Laugé New-York medical record., nov

trop serrès ou trop peu, trop rapprochés (sphacèle) ou trop espacès (insuffisance de la suture), adossement des surfaces trop étendues, fautes dans le régime qui suit l'opération. »

Dans son travail sur le traitement des tumeurs de l'intestin, M. Boiffin répond : « Le procédé de la suture garde une supériorité incontestable, et la bénignité en a singulièrement augmentè depuis quelque temps. En effet, les sutures intestinales entrent de plus en plus dans la pratique de la chirurgie abdominale, et on ne peut désormais objecter linexpérience du chirurgien. »

« Une autre objection très sérieuse aussi, dit Chaput, c’est la possibilité de l’oblitération de l’orifice créé par le chirurgien. La cause de cette oblitération s’explique par le mécanisme de la soudure des plaies angulaires. » Mais M. Chaput résout lui-même la question, en donnant un procèdé qui présente de sérieuses garanties pour remédier à cet inconvénient. « Pour éviter cet accident, ditil, je recommande de faire une suture muco-muqueuse très soignée, de façon à ourler avec cette tunique le bord de l’orifice qui deviendra ainsi permanent » : Le temps nécessaire à l’exécution de la suture sera d’ailleurs utilement diminué, et de beaucoup, si, au lieu de suivre le conseil qu’il donne de pratiquer la suture de Lembert à points séparès, on emploie la suture ensurjet, et plus particuliérement la suture en surjet à points passés décrite par Doyen de Reims (1), « variètè de surjet fait de telle sorte

1, Doyen, Arch. prov. de chirurgie, 1892, 23,76.

que tous les trois ou quatre points le fil est arrêté, en repassant l'aiguille au travers du point précédent. » Doyen ajoute : « La rapidité d’exécution est incomparable : l’affrontement est bien supérieur à celui que donnent les sutures à points séparès. »

Malgré ces avantages réels de la suture, nous avons vu quel nombre considérable de procédés nouveaux ont été mis en pratique pour la remplacer dans les anastomoses viscérales, Il reste à savoir si ces appareils récents, perfectionnements de méthodes déjà anciennes, qui ont permis de réaliser sans sutures les anastomoses viscèrales, présentent des garanties plus sérieuses de succès. Is offrent l’incontestable avantage de permettre l’accolement des séreuses sur une surface beaucoup plus grande que ne le fait la suture.

Il est un procédé surtout qui a son importance, et qui contribuera sans doute à donner à l’entéro-anastomose une plus grande extension, en permettant peut-être de la réaliser dans des cas où l’état général du sujet n’autorise pas une opération de longue durée. C’est celui de Murphy qui permet de pratiquer l’anastomose en un temps extrèmement court. Murphy a pu réaliser, à l’aide de son bouton anastomotique, l’anastomose intestinale en 7 minutes, 6 minutes, 5 minutes 1/2 et enfin en 4 minutes 1/2.

Malgré les statistiques apportèes à l’appui des opérations de Senu et de Murphy, un beau rôle reste encore à la suture intestinale. Pas plus qu’elle ces opérations ne permettent d'éviter avec certitude cette fâcheuse rétraction de l’orifice anastomotique qui s’est produite dans les cas de Maisonneuve, d’Abbe, de Salzwedel, et peut-être dans

un cas de Comte. Le reproche a été fait à l'opération de Senu au moyen de plaques osseuses décalcifiées. Le procèdé de Murphy, d’après les assertions de l’auteur et les observations récemment publiées par Tardif, semblerait être à l'abri de ce reproche; mais on se heurte alors à une autre objection. Tout en admettant que la cicatrice linéaire, qui résulte de l’accolement exact des bords de l’intestin sous la pression élastique du bouton ait le minimum de tendance à se rétracter, cette rétraction, si petite qu’elle soit, ne suffira-t-elle pas pour dêtruire les bénéfices de l’opération, étant données les petites dimensions de l’orifice? Pour être expulsès sans danger du tube intestinal après le sphacèle des bords de l’intestin qu’ils unissent, les boutons anastomotiques doivent être nécessairement d’un volume exigu, et la lumière de l’orifice est en rapport exact avec sa dimension. L’inconvènient sera surtout appréciable lorsque l’anastomose aura êtè pratiquée pour des rêtrècissements de nature bénigne, qui n’entrainent pas la cachexie par leur présence, et permettraient une longue survie, si l’anastomose avait été bien exécutée.

Par le procèdè de la suture, tel que l’ont modifié Woëlfler et Chaput, il sera toujours facile de remédier à ce grave inconvénient. Il appartient au chirurgien de faire une incision aussi étendue qu’il le désire aux deux anses intestinales destinées à être anastomosées, et il a à sa disposition des procèdès de suture excellents qui réduiront à leur minimum les dangers de la rétraction cicatricielle : cet ourlet de muqueuse que Chaput recommande de pratiquer peut assurer à l'ouverture artificielle

un calibre presque constant, et il suffit que l’incision primitive soit assez grande pour qu'on n’ait pas à redouter dans la suite l’atrèsie de l’orifice et les accidents qu’elle entraîne.

Les procédés modifiés d’entéro-anastomose avec rèsection et opérations complémentaires n’offrent pas plus de chances de succès que l’opération de Maisonneuve pure et simple. Les quelques reproches encourus par cette opération sont réduits à néant par les statistiques, et sont largement compensées, dans les autres procédès, par la mortalité plus grande sans résultats meilleurs. L’expérience a montrè ce que les procèdès mis en pratique par Hochenegeg, Salzer, Senn, Jessett, avaient de mauvais. Les essais de Salzer étaient en contradiction formelle avec les données de la physiologie: les modifications apportées par Hochenegg n’ont rien donné, et l’on peut se demander pourquoi Senn, après avoir expérimentalement vérifié ce qu’avaient de peu fondé les dangers si redoutès de laccumulation des matières dans l’anse isolée, après l’entéro-anastomose sans résection, par apposition latérale, a mis en pratique un procédé spécial, destiné, grâce à la résection et à la suture de l’anse malade au-dessus du néoplasme, à prévenir ce péril dont il venait de renverser l’idée. D’ailleurs les observations ont montré que les matières s’introduisaient dans l’anse intestinale au-dessous du néoplasme, et nous ne voyons pas de quelle préférence on pourrait gratifier un procédé dont tout le mérite consiste à supprimer l’engouement du bout supérieur, tout en laissant au contenu

de l'intestin le libre accès du bout inférieur transformé en cul-de-sac.

On ne saurait non plus aujourd’hui accepter les conclusions que donne le professeur Gross de Nancy, dans un article sur l'iléo-colostomie, publié en 1892 (1). « Hochenegg nous apprend, dit-il, comment il convient de procèder vis-à-vis du segment intestinal altèré ». Or, l’opération de Hochenegg, cette iléo-colostomie dont nous avons décrit la technique, n’a de l’entéro-anastomose que le nom: c’est une véritable entérorraphie circulaire, avec isolement de l’anse malade, dont les deux bouts fixès à la peau formaient une sorte d’anse contre nature, opération originale par la méthode suivie, mais qui n’a rien de comparable avec l'opération de Maisonneuve, si simple, si rapide, si satisfaisante.

À résultat égal, il faut préférer de deux procédés opératoires celui qui offre la plus grande simplicité et le moins de danger. La supériorité reste à l'opération de Maisonneuve ; les observations qui suivent en donneront la preuve.