DEUXIÈME LEÇON

BLENNORMIÉE. — URÉTHRITE GRANULEUSE.

Écoulements uréthraux chroniques ; blennorrhée. — Elle est confondue avec d'autres écoulements. — Symptômes de la blennorrhée. — • Signes fournis par la bougie à boule. — Résultats de l'examen endoscopique. — Granulations. — ■ Uréthrite granuleuse. — Diagnostic différentiel. — Ulcérations herpétiques; comparaison des ulcérations de l'urèlhre et de l'ulérus. — Ulcérations en cupules. — Dlennorrhagies à répétition. — L'uréthrite granuleuse ne récidive pas une fois guérie. — ■ Elle est exaspérée par les rapports sexuels. — Durée de l'uréthrite granuleuse, — Ulcération fongueuse. — 11 arrive un moment où le rétrécissement ne disparaît pas en même temps que les granulations; période transitoire. — Formation du rétrécissement fibreux. — Uréthrite granuleuse de quarante-sept ans.

Messieurs,

Nous avons étudié, dans notre dernière leçon, les lésions que produit la blennorrhagie à partir de son début jusqu'au moment où elle perd son caractère d'acuité. Nous allons maintenant nous occuper des écoulements chroniques de l'urèthre, et, de même que nous avons réservé le nom de blennorrhagie à l'affection contagietise pour laquelle il a été créé,. de même nous n'appellerons blennorrhée que l'écoulement chronique qui dérive de la même cause, et nous tâcherons d'en distinguer les écoulements herpétiques surtout, qu'on confond le plus souvent avec eux, et qui, par leur peu de gravité, ne doivent nous occuper que très-secondairement.

Les écoulements de nature blennorrhagique, en effet, quoique souvent si faibles qu'on ne leur accorde aucune

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attention, sont la cause de presque tous les rétrécissements par un niécanisme dont nous pourrons compléter l'étude grâce à l'endoscope. Si les auteurs n'ont pas insisté davantage sur ce fait, et si quelques-uns ne l'ont même pas vu, ce n'est pas seulement parce que la blennorrhée n'offre souvent que des symptômes trop légers pour attirer l'attention ; c'est aussi parce que des écoulements d'autre nature, herpétiques en particulier, confondus avec elle et n'ayant pas les mêmes conséquences, obscurcissaient la question et empêchaient d'en saisir l'enchaînement. Et cette confusion, il faut l'avouer, était bien difficile à éviter, car, en dehors de l'examen endoscopique, les différences symptomatiques sont presque nulles et ne pourraient certainement pas servir à établir un diagnostic; de sorte qu'il n'y a guère que la marche de la maladieet les accidents concomitants qui auraient pu permettre quelque présomption sur sa nature.

Nous avons laissé la blennorrhagie au moment où, confinée dans les parties profondes de l'urèthre, elle se fixe sur les régions bulbeuse, membraneuse et prostatique, en même temps qu'elle perd son caractère aigu. Suivant qu'elle persiste dans l'une ou l'autre de ces régions, ses suites sont très-différentes; aussi nous étudierons, quant à présent, la maladie dans le bulbe et la région membraneuse, et nous réserverons pour plus tard ce qui est spécial à la prostate.

Les symptômes de la blennorrhagie, déjà bien affaiblis, s'effacent de plus en plus, au point de devenir souvent à peine perceptibles. La douleur finit par n'être plus qu'une sensation désagréable que les malades comparent le plus

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souvent à une chaleur incommode, à un chatouillement fatigant dans la profondeur du périnée, aux points répondant à la portion bulbo-membraneuse. Cette sensation est rarement continue ; le plus souvent elle ne se réveille qu'au moment où Turine va être chassée, et persiste quelque temps après. Il n'est pas rare qu'elle ne soit perçue qu'avant et après le passage de l'urine, et non pendant la durée de la miction. Quelques malades ne la ressentent pas du tout; mais, le plus souvent, lorsqu'ils disent ne pas l'éprouver, c'est uniquement faute d'y fôiire attention, et, une fois prévenus, ils s'en aperçoivent comme les autres.

L'écoulement suit, dans sa diminution , la même marche que la douleur; chez quelques malades lymphatiques à fibres molles, il forme quelques gouttes d'un liquide trouble, blanchâtre, opalin, qui peuvent sortir spontanément du méat , et rarement tachent le linge ; mais, le plus souvent, la matière est tellement peu abon dante dans l'état habituel et en dehors de toute exacerbation , qu'elle est complètement balayée par l'urine. Quelquefois alors on peut la distinguer sous forme de filaments chassés par le commencement du jet et nageant dans le vase. Si l'on veut s'assurer de l'existence de cet écoulement, il faut le chercher lorsque le malade n'a pas uriné depuis longtemps, surtout le matin au réveil ; alors, en pressant d'arrière en avant, il est rare qu'on n'amène pas une goutte d'un liquide filant, limpide ou ù peine trouble, trop petite ordinairement pour tomber, mais visible entre les lèvres du méat, qu'on trouve, du reste, souvent collées par ce mucus desséché, soit pendant

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toute la journée, soit le matin seulement; enfin, il peut n'exister d'autre trace d'écoulement que quelques filaments visqueux qui s'allongent entre les bords du méat quand on les écarte.

Un dernier signe ressenti par le malade dans la blennorrhagie est la difficulté dans l'émission de l'urine. Cette difficulté, souvent très-grande au moment de l'état aigu, diminue ensuite et finit par disparaître, tellement que le seul trouble qui reste pendant un certain temps, est la bifurcation du jet au commencement delà miction ou son tortillement en vrille. Ces deux phénomènes, qui ne se produisent qu'accidentellement à l'état sain, sont dus au mucus visqiieux qui colle les parois de l'urèthre et résiste à la première impulsion ; mais cette liberté de la fonction n'est que passagère : au bout d'un temps variable, l'urine est lancée moins loin, le jet est plus petit, la vessie se vide plus lentement, le malade ressent enfin une dysurie qui, abandonnée à elle-même, ne fera plus qu'augmenter.

Au gonflement inflammatoire aigu qui causait le premier rétrécissement a succédé la lésion chronique qui entretient un gonflement lent dans sa marche, mais continu dans ses progrès, et qui produira tôt ou tard un rétrécissement avec toutes ses conséquences.

D'après cela, vous pouvez prévoir que, dans toute blennorrhée, il y aura rétrécissement. C'est, en effet, ce qui arrive toutes les fois que la lésion n'est pas bornée à la prostate; mais il ne faut pas s'attendre à trouver dès le début un rétrécissement comme on le comprend d'habitude. Celui-là, qui arrête les sondes et les bougies ordi-

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naires, n'arrive qu'à une période avancée. Lorsque la bleunorrhagie est près de son début , le gonflement est encore bien faible, il n'y a peut-être qu'une rigidité des parois enflammées substituée à leur souplesse et à leur élasticité habituelles; il faut, pour sentir l'obstacle, employer une bougie à boule de grosseur convenable, et la manier avec toute l'attention possible ; alors, en arrivant soit d'avant en arrière, soit d'arrière en avant sur le siégç de la lésion, on sent une légère résistance, et le malade accuse en même temps un peu de douleur qu'il n'éprouve pas lorsque la boule se trouve soit en avant, soit en arrière.

La bougie à boule fournit encore un signe important pour établir de grandes probabilités en faveur de l'existence d'une ulcération ; il est rare, en effet, lorsqu'elle a rencontré l'ulcération caractéristique de la blennorrhée, qu'elle ne revienne pas un peu teinte de sang, bien qu'il n'y ait eu aucune violence capable de léser la muqueuse.

Si maintenant nous comparons à la blennorrhée les écoulements herpétiques, nous ne trouverons pas, dans les symptômes que nous venons de passer en revue, de quoi établir un diagnostic positif.

L'écoulement ne présente pas de différence ; la douleur offre plus particulièrement le caractère de la démangeaison ou du prurit, mais ce caractère bien qu'apprécié souvent par les malades est trop peu tranché pour mériter qu'on y attache quelque importance.

Le jet d'urine n'est pas diminué par les plaques d'herpès, et la bougie à boule n'y éprouve, le plus souvent, aucune résistance; mais le premier de ces signes

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manque dans la blennorrhée commençante, et le second est si peu marqué, que soii absence ne peut suffire pour appuyer le diagnostic.

En résumé, ces symptômes, intéressants dans l'étude de la maladie, ne pourraient servir à établir )e diagnostic des diverses espèces d'écoulement, si l'endoscope ne permettait de découvrir une lésion propre à la blennorrhée.

Nous avons vu, à la fin de la dernière leçon, que la blennorrhagie, en passant k l'état chronique, se fixe dans la portion bulbo-membraneuse de l'urèthre et que la muqueuse de la partie malade, d'abord simplement dépolie, devient bientôt inégale ; ces inégalités augmentent, se multiplient et finissent par former des saillies arrondies, hémisphériques, les granulations sont formées. Alors le point malade offre une surface d'un rouge foncé, inégale, parsemée de granulations rondes, quelquefois un peu éloignées les unes des autres, d'autres fois juxtaposées de façon qu'elles couvrent toute la surface malade. La muqueuse, dans ce point, offre l'aspect d'une mûre, suivant la comparaison qui est venue d'elle-même à l'esprit de ceux à qui je l'ai fait voir, aussi bien pour la couleur que pour l'aspect granuleux. Les granulations varient de volume depuis un grain de moutarde, jusqu'à la grosseur d'un grain de millet ou un peu plus, rarement d'un petit grain de chènevis ; les plus petites paraissent de formation plus récente.

Dans les cas dont nous nous occupons pour l'instant, la lésion ne se trouve que sur la muqueuse du bulbe et de la portion membraneuse du canal, c'est ce qui existait

URÉTHRITE GRANULEUSE. 41

chez le malade sur lequel out été prises les figures numéros 1, 2, o, k, 5, pl. I. Les granulations représentées dans ces figures peuvent être considérées comme un type de l'uréthrite granuleuse, qu'on trouve rarement aussi bien caractérisée, quoique toujours facile à reconnaître. Dans la prostate, la muqueuse ne présentait qu'une rougeur, qui augmentait à mesuie qu'on retirait l'instrument, dans la portion membraneuse (fig. 1), on voyait commencer les granulations, un des côtés était granuleux et l'autre seulement rouge ; plus bas (fig. 2 et 3), les granulations occupaient tout le champ de l'instrument; enfin plus antérieurement, au-devant du bulbe, la muqueuse reprenait son aspect lisse et son état normal, elle était seulement plus rouge qu'à l'état sain, et se plissait en cul de poule au bout de la sonde (fig. 5). La figure li représente une partie de l'ulcération touchée avec la solution de nitrate d'argent. Cette lésion constitue ce que nous appellerons l'uréthrite granuleuse, qui offre une ressemblance complète avec la métrite granuleuse, et encore plus avec les granulations conjonctivales, ce qui tient, sans doute, à ce que, pour la disposition anatomique et les conditions de vitalité, la muqueuse de l'urèthre se rapproche plus de la conjonctive que de la muqueuse du col utérin. II est impossible lorsqu'on examine ces trois affections, de n'y pas voir une lésion de même nature, l'expression d'une même maladie sur trois organes différents. Les granulations sont presque toujours d'un rouge plus ou moins foncé, souvent lie de vin ; mais dans quelques cas j'ai trouvé au milieu d'elles, d'autres granulations, moins nombreuses, petites et qui parais.saient d'une couleur grisâtre, ce qui

URÉTHRITE HERPÉTIQUE.

les rapprocherait encore des granulations conjonctivales, telles que les décrit M. Wecker. Nous aurons plus tard à revenir sur ce rapprochement.

Les granulations peuvent occuper une longueur plus ou moins grande du canal, le plus souvent 2 à 4 centimètres, quelquefois toute la partie postérieure, depuis la fin de la région spongieuse jusqu'à l'orifice delà vessie; mais un caractère presque constant, c'est que la lésion est unique; qu'elle s'étende peu ou beaucoup, il n'y a pas d'interruption entre ses deux extrémités, on ne la voit pas par plaques isolées, séparées par des portions de muqueuse saine. L'ulcération granuleuse ne se trouve que dans un seul point, plus ou moins étendu; en avant et en arrière de la partie malade, il y a une rougeur inflammatoire qui diminue à mesure qu'on s'éloigne du siège des granulations.

L'ulcération herpétique est bien différente, et avec quelque attention on peut la reconnaître. Mais, avant d'entrer dans ce sujet, messieurs, je dois vous prévenir que, si j'emploie le nom de plaques herpétiques, c'est uniquement parce que cette espèce d'ulcération répond exactement aux plaques d'herpès qu'on observe sur la peau, sur les lèvres, sur le col de l'utérus, et non pas parce que je les regarde toutes comme produites par le vice dartreux. Au contraire, je pense que beaucoup de ces ulcérations sont de nature arthritique, d'après les circonstances dans lesquelles elles se produisent et le caractère des éruptions extérieures, avec lesquelles elles sont fort souvent en rapport. J'adopte sur ce point les idées de M. Bazin, sur les arthritides.

URÉTHRITE HARPÉTIQUR. lih

Seulement n'ayant pas encore de signes locaux, qui me permettent de distinguer les ulcérations arthritiques et herpétiques, je les confonds ensemble sous la dénomination la plus généralement adoptée. Ordinairement ces ulcérations herpétiques sont multiples, on en trouve dans plusieurs points du canal ; en outre, elles ont le caractère fugace et mobile, qu'on voit aux ulcérations de même nature, qui forment des aphlhes dans la bouche ou qu'on trouve sur le col utérin. La plaque qu'on a reconnue dans un examen ne se retrouve souvent plus dans l'examen suivant, mais on en rencontre d'autres situées à d'autres places. Ces ulcérations diffèrent encore des ulcérations granuleuses, parce qu'elles ont, en général, une étendue beaucoup moindre. Enfin, il faut ajouter à ces caractères un aspect tout différent ; leur surface n'est pas granuleuse, souvent elle est simplement dépolie comme celle des aphthes de la face interne des joues, ou comme ces plaques dépouillées d'épithélium qu'on rencontre fréquemment sur la muqueuse buccale des fumeurs. Elles se rapprochent alors des ulcérations blennorrhagiques récentes, mais les caractères que je viens de donner les en distinguent et, de plus, on ne les confondra pas si on se rappelle que dans la blennorrhagie cet aspect de l'ulcération se' montre à une époque oh l'inflammation est à l'état aigu.

On rencontre encore une autre forme de l'uréthrite herpétique qui paraît plus profonde : c'est celle que je vous ai fait voir sur un malade qui vient se faire traiter à notre consultation.

Les ulcérations qu'il présente sont moins variables pour

llh URÉTHRITE GRANULEUSE.

leur siège que les précédentes; elles sont inégales à leur surface, et si ce n'était les circonstances accessoires, on serait tenté, après un examen superficiel, de les regarder comme des ulcérations blennorrhéiques en voie de formation; mais, avec quelque attention, on reconnaît bientôt qu'au lieu de saillies, les inégalités forment des enfoncements. Tandis que la surface granuleuse peut être comparée à la surface d'une mûre, celle-ci offre plutôt les dépressions d'une peau d'orange ou les petites cavités d'un dé à coudre.

Avant d'aller plus loin, permettez-moi de rapprocher ces affections de l'urèthre des affections de même nature que nous observons sur le col de l'utérus. Sur ce dernier organe, l'ulcération granuleuse est unique comme dans l'urèthre; depuis que j'ai commencé à étudier ses caractères distinctifs, il y a cinq ans, à l'hôpital de Lourcine, je n'ai jamais trouvé, sur un même sujet, qu'une seule ulcération granuleuse , commençant sur les lèvres ou dans la cavité du col, et s'étendant plus ou moins loin du museau de tanche, mais sans jamais être entrecoupées de parties saines.

Les plaques herpétiques, au contraire, sont le plus souvent rauUiples et dispersées irrégulièrement à la surface du col, et beaucoup d'entre elles présentent ces dépressions en cupules dont nous venons de parler, et que nous avons comparées aux petites cavités d'un dé à coudre. Lorsqu'on examine, sur le col utérin, de l'herpès complètement récent, on voit souvent, comme je vous l'ai plusieurs fois montré, de petits vésicules sur la surface de la plaque; et si, le len-

URÉTHRIÏE GRANULEUSE. Û5

demain, on regarde la même plaque, les vésicules ne s'y voient plus, mais à la place on trouve les cupules dont le mode de formation me paraît ainsi facile à comprendre. Bien que dans l'urèlhre je n'aie jamais vu les vésicules, je pense que les cupules doivent s'y former par le même mécanisme; mais elles persistent moins, sans doute par. suite de la différence de structure des parties, et elles sont, par conséquent, moins faciles à découvrir. Mais elles n'en constituent pas moins un bon caractère différentiel.

La distinction que nous- venons d'établir entre les diverses espèces d'écoulements, qu'on confond généralement, et que l'usage de l'endoscope nous a permis de rapporter à des lésions de natures bien diverses, nous permettra de comprendre les singularités que l'on remarque dans la marche de la blennorrhée, telle qu'on la comprend habituellement.

La blennorrhée ou l'uréthrite granuleuse, car, pour nous, ce sont deux expressions synonymes, suit une marche essentiellement chronique et qui conduit fatalement au rétrécissement.

La douleur ou plutôt la sensation pénible qui la remplace n'augmente ni ne diminue avec le temps; il en est de même de l'écoulement, mais les troubles dans l'émission des urines au contraire augmentent constamment, la dysurie qui paraît insensiblement après une durée variable de l'affection , devient de plus en plus intense jusqu'au moment où le rétrécissement est complet. Cette marche de la maladie est influencée par fort peu de circonstances; les variations atmosphériques, les changemenls de saisons n'ont point sur elle d'action

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sensible; les écarts de régime, les fatigues n'augmentent ordinairement la douleur et l'écoulemenl que si le malade s'y expose pendant un certain temps; mais il n'en est pas de même des rapports sexuels qui produisent très-facilement l'exacerbation des symptômes, et ramènent souvent pendant quelques jours un état inflammatoire subaigu. Cependant, lorsque la maladie est ancienne et qu'un rétrécissement déjà formé est entouré d'un engorgement inflammatoire, les excès de boissons, la fatigue du cheval , de la voiture, peuvent, sans être de longue durée, augmenter la dysurie ; c'est ainsi qu'on voit une course à cheval , une journée de voyage ou un dîner trop copieux et trop bien arrosé être suivis d'une rétention d'urine temporaire, par suite de la congestion qu'ils ont causée dans l'urèthre et les parties voisines. Mais bientôt tout rentre dans l'ordre et la maladie reprend sa marche uniforme.

Nous voyons cependant des écoulements qui disparaissent complètement et reparaissent ensuite avec les douleurs qui les accompagnent, sans qu'on sache pourquoi ; nous en voyons , et ce n'est pas rare , qui ne se montrent qu'une ou deux fois par an , quelquefois plus, mais toujours à peu près aux mêmes époques, le plus souvent au printemps, ensuite en automne; et, si je m'en rapporte à mon expérience, l'hiver viendrait en troisième ordre , et la saison chaude en produirait moins que les autres. J'ai connu de ces malades qui étaient repris chaque printemps, pendant plusieurs années, de ce qu'on a nommé une blennorriiagie à répétition; d'autres venaient me trouver après des changements de

URÉTIIRITE GRANULEUSE. 17

temps considérables , et surtout si la température devenait aigre, ou froide et humide. En pareil cas, employez l'endoscope et vous trouverez quelque part dans l'urèthre, en haut ou en bas, le plus souvent en plusieurs points, de ces plaques d'herpès que je vous ai décrites tout à l'heure, vous n'y trouverez pas de granulations. C'est, comme je viens de vous le dire , dans les saisons qui causent le plus d'affections rhumatismales qu'on voit le plus de ces accidents, aussi je vous ferai remarquer que ce serait encore une raison de les rapprocher des affections du système tégumentaire dont M. Bazin a formé la classe des arthritides.

Peut-être me demanderez-vous si c'est que jamais la vraie blennorrhée ne peut reparaître? je n'hésiterai pas à vous répondre que non , pourvu que la guérison soit complète ; mais s'il reste des granulations bien que les symptômes extérieurs soient presque disparus, il en résulte très-bien une autre variété de blennorhagie à répétition que vous observerez assez souvent.

J'ai vu longtemps un malade qui avait interrompu le traitement avant la guérison des granulations. Il avait bien, suivant son expression, un peu d'humidité du canal, le passage de l'urine lui causait un peu d'agacement, mais c'était si peu de chose qu'il n'y pensait pas. Cependant chaque fois qu'il avait eu des relations avec quelque ancienne connaissance , il venait me demander les secours de l'endoscope, et je retrouvais ses granulations aussi fortes que jamais. Les voyages, les dîners, les parties de chasse n'y faisaient rien, et, chaque fois que je le voyais, je pouvais lui dire sans me tromper la cause de la

^Ic) UUÉTIIRITK GRANULEUSE.

prétendue rechute. Des cas analogues ne sont pas rares , vous avez tous vus des hommes qui ne peuvent exercer leurs fonctions génitales sans attraper un écoulement; toutes les fois que j'en examine, je leur trouve des granulations uréthrales.

La marche de la blennorrhée est, comme je vous l'ai dit, essentiellement chronique; nous la suivrons, dans la prochaine leçon, jusqu'au moment où elle disparaît après avoir produit le rétrécissement; mais, avant d'en venir là, elle peut durer des mois, des années, sans perdre son caractère d'uréthrite granuleuse. Je vous rapporterai, à ce propos, l'histoire d'un malade dont les granulations duraient depuis 11 ans. J'en ai vu de bien plus anciennes; mais l'observation suivante, recueillie sur le premier malade que j'ai soumis à l'endoscope, nous fournira un tableau bien complet de l'affection.

D... m'avait appelé dans le courant du mois d'octobre 1 855 pour une orchite aiguë. Il m'affirmait n'avoir pas eu depuis longtemps de blennorrhagie ; mais un écoulement clair et très-peu abondant lui était resté à la suite d'une blennorrhagie aiguë, contractée en I8/1.6. Habituellement il ne s'en occupait pas ; mais, toutes les fois qu'il pressait son urèthre, le matin avant d'uriner, il trouvait quelques gouttes d'un liquide clair, légèrement filant. Bientôt je sus que son jet d'urine était très-fin, contourné, et tombait presque verticalement.

Une fois l'épididymite guérie, le malade qui s'inquiétait un peu de sa dysurie, se soumit à un examen complet.

Dans la portion bulbeuse de l'urèthre, je trouvai, à

URliTHRlTK GRANULEUSE. 49

l'aide d'une bougie à boule, un rétrécissement qui ne laissa passer qu'avec peine une boule de â'""" IjS. Le passage fut un peu douloureux, et la boule revint teinte de sang. Je constatai que la portion rétrécie avait plus de 2 cent, de longueur. Je passai alors à l'examen endoscopique, et, la sonde, étant poussée jusqu'au rétrécissement, je trouvai, dans ce point une surface enflammée, rouge, couverte de petites granulations de la grosseur environ de grains de millet, les unes plus, les autres moins. J'avais, en un mot, sous les yeux une ulcération granuleuse offrant le même aspect que celle du col de l'utérus. En retirant la sonde, les granulations disparaissaient de suite, et il ne restait qu'une rougeur qui bientôt cessait elle-même ; le reste de l'urèthre était sain jusqu'au méat.

Une fois cette lésion découverte, il me sembla qu'elle expliquait complètement toute la maladie ; car il était facile de comprendre la persistance d'un écoulement entretenu par une ulcération granuleuse semblable à celle dont nous constatons tous les jours le caractère rebelle sur la conjonctive et le col utérin. Cette ulcération rendait compte également de l'engorgement chronique sousjacent qui produisait la coarctation que j'avais constatée. Je compris alors aussi, par la persistance des granulations, comment j'avais vu si souvent, dans des cas analogues, malgré ce que disent la plupart des auteurs, des écoulements persister après la dilatation complète des rétrécissements auxquels on les attribuait, et qui se reproduisaient bientôt après qu'on avait cessé l'usage des bougies.

URÉTHRITE GRANULEUSE.

Enfin je mo décidai à traiter cette lésion dans l'urèthre, comme on la traite sur le col de l'utérus, et, pour bien constater les rapports de cause à effet qui pouvaient exister entre l'ulcération et le rétrécissement, je pris le parti de n'employer aucun moyen direct contre ce dernier.

L'endoscope me permettrait, du reste, d'agir sur le point morbide comme on agit sur le col utérin au fond du spéculum. Je me mis donc à pratiquer des cautérisations avec line Solution concentrée de nitrate d'argent, que je portais sur le point morbide à travers la sonde, et dont je pouvais constater les effets au moyen delà vue. Ces cautérisations étaient répétées tous les trois ou quatre jours. Dans l'intervalle, le malade faisait des injections avec de la décoction de roses de Provins. Bien que la dose de nitrate d'argent fût d'une partie pour trois parties d'eau, la douleur était très-modérée.

Ce traitement, commencé le 5 décembre 1855, durait depuis plus d'un mois, lorsque le 25 janvier 1856, sans m'en douter, je fis pénétrer la sonde jusque dans la vessie ; elle avait traversé le siège du rétrécissement, sans que je sentisse aucun obstacle, et cependant elle avait un peu plus de 9 mill. de diamètre, et remplissait complètement la partie antérieure de l'urèthre. Il était évident que le rétrécissement avait disparu, sans autre traitement que celui des granulations.

Je pus alors examiner toute la muqueuse uréthrale à partir du col. La région prostatique était légèrement rouge ; cette rougeur augmentait dans la portion membraneuse et, vers l'union de cette portion et du bulbe, se

URÉTHRITE GRANULEUSE. 5t

trouvait l'ulcération dont les granulations étaient maintenant à peine visibles. Le malade m'assura, du reste, que depuis quelques jours il urinait aussi bien que dans sa jeunesse. Trois cautérisations tirent disparaître les dernières traces de granulations ; alors le malade se borna à continuer des injections pendant une dizaine de jours ; puis il cessa tout traitement. Quelques jours après, l'écoulement avait complètement disparu, et la bougie à boule parcourait tout le canal sans rencontrer d'obstacle. L'endoscope ne montrait qu'un peu de rougeur dans le point malade ; l'ulcération était donc guérie, et le rétrécissement avait disparu du môme coup sans aucun traitement dirigé spécialement contre lui.

J'ai suivi ce malade pendant huit ans, et la guérison ne s'est pas démentie.

Je vous ai décrit, messieurs, la forme et l'apparence des granulations urélhrales dans leur état normal ; mais elles ne se présentent pas toujours ainsi, et vous voyez à nos consultations des ulcérations dans lesquelles vous ne reconnaîtriez pas les caractères des granulations parce qu'elles ont subi une altération qu'il est nécessaire de connaître. En effet, dans un assez grand nombre d'uréthrites granuleuses, les granulations se gontlent, perdent leur forme hémisphérique, deviennent plus molles et prennent l'aspect de bourgeons charnus. Alors, dans le champ de l'instrument, on trouve une surface tout à fait semblable a celle d'une plaie suppurante. Dans les mouvements de la sonde, on peut juger de la consistance de ces bourgeons charnus en les voyant se laisser déformer et déplacer facilement. Lorsque les granulations ont subi cette Irans-

52 URÉTHRITE GRANULEUSE.

formation, l'écoulement devient un peu plus abondant et plus purulent, quelquefois assez pour tacher légèrement le linge. Il semble que l'érosion est devenue plus profonde, qu'elle s'est ulcérée; en même temps elle saigne plus facilement, et le coton porté à sa surface revient ensanglanté. L'altération peut se compliquer encore davantage; alors les saillies deviennent plus grosses, plus molles, plus inégales; elles sont pressées les unes sur les autres, leur couleur devient d'un rouge foncé, lie de vin ; l'ulcération est devenue fongueuse ; elle saigne au moindre contact, et souvent le sang suinte avec une telle facilité qu'il cache les parties; à peine essuyé, il reparaît au bout de la sonde, laissant à peine le temps d'apercevoir la surface de l'ulcère. Il n'est même pas rare de voir ces ulcérations fongueuses saigner si facilement que le simple passage d'une bougie à extrémité mousse produit un écoulement de sang par le méat. Cette modification des granulations uréthrales se rencontre également dans les granulations de la conjonctive, mais elle est surtout fréquente dans la métrite granuleuse. Ainsi nous retrouvons encore sur ce point l'identité de l'affection granuleuse dans les trois organes qui en sont atteints le plus souvent. Lorsque , par suite du traitement qui consiste en applications caustiques, la surface devient moins végétante, on retrouve ordinairement les granulations, avec leur aspect habituel, qui reparaissent et fournissent la preuve de la véritable nature de l'affection.

Nous avons vu que les granulations ont une trèslongue durée; cependant, abandonnées à elles-mêmes, elles finissent par guérir en laissant après elles une

URÉTHRITE GRANULEUSE. 5â

lésion qui ne disparaîtra pas plus que ne disparaît la cicatrice qui succède à une plaie. Nous allons maintenant étudier leur terminaison. Elles ne peuvent pas exister sans entretenir une inflammation sourde dans la muqueuse et les tissus sous-jacents; de là le gonflement de ces parties, et, par suite, le rétrécissement constaté par les bougies à boule, rétrécissement d'abord à peine sensible, mais qui, augmentant graduellement, finit par apporter un obstacle de plus en plus grand à l'émission de l'urine. Pendant un temps variable, ce gonflement inflammatoire augmenté par l'infiltration de lymphe plastique dans les tissus, mais sans organisation de cette lymphe, constitue à lui seul le rétrécissement. Si l'ulcération granuleuse guérit à cette époque, l'inflammation disparaît, et, à sa suite, se dissipent l'infiltration et le rétrécissement. Cette période, pendant laquelle les tissus peuvent repi-endre l'état normal après la suppression de la cause qui entretenait leur altération, dure parfois trèslongtemps, puisque, dans l'observation que je vous ai rapportée précédemment, la coarctation a cédé d'ellemême après la guérison de l'ulcération granuleuse, quoique celle-ci remontât déjà à onze ans.

Mais, si longtemps que dure cette période, pendant laquelle les liquides infiltrés sont encore susceptibles de résorption, il n'est pas possible qu'ils restent indéfiniment dans les tissus sans subir des changements analogues à ceux qui produisent des indurations, des callosités dans les parties extérieures qui sont le siège d'irritations chroniques. En outre, l'inflammation a gagné les éléments fibreux qui entrent dans la composition de l'u-

5'l URÈÉHRITR GRANULEUSli.

rèthre ; or, on sait que le tissu fibreux se rétracte sous l'influence d'une inflaïiiination lente ; de là une nouvelle cause do rétrécissement dont l'action a été démontrée par notre collègue M. A. Guérin,

Lorsque la blennorrhée est arrivée à cette époque de son évolution, l'endoscope fait encore voir des granulations, mais il ne suffit plus de les guérir pour supprimer le rétrécissement ; l'ulcération granuleuse ne domine donc plus le travail morbide qu'elle a provoqué et qui continue sa marche après qu'elle a cessé de l'entretenir. Du reste, sans un traitement approprié, les granulations ne disparaîtraient pas encore. Le liquide infiltré s'organise peu à peu, les éléments fibreux nouveaux s'y développent ainsi que des fibres élastiques qui s'ajoutent aux éléments fibreux primitifs déjà rétractés par l'inflammation, il en résulte un tissu analogue au tissu de cicatrice, ou plutôt un véritable tissu inodulaire qui prend la place des tissus normaux.

Dans cette transformation, l'élément vasculaire a disparu en grande partie, de sorte que la muqueuse dont les vaisseaux ont été en grande partie détruits, perd sa couleur rouge inflammatoire et devient môme plus pâle qu'à l'état naturel. Mais là ne s'arrête pas l'altération dont elle est le siège. Les granulations finissent par être détruites par résorption, par ulcération, puis aussi peut-être parce que le travail qu'elles déterminent autour d'elles oblitérant les vaisseaux amène leur atrophie. A mesure qu'elles disparaissent, la muqueuse elle-même, dont elles ont détruit la structure, prend l'aspect d'un tissu cicatriciel, comme les couches sous-jacentes. Alors la bien-

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norrhée est finie, Turéthrite granuleuse a terminé son évolution et laisse à sa place le rétrécissement inodulaire. Nous n'avons pas besoin d'insister sur le parallèle qu'on pourrait établir entre l'affection granuleuse de l'urèthreet celle de la conjonctive; si on tient compte des différences dfi fonctions des deux organes, on verra facilement que la marche de la maladie, ses effets sur les tissus et sa terminaison sont essentiellement les mêmes dans les deux cas.

Il serait impossible de dire combien il faut de temps à la maladie pour détruire ainsi la texture des parties affectées.

Quelquefois en un an et même moins le tissu inodulaire est déjà organisé, mais le plus souvent il faut plusieurs années pour terujiner l'évolution de la maladie et amener à la fois la guérison de l'affection granuleuse et l'organisation du rétrécissement. Nous avons rapporté le cas très-remarquable par sa durée de granulations qui après onze ans étaient encore à cette période de début où le rétrécissement cède en même temps que la lésion qui en est la cause. Mais nous avons observé dans un autre cas une lenteur encore bien plus remarquable dans la marche du mal.

Le malade, lieutenant dans l'armée française, avait contracté une blennorrhagie en Bohême, à l'époque où ce pays était au pouvoir de la France, c'est-à-dire, si je ne me trompe, vers 1813.

Lorsqu'il me consulta en 1860, il avait une rétention d'urine considérable, et qui était venue petit à petit depuis de longues années. Du reste, depuis sa première

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blennorrhagie, il n'en avait plus contracté, mais il avait conservé un très-léger suintement auquel il ne faisait pas attention. Son rétrécissement cédait facilement aux bougies; mais du jour au lendemain, nous perdions une grande partie de ce que nous avions gagné. Je pensai donc qu'il y avait encore une ulcération et que l'endoscospe était nécessaire. En effet, je trouvai la muqueuse rouge et parsemée de granulations parfaitement caractérisées, sans aucun des signes que nous verrons appartenir aux rétrécissements organiques, i.e traitement habituel de l'affection granuleuse fit justice de l'ulcération ; mais pour vaincre le rétrécissement, il fallut employer la dilatation. Seulement, après la guérison des granulations, il cessa de se reproduire aussi rapidement; et, depuis cette époque, le malade se contente de passer à de longs intervalles une grosse bougie qui ne trouve pas le plus souvent la moindre résistance. Voilà donc une uréthrite granuleuse qui, en plus de quarante ans, n'était arrivée qu'à cette seconde période de son évolution où le rétrécissement, dû à un épanchement ancien et à la rétraction des tissus fibreux, n'est plus complètement sous la dépendance de l'affection primitive. Je vous cite ce fait comme une limite de longue durée de la maladie, qu'on pourrait rapprocher de la blennorrhée de cet ancien chirurgien de l'hôpital du Midi, dont M. Ricord a rapporté l'histoire (1).

(1) Letlres sur la syphilis. 3^ édition. Paris, 1863.