'ajoute qu'il est des cas où aucun de ces moyens ni de ceux proposés jusqu'ici ne réussissent à passer au delà du rétrécissement. Il est rare, sans doute, qu'avec du temps et de la patience, on ne réussisse pas ; mais il est des bornes à la patience, et nous rapporterons bientôt des cas où il a bien fallu renoncer cà des tentatives inutiles.

D'ailleurs, on ne peut pas, sans danger, prolonger indéfiniment des tentatives infructueuses, lorsqu'il y a rétention complète ou que l'urine coule par regorgement; la vessie distendue outre mesure menace de se rompre, le malade éprouve une anxiété extrême, l'infection urineuse se déclare; ou bien, si la distension est moins forte, elle peut, du moins, si elle se prolonge, causer l'inertie ou