TRAITEMENT DE.S RÉTRÉCISSEMENTS

la paralysie de l'orgaiio ; d'un autre côté, la partie supérieure de l'urèthre se fatigue, s'enflamme, se ramollit, des abcès urineux se forment, qui, après bien des dangers, laisseront des fistules urinaires. Dans ces cas, qui ne se présentent que trop souvent, la temporisation et les longues tentatives sont interdites, il faut agir et agir vite. Que fera-t-on donc? La chirurgie n'a qu'un moyen : la ponction vésicale, car le cathétérisme forcé est, avec raison, rejeté pour les cas de ce genre, à cause des désordres qu'il causerait. On fera donc la ponction vésicale; mais, quoi qu'on en ait pu dire, cette opération est loin d'être sans dangers. D'ailleurs elle ne fait que conjurer momentanément •les accidents, sans attaquer la maladie qui persiste, et si le rétrécissement continue à être insurmontable, le danger reviendra d'un jour à l'autre. C'est ce qui arriva au malade dont je vais vous rapporter l'histoire.

Il avait depuis longues années un rétrécissement qui, suivant la marche habituelle, augmentait de plus en plus rapidement et en vint à causer une rétention d'urine complète. Le malade entra dans le service d'un des plus habiles chirurgiens de Paris, un de nos maîtres. Au moment de son entrée, la vessie montait jusqu'à l'ombilic, le danger était pressant, la fièvre était violente, déjà il y avait douleur et tuméfaction au périnée.

Toutes les tentatives de cathétérisme étant infructueuses, et l'incision du phlégmon périnéal n'amenant pas un écoulement suffisant de l'urine, il fallut recourir à la ponction de la vessie, qui fut faite à l'hypogastre. Les accidents se calmèrent bientôt, mais le rétrécissement ne put être surmonté; cependant la vessie commença bientôt

TRAITIiMENT UKS UÉTRÉCISSIÎMENTS. 103

à se vider, un peu par le méat et beaucoup par la fistule périnéale, l'ouverture de la ponction se cicatrisa et le malade put reprendre ses fonctions. Mais bientôt l'urine cessa de nouveau de traverser le rétrécissement et, comme la fistule était devenue plus étroite, la vessie ne pouvant se vider, le malade entra à l'hôpital Cochin, dont j'étais alors chirurgien. C'était en 1861, et j'en étais encore à essayer les applications de l'endoscope que je n'avais pas encore employé à franchir les rétrécissements. La fistule, sans suffire à l'écoulement de l'urine, éloignait le danger et, pendant plusieurs jours, je cherchai a passer avec des bougies coniques du plus petit diamètre; je n'étais certainement pas plushabile que mon ancien maître, et je ne fus pas plus heureux que lui. Je me décidai donc à tenter l'application de l'endoscope; j'aperçus au bout de l'instrument l'obstacle et son ouverture dans laquelle je pus engager le stylet ; je n'avais pas encore pensé à substituer au stylet une bougie de baleine (c'est ce malade qui m'en fit venir l'idée). Je retirai donc l'instrument, et après quelques tentatives, une bougie filiforme traversa le rétrécissement que le stylet avait dilaté. C'était un grand pas; mais, pendant quelque temps, j'étais toujours forcé de recourir à l'endoscope pour préparer le passage de la bougie. Enfin la dilatation put marcher régulièrement; mais lorsque des bougies d'un faible numéro pouvaient seules passer, le malade, pressé par des affaires et trouvant son état satisfaisant, voulut sortir de l'hôpital.

L'année suivante, en 1862, il revint me trouver cà l'hôpital Nccker, ayant toujours sa fistule qui n'avait jamais guéri et son rétrécissement qui s'était reproduit bientôt

lOÛ CATIIÉTÉRISME ENDOSCOPIQUE.

après sa dilalation incomplète. J'avais essaye vainement le cathétérisme sans endoscope, mais à cette époque je pratiquais couramment l'uréthrolomie endoscopique, et l'obstacle fut levé en moins de temps que je n'en avais perdu la première fois dans des tentatives infructueuses. Nous reviendrons bientôt sur l'uréthrotomie, je vous ferai seulement remarquer 'que, chez ce malade, j'aurais été forcé, sans l'endoscope, de recourir, comme on l'avait déjà fait, à la ponction vésicale, ou bien à la boutonnière, c'est-à-dire à l'uréthrotomie externe sans conducteur, dont je ne vous rappellerai pas ici toutes les dificultés et toute la gravité.

Cette observation suffît pour vous faire comprendre l'utilité de l'endoscope comme moyen de franchir les rétrécissements difficiles. Voici maintenant quel est le procédé opératoire, tel que je le pratique maintenant :

La sonde endoscopique est poussée jusqu'à l'obstacle, et, l'instrument étant monté, on aperçoit les dispositions que je vous ai décrites et qui permettent, le plus souvent, de reconnaître immédiatement l'orifice delà portion rétrécie. Dans cet examen, on doit avoir soin de bien placer la sonde dans la direction de la partie de l'urèthre où se trouve la lésion, afin que la face antérieure du rétrécissement se montre dans toute son étendue au bout de l'instrument; et, comme l'examen, est presque impossible si l'instrument est vertical, il faudra donner au malade une position telle que l'axe de la partie malade se rapproche d'une ligne horizontale. Pour agir dans la portion membraneuse, le décubitus dorsal sera préférable, mais, pour le bulbe et surtout pour sa partie antérieure, il vaudra

CATHÉTÉRISME ENDOSCOPIQUE. 105

mieux relever le malade de façon à le rapprocher plus ou moins de la position assise.

Lorsqu'on a ainsi amené la surface malade à se présenter en plein au bout de la sonde, on a presque toujours l'orifice dans le champ de l'instrument, mais quelquefois il est tellement excentrique qu'il se cache sous le bord de la sonde ; il faut alors changer de direction pour le découvrir. Le plus souvent, en pareil cas, je l'ai trouvé près de la paroi inférieure du canal et les indurations existaient par conséquent surtout vers la paroi supérieure.

Une fois l'orifice découvert, il faudra y porter un stylet pour s'assurer que c'est bien lui et pour traverser la partie rélrécie. Cette manœuvre s'opère plus aisément avec le stylet métallique qu'avec la bougie de baleine dont le maniement n'est pas aussi commode. Le stylet qu'on emploie a la forme d'un stylet boutonné ordi^ naire, porté sur un manche coudé en forme de palette, par lequel on le tient à l'extérieur de la sonde ; il est bon d'en avoir au moins deux de différente grosseur.

Le malade étant donc dans la position indiquée, et la verge maintenue par un aide, qui pourra tenir en môme temps la sonde afin de la fixer dans l'axe du canal et de

106 CATIIIÎTÉRISME ENDOSCOPIQUE.

bien tendre les parties, on introduira le stylet par l'ouverture latérale de la sonde, et on cherchera à le faire entrer dans l'orifice du rétrécissement. J'ai déjà dit que si l'obstacle présente une surface irrégulière, avec plusieurs enfoncements,, on y portera successivement le stylet jusqu'à ce qu'on en trouve un où il pénètre. Quelquefois on peut ainsi franchir du premier coup la coarctation, et le stylet ne s'arrête que de l'autre côté en s' accrochant dans quelque pli de la muqueuse; mais très-souvent il est arrêté après quelques millimètres dans les sinuosités de la partie rétrécie, qui présente rarement un calibre uniforme. On devra donc, en pareil cas, porter le stylet dans différents sens et môme changer la direction de la sonde afin de trouver une position qui permette au stylet de passer outre. Une fois l'obstacle franchi, si on veut le dilater il faudra substituer au stylet une bougie qui puisse rester eu place. On pourrait, comme dans l'observation que je rapportais tout à l'heure, relirer l'endoscope et chercher à faire entrer une bougie élastique dans l'orifice élargi par le stylet; mais ce moyen est incertain, et il vaut mieux, pendant que l'endoscope est en place, s'en servir pour placer la bougie à coup sûr.

Il faut pour cela se servir d'une bougie de baleine, car les bougies molles ne pourraient être dirigées dans le vide de la sonde; j'ai cependant quelquefois employé des cordes à boyau, mais elles sont moins commodes que les baleines. Celles-ci devront être coudées comme le stylet, pour qu'on puisse les tenir sur les côtés de la sonde. On substituera donc au stylet la bougie de baleine à la(|uelle on fera suivre le même chemin ; de môme que

c.vthétl'risme endoscopiquu:. 107

lui. elle s'arrête ordinairement après l'obstacle, parce qn'elle s'accroche clans la courbnre deTurèthre, mais le principal est fait ; sans chercher à aller plus loin, ou enlève l'endoscope, en la laissant en place. Pour cela, il suffit de la pousser légèrement en même temps qu'on retire l'instrument, on la fait ainsi passer tout entière à travers la sonde. Une fois qu'elle est isolées on peut habituellement la faire pénétrer jusqu'à la vessie; mais, dans les cas difficiles, où l'on n'y peut réussir, il faut la fixer dans sa position, et il est rare qu'après quelques heures on n'arrive pas à la faire entrer complètement. Je n'en dirai pas plus long sur la dilatation, une première bougie passée fait la place aux suivantes, il ne s'agit plus que de patience et de dextérité ; mais pour montrer les services que l'endoscope peut rendre, lorsque les moyens ordinaires échouent, je vous rapporterai l'observation suivante, que M. Civiale m'a autorisé à me procurer, pour en faire usage, et qui a été prise par l'élève de son service.

Rétrécissement traumatique . Tentatives mutiles de cathétérisme. Introduction d'une bougie au moyen de l'endoscope. — M... (Paul), âgé de trente-six ans, cuisinier, né à Vermenton (Jura), domicilié à Paris, 3, rue Beaubourg, couché au n" 2 du pavillon Saint- Vincent, à l'hôpital Necker.

Ce malade, d'une bonne santé habituelle, n'a jamais eu de maladie grave : vers l'âge de dix-huit ans, il a contracté une blennorrhagie bien soignée et complètement guérie.

Il y a environ cinq ans, il fit une chute dans Icsesca-

■108 CATIIÉTÉRISME ENDOSCOPIQUE.

liers et fut blessé au périnée ; un médecin appelé au moment de l'accident, pour combattre une hémorrhagie très-abondante, tente inutilement le cathétérisme; un habile chirurgien des hôpitaux, appelé quelques heures plus tard, ne réussit pas mieux. L'hémorrhagie s'arrête d'elle-même, le malade urine facilement, le jet est diminué d'une manière notable, mais, au dire du malade, conserve encore un certain volume.

Quelques mois après l'accident, le malade remarque une grande diminution dans le jet de l'urine, et peu de temps après elle s'écoule goutte à goutte; plus tard encore, lorsque le malade est debout ou assis, elle s'écoule involontairement, le malade reste dans cet état pendant quatre ans environ : à la suite de travaux excessifs, survient une rétention complète des urines qui dure deux jours.

Le malade se détermine alors à entrer dans le service du chirurgien qui avait tenté de le sonder. Un rétrécissement est constaté sous l'arcade pubienne et ne peut être franchi après quatre mois de traitement. L'uréthrotomie externe est pratiquée : Topération dure vingt-neuf minutes, l'ouverture du canal ne peut être trouvée : la plaie se cicatrise au bout de peu de jours.

Peu de temps après sa sortie de l'hôpital, à la suite d'un petit excès de boisson, survient, de nouveau, une rétention d'urine, fièvre, perte de connaissance, délire; un médecin appelé tente le cathétérisme sans succès.

Trois jours après, le malade entre à l'hôpital Necker, salle Saint-Vincent, le 22 décembre 1862; peu de fièvre, sommeil, appétit médiocre; il urine toujours goutte à

CATHÊTÉRISME ENDOSCOPIQUË. 100

goutte et perd involontairement ses urines quand il est debout.

Les essais de M. Civiale pendant vingt-huit jours restent infructueux ; dilatation d'avant en arrière avec de grosses bougies molles, bougies de cire et gonmie élastique des plus petits numéros, bougies de baleine, stylet d'argent, petites sondes de gomme avec mandrin, sondes métalliques de petit calibre.

Les bougies et les sondes n'ont jamais pu être engagées; le malade supporte ces tentatives sans accidents, peu de douleur.

8 janvier. — M. Desormeaux, à l'aide de l'endoscope, tente de découvrir l'orifice du rétrécissement : une canule de grosseur moyenne est introduite facilement jusqu'au point rétréci ; la muqueuse est blanche et brillante et forme une sorte de bourrelet saillant : on aperçoit plusieurs dépressions dans lesquelles M. Desormeaux tente de pénétrer soit avec un stylet, soit avec des bougies de baleine : le malade se plaignant de vives douleurs, les tentatives sont renvoyées au dimanche suivant.

Les jours suivants, peu d'accidents.

Le 11 janvier, M. Desormeaux découvre un orifice dans lequel il introduit le stylet, qui pénètre à une profondeur d'un centimètre et demi environ, la bougie de baleine engagée est laissée en place.

Le lendemain, quelques symptômes de fièvre qui disparaissent le lendemain ; douleur vague vers la région du rein droit.

Le 13 janvier, M. Desormeaux introduit de nouveau le stylet qui pénètre plus avant, la bougie de baleine est

CATHÉTÉRISML ENDOSCOPIQUE.

laissée en place ; le soir, le malade la laisse échapper, le garçon de salle en essayant de la remettre en place, la fait pénétrer jusque dans la vessie sans difficulté et sans douleur.

La bougie est fixée, le malade la conserve jusqu'au 19 janvier; dans la nuit, un peu de fièvre, difficulté d'uriner, le malade retire la bougie qui est remplacée le endemain par une petite sonde introduite à l'aide d'un mandrin.

Le malade supporte celte sonde facilement; il urine entre la sonde et le canal.

Le 2/i janvier, la sonde est retirée et remplacée par une autre d'un calibre plus fort.

Après toutes les tentatives qui avaient été faites par des mains dont personne ne mettra l'habilité en doute, on ne pouvait plus espérer le succès; aussi M. Giviale, en me demandantdessayerl'endoscope, était, comme moi, d'avis que, si j'échouais, il ne resterait d'espoir que dans l'uréthrotomie externe sans conducleur, et vous savez qu'elle avait déjà échoué.

Une fois l'orifice trouvé, je proposai de faire immédiatement l'incision du rétrécissement; mais M. Civiale préférâtes moyens qu'il a l'habitude d'employer. Je n'insisterai pas davantage sur le service que l'endoscope a rendu dans ce cas, il doit vous paraître évident; et j'aurai encore d'autres observations à vous citer, où cet instrument m'a permis d'éviter la boutonnière et la ponction de la vessie.

Sans doute, une fois l'obstacle surmonté, on pourrait employer la dilatation au moyen des bougies, et c'est la

URÉTHROïOMIIî ENDOSCOPIQUE. IH

méthode que j'ai suivie pendant longtemps. Il semble, au premier abord, qu'elle soit moins dangereuse, et qu'avec de la patience et de la douceur on doive toujours arriver à la guérison sans s'exposer à des accidents; mais, si on y regarde de plus près, on est conduit à porter un autre jugement. En effet, dans les rétrécissements inodulaires, la dilatation est souvent d'une longueur extrême, il faut parfois, au commencement surtout, passer pendant plusieurs jours la même bougie avant d'en pouvoir mettre une plus grosse et, tant que la dilatation n'est pas portée à un certain degré, le malade reste exposé aux accidents dont je vous ai déjà parlé. En outre, le traitement même peut amener des accès de fièvre; certains malades en éprouvent fréquemment après le cathétérisme le plus doux. On peut, il est vrai, les prévenir en donnant le sulfate de quinine à chaque fois. Mais si cela doit durer des semaines, ce moyen ne serait pas indifférent. Chez d'autres malades, il vient de l'uréthrite, de la cystite, de la néphrite, etc.; il faut bien suspendre la dilatation, et lorsqu'on la reprend au bout de quelques jours, on a perdu une partie de ce qu'on avait gagné; le tissu du rétrécissement est revenu sur lui-même, bien heureux si l'obstacle ne s'est pas reproduit aussi fort qu'au premier jour du traitement. Mais, enfin, supposons que ces accidents ne se présentent pas, ce qui est le cas le plus fréquent, ou qu'après avoir traversé ces dangers, le malade soit arrivé à la guérison ; cette guérison du moins sera-t-elle solide? Non, vous le savez bien, car la plupart de nos malades ont déjà été guéris plusieurs fois. C'est qu'en effet, comme je vous l'ai dit, ces rétrécissements sont formés par du tissu inodu-

URÉTHROTOMIE ENDOSCOPIQUE.

laire analogue au tissu de cicatrice, ou par de véritable tissu de cicatrice, et lorsque vous les avez dilatés, ils reviennent sur eux-mêmes comme les brides de brûlure qu'on a étendues et qui se reproduisent dès que cesse l'etfort auquel on les soumettait. Or, vous savez que si longue qu'ait été la distension d'une bride de brûlure, par exemple, elle revient en peu de temps sur elle-même dès qu'on l'abandonne; il en est de môme des rétrécissements qui se reproduisent souvent avec une rapidité extrême, comme nous l'avons vu dans l'observation suivante :

Rétrécissement de la portion bulbo-membranense. Dilatation. — Récidive rapide. Urélhrotomie. Guérison. B.... (Louis Joseph}, âgé de soixante ans, potier de terre, couché au n"3/i, salle Saint- Pierre, à l'hôpital Necker.

Homme pâle, amaigri, chairs flasques, a été militaire et pendant son service en Afrique, a eu la fièvre intermittente tierce; à vingt-six ans, blennorrhagie traitée par des injections au sulfate de zinc et guérie au bout de six semaines ; il dit n'en avoir pas contracté de nouvelle depuis cette époque, fait de temps en temps un petit excès de vin et d'eau-de-vie, mène du reste une vie assez régulière. Il y a cinq ou six ans qu'il fut repris, à Paris, de sa lièvre tierce pour laquelle il fut traité dans cet hôpital par des douches.

C'est il y a un an ou quinze mois qu'il s'aperçut, pour la première fois, de troubles dans la miction, il ne pouvait retenir longtemps son urine et devait se présenter au vase de nuit aussitôt que le besoin s'en faisait sentir; peu à peu le jet d'urine devint plus grêle, moins énergique, il avait de la peine à vider complètement sa vessie et devait

URtlllUOTOiMIE EiNDOSCOPlQUE. llo

rester très-longtemps devant l'urinoire malgré les efforts violents qu'il faisait pour achever promplement, les symptômes étaient encore plus marqués après ses repas, surtout s'il avait fait quelques excès de vin. Il n'a jamais voulu se soumettre à aucun traitement, redoutant trop l'introduction d'une bougie.

Le 29 au matin, en se réveillant, il lui fut impossible de rendre la moindre goutte d'urine, sans pouvoir expliquer cette dysurie par aucune cause ; il resta au lit avec de petits frissons répétés, nausées, soif intense, douleurs dans le périnée, le gland, sensibilité extrême du ventre. Il passa ainsi la journée chez lui, espérant que cela se dissiperait, mais les symptômes ne firent au contraire que s'accroître, il ne put prendre aucun repos et vers minuit se décida à venir demander des soins à l'hôpital. L'interne de garde essaya d'introduire une sonde de métal qui fut arrêtée au périnée. Une assez forte uréthrorrhagie s'ensuivit, le malade retourna chez lui et revint se présenter à la consultation du lendemain.

30 novembre. — Le malade est en proie à une anxiété extrême, souffrances atroces produites par un besoin pressant d'uriner; le moindre mouvement réveille les sensations pénibles, sa face est grippée, anxieuse, la bouche sèche, le ventre sensible et ballonné à la région hypogastrique par la vessie distendue qui remonte jusqu'à l'ombilic. Les testicules sont remontés, dans les trajets inguinaux la verge, dans une demi-érection, un peu tournée sur elle-même, le pouls un peu accéléré, la respiration saccadée.

M. Desormeaux introduit une bougie conique n" /|, qui;

DESOnMtAlX. B

1'^'' URÉTUROTOMfli ENDOSCOl'IQUlî.

après quelques tâtonnemeiils, pénètre dans le rétrécissement situé à la portion bullDeuse. Elle y est pincée et ne peut pénétrer plus avant. Une fois la bougie retirée, le malade urine la valeur d'une cuillerée à café en quelques gouttes épanchées avec beaucoup de peine. La bougie est réintroduite, laissée un quart d'heure, après quoi le malade peut de nouveau uriner comme la première fois. Cataplasmes sur le bas- ventre et le périnée, le soir, le malade est un peu soulagé, il a rendu par petites gouttes environ un demi-verre d'urine; la bougie est réintroduite. 11 se refuse à l'opération.

-2 décembre. — La mAmc bougie est réintroduite deux Ibis dans la journée, la miction est plus facile, la vessie se vide un peu et n'occupe que les deux tiers inférieurs de la distance du pubis îi l'ombilic, par moment le jet est continu, filiforme. L'urine s'écoule involontairement dans le lit.

3 décembre. — Dans la nuit, un frisson. On laisse reposer le malade.

10 décembre. — Pas de nouveaux frissons. Le malade dit uriner suffisamment. 11 ne se plaint pas de la vessie, et quand il éprouve le besoin d'uriner, il lâche quelques gouttes qui le soulagent, cependant il y a toujours une raatité au-dessus du pubis; pas de fièvre, peau moite toujours couverte d'un peu de sueur. Il a perdu l'appétit, ne fait que boire de la tisane (étant très-altéré) , se plaint de ne pouvoir supporter la présence d'aliments dans la bouche. Ses lèvres sont tuméfiées; salivation abondante. L'examen fait remarquer un gonflement considérable de toute la muqueuse, qui estcouverte d'un

URÉTHROTOMIE KNDOSCOPIQUE. 115

eiRluil piiltacé en traînées entourées d'un cercle rouge. Ces pai'ties sont très-douloureuses.

Chlorate de potasse en potion et gargarisme. Ojllutoire de miel rosat et acide chlorhydrique.

11 décembre. — L'endoscope fait voir la nnupieuse au point i'etréci, blanche nacrée; au centre de cette surface est un petit point rouge qui est la lumière du rétrécissement, ce que vérifie l'exploration à l'aide du au stylet.

Le jour suivant, le malade est remis au traitement par la dilatation en reprenant par les bougies u"' 6, 7 et 8. Survient un érysipèle phlegnioneux delà paupière droite, qui s'étend un peu sur la joue et le nez, suppure et flnit par guérir. Le malade est toujours abattu, affaibli, souffrant, cependant il urine suffisamment pour évacuer k peu près sa vessie.

1863. Janvier. — Pendant le mois de janvier, l'état du malade ne s'améliore pas à cause de la difficulté que présente le traitement, tant par l'étroitesse du rétrécissement; qui admet à peine une bougie filiforme (1 à 2 millimètres), que par l'indocilité du malade qui se révolte et parle de quitter l'hôpital à chaque cathétérisme.

3 février. — On remplace les bougies élastiques par la plus fine des sondes Béniqué, et la dilatation graduelle s'obtient par l'introduction de .sondes successivement plus grosses jusqu'au n" 35.

A deux reprises, pendant le mois de février, le malade a été pris d'accidents fébriles à la suite du cathétérisme, accidents fébriles, à forme intermittente, ne différant pas de ceux qu'on observe dans ce cas et qui ont cédé à l'usage du sulfate de quinine.

11G uriî;throïomie endoscopique.

Lelat i^éuéral du malade est mauvais, la faiblesse extrême, l'appétit nul, selles diarrhéiques, en sorte qu'à la fin de février on est forcé d'interrompre le traitement local pour éviter le retour des accès de fièvre.

10 mars. — La coarctation du canal est telle, que les bougies de gomme élastique, employées aux premiers jours de janvier, n'ont pu arriver jusqu'à la vessie. La bougie, est dans cette première séance, laissée quelque temps au-devant du rétrécissement.

Le lendemain, elle le franchit, et la dilatation graduelle est reprise avec les sondes Béniqué.

17 mars. — On est arrivé au n" 'à"!, mais le malade met à exécution les menaces qu'il répétait à chaque séance et demande sa sortie de l'hôpital.

21 mars. — Il se présente à la consultation, implorant sa rentrée dans les salles. Le rétrécissement s'est reproduit au point de ne plus admettre qu'une bougie des plus fines.

2 avril. — On pratique l'uréthrotoraie interne à l'aide de l'endoscope. Cette opération ne présente aucune difficulté et ne s'accompagne d'aucune hémorrhagie; une sonde en gomme élastique de moyen calibre est introduite immédiatement et fixée dans le canal.

Dans la journée, le malade retire cette sonde et ne présente d'ailleurs aucun accident.

Le lendemain, la dilatation, ou plutôt l'écartement des lèvres de la plaie nréthrale, est continuée sans dilhculté.

A partir de ce moment, les forces du malade, l'appétit, une meilleure coloration des chairs, ont pris un déve-

URÉTHROTOMIE ENDOSCOPIQUE. 117

loppement tout à fait inattendu, en même temps que le calibre de l'urèthre se maintenait suffisamment dilaté sans le secours journalier du cathétérisme.

20 avril. — Le malade demande sa sortie pour Vincennes, l'état général n'a pas changé et est très-satisfaisant. L'état local sera suffisamment apprécié par le fait qu'une sonde n" 41 passée au moment du départ a pénétré sans difficulté dans la vessie.

Nous avons déjà dit qu'il est rare que les rétrécissements une fois formés guérissent sans être sujets à récidive ; une semblable guérison est presque impossible une fois que la période de l'uréthrite granuleuse est passée; mais enfln cette récidive est lente à se produire, la guérison se maintient ordinairement pendant quelques années, et pour l'entretenir il suffît que le malade se passe, à de longs intervalles, une grosse bougie. Lorsqu'au contraire , le rétrécissement fibreux est formé , quelques jours, comme dans l'observation précédente, ou quelques semaines suffisent pour qu'il se reproduise après sa dilatation, et c'est chaque jour, pour ainsi dire , que le malade doit être sondé; ce n'est donc pas une guérison avec menace de récidive, c'est à proprement parler, une maladie qui ne guérit pas, et qui condamne le malade à un traitement continu. Le premier état était supportable, celui-ci ne l'est pas, et d'ailleurs, quand le patient s'y résignerait, il arriverait presque toujours un moment où une circonstance quelconque, une maladie intercurrente ou quelque autre cause forcerait à interrompre le traitement, et alors le mal reprendrait le dessus. Il faut donc trouver une méthode de traitement plus efficace. On a propo.sé

llo URÉTHROÏOMIE KNUOSCOPlQUli.

ilaus ce but, la dilatation brusque, la cautérisation, l'incision et l'excision. De tous ces procédés il n'y a guère que l'incision qui reste, dans la dilatation brusque il arrive de deux choses l'une, ou bien il n'y a que dilatation , et la récidive se fait comme après la dilatation lento ; ou bien il y a déchirure, et alors le danger est au moins aussi grand, si ce n'est plus, qu'après l'uréthrotomie. Vous vous souvenez d'un malade qui nous fut amené il y a quelques mois, le lendemain d'une dilatation brusque opérée par l'inventeur même d'un instrument ingénieux; il avait un énorme phlegmon urineux, et de larges eschares de gangrène et succomba deux ou trois jours après son entrée à l'hôpital.

J'ai peu de choses à vous dire de la cautérisation , comme moyen de guérir radicalement les rétrécissements ou de rétablir le canal en détruisant les tissus nouveaux, lorsqu'on ne peut pénétrer dans l'obstacle. Je ne vous répéterai pas tous les reproches qu'on lui a faits à juste titre, un seul me suffit ; si elle détruit le tissu morbide, c'est pour le remplacer par un autre tissu accidentel analogue, mais plus rétractile encore. Je ne crois pas qu'il reste parmi nos collègues un seul partisan d'une méthode aussi irrationnelle. Plusieurs fois j'ai rencontré des victimes de cette opération , et je n'ai jamais vu de rétrécissements plus difficiles à traiter et plus rebelles ,

' (itiez tous la cautérisation avait laissé un état bien pire

^'que l'état primitif.

J'écarte aussi l'excision malgré les ingénieuses inventions qui lai doivent le jour; elle s'adressait surtout à dcs lésions hypothétiques , à des valvules minces dont l'exis-

URÉTllROTOMlIi lîNDOSCOPlOUt:. 119

tence est loin d'être prouvée et qui seraient fort rares, en tout cas ; jamais elle n'a pris place dans la science.

11 nous reste donc à parler de l'incision. Elle peut se faire, comme vous savez, par deux méthodes : dans la première on traverse toute l'épaisseur des parties depuis la peau jusqu'à l'urètbre, c'est l'urélhrotomie externe; dans l'autre, on incise les tissus qui forment le rétrécissement au moyen d'instruments introduits dans le canal, c'est l'urélhrotomie interne.

La première offre deux procédés : elle peut être pratiquée en dirigeant Tinstrument tranchant sur un conducteur, ou bien en allant à la recherche du canal dans la profondeur des parties sans employer aucun conducteur- Dans le premier cas, il ■ faut que le rétrécissement permette le passage d'un cathéter, ou qu'on commence parle dilater .jusqu'à ce que ce passage soit possible; et, dès lors, on pourrait faire, avec moins de dangers et de douleurs, l'uréthrotomie interne par les procédés ordinaires. On a dit, il est vrai, que l'uréthrotomie externe donnait des guérisons plus durables ; mais d'autres ont nié ce résultat, et, pour mon compte, dans deux cas où j'ai pratiqué cette opération, la récidive ne s'est pas fait attendre : elle est arrivée, pour ainsi dire, en môme temps que la guérison de la plaie du périnée. Sur un troisième malade, opéré par un de nos collègues, j'ai été forcé de pratiquer l'uréthrotomie interne pour détruire le rétrécissement qui s'était reproduit immédiatement après l'uréthrotomie externe. Ces trois exemples m'ont suffi pour rejeter cette opération de ma pratique.

L'uréthrotomie externe sans conducteur, au contraire,

ISO IIRÉTHROTOMIR ENDOSCOPIQUE.

est une opération de nécessité qu'on ne saurait rejeter, car c'est la seule ressource qu'on puisse employer lorsque toutes les autres viennent à manquer ; mais c'est une opération dangereuse, difficile, et, ce qui est pire, dont le résultat n'est pas certain, comme vous l'avez vu par une de mes observations, où elle fut tentée par un chirurgien qui ne putlaterminer malgré son habileté. Je crois donc pouvoir dire qu'un des plus grands mérites de l'endoscope sera de remplacer le plus souvent, par un procédé fort peu dangereux, l'uréthrolomie externe sans conducteur.

Il nous reste maintenant à examiner l'uréthrotomie interne. Ses avantages sont de procurer une guérison plus rapide et plus sûre, de donner moins de chances de récidive que la dilatation, ou du moins de rendre celte récidive beaucoup plus lente en substituant, sur' une partie de la circonférence du rétrécissement, une cicatrice mince et peu rétractileà un tissu inodulaire épais, dur et d'une rélractilité extrême. Vous voyez donc que celte méthode ne doit être adoptée que pour le dernier degré des rétrécissements, pour les rétrécissements inodulaires.

Les procédés d'uréthrolomie interne se divisent naturellement en deux méthodes : l'incision d'arrière en avant et l'incision d'avant en arrière; nous en ajouterons une troisième , l'uréthrotomie endoscopique , dont le principe est tout autre et qui offre des avantages particuliers.

Pour inciser un rétrécissement d'arrière en avant, il faut commencer par le franchir au moyen d'un instrument toujours assez volumineux, et qu'on ramène en

URÉTHROTOMIE ENDOSCOPTQlîE. 121

avant après avoir fait saillir la lame qui était cachée dans son intérieur. Vous voyez donc qu'on ne peut l'employer que sur des rétrécissements assez larges, ou bien qu'il faut commencer par la dilatation, dont les longueurs et les accidents qui se trouvent précisément au commencement delà cure, nesont pas évités par cette méthode. Elle n'a donc pas grand avantage pour abréger le traitement, et elle en a seulement pour rendre laguérison plus solide. Cependant, elle aété généralement préférée jusqu'au jour où l'on a eu, pour faire l'incision d'avant en arrière, des instruments suffisamment sûrs, comme ceux de MM. Sédilot et Maisonneuve. Vous m'avez vu employer ce dernier instrument, et vous avez pu juger de ses avantages. 11 est appelé évidemment à rendre des services ; il peut agir sur des rétrécissements très-étroits, et, par conséquent, sans préparation préalable dans beaucoup de cas, grâce au peu de volume de son conducteur. Mais entin il lui faut un conducteur, et dans le cas où l'on- ne peut trouver le passage, il ne supprime pas les longues recherches; si petit que soit le passage qu'il exige, encore faut-il qu'on le prépare, et c'est là le plus difficile et le plus long du traitement dans les rétrécissements les plus rebelles. Quel que soit donc l'instrument qu'on emploie, il faut commencer par passer un conducteur, et souvent par lui préparer le passage ; l'endoscope seul donne le moyen de pratiquer immédiatement l'incision dans la plupart des cas où les autres instruments ne le permettaient pas.

Dans tous les autres procédés, on n'a aucun moyen un peu sfjr de connaître la disposition de l'obstacle, et par

1*^2 URiîTimoTOiviif: kndoscopiqujî.

conséquent déjuger de quel côlé il vaut mieux porter le tranchant de l'instrument, il eu résulte que, bien souvent, si le tissu accidentel n'occupe qu'un côté du canal, l'incision portera sur le côté sain. Or, je \ j pense qu'il y a avantage dans ce cas à

inciser dans le tissu malade, qui est moins sensible, moins vasculaire, moins disposé à se réunir immédiatement; aussi me voyez-vous toujours m'altacher à faire l'incision du côté où l'obstacle est le plus épais, et c'est I peut-être à l'observation de ce pré-

cepte que je dois de n'avoir pas en- I core eu d'accidents graves, bien qu'au-

jourd'hui je compte plus de vingt cas d ' u réth rotom i e e n d oscop i q ne .

Avant de chercher les avantages de cette méthode, je vais vous indiquer le manuel opératoire.

Les iiréthrotomes dont je me sers sont de simples bistouris boutonnés, à tranchants de deux centimètres environ, à lame très-déliée et à manche coudé comme celui du stylet que je vous ai décrit précédemment. Leur action étant rédée par la vue, ils n'ont uréthrotome. pas besoiu dcs dispositious employées dans les instruments analogues pour conduire le tranchant et préserver les parties saines contre son action. Il fîuit avoir des uréthrotomes dont le

URliïHROTOMIli KNDOSCOPigUE. 123

tranchant regarde en dessous du côté du manche, et d'autres k tranchant en dessus ou du côté O'pposé au manche. Leur bouton ne doit pas être pUis gros que celui du stylet.

Avant de pratiquer l'incision, on commence par reconnaître la lumière du rétrécissement au moyen du stylet, comme nous l'avons déjà indiqué ; puis, après avoir retiré le stylet, ou lui substitue l'uréthrotome dont on dirige le bouton sur le point où on a reconnu l'orifice. Arrivé là, on- pousse doucement et sans secousses l'instrument qui [jénètreen général facilement, parce que, si le passage est tortueux, il divise à mesure les points saillants qui se trouvent du côté du tranchant et se fait ainsi le passage. Une fois qu'il a pénétré de toute la longueur de son tranchant, on le retire en appuyant pour compléter la division du tissu inodulaire; quelquefois on sent la résistance cesser lorsqu'on a complètement divisé ces tissus; il faut alors cesser d'appuyer.

Si on veut réintroduire l'instrument pour faire une nouvelle incision ou pour agrandir la première, il faut appuyer du côté du dos pour éviter que le bouton, en pressant sur la plaie, ne sorte des limites de l'urèthre.

Autrefois je faisais deux incisions et quelquefois quatre ; j'en ai reconnu l'inutilité, et maintenant je n'en fais habituellement qu'une. Je n'en ferais deux que dans le cas où je croirais devoir diviser deux masses inodulaires que je verrais au bout de l'instrument.

Lorsqu'on a reconnu des masses ou des brides fibreuses sur un point, c'est de ce côté qu'il faut porter le tranchant, et on doit tâcher de diviser complètement le tissu

12^1 UR^'THROTOMIE ENDOSCOPIQUE.

pathologique. Mais si rien n'indique le côté où l'on doit inciser, je préfère diriger le tranchant à la partie supérieure, parce que, de ce côté, il y a moins de dangers, comme l'a remarqué Reybard, et parce que, si on opère sur la portion courbe de l'urèthre et qu'on veuille réintroduire l'uréthrotome, on a moins à craindre d'enfoncer le bouton dans la plaie.

L'incision ainsi pratiquée n'est pas très- douloureuse ; elle l'est à peine ou pas du tout lorsqu'elle ne porte que sur du tissu inodulaire. Dans ce cas aussi, c'est à peine s'il coule du sang; du reste, je n'ai pas encore vu d'hémorrhagie ; l'écoulement sanguin s'arrêtait toujours assez promj)tement.

Le seul accident que j'aie observé jusqu'ici à la suite de l'uréthrotomie, ce senties accès de fièvre intermittente, et je ne les ai guère vus survenir que sur les malades à qui le simple cathétérisme en donnait; aussi, lorsque j'avais à opérer un malade qui en avait déjà eu, je lui faisais administrer le matin un lavement avec 60 centigrammes de sulfate de quinine et 10 gouttes de laudanum dans de l'infusion de valériane. Du reste, les malades qui ont ('prouvé cet accident, n'ont jamais eu qu'un accès, alors même que je ne faisais rien pour en prévenir le retour. Un fait assez curieux au sujet de celte fièvre uréthrale, c'est qu'il y a des époques où presque tous les malades qu'on sonde en sont atteints, tandis que, dans d'autres moments, on n'en voit presque pas, comme si cet accident était dû à une influence épidémique, et d'ordinaire sa fréquence coïncide avec un grand nombre d'accidents intermittents sur d'antres malades. Ainsi, l'année der-

UBÉTHROÏOMIE liNDOSCOPIQUE. 125

uière, pendant plusieurs mois, les affections intermittentes étaient fréquentes dans nos salles, elles attaquaient indifféremment les malades atteints de toute sorte d'affections, fractures, contusions, tumeurs blanches, ophthalmies, etc., c'étaient tantôt des névralgies, tantôt des accès de fièvre, le type était d'ordinaire quotidien, rarement tierce; eh bien, tant que dura celte épidémie, la lièvre uréthrale atteignit presque tous ceux qui avaient une rétention d'urine; après l'uréthrotomie, après le simple cathélérisme, après môme des efforts violents pour chasser l'urine, il survenait un accès. Je pus néanmoins continuer les traitements en ayant soin de donner le sulfate de quinine, dont l'action me paraît au moins aussi énergique contre cette fièvre que contre la fièvre paludéenne.

Quant aux soins consécutifs à donner au malade après l'opération, je place immédiatement après l'incision une sonde un peu forte, mais pas assez pour distendre violemment le point incisé; il suffit qu'elle tienne l'incision ouverte, et qu'elle donne issue à l'urine pour l'empêcher de baigner la plaie. Je sais bien que quelques chirurgiens, rejettent l'emploi de la sonde à demeure et l'accusent de causer des accidents, mais pour mon compte je n'en ai pas observé. Du reste, je pense qu'on attache beaucoup trop d'importance k cette question : la sonde à demeure, dans ce cas, me paraît n'avoir ni toute l'utilité que lui attribuent les uns, ni tous les inconvénients que lui prêtent les autres; il suffit qu'elle cause quelque douleur ou que sa présence contrarie le malade, pour que je la supprime, et, malgré l'attention que j'y ai portée, je ne

URÉTHROTOMIE ENDOSCOPIOUK.

vois pas de raison pour donner à l'une des deux pratiques une préférence exclusive.

Je retire ordinairement la sonde après quatre ou cinq jours; puis, lorsque la sensibilité a disparu, je complète la cure à l'aide de bougies d'étain de Béniqué- Ces bougies, en général, n'ont pas grand chose à dilater, mais redressent le canal dans le point affecté où il est le plus souvent dévié.

L'uréthrotomie au moyen de l'endoscope partage les avantag-es des autres procédés et en a qui lui sont propres. Comme les autres procédés, elle donne une guérison qui peut être radicale, mais, en tout cas, dont la durée est beaucoup plus longue qu'après la dilatation. Je n'ai pas besoin d'insister sur ces avantages généraux de l'uréthrotomie ; une observation que je rapporterai tout à l'heure montrera que, dans' certains cas, ainsi que je l'ai déjà établi, la dilatation ne donne qu'un résultat de peu de durée, et que l'incision seule peut amener la guérison.

Mais ce qui rend l'uréthrolomie endoscopique préférable aux autres méthodes, c'est qu'elle abrège beaucoup le traitement dans bien des cas, puisqu'elle ne demande aucun soin préliminaire pour pénétrer à travers l'obstacle et qu'elle donne le moyen de le franchir, tandis que les méthodes mêmes qui agissent d'avant en arrière exigent qu'on ait d'abord fait pénétrer un conducteur; en même temps, cette méthode est la seule qui permette de reconnaître exactement la disposition du rétrécissement, et de diriger en conséquence l'incision dans le sens le plus favorable. Nous avons déjà vu que l'endoscope permel,

URÉÏHROTOMIE EXDOSCOPIQUIÏ. 127

dans la plupart des cas, déjuger de suite si l'uréthrotoinie est nécessaire, et d'en saisir l'indication avec certitude.

Enfin, le plus grand avantage de cette méthode, c'est de donner le moyen de lever un obstacle rebelle à tous les autres procédés. Je suis persuadé, et vous aussi, je pense, que bien souvent l'endoscope permettra de traverser des rétrécissements et de pratiquer immédiatement l'uréthrotomie interne dans des cas où, non-seulement les autres moyens auraient entraîné bien des longueurs, mais où ils auraient échoué complètement. L'endoscope pourra de la sorte, sinon supprimer complètement, du moins rendre extrêmement rares la ponction de la vessie et l'uréthrotomie externe sans conducteur.

Les observations suivantes, ajoutées à celle que nous devons à M. Civiale, suffiront, je pense, pour démontrer les avantasres de la nouvelle méthode. Nous ferons remarquer que, dans plusieurs de ces observations, le rétrécissement n'avait pu être franchi par les moyens ordinaires, et que, par conséquent, l'incision intra-uréthrale ne pouvait être pratiquée par aucun autre moyen que par l'endoscope.

Rétrécissement de l'urèllire ; cathélérisme impossible par les moyens ordinaires ; urélhrotomie endoscopique ; guérison. — Le 22 février 1863, est entré à l'hôpital Necker, salle Saint-Pierre, n" 3, le nommé F. . . (Charles), âgé de trentequatre ans, mécanicien, marié.

Cet homme est d'une forte constitution ; comme affection antérieure des voies génito-urinaires, il n'accuse qu'une légère blcnnorrhagie, contractée il y a pins de qua-

l^O URÉrilROTOMlE ENUOSCOI'IQUE.

lorze uns, et qui a guéri au bout de peu de jours sans laisser de traces.

I^a maladie actuelle a été déterminée par une cause traumatique. Au mois de février 1862, cet homme fit une chute et tomba, d'une hauteur d'un demi-mètre, sur une barre de fer sur laquelle son périnée heurta violemment. Malgré cet accident, il continua de travailler, mais bientôt les douleurs devinrent si vives qu'il fut forcé de regagner son domicile.

Pesanteur au périnée ; envies d'uriner impossibles à satisfaire. Un médecin est appelé et pratique le cathétérisme, qui donne issue à des caillots de sang. Pendant quelques jours, une sonde est introduite de temps en temps, puis on en suspend l'usage, le malade urinant avec assez de facilité. »

La guérison semblait complète, et il ne restait que de légères douleurs au niveau du bulbe, lorsqiie quatre ou cinq mois plus tard, la miction commença à devenir péjiible. Le jet d'urine diminua de jour en jour, et au mois de septembre le malade n'urinait plus que goutte à goutte.

M. Caudemont consulté, essaye, mais inutilement, d'introduire des bougies et finit par proposer l'uréthrotomie externe, qui est refusée par le malade. Bientôt le malade, toujours tourmenté parsadysurie, s'adressa de nouveau à M. Caudemont. Môme impossibilité de pratiquer le cathétérisme. Après un mois d'essais infructueux, M. Caudemont m'adresse le malade. J'essaye plusieurs fois d'introduire une bougie par la méthode ordinaire, mais sans plus de succès que l'habile chirurgien qui m'avait précédé.

URÉTHROTOMIE ENDOSCOPIQUE. 129

Dans une première et une seconde exploration endoscopique, je ne puis trouver l'orifice de l'obstacle, qui est situé dans la région du bulbe, et 'nous convenons avec M. Caudemont, que si je ne suis pas plus heureux dans une autre séance, il ne restera de ressources que l'uré- Ihrotomie externe sans conducteur, qui serait pratiquée par cet habile chirurgien. <

Enfin le 28 février, une troisième exploration me fait trouver, dans la surface irrégiilière , mamelonnée et d'un blanc mal du rétrécissement, un orifice très-étroit situé à la partie inférieure et latérale gauche. Cette position explique les difficultés insurmontables du cathétérisme. Le stylet introduit dans l'orifice pénètre dans le canal rétréci, et je lui substitue une bougie de baleine, que je laisse en place en retirant l'endoscope.

Les jours suivants, une bougie très-fine peut être introduite à la manière ordinaire ; mais le 5 mars, des douleurs vives forcent à suspendre le cathétérisme, et lorsque je veux le recommencer deux jours après il est de nouveau impossible.

Le 8 mars, après une nouvelle tentative faite sans succès, décidé à pratiquer l'uréthrotomie, je place l'endoscope, et ayant encore réussi à franchir le rétrécissement à l'aide du stylet, j'introduis un bistouri uréthrotome, à tranchant supérieur, dans l'orifice, et j'incise complètement le tissu inodulaire, à droite et en haut, c'est-à-dire dans sa plus grande épaisseur. Il ne s'écoule que quelques gouttes de sang. Je place à demeure une sonde élastique du numéro 13.

.lusqu'au 13 mars, la sonde est gardée sans accidents ;

tiESORHEAUX. 9

130 URÉTHROTOMIE ENDOSCOPIQUE.

alors je la relire, et je passe mie boiigieBéniqué numéro 34. J'augmente graduellement le volume des bougies; au boutde huit jours, le "numéro 54 (plus de 8 millimèiresde diamètre) passe facilement. Le malade, qui s'est exercé à se sonder lui-même et qui urine librement et sans douleur, sort de l'hôpital, avec la recommandation de se passer de temps en temps une grosse bougie.

Rétrécissement de l'urèthre. — Incision sans dilatation préalable. — T... (Pierre), âgé de soixante ans, cordonnier, marié, a couché au n" 37 de la salle Saint-Pierre, à l'hôpital Necker.

Cet homme, d'une bonne constitution et d'une forte santé, a été militaire et s'est toujours livré aux excès de femme et de boisson. A l'âge de vingt et un ans, il eut une première blennorrhagie et entra à l'hôpilal (à Strasbourg) où il fut traité avec des potions et injections. — Deux ans plus tard, il en eut une deuxième, resta trois semaines ou un mois à l'hôpital (à Montpellier) et en sortit sans être guéri. — L'écoulement dura encore trois ou quatre mois assez abondant, accompagné d'érections prolongées et douloureuses; il ne se priva ni de coït ni de libations alcooliques, tellement qu'il prétend avoir coupé sa blennorrhagie par le fait de ses excès. — N'a pas eu de chancres ni bubons. — Il a continué et continue encore le même genre de vie; il a eu la goutte militaire sans pouvoir préciser combien de temps, ni même s'il n'en a plus maintenant. Chaque fois qu'il se livrait à la boisson sans modération , il avait un peu de peine à uriner et une petite goutte blanche apparaissait au méat avant l'émission de l'urine ; peu à peu la difficulté de la

URÉTUROTOMIE ENDOSCOPIQUE. 131

miction s'établit d'une manière permanente. En 18^9, il entra à l'hôpital de Brest, où on lui apprit à se sonder lui-môme, et chaque fois qu'il avait de la peine à uriner, il introduisait sa sonde, après quoi la miction était plus facile ; mais il ne peut certifier si la bougie entrait dans la vessie.

Il y a trois ou quatre ans que le rétrécissement est arrivé au point où il en est maintenant, c'est-à-dire que cet homme ne peut retenir son urine quand le besoin d'uriner se fait sentir, qu'il ne peut l'arrêter une fois la miction commencée; celle-ci se fait sans douleur, sans grands efforts, mais elle dure assez longtemps; le jet est très-grêle, quelquefois il est bifurqué , une portion étant projetée tandis que l'autre tombe verticalement. L'éjaculation s'est toujours faite normalement. Depuis trois ans cet état est resté stationnaire.

A son entrée, M. Desormeaux essaye de faire passer les bougies n" 6, 5, 4, mais inutilement; elles franchissent un premier rétrécissement au milieu de la portion spongieuse, mais sont arrêtées sous la symphyse. De grosses bougies de cire sont introduites jusqu'à ce rétrécissement; le malade les garde le plus longtemps possible, il eu éprouve de l'amélioration; urine plus facilement, mais éprouve depuis ce cathétérisme une douleur constante dans le gland, quelques gouttes de sang s'écoulent du méat après la sortie de la bougie. Dans la journée il a eu encore de l'urélhrorrhargie, sa chemise est tachée de sang, et, en exprimantrurèlhre, on eu fait sortir quelques gouttes.

27 février. — Tous les jours une grosse bougie a été

432 URÉTHROTOMIE ENDOSCOPIQUE,

introduite et glissait à frottement çlans la partie spongieuse. Aujourd'hui le malade est examiné avec l'endoscope : le tube pénètre jusqu'au deuxième rétrécissement, et laisse voir celui-ci qui est très-étroil, tellement que le stylet, puis une bougie de baleine ne peuvent pénétrer que par leur pointe dans l'orifice, la bougie est laissée en place ; un écoulement de sang assez abondant a lieu après la sortie de l'instrument; ce sang doit provenir du premier rétrécissement, car le deuxième a été vu entièrement fibreux et nullement vasculaire ; on n'y voyait sourdre aucune goutte de sang. — Toute la journée le sang a continué à couler goutte à goutte.

On prescrit des injections de 5 grammes de percblorure de fer dans 200 grammes d'eau. Il se plaint le soir de petits frissons, chair de poule, céphalalgie.

Pendant le mois de mars on l'a laissé se reposer, il continuait les injections pour un petit écoulement mucosanguinolent qui persistait et était augmenté par chaque exploration .

3 avril. — Aujourd'hui le malade se trouvant dans de bonnes conditions, son rétrécissement est incisé ; le tube mis en place, M. Desormeaux introduit un bistouri à lame supérieure et fait deux incisions en haut , l'une à droite, l'autre à gauche , l'écoulement de sang et la douleur sont très-modérés. Une sonde de gros calibre, armée d'une mandrin, entre fa«îilementdans la vessie où elle est fixée, peu de douleur, pas de frissons. La soirée se passe trèsbien , écoulement nmco-sanguinolent entre les bords du méat et la sonde.

5 avril. — Tout marche très-bien, le malade se ressent

URiniIROTOMIE ENDOSCOPIQUE. 133

à peine de l'opération, la sonde est retirée, le malade urine assez facilement.

6 avril. —11 se plaint de souffrances aiguës au méat , elles sont exaspérées par le passage de l'urine qui est un peu gêné à cet orifice. Il y a un peu d'œdème du frein et, en écartant les lèvres du méat, on voit une petite plaque rouge formée par un groupe de vésicules d'herpès. Elles sont cautérisées avec le crayon de nitrate d'argent.

8 avril. — I^a douleur est calmée, la miction encore un peu gênée au méat, nouvelle cautérisation.

9 avril. — Il urine bien; une bougie Beniqué n" 39 entre facilement dans la vessie , le malade se sent trèsbien et demande sa sortie.

10 avril. — Exeat.

Rétrécissement de la portion bulbeuse de Vurèthre. Cathétérisme impossible par le moyen ordinaire. Uréthrotomie endoscopique. B... Désiré, âgé de cinquante ans, concierge, marié.

Cet homme, pâle, maigre, d'une constitution faible et lymphatique fatigué par le travail et des veilles prolongées, n'a jamais fait d'excès d'aucune espèce. A l'âge de trente et un ans, peu de jours après des rapports sexuels, il vit se former dans l'aine du côté droit une tumeur du volume d'un petit œuf de poule, rouge et douloureuse, mais qui ne suppura pas, dura une quinzaine de jours sans l'empêcher de travailler et ne fut accompagnée ni de chancre ni d'écoulement. Il continua à mener une vie très-régulière. Il y a quatre ans qu'il eut pour la première et dernière fois un petit écoulement blennorrhagique peu abondant, peu douloureux et qui guérit de lui-môme sans

134 URÉTHROTOMIE ENDOSCOPIQUE.

traiteaient au bout de quinze jours ou trois semaines.

Il se portait très-bien, lorsque, il y a trois ou quatre mois, il s'aperçut que son jet d'urine était lent et très-court, peu à peu il lut obligé de se présenter au vase de nuit toutes les deux heures à peu près et rendait un peu d'urine avec beaucoup d'elForls. Le 31 décembre après un petit excès, c'est-à-dire après avoir pris du café et une demi-bouteille de vin, ce qui est beaucoup pour lui, il lui fut impossible d'uriner, il accusait en même temps des souffrances tout le long de la verge et dans le périnée et dut ejarder le lit. La douleur ausfmentait avec les etîorts de miction.

A son entrée, le 8 janvier 1862, le malade souffre passablement, se plaint de lourdeur, de lassitude dans le périnée. La miction se fait sous la forme d'un petit filet ou goutte à goutte.

Le cathétérisme fait reconnaître la présence d'un rétrécissement au niveau de la portion bulbeuse. La bougie li (1 1/3""°) le pénètre et y reste pincée par sa pointe. On sent dans le périnée une nodosité assez dure.

Examiné à Tendoscope, on voit le rétrécissement dans lequel on peut introduire un stylet et sur la paroi gauche une ulcération donnant un peu de sang.

Le cathétérisme ne donne naissance à aucun accident.

11 janvier. —La bougie n" 3 nepeut pas pénétrer dansle rétrécissemeul, elle ressort tordue ou coudée sur ellemêiîie.

16. — Toutes les tentatives faites pour introduire la même bougie sont infructueuses ; elle .se plie toujours au niveau du rétrécissement (qui doit être brusque et taillé

URÉTHROTOMIE ENDOSCOPIQUE. 135

à pic sur la portion de l'urèllire situé au-devant); avec l'endoscope on introduit un stylet puis une bougie de baleine qui reste fixée dans le point réti'éci, le malade la garde jusqu'à ce qu'il sente le besoin d'uriner.

J 7. — Hier, après avoir retiré la bougie, le malade a pu uriner avec un jet plus prolongé et exigeant moins d'efforts, en somme, grande amélioration ; mais le matin, le rétrécissement est revenu au même point. La bougie peut cependant rentrer et reste pincée par son extrémité. Le soir, le malade dit avoir pu, dans la journée, la faire passer entièrement.

22. — Examen à l'endoscope. Introduction d'une bougie de baleine gardée pendant deux heures. Le malade ne souffre pas, le jet d'urine est plus facile, mais éparpillé.

23. — La sonde de l'endoscope étant introduite jusqu'au point rétréci, M. Desorraeaux conduit jusqu'au delà du rétrécissement le bistouri à tranchant supérieur, et pratique, à la partie supérieure, une incision intéressant les tissus indurés dans toute leur épaisseur.

L'écoulement de sang est insignifiant. Aussitôt après, une sonde n'^ 20 peut franchir le rétrécissement; elle est arrêtée par un obstacle situé plus loin dans la prostate, mais arrive cependant dans la vessie après quelques tâtonnements, L'urine s'écoule facilement, le malade est ■ soulagé, quoique un peu éprouvé par l'opération, il se plaint de froid et d'un sentiment de défaillance. 11 retourne à son lit, un cataplasme est appliqué sur le bas-ventre et un autre au périnée. Peu après la chaleur et le bien-être sont revenus, un lavenjenl au sulfate de quinine condi-

136 URÉTIÏROTOMIE lîNDOSCOPIQUE.

tionnel est prescrit. Le soir, le malade se trouve dans de très-bonnes conditions, il a encore beaucoup uriné dans la journée, souffre naodérément, n'a pas eu de frissons, est plongé dans une douce moiteur. Le lavement n'est pas donné.

2/1.. — Môme état satisfaisant. La sonde reste en jilace.

25. — Bien le matin. S'étant levé dans la journée pour aller aux lieux d'aisances, il y fut pris d'un frisson violent qui dura deux heures environ, puis chaleur, sueurs, malaises, prostration, céphalalgie.

Lavement avec :

Valériane. , 2 gram.

Sulfate de quinine. . . 50 centigrani.

Camphre 2 gram.

Laudanum Rousseau. . 4 0 gouttes.

27. — Le malade a été assez bien pendant ces deux jours, souffrant peu, pas de frissons ni de fièvre. La sonde est retirée ; il s'écoule un liquide séro-purulent.

28. — Le malade urine facilement et, à ce qu'il dit, avec un jet plus gros que jamais; il serait considéré comme guéri s'il n'y avait encore un suintement mucopurulent qui se fait jour à l'orifice de l'urèthre, et une légère douleur pendant et surtout après la miction.

3 février. — On introduit dans l'urèthre jusque dans la vessie une bougie d'élain n" 28 (qui équivaut au 21 filière Charrière).

il. — Bougie 29 (22 Charrière).

13. — La môme bougie a été introduite tous les matins et gardée un instant. Examiné à l'endoscope, on ne retrouve plus les cicatrices des incisions.

UUtiTUROTOMlli; ENDOSCOPIQUE. 137

L'état local et généi'al s'est maintenu excellent. ili. — Exeat.

Février 1863. — Ce malade est en ce moment clans mon service pour une hydrocèle que j'ai opérée par injection. J'ai introduit jusque dans la vessie une sonde aussi grosse que le méat pouvait l'admettre sans rencontrer aucun obstacle.

Rétrécissement de la portion spongieuse de Vurèthre. — P... (Jean), âgé de quarante-deux ans, chaussonnier, marié, demeurant rue Galande, 65, couché au n" 42 de la salle Saint-Pierre, hôpital Necker.

Cet homme, d'une bonne constitution sèche et nerveuse, n'a jamais fait de maladies. Il eut, à l'âge de vingt et un ans, une blennorrhagie qui apparut après neuf jours d'incubation et fut très-intense d'emblée. Il était habitué à boire beaucoup de bière et de vin, sans cependant faire souvent des excès et exerçait la profession de boulanger qui le fatiguait beaucoup. Il ne changea rien à ses habitudes et ne se soumit à aucun traitement autre que quelques tisanes ; l'écoulement était très-abondant, les douleurs très-vives, les nuits tourmentées par des érections prolongées qui duraient quelquefois jusqu'au matin. Trois semaines après, n'étant pas guéri, il eut de nouveaux rapports avec des femmes et les renouvela toutes les semaines plutôt deux fois qu'une. Il s'était mis à tenir un commerce de vins, ce qui l'engageait à boire assez souvent. Un an après le début de la blennorrhagie, l'écoulement était encore aussi abondant. Durant la deuxième année il diminua peu à peu et, à la fin, n'exista plus que sous la forme d'une goutte de pus qu'il cxpri-

^«^o URÉTHROTOMIE ENDOSCOPIQUE.

mait tous les matins, et qui disparut elle-même bien qu'il ne se fût privé ni de boissons, ni de femmes. Puis il traversa une période de quinze années, se portant trèsbien. En 1857, il s'aperçut, pour la première fois, après une petite débauche, (ju il avait de la peine à uriner, il ne put rendre qu'un petit filet avec de grands efforts; les jours suivants, la miction se fit plus facilement, mais, après chaque excès qui se renouvelait tous les huit jours en moyenne, nouvelle rétention d'urine. Il consulta un médecin qui introduisit des bougies sans pouvoir arriver dans la vessie, et amena ainsi un peu d'amélioration ; mais la dysurie réapparaissait avec chaque excès. L'éjaculation se faisait aussi plus difficilement, et le sperme sortait en bavant.

C'est depuis deux mois surtout que ces derniers symptômes se sont manifestés. La rétention d'urine devint plus complète et fut accompagnée de douleurs très-vives. L'urine ne sortait qu'avec beaucoup d'efforts et sous la forme d'un petit jet filiforme tombant presque verticalement, quelquefois enroulé en vrille. L'état général s'en ressentait; c'est alors que, sur le conseil d'un médecin, il se décida à entrer à l'hôpital.

4 janvier. — M. Desormeaux introduit dans l'urèthre une grosse sonde qui glisse à frottement le long d'un point de la portion spongieuse et est arrêtée à la réunion du bulbe et de la portion membraneuse; elle fait saillir dans le périnée des nodosités très-dures qu'on sent facilement avec les doigts. Une bougie n° 5 pénètre dans le rétrécissement sans causer de douleur bien vive, mais amène un petit écoulement de sang; le malade

URÉTHROTOMIE ENDOSCOPIQUE. 139

la garde deux heures environ, puis la retire et urine un peu plus facilement,

5 janvier. — La bougie n° 7 est introduite sans beaucoup de difficultés, mais reste pincée dans le rétrécissement; elle est gardée deux heures. La miction est plus facile.

6 janvier. — Le malade est fatigué, il n'a pas eu de selles depuis son entrée, on lui donne une bouteille d'eau de Sedlitz. Les évacuations ont été très-peu abondantes; le malade est pris de légers frissons, douleur de reins, il reste couché, n'a pris qu'un potage.

7 janvier. — On le laisse reposer et on ordonne un lavement avec :

Valériane 2 gram.

Sulfate de quinine." . . 1 gram.

Laudanum Rousseau. . 1 0 gram.

Camphre 2 gram.

8 janvier. — Ce matin, le malade se trouvant trèsbien, il est examiné à l'endoscope, qui laisse apercevoir un rétrécissement du canal de couleur normale ; on y introduit un stylet, le reste de la muqueuse en avant du point rétréci est parfaitement saine. La journée se passe bien. A trois heures et demie, il prend le lavement au sulfate de quinine après un lavement simple qui lui avait fait évacuer beaucoup de matières ; de suite après, il est pris d'étourdissements, battements de cœur, envies de vomir, sueurs froides, vertiges, bourdonnements d'oreilles. Il avale quelques verres d'eau de Seltz et café noir. Le malaise disparaît.

9 janvier. — Ce matin, le malade se trouve bien j on

l/lO IIRÉTUROÏOMIE ENDOSCOPIQUK.

le laisse encore reposer. Il est purgé avec une bouteille d'eau de Sedlilz et prend son lavement avec 0%50 de sulfate de quinine. Il éprouve, le soir, les mêmes symptômes qu'hier, mais beaucoup moins prononcés.

11, 12 janvier. — 11 prend tous les soirs son lavement et ne s'en trouve pas plus mal ; les accidents fébriles ne sont pas non plus réapparus. La bougie numéro li est introduite ; gardée deux heures. Il éprouve un peu de cuisson dans le canal et rend quelques gouttes de sang avec les premières gouttes d'urine, après avoir retiré la bougie. Le jet est un peu plus volumineux.

13 janvier. — La journée s'est bien passée; on supprime le lavement.

ili janvier. — Examiné ce matin à l'endoscope. Vers trois heures, il est pris d'un frisson intense, affaissement, soif, nausées, douleurs de reins; la miction est très-douloureuse et le laisse quelques heures avec un grand malaise.

15 janvier. — Il se trouve bien. On lui introduit jusqu'au rétrécissement, une grosse bougie n° 21, qu'il garde un quart d'heure (pour émousser la sensibilité de l'urèthre et dilater le point de la portion spongieuse qui est un peu rétréci). On lui ordonne de nouveau le lavement, le soir il est un peu fatigué, la bougie est réintroduite.

16 janvier. — Un peu de malaise et perte d'appétit, langue blanche. Eau de Sedlitz.

17 janvier. — Môme état, moins prononcé, pas de fièvre. Introduction de la grosse bougie.

18 et 20 janvier. — État général satisfaisant. Introduction de la grosse bougie.

URÉTHROTOMIE ENDOSCOPIQUE. l/ll

23 janvier. — Bougie n" 23, un peu de malaise dans la soirée.

30 janvier. — Tous les jours la grosse bougie était introduite en avant du rétrécissement, l'état général se maintenait excellent. L'endoscope étant introduit, M. Desorraeaux fait, au niveau du rétrécissement, une incision supérieure, intéressant toute la longueur et l'épaisseur de la partie rétrécie. Écoulement de sang insigniflant. Aussitôt après une sonde n°20 est introduite et fixée. L'urine s'écoule^ le malade est peu éprouvé et retourne à son lit. Le soir, il se plaint de souffrances vives dans la région opérée, s'irradiant à l'anus, mais il n'a pas eu de frissons, pas de fièvre. Lavement au sulfate de quinine, il se sent soulagé de pouvoir uriner facilement avec sa sonde ; un écoulement séro-purulent et un peu sanguinolent se fait entre la sonde et le méat.

31 janvier. — État satisfaisant,

février. — État satisfaisant. La sonde est retirée. 11 n'a pas eu de selles depuis quelques jours, langue blanche, pas d'appétit. Eau de Sedlitz.

2 février. — L'écoulement séro-purulent diminue, le malade a toujours un peu de peine à uriner, le jet n'est pas très-gros, ni rapide, cependant beaucoup plus qu'avant l'opération. Il souffre un peu du périnée et du basventre. Cataplasmes.

3 et 4 février. — Même état.

5 février. — Une bougie d'étain n° 22 est introduite sans grande douleur et gardée dix minutes.

6 février. — Bougie n" 23. Le soir, frissons répétés, malaise, dégoût.

FISTULES URÉTHRALES.

7 février. — On passe une bougie d'étain d'un plus petit calibre, et on la retire immédiatement; dans la journée, il est pris de petits frissons, malaise, étatsaburral, douleur assez vive dans la région opérée. Lavement au sulfate de quinine.

11 février. — Tous les jours on introduit une bougie d'étain qu'on ne fait qu'entrer et sortir ; le malade urine assez bien, mais il est fatigué, les yeux cernés, il a presque tous les jours de petits frissons.

l/i.— Bien.

20. — Les sondes Beniqué de 30 à 37, sont introduites successivement sans peine et sans douleur. Le malade n'en est pas éprouvé et dit qu'il y a une grande amélioration.

22. — Bougies de 35 à /il , calibre suffisant; le malade ne se plaint plus de rien, se lève, mange bien, urine facilement et sans douleur et peut être considéré comme guéri.

Parmi les accidents qui peuvent être la suite, soit des rétrécissements de l'urèthre, soit des lésions traumatiques de ce canal, il en est peu de plus graves par leurs conséquences, il n'en est pas de plus pénibles pour le malade que les fistules urinaires. Nous sortirions de notre sujet si nous voulions faire complètement leur histoire; aussi nous contenterons-nous de vous exposer les résultats qu'on peut obtenir, pour leur guérison, de l'emploi de l'endoscope.

Le traitement habituel des fistules uréthrales consiste dans l'emploi des sondes à demeure ou du cathétérisme

FISTULES URÉTHRALES. l/lS

répété, après la dilatation des rétrécissements. On se propose ainsi d'empêcher le passage de l'urine par la fistule, qui se cicatrise le plus souvent lorsqu'elle n'est plus entretenue par ce liquide. Souvent môme le séjour de la sonde est inutile, et la fistule se cicatrise une fois que l'urèlhre n'offre plus d'obstacle à l'émission de l'urine. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi, et l'on voit certaines fistules persister, bien que le canal sûil entièrement libre. Cette persistance peut être due à la présence de quelque gravier dans le trajet fistuleux, ou à des décollements plus ou moins étendus; dans ces cas, extraire les graviers, amener l'adhérence des parties décollées, telles sont les indications qu'on doit remplir. J'ai réussi de la sorte à obtenir la cicatrisation de fistules multiples, en pratiquant la boutonnière par la méthode de Syme, avec le soin d'inciser tous les clapiers. Mais c'est là une opération grave, et d'ailleurs, en dehors des cas dont nous venons de parler, il en est où il n'y a ni gra- \iers, ni décollements, et qui, pourtant, persistent indéfiniment, entretenues par le passage de quelques gouttes d'urine à chaque émission. Les cautérisations de l'orifice périnéal n'y font rien, car, tant que l'urine s'introduit par la partie supérieure, rien ne peut l'empêcher de venir troubler le travail de cicatrisation ; ou, si la partie inférieure du trajet se ferme, l'épanchement qui se produit au-dessus l'a bientôt rouvert. Que faire donc pour obtenir la cicatrisation de ces fistules? Modifier leur orifice interne de façon à en obtenir la cicatrisation. La cautérisation de cet orifice est le moyen le plus propre à donner ce résultat en avivant les parties et les disposant à un

Ihh FISTULES URÉTIIRALES.

bourgeonnement de bonne nature, et de plus en produisant l'oblitération temporaire du perluis par le gonflement de ses bords et par l'eschare qui protège les parties plus éloignées de l'urèthre et leur permet de se recoller.

Telles sont les idées qui m'ont engagé à pratiquer la cautérisation de l'orifice uréthral des fistules rebelles, au moyen du nitrate d'argent porté sur le point malade à l'aide de l'endoscope.

Le procédé opératoire est très-simple : après avoir fait disparaître, par un traitement convenable, les obstacles au cours de l'urine et au passage delà sonde, on pratique à l'aide de l'endoscope l'exploration de l'urèthre d'arrière en avant, jusqu'tà ce qu'on découvre l'orifice de la fistule. Quelquefois cet orifice est assez difficile à distinguer, parce ses bords se touchent et qu'il se trouve au milieu d'une ulcération, mais, habituellement, on le reconnaît à une petite tache d'un rouge violacé ou lie de vin ; assez souvent, on peut introduire dans la fistule un stylet ou une bougie, qui viennent se Eiontrer au bout de l'endoscope et indiquer l'ouverture de la fistule.

Sur un malade qui est encore dans mon service et dont la fistule est d'origine traumatique, l'orifice était recouvert par une végétation fongueuse, analogue à celles qu'on rencontre souvent sur l'orifice externe des fistules urinaires (pl. 1, fig. 11). Deux cautérisations détruisirent cette végétation et mirent l'ouverture à nu, le malade est encore en traitement. Dans cette opération, bien loin de redouter les eschares, il est nécessaire d'en obtenir, aussi faut-il se servir de nitrate d'argent solide, sous forme d'un petit crayon placé dans un porte-pierre approprié (voyez

FISTULES URÉTHRALES. 145

la figure ci-contre) ; à défaut de ce porte-pierre, on pourrail simplement faire fondre un peu de nitrate sur le bout d'un stylet d'en- | doscope.

Lorsqu'on a reconnu, comme nous venons de le dire, l'orifice de la fistule, on y porte le nitrate en ayant soin de ne pas toucher les parties voisines, et on le laisse appliqué quelque temps, en tâchant de Tintroduire dans l'ouverture. Lorsqu'on croit l'action suffisante, on retire le portecaustique et, pour empêcher que le nitrate en excès n'agisse sur les parties voisines, on porte, sur le point cautérisé, un pinceau de coton imbibé de solution de sel marin qui transforme le sel d'argent en chlorure inoffensif.

Après l'opération, le malade ressent une douleur très-hmitée, un peu plus vive qu'après l'application de la solution de nitrate d'argent, mais cependant bien supportable. Le lendemain de la cautérisation, le passage de l'urine à travers la fistule diminue ordinairement et quelquefois cesse complètement; mais il ne faut pas, pour cela, croire trop facilement que le malade soit guéri, bien que je l'aie vu arriver une fois, à ma grande surprise, je l'avoue. Le gonflement qui succède à l'action du caustique tombe bientôt, l'eschare

Fig. g.

Porle-pierre.

DESOBUEAUX.

1^6 FISTULES URIiTHRALES.

se sépare et le liquide recommence à passer. 11 faut alors attendre quelques jours pour laisser au travail de réparation le temps de se faire ; puis on recommence. Le malade voit diminuer peu à peu le passage de l'urine à travers la fistule qui finit par se tarir, et la guérison est obtenue.

L'observation suivante, d'un des malades qui ont été soumis à ce traitement, montrera la marche delà guérison.

Rétrécissement de la portion bulbeuse de l'urèlhre, peu prononcé. — Déchirure du canal en arrière de ce rétrécissement. — Infiltralion urineuse. — Débridements. — Fistule. — Cautérisation de la plaie du canal. — Guérison. — D... (Isidore), âgé de trente-cinq ans, employé au chemin de fer de l'Ouest, marié, couché au n° l\o, salle Saint-Pierre, à l'hôpital Necker.

Cet homme jouit d'une assez bonne santé. Il a eu, dans le temps, avant son mariage, une légère blennorhagie qui a duré quinze jours et a disparu complètement, dit-il; sans passer à l'état chronique. Depuis cinq il six mois cependant, il dit avoir éprouvé de temps en temps, surtout quand il était échauffé, quelques difficultés pour uriner.

Le 6 juillet 1862, transportant des colis au chemin de fer, une malle assez lourde lui tomba sur l'éminence iléopeclinée gauche. Il ressentit une douleur assez vive, mais n'en continua pas moins sa besogne. Le lendemain, la douleur persistait, et il s'aperçut qu'une petite tumeur se formait sur le trajet du cordon spermatique gauche; peu a peu, les parties environnantes se tuméfièrent, et la miction devint pénible et douloureuse. Cela ne l'cmpôchu

l'ISTULliS URliTlIUALES. illl

pas de vaquer à ses affaires pendant sept jours encore. Il se décida enfin à garder le repos et fit venir le médecin du chemin de fer, qui lui ordonna des bains de siège et des sangsues, puis le fit entrer à l'hôpital.

A son entrée, il lui était complètement impossible d'uriner; il souffrait beaucoup de ce besoin et de la tumeur qui était arrivée au volume d'un œuf de poule, allongée verticalement, en avant du trajet inguinal gauche, tumeur dure non fluctuante. Le cathétérisme est pratiqué sans grande difficulté et donne issue à une grande quantité d'urine, ce qui soulage beaucoup le malade.

Le lendemain, les bourses, la verge, l'aine gauche, le périnée sont le siège d'un gonflement œdémateux considérable. Le malade est en proie à l'anxiété; douleur dans les parties, un peu de mouvement fébrile. M. Desormeaux fait quatre incisions, deux au périnée, une sur la bourse gauche, une dans l'aine; il en sort une grande quantité de pus et de sérosité, le pus est de bonne nature sans odeur urineuse. Cataplasmes.

Les parties se dégorgent assez rapidement à mesure que l'écoulement se fait par les incisions. Quelques jours après, le pus prend l'odeur urineuse. Une sonde est laissée k demeure dans la vessie. Du reste, l'état général est excellent; pas de frissons, pas de fièvre, bon appétit.

Au bout d'une quinzaine de jours, deux des incisions sont cicatrisées, la troisième ne se ferme qu'au bout de deux mois, la quatrième, qui siège à la partie antérieure et supérieure gauche du scrotum, reste fistuleuse, et, quand le malade urine, une parlie du hquide passe par là.