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prez (1) écrivait : « En cas d’occlusion intestinale d’origine cancéreuse, l’entérotomie et l'établissement d’un anus artificiel ne seraient même pas justifiés. »

Cependant à cette époque, la question se posait assez simplement entre la laparotomie et l’entérotomie. Celle-ci avait d’ailleurs la préférence : les traités d’alors en font foi. Mais à mesure que les auteurs se rapprochent de nous, nous assistons à l’évolution qui se fait en faveur de la laparotomie, et c’est à peine si, niant les résultats obtenus, quelques uns persistent dans les vieilles opinions et préconisent l’entérotomie d’une façon formelle à l’exclusion de tous autres procédés.

Dans l’article du Dictionnaire de Dechambre (1874), où Blachez (2) expose le traitement des cancers de l’intestin, nous lisons : « Si la lésion siège sur le gros intestin, on obviera aux accidents par un anus contre nature cœcal ou par la colotomie lombaire. Dans la plupart des cas de cancer siégeant sur l'intestin, l’entérotomie en général sera encore la meilleure ressource. Pourtant dans quelques cas où les lésions organiques qui auront provoquè des accidents d’obstruction n’auront pas une grande étendue et seront bien nettement localisès aux tuniques de l'intestin, on pourra, grâce à la laparotomie, rèsèquer la petite étendue de l'intestin malade, pour faire l’entérorraphie, mais sans faire grande espérance d’une tentative qui n’a jusqu'à présent donnè que des résultats décourageants. »

4. Dict. Jaccoud. 1. XIX. 1874. Art. Intestin. À. Desprez. 2. Dict. Dechambre. art. Intestin. T. XVI, 4e série, 4889. Blachez.

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Dans le Trail de pathologie externe de Follin et Duplay (édit. 1883. T. VI), au sujet du traitement des rétrécissements de l’inteslin, nous lisons : « Quant aux rétrécissements de l'intestin, il est clair que, si l’on excepte certains rétrécissements du rectum contre lesquels il est possible d’agir directement pour faire cesser les phénomènes d’occlusion, la laparotomie est absolument impuissante et me parait formellement contre-indiquée. Je n’oserais en effet suivre le conseil donné par quelques chirurgiens qui seraient portès à ouvrir en pareil cas l'abdomen pour mettre à nu le siège du rétrècissement, pratiquer Pexcision de la portion rétrèécie, puis réunir par la suture les deux bouts de l'intestin. »

Avec les progrès incessants et le perfectionnement des méthodes chirurgicales et grâce à lapplication rigoureuse des procèdès de pansements inspirés par les travaux de Pasteur et de Lister, le mouvement se dessine de plus en plus en faveur de la laparotomie. À partir de 1884, les statistiques s’améliorent rapidement, les succès deviennent plus nombreux, et la laparotomie est reconnue comme traitement rationnel. Après avoir admis en 1879 son utilité dans l’obstruction intestinale, la socièté de chirurgie de Paris, en 1888, la considérant comme une opération à peu près inoffensive en elle-même, reconnait qu’elle peut être pratiquée au titre de simple mode d'exploration.

Aussi n'est-ce pas sans étonnement qu'on lit dans une thèse parue en 1890, à cette époque si voisine de nous où les procèdès radicaux avaient suffisamment fait leurs preuves, une singulière appréciation de la laparotomie

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appliquée au traitement des tumeurs intestinales. Dans sa thèse sur le Trailement de locclusion inlestinale (1890) (1), Maturié en restreint les indications de la façon suivante : « Il est tout un ordre d’obstructions qui se refusent, en thèse générale, à la laparotomie : ce sont celles qui tiennent à des lésions organiques de la paroi intestinale et ce genre d’affection est loin d’être rare. » Dans l’invagination chronique il proscrit également la laparotomie. « De même, dans les cas de tumeurs non mobiles, à cause des adhèrences entre le néoplasme et l'intestin, alors que la compression pour une raison ou pour une autre ne pourra être levée, il ne restera plus que la ressource d'établir un anus artificiel. Quand on se trouve en présence de tumeurs ou de rétrècissements de l’intestin, surtout quand les tumeurs sont de nature maligne et que le diagnostic a été bien constatè par l'exploration du ventre, l'introduction des sondes, par les injections, etc., une indication presque unique se pose, établir un anus contre nature. Il sera préférable dans ce cas de faire la cœcotomie ou toute autre entérotomie que de suivre l’exemple de Schramm, qui conseille de réséquer franchement l'intestin dans le cas de néoplasme, et de n’avoir recours à l’anus artificiel que lorsqu'on a affaire à des néoplasmes trop étendus. Les obstructions chroniques, de cause inconnue, qui résultent presque toujours de rétrécissements ou de tumeurs, doivent être traitées par l’anus artificiel. »

En somme, laissant de côté cette manière de voir, con=

4, Th, Paris, 1890,

re damnée par la pratique et l’enseignement des chirurgiens les plus autorisés, nous voyons quelle large voie s’ouvre à la chirurgie abdominale, Une opération d’une garantie presque absolue, moyen de diagnostic excellent, et pouvant devenir à l’occasion, du fait des lésions observées, une opération radicale, s'offre au chirurgien qui doit tenter la guérison des rêtrécissements intestinaux. Ce n’est donc plus sur la question d'intervention, depuis longtemps éclairée et règlée par les résultats obtenus, que la discussion s'engage et se poursuit actuellement, mais bien plutôt sur le mode d'intervention lui-même et le moment propre pour agir d’une façon vraiment utile. Malgrè les progrès réalisés la question est encore complexe et diffcile et entraine la discussion, suivant que l’on à affaire à une obstruction aiguë ou que l’on s'attaque à un rêtrécissement en dehors des phénomènes d’occlusion.

Nous n’avons point ici à exposer cette discussion : la seule question que nous ayons en ce moment à résoudre est celle-ci : à quel moment convient-il d'intervenir ? Nous verrons dans les chapitres suivants comment il convient d'intervenir.

En 1852, Streubel (1) écrivait : « En présence d’un étranglement interne, le médecin se croit plus apte que le chirurgien à diriger le traitement. Sans autre préoccupation que de combattre la constipation opiniâtre, les vomissements, les douleurs abdominales, 1l entre en campagne armé des remèdes les plus violents avec lesquels il tourmente nuit et jour le malheureux patient, jusqu’à

1, Rafinesque. Loc, cit., t. 186.

ce que l'organisme succombe à ces tortures. Certes, si quelque chose pouvait étonner, ce serait de voir les malades résister si longtemps. »

Nous n’en sommes plus aujourd’hui à l'application de tels procédès : mais les calmants, l’opium, la morphine, qui ont remplacé dans la thérapeutique médicale d’aujourd’hui, les purgatifs violents et émétique d'autrefois, en donnant au médecin l'illusion d’une amélioration passagere, ne sont peut-être pas beaucoup moins dangereux.

Cette expectation prolongée n’a plus lieu d’être mise en pratique de nos jours. Dans l’ordre de faits qui nous occupent, il est illusoire, en effet, d'espérer une guérison spontanée et la cessation naturelle des symptômes d’occlusion, s’ils se produisent. Un seul mode de guérison, si rare qu’il serait puëril de compter sur lui, reste possible : c’est l’ouverture d’une fistule intestinale au-dessus du rétrécissement. Trêves (1), en rapporte un exemple emprunté à Bruchet (2), concernant un homme de 67 ans chez lequel les matières passaient avec l’urine : l’autopsie montra une invagination du colon avec une fistule s’ouvrant dans la vessie. Senn, dans son Trailé de chirurgie inlestinale, fait mention de deux cas observés l'un par Korcinski, l’autre par Gerry, où une véritable anastomose intestinale s'établit au-dessus du siège de l’invagination. M. Boiffin (3), dans un cas de rétrécissement

1° Trèves. Loc..cit.