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Pour Neulen (1), il faudrait admettre dans tous les cas une fracture ou au moins une dépression d'une des parois de l'orbite amenant ainsi l’agrandissement de celui-ci. « Quand cette fracture n'a pu être démontrée, dit-il, elle est néanmoins très probable et lorsque le traumatisme a chassé hors de l'orbite une partie du tissu cellulaire, il a repoussé en même temps le globe en arrière et celui-ci conserve sa nouvelle position parce qu'il n'existe aucune force qui le rechasse de nouveau en avant. Dans quelques cas rares seulement, l'œil est fixé à l'endroit fracturé par des adhérences avec le tissu cicatriciel.»

Franke (2), admet volontiers cette explication pour les deux derniers cas qu'il a observés, et Purtscher (3) suppose également une fracture de la paroi orbitaire avec sortie probable du contenu cellulo-graisseux ; dans ce cas du reste le traumatisme avait été très violent, la vue était complètement perdue et le nerf optique atrophié.

Celte explication paraît en somme assez plausible, malheureusement tous ces cas sont les seuls où l’on ait pu constater ou supposer une fracture ; dans tous les autres les observateurs n'ont pu en découvrir malgré leurs investigations dans ce sens.

Il est très facile en effet de comprendre que

(1) Neulen, loc. cit.

(2) Franke, id.

3) Putscher, id.

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l’æil:soit. fortement repoussé en:arrière et: quelquefois en bas-lorsqu'une des parois de l'orbite cède et permet au tissu cellulaire -de l'orbite de serépandre dans les sinus environnants remplis. d'air à l’élat normal. Aussi Neulen (1) séduit par cette explication si simple a-t-il voulu l'appliquer à tous les cas. | Mais s'il en était ainsi toujours, comment expliquer que l'enophtalmie se produise aussi bien quelques semaines seulement après l'accident ? C'est plus difficile et nous croyons que la théorie osseuse doit être réservée exclusivement aux cas où le traumatisme a été excessivement violent et a détruit immédiatement les rapports normaux de l'œil, de l'orbite et des sinus qui l’environnent, Ces cas sont toujours accompagnés d'un changement de situation de l'œil tel que l'enophtalmie y devient le symptôme secondaire. Ils méritent donc d’être classés à part tant au point de vue. symptomatique que pathogénique.

S IL — Théorie inflammatoire,

Dans quelques cas où lenophtalmie existait seule, qu'elle se soit produite quelques instants après l’accident ou quelques semaines plus tard seulement, on peut l'expliquer par une réaction inflammatoire et cicatricielle du tissu orbitaire.

(4) Neulen, Loc. cit.

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Quelques auteurs ont admis-que cetissu avait été comprimé et s'était cicatrisé sous un moindre volume. Gessner (1) dit que la réaction inflammatoire produite par la contusion se propage des - parties molles à l'os, de celui-ci à son périoste et -au tissu cellulo-graisseux rétro-bulbaire; mais il rejette l'admission d’une participation inflammatoire des muscles et d’une adhérence cicatricielle du globe avec la capsule de Tenon et l'œil.

Cohn (2),au contraire, l'admet et explique ainsi la limitation des mouvements du globe pour ainsi dire soudé avec tout ce qui l’environne.

Lœw (3) partage entièrement l'avis de Gesneér.

On pourrait rapprocher aussi de ces cas celui de Nieden (4), où la compression de l'œil dura deux heurés et demie et amena ainsi, d’après l’auteur, l’atrophie du tissu cellulaire rétro-bulbaire.

Cette théorie inflammatoire à contre elle, outre la mobilité du globe conservé dans la plupart des cas, la rapidité de l’apparition de l’enophtalmie. I est évident que quand ici on parle d’inflammation, ce n’est pas d’un processus aigu qu'il s’agit, car alors il y aurait plutôt exophtalmie, mais d’une rétraction lente, d’une sclérose du tissu cellulograisseux de l'orbite, et non pas de phlegmon orbitaire ou de ténonite.

(1) Gessner, loc. cit. (2) Cohn, id.

(3) Low, td.

(4) Nieden, td.

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Cette opinion a donc contreelle, qu’elle n’est pas applicable à la grande majorité des cas, en réalité. elle doit se produire bien rarement-et que surtout la rétraction ne serait qu'une conséquence déjà éloignée d'une autre lésion préexistante, or, rien - de semblable ne ressort de nos observations, dans lesquelles, argüment essentiel, lenophtalmos s’est le plus souvent produit très peu de jours ou même quelques heures après le traumatisme.

$S III. — Théorie nerveuse

Une autre opinion est celle de Schapringer (1) qui ne cherche pas l'explication dans des faits physiques, mais attribue l'enophtalmie à une altération du système nerveux. Il suppose qu'une lésion des filets du nérf sympathique, probablement la racine sympathique du ganglion ciliaire produit une paralysie du muscle de Müller.

Pour Beer (2), l’'enophtalmie serait dûe non pas à une paralysie du sympathique, mais à une excitation. Il se produirait pour cet auteur un spasme des vaisseaux el par suile un déficit de nutrition du tissu cellulaire de l’orbite amenant son atrophie et l’enfoncement consécutif de l'œil.

Talko (3) pense à une anomalie des fibres trophiques et vaso motrices du nerf optique d'où

(1) Schapinger, loc. cit.

(2) Berr, loc. cit. (3) Talko, loc. cit.

Laos

-découlerait le retrait en arrière du globe, la diminution du tissu graisseux, l'hyperhémie de l'œil, le ptosis el les lésions survenues plus tard sur la cornée.

Une autre hypothèse s'appliquant à deux cas “assez particuliers est celle de Himly (1) et Fuchs (2).

Pour eux ce serait par la paralysie des muscles chargés de tirer l’œil en avant que s’expliquerait Penophtalmie.

Dans le cas d'Himly, le coup porta sur la trochlée et relcha ainsi le tendon du grand oblique supérieur, l’'énophtalmie se produisit immédiatement. Dans celui de Fuchs existait une paralysie d’origine traumatique du musele petit oblique inférieur, responsable, d’après lui, de l’enfoncement du globe survenu à une époque indéterminée.

- Franke (3) pour son premier cas, émet une opinion se rapprochant de celle de Schapringer (4), et admet une participation du sympathique. « On peut penser, écrit-il, à une lésion des rameaux se rendant au glanglion ciliaire, rameaux qui ont provoqués les phénomènes observés du côté de la pupille ou des rameaux associés au trijumeau. L'hypoesthésie trouvée sur le terrain du nerî ophtalmique confirme cette hypothèse. »

(1) Himly, loc. cit.

(2) Fuchs, loc. cit.

(3) Franke, loc. cié.

(4) Schapringer, loc. cit.

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Purtscher (1) se range à l'opinion de Beer pour son premier cas, et ce qui l'y décide ce sont les zônes d'anesthésie cutanée et le léger aplatissement de la face constaté du côté de l'enophtalmos. PHP de © Manz (2 exclut pour son malade toutes les hypothèses précédentes et n’en émet aucune.

Maklakow (3) qui dans ces dernières années à observé deux cas d'enophtalmos traumatique, a aussi cherché à élucider la pathogénie habituelle de cette lésion. Il croit qu'il y a sûrement une lésion du sympathique. I ne peut admettre qu’un centre spécial qui présiderait à la position du globe dans l'orbite, amène, par suite de son altération, les parésies des muscles qui accompagnent toujours l’enophtalmie. 11 ne pense pas non plus que tout le sympathique cervical soit atleint de parésie, car alors il y aurait des troubles vasculaires outre l’enophtalmie. Il faut donc supposer, dit-il, que nous avons affaire à une altération périphérique, et l'endroit doit être cherché là où les nerfs intéressés se trouvent réunis en faisceau, c'est-à-dire à environ quatre millimèlres en avant du foramen opticum et juste derrière le ganglion ciliaire.

A cet endroit nous trouvons les nerfs disposés dans cet ordre; en haut de tous se trouve le

(1) Purtgcher, Arch, f. Augenkhide, Ba XXX VIII. @ Manz, Munch. Medicin. Wocheñnschriftr, 1898, n° 16. (3) Maklakow, Clin. Opht. 1898, n°,

rameau supérieur de l’'oculomoteur, un peu en dehors et en bas des nerfs sympathiques, encore plus bas et dehors l'abducens et en bas de tous, passe le rameau inférieur de l’oculomoteur avec son filet destiné au glarglion ciliaire. Au milieu de tous ces nerfs se trouve l'artère ophtalmique et en dehors de ce groupe, mais très près de lui se trouve le nerf naso-ciliaire qui vient du nerf trigeminus.

Maklakow pense que dans cel endroit une lésion de l'artère ophtalmique et une hémorrhagie à ce niveau produiraienilessymptômesrencontrés dans l’enophtalmos traumatique.

Pour lui une hémorrhagie à cet endroit produirait d'abord une exophtalmie, puis une irritation nerveuse et par suile une contraction musculaire. Les muscles se rapprocheraient ainsi les uns des autres et produiraient une sorte de loge séparée dans l'orbite dont les bords seraient fermés par les muscles droits, le nerf optique et le fond osseux de l'orbite.

Pour confirmer cetle supposition, Maklakow a tenté des expériences sur le cadavre, car sur le vivant elles sont irréalisables. En effet, pour atteindre la région en question il faudrait passer par le foramen opticum et en outre il faudrait prendre juste la bonne direction et parvenir exactement à Ja profondeur désirée dans lorbite.

Sur le cadavre existent d’autres inconvénients : le tonus des muscles n'est pas le même que chez

un vivant et les muscles ne peuvent pas se contrac- ==

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ter. Aussi malgré ces essais, Maklakow n’a-{-il obtenu aucun résultat. I fit des injections de gélaline colorée dans l'endroit indiqué, mais sans être sûr de la direction de la profondeur où il devait enfoncer l'aiguille et de la pression avec laquelle il devait pousser.

I dut donc renoncer à ses expériences el se rabaltre sur l'examen clinique pour .élucider la palhogénie par les parésies musculaires. Malheureusement presque tous les observateurs ont négligé l'examen des doubles images et Maklakow ne peut tirer aucunes conclusions fermes en se basant sur leurs données. « Ce n'est, dit-il, qu'avec des faits cliniques suivis d’autopsie que nous pourrons parvenir à nous expliquer la pathogénie de cette maladie. » -

De toutes les théories que nous venons d'envisager, une seule paraît avoir réuni le plus grand nombre, c'est la théorie nerveuse. Pour beaucoup l'action du sympathique paraît évidente quoique bien obscure encore. Aussi nous a-t-il semblé bon pour un peu éclaircir les idées émises par les cliniciens de rechercher ce que la physiologie avait démontré jusqu'à présentsur l’action du sympathique

Pour se rendre compte de son influence sur la nutrition de l'œil, on a sectionné ce nerf sympathique au cou.

Les phénomènes observés à la suile de cette section sont les suivants.

D’après Claude Bernard, la pupille se resserre, une rétraction assez considérable du globe ocu-

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laire se produit dans.le fond de l'orbite, l'œil par'aissant inst notablement plus enfoncé que celui du côté opposé. Par suite de ce relrait, les paupières se rapprochent un peu el l'ouverture palpébrale paraît diminuée. On explique le resserrement de la pupille par la paralysie des fibres rayonnés (le l'iris ; la rélraction du globe serait due à la paralysie du muscle orbitaire de Müller.

On à observé également la dilatation de lous les vaisseaux de la moilié correspondante de la face et du crâne.

Dans l'œil, l'ophtalmoscope permettrait de conslaler la congestion des vaisseaux de la réline.

On à observé sur un (hermomèlre mis sous Ja paupière el dans la capsule de Tenon une élévation de température pouvant aller. de 0,6 à 2° centigrades, conséquence de la suraclivité circulaire dans toute la moitié de la tête et de l'augmentation de la tension artérielle dans les branches de la carotide du côté correspondant.

Ces derniers phénomènes de dilatation vasculaire sont secondaires, landis que la rélraction du globe est un fait primitif qui se produit immédiatement après la section du sympathique. La preuve en est que chez le lapin à qui Armand de Fabvre (1) avait sectionné le sympathique au cou on trouva trente-sept mois après l'opération, l'œil du côté opéré, deux fois plus saillant que celui du côté opposé

(1) Armand de Favre, Ann. d'Oculistique,T, CX VH,mars1897,