CHAPITRE IV

DES INDICATIONS ET DES CONTRE-INDICATIONS DE LA LAPA- ROTOMIE SUIVIE D’ENTÉRECTOMIE ET D’ENTÉRORRAPHIE DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS INTESTINAUX.

La question de l'intervention chirurgicale dans les rétrécissements de l'intestin se résout presque unanimement aujourd’hui de la façon suivante : Etant donné un rétrécissement intestinal causant des accidents d’obstrucüon plus ou moins marqués, si le traitement médical suflisamment prolongé reste inefficace, l'indication de la laparotomie est nettement établie,

La laparotomie répond en effet aux indications que doit remplir une opération radicale :

1° Supprimer ou rendre inoffensive la cause de l’obstruction ;

2° Rétablir immédiatement la continuité du canal intestinal après résection, si elle est possible; ouvrir aux matières une voie d’échappement, si la résection est impraticable.

Elle permet, en ouvrant une large voie aux recherches de l'opérateur, d’arriver facilement sur le siège de

DieT 7

co AE l'obstacle, et c’est après avoir acquis la connaissance parfaite des lésions et de leurs causes, déterminé leur localisation exacte et leur étendue par l'exploration directe des lésions intéressées, que le chirurgien, en possession de tous les renseignements nécessaires, et devant être en mesure d'intervenir suivant les circonstances, doit règler son opération.

Cette opération, simple dans les cas d’invagination aiguë traités dès le début et dans lesquels la désinvagination est possible, devient, dans les cas qui nous occupent, une entreprise autrement sérieuse et difficile, en raison de la nature de l'obstacle et des opérations complèmentaires qui auront pour but, après la suppression du rêtrécissement, le rétablissement du canal intestinal interrompu. Aussi, quelle que soit la perfection des procédès opératoires, il est permis de douter si lon arrivera à des résultats aussi brillants qu’en a donné la laparotomie appliquée au traitement des autres affections abdominales: peut-être les statistiques n’accuseront-elles pas le même nombre de succès que dans l’ovariotomie par exemple. Un facteur sérieux de péril vient de Paffection elle-même, et comme l’a bien montré Senu : « La mortalité de la laparotomie, appliquèe au traitement des différentes formes d’obstruction intestinale, sera toujours grande, parce que les conditions qui ont causé l’obstruction sont souvent une source intrinsèque de danger. »

D'autre part, cette différence dans les résultats obtenus tient surtout à ce fait que beaucoup d'opérations ont ètè et sont encore malheureusement tentèes trop tard : « La

mortalité de la laparotomie dans les obstructions intesti-

D corp

nales, disait Senu (1) en 1890, sera réduite à celle des autres opérations intra-péritonéales, aussitôt que les chirurgiens reconnaîtront l'importance d'opérer de bonne heure, avant que la maladie n'ait ruiné les forces du patent, et avant que les parties comprises dans l’opération n’aient subi d’irréparables changements de structure. »

Et Richelot, exprimant la même pensée, écrivait : « Si la laparotomie ne donne pas tous les résultats qu’on pouvait espérer, ce n’est pas qu'avec l’antisepsie elle ait une extrême gravité, c’est avant tout parce que nous la fai- Sons trop tard. Nous sommes consultés quand le malade est épuisé, algide, presque mort. J’avoue que dans de pareilles conditions Fouverture du ventre est mal indiquée, autant vaut pratiquer un anus artificiel. Mais quand on arrive à temps, c’est une autre affaire, et la laparotomie reprend ses droits. Dire que dans les cas douteux il faut renoncer au traitement radical, n'est-ce pas encourager beaucoup de nos confrères à persister dans des manœuvres dites médicales, qui ne sont bonnes qu’à fatiguer l'intestin, irriter le péritoine, et laisser passer l’heure où le malade pourrait être sauvé ? »

Il importe donc de faire la laparotomie à temps pour avoir encore un malade capable de subir cette intervention, qui peut le débarrasser d’un néoplasme et lui offrir

“une guérison radicale. Mais si la laparotomie ainsi comprise, intervention exploratrice au premier chef, est une

opération bénigne, elle n’est, en somme, dans les cas qui

it, Senu. Zntestinal Surgery, loc. cit.

MAS nous occupent, que le premier temps d’un plan opératoire plus complexe. Laparotomie veut dire souvent résection intestinale, et rétablissement, par un procèedèé quelconque, du tube intestinal interrompu dans sa continuité. Elle s’accompagne donc de temps opératoires complèmentaires dont la gravité ne contribue pas peu à noircir les statistiques et à en assombrir les résultats. Bouilly (1), dans son mémoire déjà cité, a fait l’histoire de l’entérectomie et de l’entérorraphie en général. Nous avons à en donner les résultats dans leur application au traitement des rêtrècissements de l’intestin.

Il est évident, et c’est un fait à l’heure actuelle reconnu de tous, que après une résection faite dans de bonnes conditions, état général du sujet excellent, peu d’étendue des lésions intestinales, absence de généralisation aux ganglions mésentériques, l’entérorraphie circulaire devrait être l’opération de choix. Seule elle permet de rétablir directement la continuité de l’intestin. Mais quels résultats a-t-elle donyés, et, quels que soient ces résultats, sontils de nature à faire accepter cette opération à l’exception de toute autre? La résection intestinale offre-t-elle en un mot des garanties de guérison immédiate sérieuses, et surtout des garanties de guérison durable suffisantes pour compenser les risques et les dangers que son exécution comporte ?

I faut considérer de toute nécessité deux cas. Ou l’on a affaire à des rétrècissements simples, sans grandes lésions de voisinage, et le succès ultérieur n’est que la