Jalaguier. Traité de chirurgie. T. VI

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tipation. Elle accompagne, à la période ultime de l’évolution du cancer, la désintégration du néoplasme. Les mêmes symptômes s’observent dans les rétrécissements simples : seules les, hémorrhagies, qui sont du reste exceptionnelles dans le rétrècissement cancéreux, manquent dans presque tous les cas.

Mais d’autres signes, auxquels on n’a pas jusqu'ici attaché une importance assez considérable, dont on n’a tout au moins jamais donnè un tableau complet au chapitre de la symptomatologie des rétrècissements intestipaux, se retrouvent avec une constance remarquable dans les observations publiées jusqu'ici. Bien que la signification clinique de ces symptômes ne suffise nullement à affirmer la nature de l'affection, leur réunion dans un cas donné et surtout leur répétition à de fréquents intervalles doivent mettre le chirurgien en éveil et le guider dans ses recherches : elles doivent être suffisantes pour lui indiquer et lui permettre de tenter l’intervention précoce de laquelle dépendent le succès et la guérison durable. En examinant les quelques observations récentes et complètes que nous avons pu recueillir sur ce sujet, nous trouvons la mention de ces symptômes dont on doit étudier sérieusement les causes et rechercher la signification. Ce sont des coliques soudaines, souvent violentes, parfois assez aiguës pour arracher des cris aux malades, revenant par crises et s’accompagnent de gargouillements intenses, en même temps que les anses intestinales dis-. tendues et dont on peut suivre les contractions pérista tiques, se dessinent sous la paroi abdominale. Ces phénomènes surviennent réguliérement après les repas,

Op

à des heures presque fixes et sont plus marquées après l'ingestion de certains aliments à l'exclusion d’autres.

Dans son travail sur le Trailement chirurgical de l’invagination intestinale chronique, publié dans les Archives provinciales de chirurgie en 1892, M. Boiffin rapporte l'observation d’un jeune homme de 24 ans, opérè par lui le 28 mai 1892 d’une invagination iléocœcale chronique, et voici ce que nous y trouvons : « Cet homme nous dit qu’il y a environ deux mois qu’il prèsente des accidents du côtè du ventre, et, bien que nous cherchions à préciser le mode de début, le malade nous dit que ces douleurs sont venues progressivement et ont augmenté dans l’espace de quelques semaines. Mais nous devons ajouter que pendant sa convalescence, le malade dégagé de toute préoccupation et de toute douleur, se rappela bien nettement qu’il avait été pris brusquement en travaillant de douleurs sourdes généralisées à tout Pabdomen, puis il avait eu des vomissements, des coliques intenses avec de la constipation. Dans les jours suivants, il avait remarquè au niveau de la région ombilicale Ia prèsence d’une grosseur très sensible à la pression : puis à da constlipalion des premiers jours succéda une diarrhée abondante, et il remarqua plusieurs fois, dans ses selles, & comme du sang pourri» , cet accident cessa pendant trois semaines pour reparaître encore plusieurs fois. »

« Les douleurs abdominales sont continues, gènéralisées, avec maximum du côtè droit : mais les coliques apparaissent suriout après l’ingestion des aliments, qui

cependant ne consistent, depuis quelques semaines, qu’en

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bouillon, lait et boissons. Chaque crise de coliques est presque régulièrement suivie d’évacuations abondantes avec ténesme rectal. »

Cette observation pourrait servir de type : mais nous retrouverons dans les autres les faits déjà signalès. Dans une observation de M. Boiffin que nous publierons in extenso, relative à un rétréècissement du côlon ascendant, nous voyons que, à la suite d’une invagination survenue vers l’âge de deux à troisans, le patient, après avoir ressenti pendant près de quinze ans des coliques fréquentes, éprouva des crises irrgéulières de coliques, des alternatives de diarrhée et de constipation, des symptômes intermittents d’occlusion. Et il suffira de se reporter aux observations qui feront le sujet de ce travail, aussi bien à celles que nous avons pu recueillir ou vérifier nous-mêmes qu’à celles de Littlewood, de Russel, de Homans, de Chaput, etc., pour y trouver la relation des symptômes analogues.

À eux seuls, nous le répétons, ils ne suffisent pas pour qu’on puisse affirmer l’existence d’un rétrécissement, mais puisqu'ils se présentent avec une régularité presque constante dans chaque cas, on doit en reconnaitre toute la valeur. Ils apparaissent souvent avant que la palpation la plus attentive et la plus minutieuse révèle la prèsence d’une tumeur, et c’est précisément parce qu'ils sont les symptômes du début, les premières manifestations du développement d’un rétrécissement, qu’ils ont une plus grande importance clinique, car ils permettront l’intervention précoce, seule féconde en bons résultats.

Les erreurs sont fréquentes sans doute : on à attribué el Diet 4

ee l’on attribuera souvent les désordres observés aux maladies les plus variées, dyspepsies, gastralgies, coliques hépatiques, affections utérines, péritonites, etc. Mais faut-il en conclure que, en cas de doute, il sera bon d’attendre tou— jours, pour se décider à une intervention, qu'une tumeur apparaisse, ou que des signes plus certains, mais aussi plus redoutable, des rétrècissements intestinaux, se montrent dans la suite? Ces signes ne sont malheureusement que trop souvent les manifestations de désordres graves, irrémédiables, et marquent le dernier terme de l’évolution de lèsions méconnues : ce sont les perforations intestinales au niveau ou au-dessus du rétrècissement, les péritonites suraiguës, les fistules stercorales ouvertes à la peau ou dans les viscères du voisinage, les accidents de stercorhémie, l’amaigrissement, la dénutrition, la cachexie, la généralisation cancéreuse.

En présence de renseignements aussi peu certains, l'embarras étant grand, il faut chercher, par d’autres moyens et d’autres signes, la preuve de l'existence d’un rétrécissement. à is en éveil par la constatation des troubles digestifs que nous avons signalés, le médecin doit s’enquérir d’une façon toute spèciale des antécédents morbides du malade : l’entèrite, la typhoïde, la dyssenièrie, qui peuvent déterminer par cicatrisation des ulcérations qu’elles produisent des rétrècissements à évolution lente. Il ne devra pas oublier de s'informer des opérations chirurgicales que le malade aurait pu subir pour une affection abdominale quelconque, afin d’écarter l’hypothèse d’adhèrences où de brides cicatricielles. étranglant l'intestin. Mais c’est l'exploration attentive et minu-

Ron tieuse de l’abdomen qui donnera dans la plupart des cas les renseignements les meilleurs et les plus certains. On notera soigneusement le ballonnement du ventre, la sonorité ou la matitè des diverses régions, la distenision des anses parfois en relief sous la paroi. Par un examen méthodique on aura soin d'éliminer les tumeurs extérieures à l'intestin, tumeurs qui peuvent causer par leur développement des accidents d’obstruction en comprimant le tube intestinal en l’un ou Pautre de ses points ou en déterminant des points de péritonite partielle et des adhérences inflammatoires : de ce nombre sont les tumeurs si fréquentes de l’utérus et des ovaires.

Il est de la plus grande importance de localiser aussi exactement que possible les rétrécissements et d’en déterminer le siège. La fouille des hypocondres (Frantz-Glèénard), sera minutieusement faite et répétée au besoin. Les angles hépatique et splénique du côlon, qui sont souvent le siège de néoplasmes, seront l’objet d’un examen tout spécial, et le chirurgien devra mettre toute son attention à l'exploration de la fosse iliaque droite: les tumeurs malignes, les pérityphlites chroniques ulcèreuses, les invaginations chroniques, toutes les causes d’obstruction peuvent s’y trouver. Et si, malgrè toutes les explorations, un rétrècissement, de quelle que nature qu'il soit, reste introuvable, le toucher rectal et le toucher vaginal ne doivent jamais être nêgligés. Ils permettront parfois ou de trouver la cause de locclusion dans Porgane exploré, ou de localiser dans un organe voisin, dans les anses intestinales adjacentes, dont l'examen par la paroi abdominale est impossible, les lésions qui

de

dèterminent par leur développement les accidents observés.

Il faut avouer cependant que, en dépit de toutes les précautions, dans un certain nombre de cas,le diagnostic reste incertain. La présence d’un rétrécissement simple, même d’une tumeur intestinale, est parfois bien difficile à déceler, et l’on ne saurait dans toutes les circonstances affirmer les lésions et en déterminer le siège avec certitude. Sur 56 observations d’invagination chronique rapportées par Rafinesque, le diagnostic exact n'avait été porté que 10 fois. Cependant Trèves (1) prétend que lon découvre une tumeur dans 60 pour 100 des cas.

C’est en s’attachant à rechercher les troubles digestifs vagues, sur la signification desquels nous nous sommes étendu, troubles notés dans toutes les observations, en s’efforçant d’en pénètrer le sens et d’en discuter, pour les éliminer une à une, toutes les causes, c’est enfin en rapprochant ces symptômes de symptômes concomitants plus ou moins marqués, de faits constatès par soi-même ou révélés par les antécédents, que le chirurgien pourra arriver à poser un diagnostic tout au moins de probabilité et tenter la laparotomie exploratrice à un moment où une intervention radicale est possible avec de sérieuses chan ces de succés.