OBSERVATION XXXVII

Maux, Münchener Medicinische Wochenschrift

Chute dans un fossé. — Pas de troubles visuels si ce n’est de la diplopie.

Fr, X..., âgé de 42 ans, tombe au commencement du mois de janvier 1898 dans un fossé. Il tombe la face contre le bord, et sent une vague douleur dans l’œil, Néanmoins, il ne peid pas connaissance et peut aller lui-même à la clinique chirurgicale.

Là, à un examen à première vue or constate que l’œil droit est plus enfoncé dans l'orbite que le gauche. II y a également une épistaxis et une otorrhagie assez prononcée à gauche.

Ces symptômes ne permettent pas de conclure à nne fracture de la base du crâne, on nous envoie le malade à la clinique ophtalmologique.

Etat actuel : Aucune lésion superficielle des téguments; enfoncement de l'œil droit et de la paupière supérieure de ce COTÉES ENT

= — Champ visuel aussi étendu des deux côtés.

[ris normal réagissant bien à la lumière et à l’accomodation.

Diplopie.

OBSERVATION XXXVIII Fischer de Dortmünd, Centralb. f. Augenhkde, fév. 1899.

Enophtalmos traumaticus. — Atrophie de la moitié correspondante de Îa face.

Un homme de 30 ans tomba, il y a quatre mois, de bicyclette et se fit une légère blessure au rebord orbilaire supérieur. Dans l'espace de trois semaines se développa la lésion telle qu'elle est encore aujourd’hui.

Status. — L’œil droit est refoulé de plusieurs millimètres, de sorte que la paupière supérieure forme une rigole profonde, moins marqué du côté de la paupière inférieure, et qu’à un examen superficiel on a l'impression que la patient porte un œiltderverte.

Le nerf optique est sain. Le muscle droit supérieur est paralysé. Le pannicule adipeux de tou‘e la joue droite est notablement atrophié.

Le maxillaire supérieur est nettement enfoncé, sans qu’on puisse y découvrir de fracture et sans qu’autrefois on ait pu s’apercevoir d'un défaut de développement de la moitié droite de la face.

À part de légers indices de neurasthénie, on ne trouve rien d’anormal dans le système nerveux et abstraction faite de l'hémiatrophie de’ la face, on ne trouve aucune autre lésion trophique de la peau et des os.

(Examen pratiqué par le docteur Weber de Dortmünd, spécialiste des maladies nerveuses).

L'énorme atrophie de la moitié correspondante de la face permet de supposer que dans ce cas, c’est l’atrophie du pannicule adipeux retro-oculaire qui est la cause de l’'énophtalmie.

Voilà pourquoi l’auteur a cru devoir publier un résumé de son observation et mentionner son opinion sur l’énophtalmie

à la suite du traumatisme.

OBSERVATION XXXIX (Inédite)

Prise dans le service de M. le professeur agrégé Rohmer

Coup de tête de cheval. — Perte de connaissance. — Diplopie. — Mobilité diminuée, mais mobilité exagérée, — Acuité visuelle plus faible. — Traitement électrique.

Le jeune de B., âgé de 14 ans, fils d’un officier de cavalerie, reçut, en voulant monter à cheval, un coup de tête de l’animal qui vient le frapper au niveau de la région fronto-orbitaire du côté droit; le choc fut si violent, que l'enfant perdit connaissance pendant quelques instants, et qu’on fut obligé de le transporter chez lui, La région contusionnée n’offrit rien de particulier, ni immédiatement après l'accident, ni les jours suivants, si ce n’est une légère ecchymose au niveau du sourcil et de la région malaire. La vision n’était pas trop génée, et au bout de quelques jours, l'enfant put reprendre ses occupations.

Ce n’est que quinze jours à trois semaines après l'accident que le blessé commença à se plaindre d’un abaissement de la vision de l’œil droit, ainsi que d’une gêne et d’une diplopie se produisant dans les mouvements de latéralité des yeux, en même temps que les parents remarquèrent que l'œil contusionné se rapetissait assez notablement.

À ce moment, on me présenta le jeune homme, Je constatai les particularités suivantes :

À première vue, on est frappé par un enfoncement de l'œil droit, qui est presqu’entièrement caché par les paupières à demi-closes ; tout autour du globe les paupières présentent à leur insertion cette dépression si disgracieuse que l'on remarque avec un œil artificiel mal soutenu par un moignon jiasuf-

Le

fisant ou absent. Quand on commande au malade d'ouvrir ses paupières, il y arrive surtout en faisant contracter son frontal qui relève ia paupière supérieure à moitié ptosée. Quand onécarteles paupières, on voit nettement que le globe de l’œil est enfoncé dans l'orbite, et qu’il fait, de profil, une saillie moindre de 3 à 4 millimètres, comparé à l’œil gauche sain. Le globe lui-même ne présente, comme aspect extérieur, aucune particularité intéressante à noter. La palpation montre qu’il a à peu près sa tension normale, mais il est plus difficile à fixer et fuit aisément sous les doigts; l'œil flotte pour ainsi dire dans l'orbite, sans que pour cela il se produise de l’exophtalmie dans l'attitude penchée.

La pupille est un peu plus dilatée et un peu plus paresseuse que celle de l'œil sain. Les morvements du globe se font dans tous les sens, mais ils sont beaucoup moins étendus qu’à l’état normal, et leur excursion latérale n’est que de 159 à 20°, tandis qu’elle est plus limitée encore verticalement ; c’est cette insuffisance dans l’excursion des mouvements du globe qui explique la diplopie accusée, par l’enfant lorsqu'il porte le regard de l’un ou l’autre côté, et quand la ligne de regard ne reste pas horizontale.

L’acuité visuelle, à l'œil gauche sain, est normale ; à l'œil droit, elie est abaissée 3/10 environ, la réfraction est normale. À J’ophtalmoscope, rien de particu!ier à noter, si ce n’est une augmentation de calibre des veines rétiniennes, et un peu de pâleur de la papille, ni œdème, ni héimorrhagie rétiniennes.

Je dois ajouter que. la compression digitale exercée tout autour de l’œil et sur le rebord orbitaire, n’est nullement douloureuse ; seule l'émergence du nerf sus-orbitaire est un peu plus sensible sous le doigt que le point symétrique du côté sain.

De plus, il est bon de noter aussi, qu’au moment de l’accident, il n’y eut aucune hémorrhagie, ni par le nez, ni par la bouche.

J'éliminai donc l’idée d’une fracture quelconque, et rattachai l’énophtalmie à une disparition ou tout au moins une diminution du coussinet graisseux de l'orbite, survenue par trouble

de nutrition consécutif probablement à une lésion nerveuse occasionnée par le traumatisme.

Dans cet ordre d'idées, j'instituai au bout de quelques jours, un traitement par l’électricité. Deux fois par semaine, l'enfant soumis à des courants continus de 3 volts avec l'appareil de M. Aubry, un quart d'heure chaque fois, l’un des pôles appliqué sur le front et l’autre sur la tempe et la région cervicale latérale, au devant du sterno-mastoïdien, Au bout de 8 10 séances, l’énophialmie avait notablement diminuée et les paupières s’ouvraient mieux. F’acuité visuelle s'était peu modifiée. Malheureusement, les parents furent obligés de quitter la région, et je perdis l’enfant de vue.

Etiologie

On ne peut pas à proprement parler trouver de causes prédisposantes à l’enophtalmie traumatique, car la région de l'œil n’est pas plus exposée que d’autres à recevoir des coups. I n'y a pas d'hérédité qui tienne mais seulement une susceptibilité particulière à s'exposer aux traumatismes.

D'après notre statistique l'enophtalmos traumatique est plus fréquent chez l’homme que chez la femme, puisque sur trente neuf cas nous trouvons trente-cinq hommes et quatre femmes seulement. Cela se comprend facilement, car la femme est exposée bien moins souvent que l'homme aux coups et aux chutes.

Il en est de même pour les professions, ce sont celles qui fournissent à la statistique générale le plus d'accidents de tout genre qui à notre point de vue particulier en donnent aussi le plus. Ce seront des mineurs, des ouvriers, des cochers, des paysans, des montagnards et surtout des enfants.

C'est doric une affection de la jeunesse et de l'âge mûr, excessivement rare dans la vieillesse ;

bien plus fréquente chez l’homme que chez la femme et chez les travailleurs que chez les habitants des villes de la classe aisée.

Les causes déterminantes nous les devinons déjà par les professions que nous venons d'énumérer. Ce seront des coups de cornes de vache ou de cerf dans quatre observations, des coups de pied de cheval dans huit, des chutes dans les mines soit sur une solive soit sur un bloc de charbon dans trois cas, chute dans la cale d’un navire dans deux et enfin des accidents de toute sorte.

Ce qu'il serait intéressant de rechercher c'est de savoir comment chaque accident en particulier à pu produire l’enophtalmos, d'étudier qu'elle à été la direction du coup, sa force et le point ou il a porté. Les différents observateurs ne l'ont pas fait, ou du moins n’ont pas communiqué le résultat de leurs recherches à ce point de vue.

Dans quelques cas il est impossible de se rendre compte de la manière dont a agi le trauma; le malade lui-même ne s’en est pas rendu compte et ne peut l'expliquer. Ou bien il n'avait pas remarqué tout d'abord sa: lésion et plus tard lorsqu'il vient consulter il peut seulement dire qu'il a reçu un coup ou qu'il a fait une chute.

Mais l'autres fois on peutpar l'aspect du visage et la direction des déchirures et fractures reconstituer le trajet du corps vulnérant et se rendre ainsi compte du changement de position du globe oculaire.

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Dans les cas où il existe outre l’enophtalmie un déplacement de l'œil dans une autre direction que celle de son axe antéro-postérieur, il est facile en s'aidant du récit du malade de s'expliquer le mode de production de ce déplacement. Aussi les observateurs l’ont-ils décrit dans leurs communications. Smetius de Leda (1) raconte comment l'œil s’est trouvé refoulé dans la cavité nasale par un pieu pointu pénétrant brusquement dans l'orbite.

Von Becker (2) et Tweedy (3) ont recherché la direction qu'avait suivi la corne de vache en pénétrant dans l'orbite et ont ainsi pu expliquer comment l'œil élait passé dans l’antre d'Highmore.

Langenbeck (4) qui a aussi observé une luscation dans le sinus maxillaire indique seulement que son malade est tombé le visage contre un marche-pied de locomotive et Cohn (5) donne comme étiologie un coup de corne de cerf qui brise tout sur son passage.

Mais dans d’autres cas, il semble très facile de comprendre comment une force agissant d'avant en arrière, produit cel enfoncement du globe oculaire.

(1) Smetius de Lecda, Loc. cit.

(2) Von Becker, Arch. für Aughkde., Bd XII.

(3) Tweedy,-Ædem., Bd XXV, 92.

(4) Langenbeck, Zdern.

(5) Cohn, ÆXlin. Mbl., 92.

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Lorsqu'un mineur reçoit un bloc de charbon sur le dos comme Gessner (1) en cite deux exemples et qu'il est projeté contre un angle aigu, l’œil ainsi touché ‘s’enfoncera s'il n’est pas crevé ou s'il n'éclate pas par la pression. De même quand un enfant se précipite sur un limon de voiture (Lang) (2), qu'un ouvrier reçoit un morceau de bois dansl'œæil(Talko)(3\, (Olivier (4).

Dans tous ces cas l’action du coup apparaît nettement, bien qu’on se demande pourquoi il s’est produit plutôt de l’enophtalmie qu'une déchirure de la corné, une luxation du cristallin ou une issue du corps vitré à travers une boutonnière sclérale. Cela parait inexplicable quand on sait combien ces différentes lésions sont fréquentes après les contusions du globe.

Et cependant quand on réfléchit à la difficulté qu'on a d'introduire un bistouri dans la seclérotique on peut s'expliquer que l'œil résiste à une contusion et transmette, sans éclater, le choc aux tissus environnants qui eux ne peuvent résister.

Mais où l'on ne comprend plus si bien comment le traumatisme à pu agir c'est dans les observations de Himly (5), Gessner (6), Van Duyseet Bri-

(1) Gessner, Arch. fur Augenkde, XVIII, 1888.

(2) Lang, Trans. Opht. Soc., IX, p. 41.

(3) Talko, Klin. Mbl,, XIX.

(4) Oliver, Philadelphie, Oph. Rec., 1897.

(5) Himly, Kranhl. und Misbild des Auges, 1843, I. (6) Gessner, Arch. für Aughkde XVIII, 1888.

bosia (1) qui indiquent que le coup a porté sur le front, dans celle de Maklahow (2) ou le coup porte sur la joue, ou dans celle du professeur Füchs(3) où un entrepreneur est resté enfoui dans un puits pendant deux heures.

De même une chute sur un grille, (Schapringer) (4), sur un rocher, (Beer) (5), dans la cale d’un navire, (Franke) (6), à terre, (Denig) (7), Brünner (8), (Panas) (9), en tombant de voiture, (Schapringer) (10) n'impliquent pas du tout qu'ils doivent se produire un enophtalmos. Car en somme l'œil est protégé tout autour par le rebord orbilaire et le nez quand le visage entier porte sur une surface plus étendue que lui.

I faut déjà que ces parties osseuses soient lésées pour que l'œil puisse venir en contact avec le corps qui doit le refouler.

Et cela est vrai aussi bien lorsque l’œil est immobile et qu'il vient à être frappé par un corps de surface plus grande que la sienne ; un pied de cheval par exemple. Pour que l’énophtalmie se

(4) Van Duyse et Bribosia, Arch. d'Opht., 1895

(2) Maklahow, Clin. Opht., 1898, n° 4.

(3) Füchs, Viener Klin. Mschr., 1893, A. 10.

(4) Schapringer, New-York Mohr, 1890.

(b) Beer, Arch. für Aughkde, 1892.

(6) Franke, Xlin, Mbl. f. Aughkde, 189.

(7) Denig, Arch. f. Aughäde, 1895.

(8) Brünner, Ophtalmie Record, 1897.

(9) Panas, Traité des maladies des yeux, &. IT, p, 401. (10) Schapringer, Ælin, Mbl., 1893.

Nbre

produise dans ce ças, il faut que ce soit la convexité du fer ou l’un de ses angles qui viennent enrapportavec le globe ; le reste du sabot imprime seulement sa marque sur la peau et même sur les os environnants.

En résumé l’étiologiede l’'enophtalmos traumatique est presque toujours identique ; il faut qu'un corps pointu ou contondant frappe violemment l'œil, que celui-ci soit immobile ou en mouvement. Dans ce cas l’enfoncement est produit immédiatement. Sile coup porte sur une région circumorbitaire, l'énophtalmie ne se produira que plus tard par un mécanisme que nous discuterons au chapitre de la pathogénie.

Symptomatologie

Le début de l'affection est variable et bien peu de malades ont pu fournir à ce sujet de renseignements précis; ce n’est souvent que quelques jours après l'accident qu'ils se sont aperçus, sur les remarques de leur entourage que leur œil était enophtalmié ; quelques-uns même ne s'inquiètent pas de leur affection comme ce jeune montagnard qui servit de guide à Beer (1) lors d'une excursion dans les Alpes.

. Aussitôt après le coup quelques malades ont perdu entièrement connaissance, quelques-uns mêmes sont restés ainsi pendant vingt-quatre et même quarante-huit heures ; après quoi ils sont revenus entièrement à eux ou sont reslés abasourdis et comateux pendant quelques jours.

D'autres supportent le traumatisme sans sourciller et viennent d'eux-mêmes se faire panser et suturer leurs plaies. La violence du traumatisme est donc très variable et va depuis une

(1) Beer, loc. cul.

+ (ie

contusion relativement légère jusqu'à la plus grave, accompagnée de lésions cutanées et mème osseuses et de perte de connaissance.

Les malades présentent très souvent des épistaxis abondantes et même quelquelois des otorrhagies comme cela à été observé par Denig (1) et Manz (2):

Ces hémorrhagies peuvent survenir aussitôt après l'accident ou seulement quelques heures après et même quelques jours plus tard à l’occasion d'un mouvement ou de l'exploration du médecin.

Souvent les paupières sont aussitôt après le coup fortement ecchymosées et œdématiées et dans la plupart des cas cet état a duré de huit à quinze jours. Ce n'est qu'après ce laps de temps que le malade a pu ouvrir les yeux luimême et reconnaître alors la lésion dont il est atteint et dont jusqu'alors il n'avait aucunement conscience.

En effet l’enophtalmie ne produit jamais ou presque jamais de douleurs. Sauf le malade de Purtscher (3) qui avait de violentes douleurs et celui de Talko (4) qui se plaignait de douleurs pulsaliles dans le fond de l'œil, les tempes et les oreilles et qui sentait son œil comme tiraillé

(1) Denig, Arch, f. Augkhde., bd 98, 94.

(2) Manz, Munch, Médicin. Vochenschrift, n° 14, 98. (8) Purtscher, Arch. fur Augenheilkunde, Bd, XXXVIHI. (4) Talko, loc. cit.

en arrière, dans aucune des observations on n'a noté la plainte du malade à ce sujet.

Quelques-uns ont bien des sensations dans leur œil enophtalmié, mais elles ne sont pas douloureuses : pour le malade de Beer (1) c'était une «sensation de coton», pour celui de Denig (2), une «sensation de duvet» à l'intérieur de l'œil lui-même. Il esttrès probable que si d'autres symptômes n'attiraient pas l'attention du patient sur son œil il s'occuperait exclusivement de soigner les lésions superficielles ou osseuses qui bien souvent n'ont qu'une importance minime.

Cela a été aussi bien souvent la préoccupation de bien des médecins appelés en toute hâte après l'accident qui sans chercher à ouvrir les paupières se sont contentés de suturer les déchirures de la peau et d’ordonner des compresses pour faire diminuer le gonflement des parties molles.

Mais quelquefois cependant les malades sont amenés directement à une clinique où la fracture de la base du crâne est immédiatement recherchée. Quand on ne la trouve pas, ce qui est la règle puisqu'elle n'existait que dans le premier cas de Franke (3) on renvoie le malade à une clinique ophtalmologique où la nature dela lésion est bientôt élucidée.

(1) Beer, id.

(2) Denig, td.

(3) Franke, Xlin. Mbl. f. Augenheilkunde, 1898,

Sy es

En général au bout de deux semaines après l'accident, le gonfiement des paupières a disparu et le patient peut ouvrir l'œil. Dans presque tous les cas il voit, son acuité visuelle est peut-être moindre que précédemment, mais il distingue les objets. Seulement lorsqu'il cherche à se servir de la vision binoculaire, il a de la diplopie. Son attention est immédiatement éveillée et on s'apercoit que le pauvre blessé a du strabisme et de l’enorbilis. Cela n’est pas toujours très apparent pour des observateurs peu habitués, en tout cas la diplopie gène le malade et il vient consulter «pour qu'on lui rende son ancienne acuité.»

A l'inspection ce qui frappe tout d'abord le plus souvent c'est la petitesse de la fente palpébrale, puis si l’on compare les deux yeux l’enfoncement du globe apparaît manifestement, ainsi que la rétraction circumbulbaire des paupières.

L’enophtalmie apparaît alors nettement comme le symptôme principal dont fous les autres ne sont en quelque sorte que la conséquence.

En effet si l'œil est plus enfoncé dans l'orbite, il est facilement compréhensible que la paupière supérieure ne bombera plus au-dessus de lui comme à l'état normal, que la paupière inférieure ne sera plus repoussée en avant et en bas et que par suite de la contraction tonique de l'orbiculaire les deux paupières se rapprocheront et donneront l'illusion d'une fuite palpébrale plus petite alors qu'elle n'est que rétrécie. Tous les observateurs ont eu leur attention attirée sur ce

ni

point et donnent dans leurs écrits la mesure de la largeur et de la longueur de cette fente.

Tous aussi parlent du ptosis de la paupière

supérieure. Quelques-uns ont cherché à voir si ce ptosis était bien réel et si l’on pouvait lui donner ce nom. Dans quelques cas seulement, en ordonnant au malade de relever sa paupière supérieure, on s’est aperçu que celle-ci ne bougeait pas et que tout au plus elle suivait la marche du segment supérieur de la cornée, quand le malade faisait des efforts inouïs pour regarder en haut. Il v avait donc bien là un ptosis réel dû à une paralysie du releveur et non pas seulement une chute par manque de soutien.

Une fois les paupières écartées naturellement ou artificiellement, apparait la cornée. Dans tous les cas elle était normale et ne présentait aucune altération dans sa courbure ou sa structure.

Derrière elle l'iris aussi élait presque toujours normal, sauf dans le premier cas de Maklakow ou il existait de l'iridodonésis par suile de luxation du cristallin et dans celui de Lang où l'iris était déformé et donnait à la pupille l'aspect d’une poire dont la queue aurait été située en bas.

Quelquefois les observateurs ont observé un certain degré de myosis. |

Passant ensuite à la palpalion on a constaté que la tension de l'œil était presque toujours normale et que celui-ci dans la majorité des cas était bien fixé dans sa nouvelle position. Nous disons la majorité des cas, car dans trois il se produisait

un phénomène très curieux que Jean Terson (1) a bien étudié dans sa thèse inaugurale; nous voulons parler de l’enophtalmie et exophtalmie alternantes.

Ce syndrôme particulier, qui s’observe chez quelques malades, est caractérisé par la présence successive de deux états inverses dans la situation du globe oculaire, par rapport à l’axe antéropostérieur de l'orbite. L'enophtalmie est l'état habituel eb permanent de l'œil, l’exophtalmie l’état passager. Cette affection se rencontre également chez des malades qui n’ont jamais été traumatisés, mais alors elle ne rentre plus dans le cadre de notre sujet. Dans trois cas seulement,on n’a pu assigner au traumatisme un effet bien net.

C’est ainsi que Schwarzschild (2) constata chez un cocher une enophtalmie de six millimètres, survenue à la suite d’une chute sur l’arcade sourcillière, enophtalmie qui faisait place à une exophtalmie de six millimètres également dans l’attitude penchée de la tête, ce qui donnait comme excursion de l'œil douze millimètres.

Panas (3) observa une malade qui à 18 ans fit une chule sur la région sourcillière gauche.

Dix ans après, toutes les fois que la malade se baisse en faisant un effort, apparaît une tumeur

veineuse grosse comme une noisette à l’angle

(b Jean Terson, Thèse de Paris, 1897.

(2) Schwarzschild, loe. cit.

(3) Panas, id,

supéro-intérieur de l'orbite gauche; puis un an plus tard enophtalrnie :s accompagnant d'exophlalmie dans lattitude penchée.

Van Duyse et Bribosia (1) constatent à peu près les mêmes faits. Uir ouvrier mineur heurte une Ssolive. Douze mois après son œil est enfoncé et quand il se penche «il lui sort de la tête » el la pupille est fortement dilatée.

En somme, dans ces cas d’enophtalmie et exophtalmie alternantes d’origine traumatique le début de l'affection est en général plutôt lent. Nous verrons plus tard comment on peut en expliquer

la pathogénie. Fi |

A l'examen ophtalmoscopique, tous les auteurs ont constaté que les milieux de l'œil étaient transparents, Franke (1) excepté, dont le deuxième patient observé avait complètement perdu la vue et présentait une calaracte et des milieux absolument opaques.

Le fond de l'œil est en général normal, les artères présentant quelquefois des varicosités el des sinuosités et Neulen (2) seul, a constaté des caractères particuliers de la papille et de la macula. Chez son malade. il existait au-dessus de la papille un anévrysme artificiel large comme le quart de celle-ci ; au niveau de la macula en constatait une partie très blanche et très grande ayant la forme d’une amande.

(1) Van Duyse et Bribesia, td.

(2) Neulen, Thèse de Grifswald, 97

Le champ visuel n’a été étudié que par quelques observateurs et a été trouvé légèrement rétréci, ce qui est facile à comprendre. A propos de l'observation qu'il nous a communiquée, M. le Professeur Rohmer nous faisait remarquer que ce rétrécissement du champ visuel n’est nullement véritable mais seulement apparent. C'est plutôt le champ des excursions des muscles qu est limité.

En effet, l'œil n'étant plus soutenu par son appui normal (graisse de l'orbite, paroi osseuse, etc.,) flotte un peu à l'aventure et ballote dans la cavité orbitaire : les muscles n'étant plus tendus ne peuvent plus se contracter utilement, puisque d'une part il leur manque le point d’appui de leurs insertions et que d'autre part l’articulation à faire mouvoir (noix) n'existe plus dans son intégrité.

L'acuité visuelle a élé prise dans presque toutes les observations, normale dans quelques-unes, elle est diminuée dans le plus grand nombre et complètement nulle dans deux seulement,

La motilité du globe, a spécialement attiré l’attention des auteurs qui pouvaient en tirer des

conclusions sur les paralysies des différents muscles extrinsèques de l'œil et ainsi éclairer la pathogénie de l’enophtalmie. Is l'ont trouvé toujours diminuée si ce n'est complètement abolie pour une ou plusieurs directions.

Quelquefois cependant elle était restée entière ainsi que toutes les autres fonctions de l'œil, le

En

symptôme unique et capital dans ces cas était l’enfoncement du globe dans l'orbite.

On voit que l'enophtalmos traumatique est une affection à symptômes essentiellement variables et qu'il est bien difficile à part l’enfoncement luimème de dire quelles sont les autres lésions qui l'accompagnent d'habitude ; tout cela dépend du traumatisme de sa force et de la manière dont il a agi. Si le coup a élé violent, il y a eu fracture des os du nez, de l’arcade sourcilière, de l’apophyse zZygomatique et même du maxillaire inférieur.

Si cest une corne qui a pénétré dans l'orbite elle à brisé, fait éclater les os sur son passage et perforé les différentes parois de l'orbite.

Dans ces cas, l'œil s’est trouvé refoulé dans des directions bien différentes ou attiré dans des cavités mises tout d'un coup en communication avec sa cavilé naturelle.

C'est ainsi que s'expliquent le déplacement de l'œil dans le nez, rapporté par Smetius de Leda (1) et son abaissement dans l’antre d'HYghmore observés par Langenbeck (2). Tweedy (3) et von Becker (4).

Neulen (5), dans sa thèse, sépare ces cas avec raison en disant que la luxation est supérieure

(1) Smetius de Leda, loc. cit.

(2) Langenbech, id.

(3) Twedey, id.

(4) Von Becker, id.

(3) Neulen, id.

Mer

à l'enophtalmie. Nous les avons aussi rangés à part, mais en les désignant sous la rubrique. «enfoncement et abaissement du globe » car nous croyons que le mot luxation prête à confusion.

On désigne généralement en oculistique par ce mot luxation, une forte protrusion de l'œil, qui franchit la boutonnière palpébrale; c'est en somme une exophtalmie à son plus haut dégré. Cette manière de comprendre la luxation de l'œil est: donc bien différente de ce que désigne Neulen et voilà pourquoi quelques auteurs ne pouvaient admettre qu'il y eut en même temps enophtalmie et luxation, deux états abolument opposés d'après la définition courante.

A côté des cas précédents où l’abaissement de l'œil dans l'antre d'Hyghmore est presque complet, nous pouvons ranger quelques observations où il est moins prononcé: ce sont celles de Cohn (1), Lang (2) et Nagel (3) où certainement la paroi supérieure du sinus maxillaire à été rom pue, s est affaissée et a permis ainsiun mouvement de descente de l'œil de quelques millimètres.

Dans tous ces cas, la vision était devenue très défectueuse, sans être complètement abolie ; l’acuilé visuelle était fortement diminuée :; le malade de Cohn avait de l’astigmatisme, ceux de Smetius de Leda, Lang et Nagel et von Bec-

(4) Cohn, loc. cit.

(2) Lang, (d.

(3) Nagel, .id.

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ker (1) avaient une vision peu nette des objets et nous trouvons bien extraordinaire que celui de Langenbeck (2) ait conservé une acuité égale à À avec un œil enfoncé dans l'antre d'Highmore.

Dans toutes les autres observations, il existe seulement de l’enophtalmie variable dans d'assez fortes proportions, allant de 2 à 9 millimètres, le plus considérable est de 20 millimètres, mais c'est celle rapportée par von Becker classée dans les abaissements du globe.

L'acuité visuelle varie également de 0 dans les cas de Franke (3) et Purtscher (4) à 1 dans ceux de Nieden, Gessner, Schapringer en passant par tous les intermédiaires.

La diplopie est notée fréquemment avec la diminution de la mobilité de l'œil, mais il n’y a pas de caractères spéciaux qui permettent de grouper ces différentes observations. A part l’'enophtalmie, chacune a des poinis particuliers et dissemblables au point de vue symptômatique. L'ouverture plus ou moins grande de la fente palpébrale, l'aspect des cicatrices extérieures n'ont aucune influence sur le degré d’enophtalmie ni sur l’acuité visuelle et on ne peut se baser sur ces lésions pour tirer des conclusions et établir une classification.

(4) Von Becker, loc. cit.

(2) Langenbech, à.

(3) Franke, id.

(4) Purtscher, id.

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Pathogénie

Presque tous les observateurs ont cherché à s expliquer la pathogénie de l'enophtalmos trauratique. Cette affection leur paraissait tellement bizarre au premier abord qu'ils étaient tout naturellement conduits à donner une théorie pour le mode de sa production.

Mais, quand les premiers eurent ainsi émis un certain nombre d'opinions différentes, leurs successeurs se sont contentés de se rallier à une de ces explications et de faire le procès des autres : si bien que la question est restée dans le vague. Il est vrai que la seule autopsie qu'on ait pu faire n'a pas expliqué comment s'était produite l'enophtalmie et que les quelques expériences tentées sur le cadavre par Maklakow (1) n'ont pas donné de résultats.

(4) Maklakow, Loc. cit.

$S |. — Théorie osseuse

Dans les cas que nous avons groupés sous la dénomination de l’abaissement du globe, la violence du traumatisme a produit par un mécanisme direct, une fracture de l'orbite et un vaste délabrement des parties environnantes. L’æil a été attiré dans l’antre d’Highmore par la pesanteur s’il n’y a été poussé par le corps vulnérant.

C’est là l'explication très plausible donnée de leurs cas par Smetius de Leda (1), von Becker (2), Langenbeck (3) et Tweedy (4). |

Deux cas où existait un plus léger abaissement du globeen même temps que l’'enophtalmie, s’expliquent aussi assez facilement par l'hypothèse d'un agrandissement de l’espace rétrobulbaire.

Aussi Lang (5) dit-il que «le traumatisme avant provoqué une fracture ou une dépression d'une partie de la paroi osseuse, la masse graisseuse de l'orbite ne reste pas assez suffisante pour remplir l’espace rétro-oculaire agrandi, de sorte que l'œil s’enfonça par la pression atmosphérique et qu'il en résulta une diminution de la mobilité.»

Le cas de Nagel (6) est absolument semblable et s'explique de même.

(1) Smetius de Leda, loc. cit..

(?) Becker, td,

(3) Langenbeck, td.

(4) Tweedy, id.

(5) Lang, id.

(6) Nagel, id,