Archives Générales de Mi^decine. Janvier

ticulièrement distendu par le sang. M. Barthélémy, cependant, ne nous ayant pas assuré s'être mis en garde contre une source évidente d'erreurs, c'est-à-dire, la séparation des gros vaisseaux au bas du cou en ouvrant la poitrine, je suis enclin à penser qu'il n'avait pas pris ses précautions à cet égard. J'ai constaté que lorsque ces vaisseaux sont séparés, le cœur distendu s'aflfaisse rapidement. Je tiens à faire observer ici que Velpeau et d'autres autorités ont démontré que plusieurs des exemples que l'on attribuait à l'entrée de l'air ne devaient pas s'y rapporter; et que les notions erronées, à ce sujet, proviennent de la foi trop souvent ajoutée à ces histoires vagues et factices.

En ce qui touche l'apparence écumeuse du sang, il est à propos àe remarquer que si l'on distend très-rapidement l'oreillette droite, assez pour en arrêter instantanément les contraction.'^, le sang et l'air se trouvent non-mélangés. J'ai constaté aussi, cependant, par mes propres expériences, que l'on ne peut obtenir ce résultat qu'en se servant d'un très-grand tube et qu'en faisant usage d'une grande force poui' l'introduction de l'air. Lorsque l'on tue rapidement l'animal par l'introduction de l'air, et que l'on rapproche des bulles d'air dans les vaisseaux, le côté droit du cœur se trouve toujours distendu par du sang écumeux. Je me tiens parfaitement à cette opinion basée sur les nombreuses expériences que j'ai faites; quoique le fait du reste ait été établi par les expériences de Nysten, de Magendie et d'autres.

Ici, à propos du traitemeni, on me permettra, une légère, digression.

Les résultats subitement formidables produits par la pénétration de l'air pendant les opérations sont purement mécaniques. Lorsque la mort a lieu dans ces cas, elle résulte de ce que les contractions du cœur droit se sont arrêtées, qu'elles sont entravées par la présence de ce fluide élastique.

Je suis encore du même avis qu'il y a plus de trente ans, alors que je commençais ;\ étudier ce sujet. J'ai soutenu alors, et je soutiens encore, que la marche à suivre pour sauver le malade est de soulager le cœur, aussi promptement que possible, conclusion, qui, comme on pourra le remarquer, démontre l'importance pratique d'étudier l'ordre dans lequel les fonctions vitales s'arrêtent.

On a d'autant plus l'espoir de sauver l'individu en suivant cette marche, que notre expérience nous a fait connaître les merveilleux avantages qui résultent de l'ouverture de la veine jugulaire dans certains cas d'empoisonnement où l'agent nuisible arrête subitement, quoique seulement d'une façon temporaire , les contractions du cœur, et où la mort semble résulter d'une distension permanente, venant par suite de la distension qui a eu lieu pendant la durée de l'inaction momentanée. On constate généralement dans ces cas, qu'en diminuant à temps la congestion du cœur, les contractions renaissent bientôt et reprennent assez vite leur régularité habituelle; mais si l'on ne pratique pas cette décongestion du cœur droit, l'animal meurt promptement, la circulation se trouvant entravée ou entièrement arrêtée par la distension mécanique du cœur.

La valvule triglochine ne s"oppose pas au reflux du sang, comme on pourrait le croire, de sorte que cette méthode importante s'applique facilement, et dans les cas d'engorgement par le sang, et dans ceux où l'air est l'agent de la distension.

Ilaller, dans sa Physiologie, ainsi que dans son Traité sur le mouvement du sang, déclare positivement que le côté droit du cœur peut se vider alors qu'on ouvre la veine jugulaire. Il pensait que ce fait devait être attribué à la « dérivation du sang, » et non pas aux contractions du cœur. Spallanzani, qui a répété les expériences de Haller, partage

la lûérae opiuion. L'écoulement du sang par des vaisseaux ouverts à une certaine distance du centre circulatoire semble bien dépendre de la dérivation ; mais loi'sque l'on ouvre de grosses veines près du cœur, une autre cause paraît agir. Ce fait fut d'abord affirmé par le professeur John Reid dans un mémoire qui fut iûséré dans V Edinburgh Médical and Surgical Journal , en avril 1836. Il y constate que la déplétion du cœur, lorsque l'on ouvre la veine jugulaire, dépend de deux causes dont Tune est la « dérivation s de Haller, et l'autre les contractions du cœur droit. Lorsqu'il y a engorgement excessif, la dernière cause ne survient que comme conséquence de la première. « A chaque contraction, » dit Reid, le cœur s'efforce de faire circuler une certaine quantité de sang à travers les vaisseaux qui sont en rapport avec lui, et comme il n'existe plus de vis a tergo pour s'opposer à ce que l'inaction du cœur ne lance le sang dans les veines voisines, une certaine quantité de ce liquide s'échappe par l'ouverture de la veine jugulaire. Ayant moi-même assisté aux expériences de Reid, ainsi qu'à d'autres oil j'ai tué divers animaux de différentes façons, je suis convaincu de l'avantage qui résulte d'une copieuse déplétion de la veine jugulaire en cas d'empoisonnement par des substances qui causent promptement la mort, en entravant et en arrêtant les contractions musculaires du cœur'.

3. Position de l'orifice par lequel entre l'air. — D'après ce qui vient d'être avancé, 11 est évident que la gravité des symptômes dépendra en partie de la position de l'ouverture par laquelle pénètre l'air, et de la plus

l. Mes expériences à ce sujet se trouvent dans mou <r Treatise on the Chemical, Médicinal, and Physiological Properties of Créosote; being the Harveian Prize Dissertation for 1836. » Edinburgh : 1836.

ou moins grande l'acilité avec laquelle elle arrive à l'oreillette droite. Sans m'étendre davantage à ce sujet, je voudrais démontrer, par une expérience, prise entre plusieurs de même nature, combien les symptômes et les résultats difl'èrent, lorsque l'air est injecté dans la veine mésentérique.

J'injectai une certaine quantité d'air dans une des veines mésentériques d'un lapin que je tuai huit minutes après. Le foie était presque dans un état complet d'anémie, et en le coupant par tranches, de petites bulles d'air se montrèrent sur la surface incisée. Je ne constatai d'air ni dans le cœur, ni dans aucune autre partie du corps que le foie.

Il est encore certains points en rapport avec la question de l'entrée de l'air dans les organes de la circulation, qu'il importe de développer avant de pouvoir considérer avec avantage l'entrée de l'air par les veines utérines comme étant une cause de danger et de mort subite peu de temps après la délivrance. Ceci nous deviendra plus facile par le compte-rendu d'un des exemples les plus complets qui ait été publié, de mort par suite de l'entrée de l'air dans une veine. Il s'agit d'un homme que J'ai eu l'occasion d'observer pendant les quelques heures qui suivirent l'entrée de l'air dans une des veines du cou ; et dont j'examinai le corps minutieusement après la mort avec un très-savant confrère, le docteur Robert Willis, de Barnes, près de Londres. Je cite cet exemple tel qu'il a paru en 1850 dans le « London Journal of Medicine. » Nous observâmes avec le plus grand intérêt les différents phénomènes qui se présentèrent: cet accident eùt-il été une expérience préméditée qu'il n'eût pu mieux éclairer, sous tous les rapports, la physiologie, la pathologie et le traitement de ce genre de cas.

Observation. — Entrée de l'air par une veine du cou ouverte accidentellement par une aiguille à séton. — Asphyxie et convulsions. — Mort au bout de sept heures. — Congestion du côté droit du cœur constatée à l'autopsie.

William Richards, âgé de 39 ans, soufrant d'une laryngite chronique, s'adressa au docteur Willis, au printemps de 1848, pour lui demander ses aoins. On le traita d'abord à l'aide de sangsues, puis de vésicatoires : on résolut enfin de lui placer un séton, le docteui" Willis ayant constaté en d'autres occasions le succès de cette méthode Le docteur fit asseoir le malade sur une chaise, en lui indiquant la position qu'il devait prendre. Comme ce malade était fort décharné, et qu'il rejetait la tête en arrière, cette position qui tenait les partii s tendues était très-incommode. Le médecin Tayant prié de ne pas ainsi renverser la tête, prit entre l'index et le pouce de la main gauche un pli de peau dans lequel il enfonça rapidement une aiguille à séton, ayant environ la dimension d'une lancette à saigner et munie d'un morceau de charpie. Cette aiguille pénétra horizontalement environ deux pouces et demi au-dessus du sternum et nullement dans le voisinage d'aucun des vaisseaux importants.

Le docteur Willis raconta en ces termes, à l'enquête tenue par le «. coroner » et devant le jury, ce qui se passa à la suite de cette opération.

« Au moment de la pénétration, j'entendis un léger sifflement momentané. Je crus d'abord avoir ouvert un abcès sous-cutané comniuni-

1. Le a coroner » en Angleterre est un officier de la couronne, d'institution trèsancienne, qui est chargé de faire des enquêtes dans tons les cas de reort su!)ifp, violente ou autrement extraordinaire.

1870. — Corniack. 3

quant avec la trachée -artère, mais regardant presque en même temps la figure du malheureux malade, je vis qu'un accident plus grave était survenu; que l'air ne provenait pas de la trachée-artère mais qu'il a^vait pénétré dans quelque petite veine atteinte par l'opération. Le malade était d'une pâleur mortelle : le regard était fixe : il s'évanouit se roidit, puis eut des convulsions. Je maintins mes doigts sur les plaies afin d'empêcher la pénétration de l'air pendant la respiration : je soutins le malade et le couchai par terre. »

Sur ces entrefaites, le docteur Willis m'envoya chercher, et je me rendis auprès de lui avant qu'une demi-heure se fût écoulée. A mon arrivée, les muscles étaient roides et momentanément convulsés. Le malade semblait se débattre pour respirer : les muscles de la respiration étaient dans un état de contraction violente, spasmodique et intermittente. A l'auscultation du cœur avec et sans stéthoscope, ou entendait comme un bruit d'air et de liquide battus ensemble. Nous fûmes du même avis quant à la nature de l'accident, ainsi que sur la nécessité de soulager les poumons opprimés et le cœur trop distendu en faisant une saignée, puis en administrant les stimulants intérieurs et extérieurs que l'état du malade pourrait exiger. Nous espérions par ces moyens empêcher la congestion des poumons qui augmentait rapidement et par suite arrêter l'asphyxie qui menaçait. Nous décidâmes qu'il serait dangereux d'ouvrir la veine jugulaire, craignant que, pendant les fortes et longues respirations, une nouvelle quantité d'air ne pénétrât encore dans le cœur, car il était évident, vu l'état de tension des aponévroses du cou, que le vaisseau pourrait bien rester largement béant. Si nous avions eu quelqu'un pour nous aider, nous aurions ouvert la veine jugulaire sans hésiter, puis en suçant la blessure nous aurions soulagé le côté droit du cœur. En raison de ces

circonstances nous décidâmes d'ouvrir une veine au coude, ce que je fis trois ou quatre minutes après mon arrivée. L'effet fut instantané et très-frappant. Avant ceite saignée on ne pouvait plus guère constater le battement du pouls, mais à mesure que le sang coulait le pouls se raffermissait. L'ammoniaque et le cognac dont on s'était déjà servi, et qui n'avaient encore produit aucun effet, produisirent alors une amélioration évidente dans l'état du pouls et de la respiration. Les mouvements du diaphragme devinrent moins convulsifs. La mort, qui avant cette saignée avait paru imminente, fut certainement retardée par les mesures que nous avions prises.

Alors, nous envoyâmes à Londres chercher notre très-illustre et r^etté confrère, M. le professeur Syme qui arriva vers midi. A son arrivée nous étions occupés à appliquer de la chaleur aux pieds et à administrer, à de courts intervalles, des stimulants ainsi qu'à jeter de l'eau sur la figure. A ce moment l'état du malade donnait plus d'espoir de le sauver que nous n'en avions encore entrevu. M. Syme fut entièrement de notre avis sur la nature du cas, et approuva, dans tous les détails, le traitement que nous avions employé.

Bientôt après l'arrivée de M. Syme, étant appelé à voir un malade dans un état grave, je fus obligé de m'éloigner : je fus fort surpris à mon

1 . Le fait se passa en 1850, pendant le court séjour que fit M. Syme à Londres. U donna sa démission de la chaire de chirurgie clinique à Edimbourg, et fut nommé saccesEenr de L'ston à la chaire de chiiurgie cliniijue de l'University Collège, à Londres. Peu satisfait de sa position à Londres, il put reprendre sa démission d'Edimbourg, un successeur ne Im ayant pas encore été donné. Ce célèbre chirurgien est mort à Edimbourg, le 2ô juin 1870, à Tâge de soixante-dix ans.

l etour au bout d'une heure et demie environ^ de retrouver cet iiorame non-seulement en vie mais mieux que lorsque je l'avais quitté. M. le docteur Willis était resté, et je le retrouvai espérant toujours en dépit de circonstances formidables, et poursuivant le traitement sur les principes dont nous étions tous convenus. Le pouls était bon et la respiration plus tranquille et plus régulière, quoique le trismus et l'opisthotonos indiquassent que le cas était encore des plus graves.

A trois heures de l'après-midi, de violentes convulsions survinrent : les Traits se décomposèrent, et la langue toute sanglante était refoulée contre les dents de façon à ressortir par quelques interstices. Le malade avala pour la dernière fois à environ deux heures et un quart.

Après plusieurs accès de convulsions, il expira quelques minutes avant quatre heures, le corps s'étant en dernier lieu rapidement refroidi, et la surface en étant devenue plus livide. Il mourut dans un état d'asphyxie. Jusqu'aux derniers moments du malade, le docteur Willis et moi nous entendîmes distinctement au moyen du stéthoscope, le glou-glou dans le cœur quoique beaucoup plus faible et indistinct 4ue lorsque nous l'avions constaté au commencement.

Cette mort ayant donné lieu à beaucoup de conjectures dans le voisinage, le docteur Willis invita, avec raison, le coroner à faire une enquête îi propos de ce décès. Cette enquête fut faite par devant la justice en présence d'un jury sous la présidence du coroner, et publiquement selon la loi anglaise. Les feuilles de jour et les journaux de médecine, rapportèrent le fait avec commentaires. Kn pareilles occasions, le coroner désire trop souvent faire des économies ; et à l'enquête en question on demanda à M. Syme (dans le but auquel je fais allusion) ; — « Est-il nécessaire de faire une autopsie pour constater la cause de la mort? » Le professeur répondit : « 11 n'est pas néces-

saire de faire une autopsie pour constater la cause de la mort ; mais dans l'intérêt de la science, il serait d'une haute importance d'eu faire une. » Ayant entendu le témoignage de MM. Syrae, Willis, ainsi que le mien, l'enquête se termina par la déclaration du jury que — < la mort résultait de la pénétration accidentelle de l'air dans une veine du cou pendant une opération chirurgicale faite par le docteur Willis ; et qu'il n'avait paru aucun manque d'habileté ou dv prudence de sa part. »

Aussitôt l'enquête terminée, à la demande du docteur Willis, et avec le consentement des parents du défunt, en leur présence ainsi qu'en présence de plusieurs représentants des journaux, je fis une autopsie soigneuse; MM. Syme et Willis y assistaient. Cette autopsie se fit 44 heures après le décès. Voici le compte-rendu que J'écrivis à cette époque.

Autopsie. — Apparence générale. Le corps était fort décharné. II y avait de légers indices de putréfaction. — Le Cou. Les gros vaisseaux du cou étaient intacts. La peau ayant été soigneusement disséquée des parties où l'aiguille était passée, l'on trouva qu'une veine qui prenait précisément la direction de la ligne médiane eu remontant et en descendant, avait été blessée. Les parois en étaient épaisses et rigide.s. Le calibre en était assez grand pour admettre facilement un cathéter de la dimension d'une plume de corbeau. L'aiguille à séton l'avait transpercée à la paroi, faisant une ouverture béante, et laissant postérieurement environ deux tiers du conduit rigide et intact, i-y veine qui se trouvait blessée descendait presque en ligne droite de la surface inférieure du menton à environ le tiers inférieur du cou; elle; divergeait à droite jusqu'à ce qu'elle se joignît à la veine jugulaire externe précisément au-dessous de l'endroit où ce vaisseau s'incline

41 DISSERTAT 10 MED ICA

citant putridi generis , eamque ipHim quam puerpera-

•km vocamus.

CURATIO FEBRIS PUERPERARUM,

Jam ad febris noftrae medendce methodum accedatnus : & fane hic eadem auélorum difcrepantia occurlit ; fingulis curam inflituentibus fecundum fententiam, quam de morbi caufa fovent. Sic & nos jaxta opinionem , quam amplexi & mox demonftrare adnifi fumus , febrim putridce efle naturoe , curationem adgrcdiamur, quam fequendbus tribus indicationibus abfolvendam efle credimus.

1°. Febris vis moderanda.

Putrefiiétioni occurrendum.

3°. Viribus segrotce profpiciendum cfl.

Prius Medicamenta & adminicula , qux tribus Iiis indicationibus conveniunt , in génère proponemus ; deinde qiix de fingulis animadvertenda habemus , fubjungemus.

Primas indicationi facisfaciunt

Ve-

I N A ir G U R A L I a 2 3

r°. VenEefeftiones.

2"*. Emetica mitiora : Radix Jpecacunnha , Tart^ Emcticm , Infufum flor. Chamcemeli.

3". Purgantia leniora : Rad. Rheî , Manna , Cremor tartan, SalGIauherî, Sal catharticus amarus, ceteraque.

4^ Clysmata emollientia.

S**. Diaphoretica ; Julapîa faUna , Spiritus Mindereri.

Sedantia & refrîgerantia ; Sales medii, Potuknta

frigidîujcuia , acidula, 2°. Nimii calons cubiculi & leéli temperatia. 8°. Lucis nimii , nec non ftrcpitus omnis qu£e £e-

gram turbare pofTunt, evitatio.

9^ Ab omnibus ftimulantibus 6c calefacientibus

abftinentia.

10". Animi Pathematum moderatiCi Indication! fecundae , fcilicet ut putredo arceatur ^ providetur :

1°. Caufarum quTQ ad putredinem difponunt, fe-

dub^

qu'une forte proportion des morts qui proviennent de la pénétration de l'air dans les veines, doivent avoir l'asphyxie pour cause principale et immédiate. ' Je conclus donc du fait que j'ai cité, ainsi que des expériences sur les animaux, que, si Von se remet de la première atteinte due à un pareil accident, le degré de danger immédiat qui suit est en proportion de Vintensitè de l'obstriiction au passage du sang par les poumons.

L'inflammation des poumons présente une cause de danger plus éloignée quoiqu'assez fréquente. Quelques-uns des animaux sur lesquels j'ai fait des expériences sont morts de pneumonie après s'être remis des effets immédiats de l'introduction de l'air.

Il convient de s'arrêter ici pour appeler l'attention sur une cause de confusion que n'ont pu éclaircir ceux qui ont fait des recherches seulement passagères sur la cause de la mort qui suit l'entrée do l'air dans les veines : je parle des cas où la mort suit mais n'est pas occasionnée par l'entrée de l'air dans une veine.

Lorsque la mort survient au bout de huit ou dix jours après la l)énétration de l'air, la cause peut être totalement indépendante de cette introduction d'air , quoiqu'elle puisse dépendre de la blessure (le la veine par laquelle l'air aurait pénétré. La mort peut, par exemple, résulter de la matière purulente qui serait entrée dans la circulation par la plaie de l'opération. A l'appui de cette manière de voir, je cite un exemple que raconte M. le professeur Schuh, de Vienne, dans un mémoire sur le stéatorae qui a paru dans le Deutsche Klinik du G avril 1850. L'air avait pénétré dans la veine sous-clavière pendant l'extraction d'un stéatome du cou. Les symptômes furent

1 . Il arrive souvent que ces cas ne sont pas reconnus pendant la vie.

très-prononcés , quoique de peu de durée, pendant l'opération et ne donnèrent pas d'inquiétude : le malade survécut dix jours à cette opération. L'air qui était entré dans la veine ne fut donc certainement pas la cause de la mort. Voici le compte-rendu de l'autopsie comme le donne M. Schuli : — « La veine sous-clavière (celle qui avait été blessée) était bouchée par un caillot qui commençait à la blessure et s'étendait deux ou trois pouces vers l'aisselle. Ce caillot avait déjà subi un ramollissement qui au milieu ressemblait à du pus. La longueur de la blessure à la veine était de deux ou trois lignes. Les coagulations fibrioeuses du cœur présentaient une couleur jaunâtre. Av. sommet d'un des poumons, il y avait un abcès métastatique de la grosseur d'une noisette. On trouva du pus dans la jointure du genou gauche et le tissu cellulaire de l'avant-bras gauche. »

Je crois que dans ce cas, quoique l'air eût pénétré dans la veine, l'entrée de l'air ne fut pour rien dans la mort du malade : la blessure de la veine produisit l'infection purulente, et l'infection purulente entraîna la mort.

Et même, depuis 30 ou 40 ans, on a attribué certains cas de mort consécutive des opérations et de la délivrance, à l'entrée de l'air dans les organes de la circulation que l'on attribue maintenant à l'embolie de l'artère pulmonaire. J'aurai à revenir brièvement sur ce sujet. Je dois aussi observer ici que beaucoup de morts subites qu'on attribue à l'entrée de l'air, sont décrites avec si peu de soin que l'on ne peut pas bien déterminer la cause delà mort. Il n'est pas du ressort de cette thèse de critiquer les exemples douteux et très-imparfaitement décrits : mon but est d'éviter toute discussion qui ne se rapporte pas à ces recherches.

On peut résumer ainsi, en peu de mots, les conclusions les plus ira- 1870. — Cormack. 4

portantes pour la science et pour la pratique, qui découlent des observations, des expériences et des réflexions qui précèdent.

1. L'entrée de l'air dans les veines, en différentes circonstances, n'amène pas invariablement les mêmes symptômes : l'intensité des effets dépend du degré de distension du cœur droit et de l'entrave qui en résulte à sa contractilité, et du degré d'asphyxie consécutive à l'obstacle au passage du sang par les poumons,

2. Les indications de traitement sont au nombre de trois : primo, diminuer la distension de Toreillette droite ; secundo, porter remède à l'asphyxie menaçante ou actuelle; et tertio, prolonger la vie par tous les moyens possibles dans l'espoir que tout l'air puisse être absorbé et que la circulation du sang se fasse de nouveau à travers les petits vaisseaux des poumons.

Dans les cas les plus rapidement mortels où la mort menace d'être subite, par suite de la paralysie du cœur due à trop de distension, il faut d'abord essayer de soulager cet organe et cet état. Lorsque les phénomènes qui se présentent sont principalement ceux de l'asphyxie causée par l'obstruction croissante dans les poumons, il faut avoir recours aux remèdes qu'exige l'asphyxie, parmi lesquels on trouvera de grande utilité l'emploi de douches chaudes et froides alternativement, surtout si le praticien les varie habilement et les administre intérieurement et extérieurement.

Peut-on employer utilement la glace pour diminuer la distension du cœur droit, selon la méthode pratiquée avec tant de succès contre le ballonnement excessif du ventre dans la fièvre typhoïde? S'appuyant sur l'analogie , M. Michel Peter pense que, dans ces cas de distension du cœur droit par la présence de l'air, on pourrait par des applications de glace sur la région précordiale , diminuer d'une faron

toute physique, par Taction du Troid, le volume de ce fluide gazeux, et par suite, rendi^e moindres, tout à la fois, sa force élastique et l'obstacle qu'il apporte aux contractions du cœur. C'est, en tous cas, un moyen rationnel et qui n'a rien de périlleux.

Les seules mesures à prendre, dans de certains cas, sont de jeter par intervalle de l'eau froide à la figure, de maintenir la chaleur à l'extérieur et mettre le malade dans le repos absolu. Il ne faut jamais oublier qu'il est de la plus haute importance de gagner du temps.

Ayant à présent écarté de ce sujet les éléments de discussions, générales qui ne s'y rattachent pas, et ayant établi quelques propositions fondamentales, je me propose de passer à la deuxième section.