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fatigante opération. L'ouverture peut donc être faite sur une partie très élevée de l'intestin, loin au-dessus du siège inconnu de l’obstruction, fait malheureux qui s’accompagne inévitablement d'un danger immédiat, l'exclusion physiologique d’une grande partie du canal intestinal qui, dans le cas où le patient guérit de lintervention opératorie et où, la cause de l'obstruction ou le rétrècissementrestant permanents, il est impossible de rétablir la continuité de l'intestin, amène rapidement la déchéance organique et la cachéxie par défaut d'absorption.

Écartons même la condition essentielle que nous avons admise, Dans certains cas, sans doute, et ceux-là sortent de la règle, le chirurgien aura toute licence pour opérer dans les meilleures conditions : le malade est dans un état satisfaisant, la tumeur est située sur une anse voisine de lextrémité inférieure du tube digestif et à pu être assez exactement localisée pour qu’on puisse à coup sûr ouvrir l’intestin à une petite distance du néoplasme ou du rétrècissement. L’anus contre nature sera là incontestablement d’une utilité réelle. Mais supposons une tumeur haut située sur l’intestin ? Nous retombons dans les mêmes conditions que précédemment et, l’opération faite, le malade, échappant à la mort par obstruction, s'en va inévitablement vers la dénutrition, l’affaiblissement fatal.

Dans les cas de rétrécissement, l’opérateur qui se laisserait aller à créer un anus contre nature n’aurait pas même lexcuse qui donne à cette pratique, dans les obstructions aiguës, un semblant de raison. On ne peut en effet espèrer ici que cet anus artificiel ne soit que tem-

poraire et qu'une opération ultérieure permetle de rètablir la continuité de l'intestin, puisque la guérison spontanée, le rétablissement naturel du calibre intestinal, tel qu'il peut se produire dans linvagination aiguë par élimination de l’anse invaginée, n’arrivera jamais. Et quand bien même une erreur de diagnostic toujours possible sur la nature de l’obstruction aurait amené la création d’un anus artificiel pour une tumeur ou un rêtrécissement curables, pour une accumulation de matières fécales faisant bouchon dans la lumière du canal, quelle conduite tenir en prèsence de linfirmité du patient ? On a multiplié, il est vrai, les procédés opératoires qui permettent aujourd’hui la cure de l'anus arüficiel, mais les échecs sont fréquents et l’intervention n’est pas exempte de danger. Va-t-on essayer de fermer cette fistule, faire courir au malade les dangers dune résection intestinale et d’une entérorraphie ? Mais qui nous assure de trouver le bout inférieur perméable ? L’inaction à laquelle cette partie de l'intestin a êtè condamnée produit une atrophie de ses tuniques, un rétrécissement de son calibre. Et qui pourrai! affirmer que les matières intestinales suivront la nouvelle voie qui leur est ouverte et reprendront leur marche normale vers l’anus ?

Il existe enfin une dernière raison qui n’est pas d’importance négligeable dans la discussion et qui plaide contre l’anus contre nature. Il est des malades qui s'accommodent parfaitement d’un anus artificiel. Conscients des dangers évités, ils acceptent les inconvénients de leur nouvel êtat, inconvénients légers en comparaison des

souffrances passées. Mais il n’en est pas moins vrai que

pour beaucoup un anus artificiel est une véritable infirmité et pour quelques-uns même une infirmité insupportable. Billroth, en publiant au Congrès de Berlin en 1890 les résultats obtenus à sa clinique, n’a-t-il pas cité le cas de deux médecins qui, atteints de tumeurs étendues de lIliaque préférérent courir les risques d’une résection intestinale extrèmement difficile et dangereuse, — ils en moururent tous les deux, — que d’accepter l’entérotomie qu'on voulait pratiquer ? Gette infirmité est d’autant plus grande que la condition sociale de l'individu est moins élevée, et nombreux sont les patients qui, astreints par les exigences de la vie à un travail pènible, viennent demander au chirurgien la guérison de leur nouvelle misère. Les soins minutieux et constants de propreté, que Panus artificiel réclame, viennent-ils à manquer, les irritations cutanées, les ulcérations douloureuses, les suppurations locales s’ensuivent fatalement : petites misères sans doute, mais dont la continuité et la répétition rendent cet état de choses à charge au patient. Une des preuves en est dans les nombreux travaux et les nombreux procédés que la guérison de l'anus artificiel a sugséré au chirurgien.

Nous n’irons cependant pas, dans cet ordre d'idées, jusqu’à admettre les conclusions de Senu qui s’est élevé avec une évidente exagération contre l’anus artificiel. Vivre, même malheureux, prime, pour beaucoup toute autre chose, et s’il est vrai que, comme le dit. Senu : « Un malade avec un anus contre nature est véritablement un objet de pitié », il ne faut pas prendre à la lettre sa dernière appréciation, lorsqu'il écrit : « Je Crois

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pouvoir affirmer, sans crainte de contradiction, que la plupart de ces infortunès malades préféreraient la mort à une pareille vie de misére! »

Nous avons montré les inconvénients : discutons les avantages. Quels sont ces avantages alléguës par les partisans de l’anus contre nature pour en justifier l’emploi? Sont-ils suffisants pour faire oublier ou tout au moins contrebalancer avantageusement les inconvénients d’une telle pratique ? Dans le cas présent nous pouvons répondre : Non.

L’anus contre nature, disent ses défenseurs est une opération simple. On peut la faire rapidement, sans anesthésie complète, après simple anesthésie de la région opératoire par la cocaïne ou le chlorure d’éthyle. Cet avan— tage est incontestable, mais spécieux dans beaucoup de cas. Traitement des rétrécissements ne veut pas dire traitement de l’obstruction intestinale. L’obstruction n’est pas le phénomène nécessaire et constant de l’atrèsie de l'intestin, elle n’en est quand elle survient, que l'accident souvent ultime et la terminaison. Pour intervenir dansles rétrécissements, il n’est pas besoin, il n’est même pas juste d'attendre ces accidents d’occlusion finale ou l'extrême cachexie, qui rendent impossible une intervention sérieuse : il faut intervenir à l'heure où le malade peut bénéficier d’un traitement qui lui assure des chances sérieuses de guérison. À ce moment l’état général du patient est suffisamment bon pour justifier la laparotomie.

Est-ce la chance beaucoup moindre de ne pas infecter le péritome qui doit prévaloir. Cette raison était bonne

aux temps qui ont précédé la mise en pratique des mè-

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thodes antiseptiques. Grâce aux progrès de ces méthodes la laparotomie est devenue uneopération de mince importance, et l'ouverture du péritoine si simple et si bénigne, que son emploi s'impose au seul titre de mode d'exploration.

L’entérostomie doit être l'opération réservée aux cas désespérès ou tout au moins très graves, et si elle doit prendre place parmi les traitements des rétrècissements de l'intestin, ce n’est que comme pis-aller, lorsque toute autre opération est formellement contre-indiquée. Employée dela sorte, elle a donné des résultats bien peu favorables, et il n’y a guère lieu d'espérer quelque perfectionnement important de la technique de l’entèrostomie. Nous ne voulons point, sur quelques statistiques, juger de cette opération. Il nous semble bon cependant de donner quelques chiffres empruntés à des statistiques récentes qui montrerons les dangers d’une pareille manière de faire.

Une statistique publiée en 1879, par Erckelen (1), et portant sur 262 opérations de colotomie par les méthodes de Littre, d’Amussat et autres, donne pour les cas qui nous intéressent, les résultats suivants:

Cancer : 110 cas 68 guérisons 42 morts Atrésie : 44 cas 20 guërisons 24 morts

Des tableaux dressés à une époque plus rapprochée, à laquelle les résultats devraient sembler meilleurs, accusent une mortalité aussi considérable :

Trèves (2), dans sa statistique (Enterolomy for mali-

A. Erckelen (Arch. f. Klin. Chir. Langenblack, 1879, p. 41. 2, Trèves. Intestinal obstruction, 1890.

Ni gnant Striclure) donne les résultats de 48 opérations avec 6 guérisons et 42 morts.

Enfin, en 1892, le D' Oscar Bloch (1), de Copenhague, réunit 90 observations de cancer del’intestin (à l'exception du rectum) traité par Pétablissement d’emblée d’un anus artificiel, sur les 90 opérès, 72 sontmorts et 18 seulement ont survécu.

I] ne reste qu’une raison, et de combien peu de valeur, pour lègitimer cette pratique. En présence des difficultés et des risques d’une résection, en raison de l’habileté spéciale que réclament l’entérorraphie circulaire et en général toutes les sutures intestinales, il est des praticiens qui hésiteront à en venir aux méthodes radicales et qui, disposant peut-être de moyens insuffisants, se borneront à exécuter l’entérotomie. Mais à part les rares circonstances que nous avons étudiées, la pratique de l’anus contre nature n’a pas de raison sérieuse pour être exécutée dans les cas de rétrécissement de l'intestin. Comme l’a dit Senu : « L’anus contre nature est chose blâmable en bonne chirurgie », et comme il est au pouvoir du chirurgien de mettre à exécution des moyens plus sérieux et permettant d'obtenir des résultats meilleurs, plus complets et plus durables, à danger égal, l’exècution d'emblée d’un anus artificiel est condamnable en notre temps dans la plupart des cas.