VII. CoMPLICATIONS

Les désinsertions partielles du ligament ne donnent pas de laxité articulaire, guérissent pour ainsi dire spontanément, et n'exposent pas aux complications. |

Les désinsertions totales du ligament comportent, au contraire, un pronostic réservé,à cause des complications qui tiennent, croyons-nous, au trouble apporté dans la statique du genou par la laxité articulaire. Ce sont: l'arthrite chronique, l'entorse récidivante, les proliférations synoviales ou

=D © les corps étrangers articulaires, enfin la méniscite chronique traumatique et la luxation du ménisque.

Ces complications peuvent plus ou moins coexister sur le même sujet. Elles reconnaissent toutes la même origine qui est la mobilité anormale de l'article. Cette mobilité force la jointure à un travail pour lequel elle n’est pas faite; la synoviale réagit en s’épaississant et en proliférant par endroits pour donner naissance aux corps étrangers ; sa sécrétion devient anormale. Le ménisque interne, dont Îles moyens de fixité sont faibles, se fait pincer entre le condyle et le tibia, il s'épaissit et devient douloureux; quelquefois même, il peut se faire pincer entre les surfaces articulaires, et l’on a alors le tableau de la luxation du ménisque. Ajoutons que le relâchement des liens articulaires expose la jointure à de nouvelles entorses qui, chaque fois, viennent irriter un peu plus la synoviale.

Ces complications sont fréquentes, car presque tous les malades atteints d'entorse grave ont présenté des accidents consécutifs. C’est qu'il est difficile de leur faire accepter une immobilisation prolongée; ils ont hâte de reprendre leurs occupations. D'autre part, le traitement par le massage et la gymnastique ne peut se faire à l'hôpital, à cause l'encombrement des services, et la plupart des malades ne le font pas chez eux, parce qu'ils n'en comprennent pas l'utilité. Deux seulement de nos malades (Obs. X et XI), qui n'appartenaient pas à la clientèle hospitalière, ont suivi un traitement consécutif; ils ont eu une guérison rapide et complète pour des accidents dont

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ils souffraient, l’un depuis 8 mois, l’autre depuis 3 ans.

Entorse récidivante du genou. — Ce sont des malades qui ont subi une désinsertion complète du ligament latéral interne, et qui n'ont pas été soumis à une immobilisation sévère. Après quelques semaines de repos au lit, ils se remettent à marcher.

Examinés à froid, plusieurs mois et même plusieurs années (Obs. III, X, XI et XVII) après leur accident, ils conservent les signes de diastasis articulaire. La cuisse, et quelquefois le membre tout entier, est atrophiée. La marche se fait sans gêne sur un sol égal, mais sur un terrain caillouteux ou en descendant un escalier, à l’occasion d’un saut, ces malades se plaignent d'une certaine hésitation. Après une marche un peu longue, ils fatiguent plus du côté malade ; le genou, le soir, es: douloureux et gonflé par un épanchement. A l'occasion d’une chute, d'un faux-pas, l’entorse récidive avec des siznes presque aussi marqués que la première fois : gonflement, douleur, impotence, et ces signes, pour rétrocéder, nécessitent quelques semaines de repos au lit. Parfois le genou est atteint d'une telle laxité que l’article est le siège d’un épanchement chroninique, ces troubles peuvent revêtir une telle ténacité que des médecins avisés ont fait le diagnostic de tumeur blanche du genou.

Proliférations synoviales, corps étrangers articulaires. — On peut grouper les complications de l'entorse du genou dans trois cadres, suivant que les accidents consécutifs sont attribuables au ligament

— (entorse récidivante), à la synoviale (épaississerment synovial, corps étrangers), au ménisque (méniscite chronique, luxation du ménisque).

Cette forme synoviale est caractérisée par une hydarthrose chronique, tandis que, dans la forme précédente, le genou. est sec dans l’intervalle des récidives de l’entorse. La synoviale est épaissie, comme on a pu s’en convaincre au cours de l’opération (Obs. XV), elle est rouge, comme veloutée. Le liquide intra-articulaire plus abondant que normalement, est de coloration normale. Sur un genou maigre, il est facile de sentir la synoviale épaissie, soit au niveau de l'interligne interne, soit en avant du ligament interne, au niveau de la réflexion de la synoviale sur le fémur. Les corps étrangers sont généralement adhérents à la synoviale; ils sont arrondis le plus souvent et, dans certains cas, peuvent être très nombreux et d'assez gros volume (Obs. I et XVI). Ils sièpent le plus souvent sur les bords du tendon rotulien, sont peu douloureux et produisent pendanñt les mouvements une crépitation abondante. Les troubles fonctionnels sont peu marqués : limitation des mouvements dans l'extrême flexion ou l'extension complète et surtout fatigue le soir et hydarthrose.

Les proliférations synoviales, à la suite des traumatismes du genou, ont été signalées par Hoffa, et récemment Rammsteat (Arch. f. Klin. Chirurgie, 1909) en a rapporté 10 observations. A l'opération, il a constaté la présence d'un tissu graiseeux dont la base s’insérait à la face postérieure

du tendon rotulien et des ailerons et dont le sommet dentelé présentait une série de villosités dont les supérieures S'insinuaient pendant l'extension entre le fémur et la rotule, les inférieures entre le fémur et le tibia. L’extirpation de cette masse fut suivie d’une guérison parfaite. L'examen histologique ne permit de trouver que du tissu graisseux et conjonctif avec trace d’une ancienne inflammation.

Méniscite traumatique chronique. Luxation du ménisque interne. — Nous en avons plusieurs cas, mais notre observation X est très intéressante à cet égard. Ces deux accidents se trouvaient réunis chez le même malade, qui est un étudiant en médecine et qui par conséquent s'observait bien.

La luxation du ménisque se reconnaît à ses signes habituels : blocage articulaire à la suite d'un mouvement brusque, attitude en demi-flexion, douleur vive siégeant au niveau du ménisque interne et saillie plus ou moins marquée du ménisque. Un mouvement d'extension forcée suffit, en général, pour remettre les choses en place.

Cette luxation du ménisque, apparaissant à la suite de l’entorse interne du genou, ne doit pas nous surprendre. Un des principaux moyens de fixité du ménisque interne est son adhérence au ligament latéral interne. Si ce ligament est déchiré ou relaché il n’y a rien d'étonnant à ce que le ménisque, ne se prêtant plus de façon parfaite aux déplacements des surfaces articulaires, se trouve pincé dans un mouvement brusque de rotation ou d'extension.

L'entorse du genou par désinsertion du ligament

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latéral interne n'est pas une cause négligeable de Îa luxation du ménisque, et nous sommes certain que dans quelques cas, on a pris pour des luxations prhnitives du ménisque, des luxations secondaires à une lésion du ligament latéral interne. Nous sommes confirmés dans cette idée, par l'opinion de M. Gangolphe pour qui la laxité articulaire primitive chez des sujets peu vigoureux, est une cause prédisposante de la luxation du ménisque ; il en a observé récemment un cas. Dambrin, a trouvé 89 cas de luxation du ménisque interne contre 15 cas de luxation du ménisque externe.

Cette distinction entre la luxation primitive du ménisque et la luxation secondaire à l’entorse est très importante, car, dans le premier cas, il semble que l'opération soit la seule thérapeutique active; dans le second cas au contraire, elle ne sera justifiée qu'après l'échec du traitement orthopédique bien conduit et suffisamment prolongé.

Quant à la méniscite chronique traumatique, elle se reconnaît à la douleur à la pression exactement au niveau du ménisque interne, en avant du ligament latéral interne. Le ménisque est épaissi, fait une saillie anormale, dont il est facile de se rendre compte par la comparaison avec le côté sain. Le bourrelet, formé par le ménisque disparaît avec la douleur à la pression lors qu'on fait plier un peu le genou, ce qui permet au cartilage malade de se cacher entre le condyle interne et le tibia. On provoque également de la douleur par les mouvements brusques d'adduction de la jambe qui ont pour résultat de pincer le