URÈTHRE SAIN

Ihre parfaitement libre, à l'aide d'un instrument mal conduit dont l'extrémité effilée produisait elle-même ces replis. Je dois avouer que j'ai cru parfois en rencontrer, mais je les attribue à la cause que je viens de décrire. Jamais l'endoscope ne m'a montré rien de pareil. Pour les plis longitudinaux, ils sont peu saillants, mais leur existence est facile à constater dans l'endoscope. En effet, lorsqu'on retire l'instrument en suivant la direction de l'axe du canal, on voit la muqueuse se rapprocher concentriquement au bout de la sonde; mais, comme elle ne se plisse qu'après avoir épuisé son élasticité, les plis ne commencent généralement qu'à une certaine distance de la circonférence de l'instrument. On voit donc la paroi urélhrale se refermer en formant un infundibulum dont le sommet est froncé en cul de poule.

Les plis, du reste, n'ont pas la régularité que leur attribuent quelques anatomistes d'après des recherches cadavériques ; leur nombre et leur position n'ont rien de régulier, ils varient dans leur disposition suivant la direction imprimée à la sonde , et l'on peut même , en appuyant celle-ci sur un des points de la circonférence de l'urèthre, faire accoler ses parois suivant une fente linéaire perpendiculaire au sens de la pression. 11 est important de se familiariser avec la manière dont l'urèthre se referme au bout de la sonde , car lorsqu'il ne s'accole pas ainsi régulièrement et par un mouvement uniforme , on en peut conclure que la paroi a perdu sa souplesse par suite de quelque altération pathologique.

Maintenant que nous connaissons l'état normal de la muqueuse uréthrale, tel le qu'on l'obsorve avec l'endoscope,

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nous pouvons étudier les affections de cette membrane. Nous commencerons par l'uréthrite aiguë qui joue un si grand rôle dans la pathologie de l'urèthre, et peut être considérée, dans une de ses espèces du moins, comme l'origine de beaucoup des affections des organes génitourinaires.

Les auteurs ont souvent confondu l'uréthrite et la blennorrhagie, c'est là une erreur grave selon nous et qui a fort obscurci la question. L'uréthrite est l'inflammation de l'urèthre que peuvent produire bien des causes; la blennorrhagie est l'inflammation produite par une cause spéciale, sinon spécifique, et qui se transmet par contagion, conservant toujours ses caractères et sa faculté de produire chez les malades des désordres que les autres uréthrites ne sauraient amener. Ce qui a causé cette confusion entre les différentes uréthrites, c'est que la blennorrhagie est de beaucoup la plus fréquente; d'ailleurs, nous devons le dire, les différences sont bien légères, si l'on ne considère que les symptômes; on ne les trouve que dans la cause, dans la marche de la maladie , surtout lorsqu'elle est passée à l'état chronique, et dans les lésions qui peuvent en être la suite. Mais tant que dure l'état aigu , c'est l'inflammation qui domine , et elle masque les caractères particuliers à chaque affection. En cela, du reste, il en est de l'urèthre comme de tous les autres organes. Si nous cherchons un exemple ailleurs que dans l'urèthre , nous en trouverons un dans un organe voisin ; supposez que vous voyiez pour la première fois une orchite aiguë, et que, sans consulter les causes, vous veuillez tout de suite distinguer à quelle espèce elle appartient , les cas seront

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nombreux où vous ne saurez pas si cette orchite est due à une contusion , à une bleunorrhagie, à cette influence épidémique qui cause des oreillons et des inflammations du testicule, ou si, enfin, vous avez sous les yeux le début d'une orchite tuberculeuse; si les comniémoratifs et l'examen des autres organes ne viennent pas éclairer le diagnostic , vous serez forcé d'attendre , pour prendre un parti , que la marche de l'affection vous éclaire. Voulez-vous un autre exemple, l'arthrite blennorrhagique, en pathologie, n'est pas loin de l'orchite, et il ne nous sera pas difficile de trouver des cas où l'on ne peut savoir d'où vient la maladie. Lorsqu'un genou est enflammé, douloureux, qu'il olFre un épanchement aigu ou subaigu , essayez, en laissant les causes de côté, en vous appuyant sur le seul ensemble des symptômes locaux, de décider si l'arthrite est rhumatismale, traumatique ou blennorrhagique; vous ne le pourrez pas bien souvent, et la marche même de la maladie ne vous éclairera pas toujours. Je me rappelle un jardinier que j'ai soigné à l'hôpital Cochin dans des conditions telles qu'il était à peu près impossible de décider quelle espèce d'arthrite nous avions sous les yeux; l'inflammation de l'articulation n'était pas très-aiguë, elle avait donné heu à fort peu de fièvre, et lorsque le genou était devenu le siège d'un épanchement douloureux, le malade, à ce qu'il nous dit, avait, par suite d'un travail excessif, une courbature qui pouvait expliquer l'état fébrile. Comme symptômes locaux, il y avait une hydarthrose avec douleur vive, soit dans les mouvements, soit à la pression; le premier jour la peau était un peu chaude, mais sans rougeur.

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Comme causes, le malade avait une blennorrhagie déjà ancienne , il avait eu à plusieurs reprises des douleurs rhumatismales et, au moment de l'invasion, il travaillait depuis quelques jours presque constamment à genou sur le genou malade à repiquer des herbes dans la terre humide. J'avoue que le malade a guéri sans que j'aie pu savoir si je soignais une arthrite blennorrhagique rhumatismale ou traumatique.

Ces exemples suffiront pour vous montrer qu'en se basant uniquement, comme on a voulu le faire, sur l'ensemble des symptômes, pour établir la nature de l'uréthrite, on devait se tromper, comme cela est arrivé en elïet, et confondre sous un même nom des écoulements traumatiques, herpétiques, catarrhaux, blennorrhagiques, etc. Si l'on me dit qu'on prend le nom de blennorrhagie pour désigner toutes les uréthrites, alors je ne saurai comment on doit désigner l'espèce d'uréthrite la plus commune, la plus importante et la mieux caractérisée, celle que tout le monde entend par blennorrhagie. Pour nous, nous admettrons des inflammations de la muqueuse uréthrale par toutes les causes qui peuvent amener l'inflammation des autres muqueuses; mais nous nous occuperons surtout de la blennorrhagie, la plus importante de beaucoup , et nous ne parlerons des autres que pour les en distinguer. Nous n'avons pas à faire ici l'histoire complète de cette maladie, mais à chercher quelles lumières l'endoscope peut ajouter à celles que possède

déjà la science.

Ce que je viens de vous dire sur les diff'érentes uréthrites trouvera sa preuve dans tout ce que j'aurai à vous

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exposer sur ce sujet; mais, dès à présent, nous devons convenir, par anticipation, que, par blennorrhagie uréthrale, nous entendons une maladie toujours due à la contagion et qui, dans son évolution complète, si elle ne cesse pas d'elle-même et si elle n'est pas arrêtée par un traitement convenable, passe cà l'état chronique, et aboutit enfin au rétrécissement de l'urèthre qui en est le dernier terme, comme la ciatrice est le dernier terme de l'ulcération.

Quelques jours après la contamination, le malade ressent vers le méat urinaire de la chaleur, du prurit, puis une douleur qui va en augmentant rapidement. En même temps les lèvres du méat sont collées par un mucus épais. La douleur remonte bientôt dans l'urèthre dont elle gagne, en quelques jours, toute la longueur ; et elle peut atteindre jusqu'au col de la vessie, où l'inflammation produit des symptômes particuliers que nous n'avons pas à étudier ici. Remarquons seulement cette tendance de l'inflammation, qui a commencé au méat, à remonter vers la partie supérieure du canal. A mesure que la maladie s'étend, l'écoulement augmente en prenant des colorations jaunâtres, ou verdâtres, suivant l'intensité de l'inflammation, pour revenir plus tard à la couleur blanche du muco-pus en même temps que la douleur diminue. Les observations à l'aide de l'endoscope m'ont permis de suivre la marche du mal et de constater de visu les caractères de l'inflammation. Dans les premiers jours, lorsque la maladie est dans toute son acuité, l'examen est impossible à cause de la douleur atroce que déterminerait l'introduction de la sonde ; aussi la blennorrhagie la plus récente

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que j'aie examinée datait de huit jours, et il est bien rare de pouvoir explorer l'urèthrc aussi tôt. A celte époque l'inflammation s'étendait à la moitié antérieure du canal; dans cette étendue, la muqueuse offrait une rougeur intense, elle était dépolie et présentait l'aspect des ulcérations superficielles qui se forment sur le gland dans la balanite; en d'autres termes, elle avait l'aspect d'une muqueuse enflammée et dépouillée de son épithélium. Dans des blennorrhagies plus anciennes la lésion ne changeait pas de caractère, mais elle remontait vers la partie postérieure du canal. Elle finissait ainsi par atteindre successivement le bulbe, la portion membraneuse et la portion prostatique, que je n'ai trouvée malade qu'au bout de six semâmes ou deux mois. Mais à cette époque il se passait un phénomène important et que l'ensemble des symptômes extérieurs ne paraît pas avoir fait présumer. La partie antérieure de l'urèthre reprenait les caractères de l'état sain. Sur quelques malades, en effet, tandis que l'inflammation avait tous ses caractères dans le bulbe et la région membraneuse, la partie antérieure du canal présentait sa surface lisse et sa couleur naturelle. La portion prostatique dans laquelle l'affection peut aussi se fixer, guérit cependant sur beaucoup de malades, car il m'est arrivé fréquemment de trouver la lésion caractéristique confinée dans les environs du bulbe, tandis que les parties antérieure et postérieure étaient saines, chez des malades qui avaient présenté tous les signes de l'extension du mal à la prostate et au col de la vessie. J'ai eu plusieurs fois l'occasion de montrer des cas analogues dans cet amphithéâtre.

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Ainsi réduite à [une étendue limitée, l'inflammation semble devenir plus profonde, la rougeur de la muqueuse est plus foncée, sa surface, plus inégale, n'est plus simplement dépolie, elle présente des points saillants de plus en plus nombreux et tend ainsi à prendre les caractères de la lésion que nous étudierons bientôt en parlant de la blennorrhée chronique et des rétrécissements commençants. En effet, à cette période de son évolution la blennorrhagie est sur le point de passer à l'état chronique, si elle n'y est pas encore arrivée. Nous suivrons son évolution ultérieure dans la prochaine séance.

Mais je vous ferai remarquer tout de suite qu'il est difficile d'admettre, comme on a voulu rétablir, que la blennorrhagie se propage par une sorte d'inoculation de proche en proche au moyen de la matière sécrétée, puisque nous voyons des points revenus à l'état sain et que la maladie n'envahit pas de nouveau, bien qu'ils soient constamment baignés par le muco-pus qui vient des parties malades.

Nous pouvons encore conclure de ces observations, que les auteurs qui admettaient, comme M. Cruveilhier, que l'écoulement uréthral provenait d'ulcérations, étaient complètement dans le vrai, puisque la muqueuse présente tous les caractères d'une ulcération superficielle. Mais passons à l'étude des lésions qui peuvent être confondues avec celle que nous venons de décrire, et commençons par rappeler que dans l'inflammation aiguë, la lésion locale de la muqueuse varie peu ou pas, suivant les causes, et que les caractères distinclifs locaux ne commencent

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guère à se montrer qu'au moment où ralïectiou passe à l'état chronique.

Les inflammations aiguës de l'urètlire étrangères à la blennorrhagie sont dues à des causes traumatiques, herpétiques ou calarrhales. Les uréthrites qu'on peut rapporter à des trauniatismes sont presque toujours dues soit à des corps étrangers solides, introduits dans le canal accidentellement ou dans un but chirurgical, comme les sondes et les bougies, soit à des corps hquides, comme les injections. Il est très-rare que dans ces cas l'inflammation soit bien aiguë ; souvent l'endoscope fait voir une simple rougeur de la muqueuse qui reste aussi lisse qu'à l'état normal; mais, si l'affection est plus aiguë, l'épithélium se détache et la surface rouge est en même temps dépolie comme nous l'avons vue dans la blennorrhagie. Les différences viennent surtout de la marche de la maladie qui tend à la guérison dès que la cause est enlevée, qui ne présente pas cette migration vers les parties intérieures que nous avons décrites tout à l'heure, et qui s'éteint dans toute son étendue à la fois, sans se concentrer sur un point de l'urèthre. Il est bien entendu que nous parlons ici de l'uréthrite traumatique simple, et non de celle qui, trouvant dans la muqueuse, des altérations consécutives à la blennorrhagie, réveille celle-ci et la laisse après elle quand elle se dissipe, c'est là un sujet qui sera bientôt éclairé par l'étude endoscopique de la blennorrhée.

L'herpétisme peut-il causer une uréthrite aiguë? cela n'est pas douteux. L'herpès aigu, surtout chez les enfants et chez les hommes qui n'ont pas eu de rapports sexuels, est une des causes les plus fréquentes de la balano-pos-

UUÉTIIUITE AIGUE. OÔ

thile, et on rencontre des écoulements qu'il paraît impossible de rapporter à autre chose qu'à des plaques d'herpès dans le canal. Mais jusqu'ici je ne les ai pas observées directement, du moins dans les écoulements aigus, car on en voit dans les écoulements chroniques; je me boruerai donc à vous faire remarquer que dans ce cas l'affection présente la mobilité des affections herpétiques aiguës, et que ce sont surtout celte différence dans la marche et l'irrégularilé dans le siège qui m'ont quelquefois guidé dans le diagnostic.

L'urélhrite catarrhale paraît être rare, comme je l'ai déjà dit. Deux fois seulement, je l'ai observée à l'état aigu, ou, du moins, si je l'ai vue dâss d'autres cas, deux fois je l'ai observée dans des circonstances telles que j'étais absolument sûr que la contagion n'avait rien à faire dans son étiologie. Chez mes deux malades elle a paru comme dernière phase d'une affection catarrhale aiguë généralisée; chez un d'eux, mon camarade à cette époque et maintenant mon confrère, la maladie avait débuté par un coryza, s'était étendue aux bronches, puis à la muqueuse des voies digestives; enfin, au bout de plus de trois semaines, au moment où, l'intestin se dégageant, le malade se croyait guéri, la fièvre redoubla accompagnée de douleurs dans les reins, puis survinrent des symptômes de catarrhe vésical, et enfin une uréthrite aiguë, qui disparut à son tour après avoir résisté au copahu et au cubèbe. Dans ce cas et dans l'autre qu'il serait inutile de vous rapporter, la douleur uréthrale partant du col de la vessie s'est étendue de là dans toute la longueur du canal, suivant une route inverse de celle que nous avons con-

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statée pour la blennorrhagie. Cette marche, je pense, peut être considérée comme constante dans le catarrhe uréthral et pourrait servir à baser le diagnostic.

Bien que, dans l'uréthrite aiguë dont nous venons de nous occuper, l'endoscope ne joue pas un rôle aussi important que dans les affections chroniques qui seront le sujet des leçons suivantes , je crois cependant que nous lui devons d'avoir pu établir une séparation tranchée entre des affections généralement confondues et dont la diversité, je pense, ne fait plus doute à vos yeux. Bientôt cette distinction sera plus nette encore, et nous permettra de comprendre comment une affection que l'on regardait comme unique, faute de signes suffisants, tantôt est contagieuse et tantôt ne l'est pas, disparaît chez l'un pour ne pas revenir, tandis que chez l'autre elle reparaît obstinément sans cause apparente, se prolonge parfois indéfiniment sans donner lieu à des lésions graves, et d'autres fois aboutit fatalement au rétrécissement et à ses suites.