VI. — SymProMEes. EvoLurions

A la suite d’un faux pas, d'une chute, un individu «se tord le genou ». [1 perçoit un craquement au niveau du genou, en même temps qu'une douleur vive. En général il peut se relever seul, mais il éprouve les plus grandes peines à marcher. Souvent le genou devient gros, distendu dans les trois ou quatre premières heures qui suivent l'accident.

On constate alors les signes suivants: le genou est en légère flexion, il est gros, les culs-de-sac distendus, les méplats rotuliens eHacés. Le choc rotulien est net, plus tard, dans les cas d'épanchement abondant, il sera parfois difficile à mettre en évidence à cause de la trop grande distension de l'article.

La douleur est diffuse dans tout l’article, très vive dans les cas d’épanchement abondant et dure pendant toute la formation de l’épanchement. Elle est continue et provoque souvent l'insomnie ; elle est due à la distension de la synoviale. Elle a un siève électif, maximum, facile à mettre en évidence par la pression immédiatement au-dessous du tendon de l’adducteur, au niveau de l'insertion supérieure du ligament latéral interne. Elle s'étend en bas le long du bord postérieur du ligament, mais moins marquée, et disparaissant vite.

Cette douleur à l'insertion supérieure du ligament est le signe capital. Dans les cas très légers elle existe seule ou à peu près. Il faut alors, pour bien

lui donner sa valeur, répérer exactement l'inter-

ligne. Même dans ces cas, il est rare, que l'on ne voit pas apparaitre dans les huit premiers jours une très petite ecchymose, bien localisée au niveau du ligament. Il faut rechercher avec soin ce siège précis et électif de la douleur, car, dans une entorse légère, avec désinsertion de quelques fibres seulement,cette douleur sera le signe principal et presque unique. Les autres signes, tels que le choc du plateau tibial, la mobilité latérale, n’appartiennent qu'aux entorses graves et ne peuvent exister que si le ligament est totalem?nt désinséré.

La douleur à la contraction des adducteurs est un signe qui appartient aux entorses déja graves. Elle est dûe à l’arrachement des fibres les plus inférieures du tendon du 3e adducteur. Pour la mettre en évidence, après avoir écarté le membre blessé, on commande au malade de Îe rapprocher du membre sain, et l'on s'oppose à ce mouvement en appliquant le bord de la main sur le bord inférieur du condyle interne, au-dessous de l'insertion supérieure du ligament interne. L’effort produit par le malade provoque de la douleur au niveau de l'insertion supérieure du ligament latéral interne. Pour donner à ce signe toute sa valeur, il est nécessaire de placer la main au-dessous de l'insertion du ligament, ce dont on est sûr quand la pression à ce niveau nest pas douloureuse. Il ne fant pas, d’autre part, placer la main trop bas, au niveau du tibia, on tirerait sur le ligament et on provoquerait de la douleur.

La mobilité latérale, le choc du plateau tibial, sont des signes également caractéristiques. On ne les

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cherchera qu'après s'être assuré qu'il n'existe pas de mobilité anormale du côté opposé. Il faut examiner le membre dans l'extension complète, sinon il se produit des mouvements de flexion qui peuvent induireen erreur. Le médecin placé en dehors, appuye son genou à la face externe de la partie inférieure de la cuisse pour immobiliser le membre, une main saisit la jambe par dessous pendant que l'index de l’autre main est appliqu“ en dedans au niveau de l’interligne. Si l'on porte alors la jambe en dehors on constate une mobilité latérale anormale et un léger diatasis de l'articulation, la pulpe de l'index peut quelquefois s’introduire entre le tibia et le fémur. Si l'on reporte brusquement la jambe en dedans on perçoit le choc du plateau tibial contre le condyle interne. Inutile de dire que cette manœuvre est souvent douloureuse et qu'elle doit être faite avec ménagement.

Le relâchement du ligament latéral interne est perçu dans la manœuvre précédente; la pulpe de l’index placé au niveau du ligament latéral interne sent sur un genou sain, le bord antérieur du ligament se tendre et former une corde rigide. Lorsque le ligament est arraché on ne perçoit plus cette sensation.

Enfin sur le cadavre, dans les cas d’arrachement osseux.,la recherche des mouvements delatéralité produisait une crépitation des plus nettes au niveau de la lésion. Nous n'avons jamais recherché ce signe avec insistance à cause de la douleur provoquée et de peur d'augmenter l’hémarthrose.

L'impotence fonctionnelle est considérable, la

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flexion est douloureuse et difficile de même que lPextension complète. La marche est à peu près impossible.

L'ecchymose en général est tardive et apparait du 5e au 7e jour. Dans les cas légers, elle est de faible étendue, limitée à la région malade et descend un peu vers la face postérieure du genou. Dansles cas graves, elle est étendue et remonte à la face interne de la cuisse, le long des adducteurs, presque vers le périnée. Cette marche tient à ce que le siège est ordinairement placé plus bas que le genou, lorsque le malade est au lit. Rarement l’ecchymose descend vers la jambe. Elle commence à s’effacer vers le 15e jour, mais c’est au niveau de l'arrachement du ligament qu'elle persiste le plus longtemps.

On peut aussi voir apparaître des ecchymoses à la face externe du genou, le long de la rotule, mais ces ecchymoses sont légères, peu marquées et disparaisent rapidement. Elle répondent, sans doute, à de petites déchirures fibreuses des expansions aponévrotiques latéro-rotuliennes, comme nous en avons trouvé parfois dans nos dissections. Dans les premiers jours ces lésions se manifestent par une douleur légère, diffuse, mal localisée à la face externe de la rotule.

L'épanchement articulaire apparaît rapidement. Suivant la rapidité de sa formation il faut distinguer deux formes. l’'hémarthrose et l’hydro-hémarthrose. L'hémarthrose est caractérisée par l’épanchement dans l'articulation de sang à peu près pur. Le gonfle. ment débute dans les trois premières heures après

Te l'accident. Il atteint son maximum dans les 24 premières heures qui suivent et provoque une vive douleur, le genou est lévèrement fléchi. Dans les premiers temps la synoviale est tellement distendue qu'il est impossible de produire le choc rotulien. Cette forme rapide d'épanchement s'accompagne d'ecchymoses étendues et de longue durée. Elle est due à l'ouverture de la synoviale, fréquente dans les désinsertions complètes du ligament, presque constante dans l’arrachement osseux. Cette hémorragie abondante ne peut surprendre si l’on se souvient que le ligament s'insère sur une région très vasculaire de l'os et qu'à ce niveau de nombreuses artérioles pénétrent dans l’épiphyse fémorale. D'ailleurs nous avons trouvé souvent sur le cadavre de petits vaisseaux déchirés avec le ligament, et donnant lieu à un petit épanchement sanguin. C’est là, la source certaine de l’'hémorragie. Nous n'avons jamais trouvé de rupture vasculaire au niveau du ligament adipeux (Segond). D'ailleurs cet organe (Poirier), parfois réduit à un simple tractus fibreux, est souvent avasculaire. L'hydro-hémarthrose estbeaucoup moins rapide; elle atteint son maximum au bout de 2 ou 3 jours, la ponction ramène un liquide séro-hématique. La douleur est moins vive. Le liquide épanché est constitué surtout par la réaction de la synoviale, déterminée par le sang épanché. Cette forme correspond aux désinsertions partielles du ligament, où l'ouverture de la synoviale est exceptionnelle.

L'hémorragie intra-articulaire s'accompagne d'une légère élévation de température, 370,5 à 38 ; maison

ue peut voir la température monter jusqu'à 39° et plus (Broca). Au bout de 2 ou 3 jours la température tend à devenir normale. Cette hyperthermie est bien connue aujourd'hui; elle est due à la résorption sanguine et doit être rapprochée de la fièvre dans les fractures fermées (Gangolphe et Nové-Josserand).

Le sang épanché dans l'articulation généralement ne se coagule pas. Dans les cas où l’on a fait une ponction, on a toujours retiré une quartité de sang notable, ; l'intégrité presque complète de la synoviale explique bien cette absence de coagulation; il n’y a ici rien de comparable à ce quise passe dans les fractures de la rotule ; les lambeaux de la capsule et des surtouts rotuliens pénètrent dans l'articulation et jouent le rôle de corps étrangers, ce qui est une condition très favorable à la coagulation du sang.