Legallois : — Journal Hebdomadaire, le 25 avril

bien portante , mais très-impressionnable et sujette à des attaques d'hj'stérie, éprouve au huitième mois de sa grossesse, une frayeur trèsvive, à la suite de laquelle une aphonie se déclare. Saignée, sinapisme à la région cervico-dorsale ; la parole est recouvrée; la grossesse continue sa marche naturelle, et les mouvements de l'enfant S3 firent sentir jusqu'à l'apparition des douleurs qui se déclarèrent vingt-trois jours après. La sage-femme remarqua seulement qu'elle était plus pâle et plus faible que d'habitude.

» Il fallut la porter sur son lit (elle était cependant sortie la veille à pied). La dilatation du col étant peu considérable, la sage-femme crut pouvoir s'absenter quelques instants ; revenue à peu près au bout d'une demi-heure, elle trouva, dit-elle, la tête à la vulve, et l'enfant quoique bien constitué arriva mort. Le délivre suivit de près, la matrice se contracta convenablement, mais les forces ne revinrent pas ; la malade conserva une pâleur extrême, et la sage-femme, lauréat de la Maternité, ayant épuisé ses ressources, me fit demander. Je ne la vis que trois heures après la délivrance : elle était d'une pâleur extrême faisait à chaque instant des efforts de vomissements et respirait avec difficulté. On me raconta les circonstances de l'accouchement ; on m'affirma qu'il n'y avait pas eu d'hémorrhagie. Doutant encore, je me fis présenter les linges qui ne me parurent pa'^ imbibés d'une manière insolite. La matrice formait un ovoïde qui soulevait les parois abdominales ; la vulve laissait échapper un petit suint ement séreux ; j'introduisis la main dans la cavité de la matrice ; elle contenait pou de caillots, et, craignant une rupture, je fis une injection froide. Je fis retirer les oreillers, afin de mettre la malade sur un plan horizontal, et je comprimai l'aorte, non-seulement pour arrêter l'hémori'hagie, en suppposant qu'elle eût lieu par une rupture, mais surtout pour favo

riser l'afflux du saiig vers le cerveau et vers le cœur, dont les battements étaient irréguliers. On plongea les mains dans de l'eau chaude sinapisée; on administra des boissons cordiales, une potion stimulante éthérée; on lit extérieurement usage de l'ammoniaque et de frictions chaudes ; la malade se plaignait toujours d'étoulfer : « De l'air, de l'air, » disait-elle, » ou je vais mourir. » Témoin de cette agonie pendant près d'une heure, je fis appeler le docteur Petit, père, qui renouvela l'exploration de la matrice, et la malheureuse femme expira entre nos mains, après deux heures de soins continus, cinq heures après la délivrance, sans avoir éprouvé d'autres soulagements que l'impression agréable des courants d'air qu'on établissait sur son visage par la ventilation.

» L'enfant était de force moyenne, bien conformé ; ses membres étaient contractés et rigides, comme s'ils venaient d'être convulsés, et cette contracture existait encore huit à dix heures après son expulsion.

» L'autopsie fut faite environ trente heures après la mort, par une température de 12 à 14 , par M. M. Petit père et lits, Surbled et moi.

I) Le cadavre était blancjaunâtre comme de la cire ; l'estomac et les intestins étaient distendus par une grande quantité de gaz ; la muqueuse était pâle et parfaitement saine; la matrice, légèrement ecchymosée sur les côtés, n'offrait aucune trace de déchirure et ne contenait pas de caillots : de l'eau introduite dans sa cavité ne s'échappa par aucune ouverture, quoique fortement comprimée.

» La surface où s'insérait le placenta était veloutée et sillonnée d'une grande quantité de veines sinueuses, sans apparence d'ouverture. La veine-cave parut énorme, d'un aspect ardoisé; mais aj^ant été lésée par le scalpel quand on retira la matrice, il fut impossible de s'assurer de de la nature de son contenu. Toutefois, dans la supposition qu'elle

pouvait contenir de l'air qui se serait introduit par les sinus utérins, les investigations furent dirigées dans ce sens, et après avoir constaté qu'il n'existait rien dans la poitrine, on examina le cœur avec beaucoup de précaution, et l'on trouva quel'ques bulles d'air mêlées avec la petite quantité de sang que contenaient les ventricules : elles étaient plus abondantes à droite qu'à gauche.

» On admit donc que la mort était le résultat de l'introduction de l'air dans les veines par la matrice, sans discussion sur le mécanisme, et deux de nos confrères se retirèrent. Je continuai les recherches avec M. Petit père, et le crâne ayant été enlevé circulairement, l'arachnoïde nous parut soulevée par de petites plaques transpai^entes que nous reconnûmes pour des bulles d'air qui se laissaient facilement déplacer par la pression. Les membranes et les vaisseaux étaient peu colorés; et nous fûmes três-étonnés de voir, dans plusieurs des veines qui rampent entre les circonvolutions du cerveau, de petites colonnes d'air séparées par d'autres petites colonnes de sang rosé ; en les poussant avec le doigt, on réunissait ces petites colonnes de manière ù donner aux veines l'aspect de fragments de vermicelle longs de plusieurs centimètres ; la même disposition tut reconnue dans quelques veines de la base du cerveau.

» Nous n'avons pas eu la pensée d'examiner les veines des membres. »

II, Observation da docteur J. Bessems d'Anvers.

Mort subite à la suite d'une injection d'eau chlorurée dans le vagin où une hémorrbagie de l'utérus s'e'tait déclarée. Indices de mort à la suite de l'introduction subite de l'air dans les veines.

• Le 14 octobre 1841, une femme âgée de 35 ans, qui souffrait d'une hémorrhagie de l'utérus et qui était soignée par M. le docteur Bessems

fut reçue à l'hôpital de Sainte-Elisabeth. Elle était mère de trois enfants, » Au cinquième mois de sa quatrième grossesse, elle eut une attaque d'hémorrhagie utérine à la suite d'une forte secousse mentale;

t Le médecin fut appelé, mais elle avorta le 10 octobre, environ trois ou quatre jours avant sou entrée à l'hôpital. S' étant trouvée seule, elle avait tiré la corde ombilicale et l'avait brisée Une sage-femme arriva après et introduisit la main pour compléter la délivrance, mais ne pouvant en venir à bout, elle se retira. La malade demeura dans cet état, sans hémorrhagie jusqu'au 14, lorsque par suite d'une grand e perte de sang, elle fut portée à l'hôpital. » Lors de son arrivée à l'hôpital, sa condition était assez satisfaisante; la physionomie était un peu pàlo, et le pouls quoique de force 0103- enne, battait un [)eu ti'op vite. L'examen de l'abdomen ne présenta aucun symptôme marqué, à l'exception du grand volume de l'utérus, qui était trèsévident à l'hypogastre. Le cerviœ qui était très-mou, était encore ouvert, on pouvait facilement introduire deux doigts jusqu'au placenta, mais quoique les contractions de l'utérus assistassent reflTort, on ne put retirer la masse qui avait peut-être formé des adhérences à la surface interne de l'organe. A l'aide <lu forceps de Levret, on retira de petites portions du placenta.

» L'hémorrhagie avait alors presque cessé. Craignant de trop iiTiter la matrice par des manipulations prolongées, M. le docteur Besseras y injecta de l'eau tiède et ordonna d'autres moyens auxquels nous ne faisons allusion que comme ceux auxquels 011 a recours en pareille circonstances.

» Le lendemain, le 15, la malade paraissait mieux. Elle n'avait pa'* perdu plus de sang, et le pouls était calme et ferme. Le médecin qui la soignait ayant en vain e.-isayé de retirer le placenta , ordonna des

injections chlorurées, qui furent faites, le matin, à midi, puis le soir, par le chirurgien de service, au moyen d'un cathéter en gomme-élastique placée dans la matrice, et joint à l'autre bout au tuyau d'une seringue remplie du fluide à injecter, ayant soin d'exclure avec soin toute bulle d'air. 11 ne se constata guère de changement le 15 et l'on continua ce traitement. Dans la nuit du 16 au 17, à environ quatre heures du matin, une hémorrhagie considérable se présenta ; à huit heures du matin, lors de la visite des médecins, cette hémorrhagie avait cessé ; mais la physionomie avait visiblement pâli et était devenue plus jaunâtre, le pouls était plus faible et battait plus rapidement. En examinant au moyen des doigts, le cervix était toujours dilaté comme précédemment et le placenta s'y était tant soit peu engagé. On en retira quelques fragments et l'on continua l'injection chlorurée avec les mêmes précautions que les jours précédents. La malade qui était couchée se leva subitement sur son séant, les bras étendus ets'écriant qu'elle étouffait. Elle jeta la tête en arrière, la figure devint livide, les yeux se tournèrent convulsivement et l'expression devint fixe.

«D'après quelques mouvements convulsifsde la gorge, on crut un moment qu'elle était dans un état d'hystérie. La respiration cependant devint incertaine et de moins en moins forte ; le corps s'affaissa ; le pouls disparut ; malgré les aspersions d'eau froide et l'emploi des remèdes ordinaires en cas de syncope, en trois minutes à partir du moment que l'injection avait éié faite à l'utérus, elle était morte.

» Autopsie vingt-huit heures après la mort.

• Le corps était raide et ne présentait aucune trace de putréfaction. L'examen du péritoine et des viscères abdominaux ne fit découvrir rien de morbide. La matrice était de la dimension d'un gros poing,

.1870. — Cormack. 6

sans évidence d'inflammation ou de suppuration. La cavité contenait encore une portion du placenta, de la grandeur d'un œuf de poule en partie détaclié et en partie adhérant fortement. La veine-cave inférieure était distendue, et renfermait dans la portion abdominale plusieurs bulles d'air de forte dimension que l'on pouvait distinctement apercevoir par les variétés du vaisseau. La plèvre, les poumons et le péricarde étaient en bon état. Le cœur paraissait grand, mais en l'examinant avec plus de soin, on constatait que cette plus forte dimension dépendait de la distension des cavités droites qui indiquaient une élasticité toute particulière. Les vaisseaux qui conduisaient au cœur ayant été attachés, cet organe fut ouvert sous l'eau, et une grande quantité de gaz, mélangé de sang s'échappa. L'encéphale ne présentait aucune apparence morbide. »

D'après l'état du côté droit du cœur et des gros vaisseaux qui y aboutissent, M. le docteur Bessems n'hésite pas à attribuer cette mort subite à l'introduction de l'air dans la circulation par les veines utérines. Probablement il a raison.

Avant que l'air puisse s'introduire dans les veines utérines, il fout qu'il ait pénétré dans l'utérus. Comment donc l'air, ou, d'une façoii plus générale, des gaz, pénètrent-il dans la cavité de l'utérus?

De trois manières, savoir :

1" Par le vagin ; et dans ce cas, c'est de l'air atmosphérique.

2 ' Par la décomposition des sécrétions ou par celle d'autres matières contenues dans l'utérus.

3" Par la production de gaz aux membranes muqueuses de l'utérus, ndépendamment de la décomposition.

Plusieurs auteurs meniionnent la succion de l'air atmosphérique par l'utérus, sans mettre ce fait en rapport au sujet de cette thèse. Le passage suivant est extrait d'un ouvrage par un médecin américain, le docteur Meigs :

t J'ai souvent constaté, • dit ce médecin, ■« la sortie d'une grande quantité de gaz par les parties génitales. Une femme qui sera atteinte des premières douleurs et de violents efforts, expulsera sur le lit, nonseulement l'enfant mais encore le placent^!. Par ces efforts violents du tenésme, elle force la matrice-même, jusqu'au bas du bassin ; raccourcissant par cela même le vagin, le plissant et le pressant jusqu'à l'os magnum. Par suite de 1 elasiicité des tissus, la matrice remonte à une certaine hauteur dans l'excavation du bassin ; mais comme c'est un cul-de-sac qui monte, il est naturel que l'air le suive, de sorte que le vagin et la matrice même, peuvent contenir de l'air qui y a été aspiré, d'après le même principe qui le fait suivre le mouvement d'un piston dans U}i cylindre. Puis vient une douleur nouvelle : or, si l'on met alors la main sur rhj-pogastre, on peut s'assurer d'une forte contraction de la matrice. Si l'on presse lamatrice avec la main, et surtout si on la fait descendre dans le bassin on fera probablement sortir une quantité d'air de Yostium vaginal avec bruit. J'ai entendu ceci à plusieurs reprises. En faisant donc l'examen per vaginam, lorsque l'utérus est très-bas, ou bien lorsqu'en me servant du spéculum, j'éloigne le museau de tanche très-loin de l'orifice externe du vagin, l'air pénètre dans le conduit et soit la matrice qui s'éloigne. Si on l'y laisse, et que la femme ait une quinte, se meuve subitement ou change de position, l'air est expulsé avec le son du pet-vaginal. Il n'y a pas d'autres moyens d'arriver à une solution raisonnable. Il arrive aussi que lorsqu'une femme a la matrice pesante, le vagin large et relâché, lorsqu'elle se trouve couchée

sur un lit, l'utérus se retire, comme le dit La Motte, en attirant de l'air, mais si elle se lève, tousse ou se tourne, l'air est expulsé ^

Si l'on admet que l'air s'introduit dans l'utérus de la manière que nous avons décrite ici, il "n'y a pas de diffleuté à comprendre d'après les cas constatés, que, en certaines circonstances, l'air passe dans les veines utérines, et avance jusqu'à l'oreillette droite. Il faut se rappeler que les veines utérines n'ont pas de valvules ; et à la partie de la surface utérine d'où s'est détaché le placenta, leur calibre est quelquefois assez fort pour permettre d'y introduire le petit doigt. La nature les oblienètre généralemt par un fort caillot, ce qui explique comment il se tait que ces accidents sont rares : mais un surcroit d'hémorrhagie peut déloger le caillot : également celui-ci peut se rétracter et tomber, laissant ainsi les orifices des veines ouvertes. Ce cas peut se présenter quelques heures après la délivrance, ou, dans certains cas exceptionnels, même au bout de quelques semaines.

La communication facile entre la cavité de la matrice et celle de la veine-cave inférieure après la délivrance a déjà été assez démontrée. De plus, ce fait se prouve facilement, même par un examen passager des parties sur le cadavre d'une femme morte dans l'état puerpéral . Il serait donc inutile de multiplier les preuves tirées de différents auteurs. Je puis, en passant, cependant, faire allusion à une remarque que fit Dance, en 1828, dans son Traité de la Phlébite, publié dans les Archives Générales de Médecine. Il déclare que si l'on fait une injection même de liquide épais dans la veine-cave inférieure au dessous des

1 . Meigs, (Charles) M. D. : — Letters to his Class ou Females aud their Diseases. Vide p. 229. New- York, 1849.

veines émulgentes, elle pénètre immédiatement dans la cavité de la matrice et sort de la vulve. Il cite cette expérience à l'appui de ce fait, qu'après la délivrance, les grosses veines utérines sont béantes dans la cavité utérine et communiquent librement avec les grosses veines de l'abdomen.

On pourrait donc en conclure a priori, que l'air peut s'introduire dans la veine-cave par les veines utérines , puis pénétrer jusqu'au cœur chez une femme nouvellement accouchée, par suite de la succion de l'air dans l'utérus, par la dilatation subite de cet organe ou par Ja production de gaz dans l'utérus. Lorsque l'utérus est relâché, les orifices utérins peuvent se boucher ou non, mais d'après la structure de ces parties la juxta - position de leurs parois est aussi impossible que celle des parois des vaisseaux situés dans le parenchyme du foie. A moins que ces orifices ne soient bouchés par le caillot, ils restent largement béants. S'il y a de l'air dans l'utérus, et qu'il ne se présente aucun obstacle à l'expulsion par l'os uteri — un obstacle que présenteraient de gros caillots de sang, une contraction des fibres circulaires du col ou de l'anneau musculaire au niveau de l'orifice interne de la cavité cervicale de la matrice qu'on appelle sphincter de l'utérus — l'air pénétrera nécessairement dans les veines utérines si l'utérus se contracte et ne peut chasser cet air par le museau de tanche. J'ai à plusieurs reprises constaté des cas où la matrice était gonflée par l'air après la délivrance, et où, lorsque la matrice s'était

resserrée, ou lorsqu'on la pressait, j'entendais l'air sortir avec un léger bruit sibilant par la vulve.

Non-seulement donc, je n'ai aucune peine à croire, mais je dois admettre, qu'en pareilles circonstances s'il se présente un obstacle à la sortie libre de l'air par l'os uteri, ce gaz pénétrera nécessairement dans les veines utérines à moins que les orifices n'en soient fermés par des caillots : puis de là, il passera rapidement dans la veine-cave et enfin dans l'oreillette droite.

Les mémos conditions qui favorisent l'introduction de l'air doivent également occasionner souvent l'embolie. Un courant d'air peut entraîner dans la circulation veineuse des caillots qui n'adhéreraient que faiblement aux orifices des veines utérines. Je pense donc que, dans plusieurs cas où la mort subite après la délivrance a été attribuée à la pénétration do l'air, cette mort a véritablement été occasionnée par l'embolie, bien qu'il soit peut-être parfaitement vrai que l'air se fût également introduit. Cette question est du reste beaucoup trop complexe pour la traiter incidemment : il me semble cependant que je dois signaler le rapport qui existe entre elle et le sujet de cette thèse ; et que jrt puis avancer que quelques cas de mort subites, après la délivrance, et que l'on a attribués à l'introduction de l'air, pourraient avec plus de vraisemblance être rapportés à l'embolie.