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en dépit de leur fréquence, ne peuvent infirmer la règle ; les ganglions sont ordinairement infectés de proche en proche, et la précocité de leur envahissement est en raison directe de leur proximité des chaînes parastomacales. Aussi étudierons-nous successivement les adénopathies profondes (abdominales et thoraciques) et les adénopathies externes (sus-claviculaires, axillaires et inguinales).

I. — Adénopathies profondes ou viscérales. — ADÉNOPATHIES ABDOMINALES. — Le premier groupe atteint est ordinairement celui des ganglions sus-pancréatiques. Nous savons, en effet, que ce groupe se continue directement avec les chaînes parastomacales qui en sont comme une émanation. Mais je tiens à rappeler que je n’ai jamais vu de troncs lymphatiques allant aboutir directement aux ganglions sus-pancréatiques. Tous s'arrêtent préalablement dans les ganglions des courbures. Le chirurgien a donc le droit d’escompter l'intégrité des ganglions sus-pancréatiques dans les cas de cancer au début.

Les ganglions du hile du foie sont, comme les ganglions des courbures, une émanation du groupe précédent (v. fig. 6). Il est fréquent de noter leur envahissement aux autopsies et c'est à leur présence qu’il faut ordinairement attribuer l’ictère qui apparaît au dernier stade de l’évolution du carcinome gastrique. Ces ganglions peuvent être envahis par voie directe ou descendante et traduisent alors l'envahissement du foie, lui-même infecté par la voie sanguine. Mais ils peuvent être aussi atteints par voie rétrograde ou ascendante, en dehors de toute lésion hépatique. Dans l’un et l’autre cas, leur envahissement implique des lésions étendues contre-indiquant des tentatives de curage ganglionnaire.

Nous verrons cependant plus loin (v. p. 84), que quelques chirurgiens ont essayé de les extirper, non sans dommage parfois pour le canal cholédoque.

L’envahissement des ganglions du mésocélon transverse se rencontre assez fréquemment à l’autopsie. Je rappelle que ces ganglions forment deux groupes bien distincts (v. fig. 6):

À. — Un premier groupe est situé à la racine du mésocélon, au niveau de l'origine des vaisseaux coliques moyens. Ce groupe, vu par transparence sur la figure 6, est une dépendance de l'amas ganglionnaire qui

entoure l’origine des vaisseaux mésentériques supérieurs. Il reçoit parfois destroncslymphatiques accompagnant la veine gastro-épiploïque droite fréquemment tributaire de la v. colique moyenne. Dans ces cas, il peut être envahi d’une façon précoce. Le deuxième groupe est placé au niveau des arcades anastomotiques, que forment à peu de distance de l'intestin les vaisseaux coliques moyens. Ce groupe peut être atteint par deux voies différentes. Tantôt il est envahi par infection rétrograde, c’est-à-dire par ses lymphatiques afférents ; son envahissement suppose alors l'infection préalable du groupe précédent. Tantôt ce groupe est atteint par voie directe, c'est-à-dire par ses lymphatiques afférents ; mais il faut alors que le côlon ou la partie paracolique du mésocôlon transverse, origines de ces lymphatiques, aient été déjà envahis par le cancer, soit par formation d’adhérences entre le côlon et le néoplasme, soit par propagation par l'intermédiaire du ligament gastro-colique.

J'insiste sur ce double mécanisme pour montrer que, dans l’un et l’autre cas, l’envahissement de ce groupe gangl:onnaire suppose des lésions étendues qui rendent inutile l’extirpation des ganglions atteints.

Certains chirurgiens auraient cependant tenté l’ablation de ces

ganglions (1) ; leur tentative a été le plus souvent suivie de lésions des vaisseaux coliques et de gangrène du côlon. . Mais s'agit-il vraiment, dans ces cas, des ganglions intra-mésocoliques. La plupart des observations de gangrène du côlon, consécutives à l’ablation de masses ganglionnaires, m'ont paru (autant qu'on en peut juger par les trop vagues renseignements fournis) faire surtout allusion à des cas de ganglions aberrants du groupe sous-pylorique, adhérant secondairement au mésocôlon (2) (voyez p. 82).

Je ne ferai qu’indiquer l'envahissement des ganglions mésentériques lombo-aortiques et iliaques. Cet envahissement est plus rare qu'on

(1) TERRIER et HARTMANN. Chirurgie de l'estomac. Paris, Steinheil, éditeur, 1899

(2) Voyez à ce propos:

MiKkuzioz. Arch. f. klin. Chir., 1896, Bd 51. ManTeurrez. In Wonp F10K. Arch.f. klin. Chr, 1597, Bd 54, H. 3, p. 528, 1897.

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ne pourrait le croire au premier abord. Dans leur statistique qui porte sur 903 cas, Gussenbaueret V. Winiwarter n’ont trouvé notée que 41 fois la propagation aux ganglions mésentériques, et que 106 fois l’envahissement aux ganglions lombo-aortiques.

Tous ces ganglions peuvent englober les troncs veineux voisins (veine cave inférieure, veines mésentériques) et déterminer des phénomènes de compression tels qu’un œdème des membres inférieurs, une ascite..., etc.

La compression des veines spermatiques mérite une mention particulière ; elle amène un varicocèle présentant les caractères habituels des varicocèles symptomatiques des adénopathies intra-péritonéales (apparition récente, marche rapide, indolence complète, etc.). Ce symptôme, signalé par MM. Terrier et Hartmann (1), vient d'être noté par M. Mathieu (2), dans une observation récente.

B. -— ADÉNOPATHIES INTRA-THORACIQUES. — L’envahissement des ganglions intra-thoraciques serait rare, d’après Gussenbaueret V. Winiwarter, qui ne l’ont trouvé noté que 10 fois. Personnellement, je l’ai vu signalé très souvent dans les nombreuses relations d’autopsie de carcinome gastrique que renferment les Bulletins de la Société anatomique.

Parfois, tous les ganglions intra-thoraciques sont infectés. Dans d’autres cas, les lésions peuvent être limitées soit aux ganglions péri-trachéo-bronchiques, soit même à la chaîne mammaire interne.

Les ganglions médiastinaux sont ordinairement envahis de proche en proche. L’infection isolée des ganglions péri-trachéo-bronchiques succède habituellement à des lésions pleuro-pulmonaires, elles-mêmes consécutives à un envahissement par la voie sanguine ou par la voie lymphatique transdiaphramagtique. L’envahissement par cette dernière voie doit représenter vraisemblablement le mode d'infection habituel de la chaîne mammaire interne.

Il. -- Adénopathies externes. — L'apparition des adénopathies externes au cours des cancers abdominaux en général et du cancer

(1) TERRIER et HARTMANN. Loc, cit., p. 311 et fig. 119. (2) MATHIEU et NATTAN-LARRIER, Communic, à la Soc. médic. des hôp., séance du 2 déc. 1898,

de l'estomac en particulier a été signalée pour la première fois par Virchow. Depuis, Henoch, Oppolzer, Leube, mais surtout MM. Jaccoud et Troisier ontinsisté sur la valeur diagnostique de ces adénopathies. Depuis la thèse de Belin, à laquelle je renvoie, pour un historique plus détaillé, cette notion des adénopathies externes dans les cancers viscéraux est devenue absolument classique, je dirai même banale, si ces propagations éloignées n'étaient en somme assez rares (1). |

De tous les cancers abdominaux, l’épithélioma de l'estomac est celui qui provoque le plus souvent des adénopathies externes. Sur les 47 observations que contient la thèse de Belin, 22 fois la tumeur initiale était un épithélioma gastrique. |

L’adénopathie peut siéger dans le creux sus-claviculaire, la région inguinale et la région axillaire. ;

Ce sont les ganglions sus-claviculaires gauches qui sont le plus souvent atteints. Mais l’adénopathie peut également siéger à droite, ou être bilatérale. Le volume des ganglions malades est très variable, mais prend rarement de grosses proportions. Ces ganglions sont mobiles sur les parties profondes et n'adhèrent pas à la peau. Ils ont ordinairement une consistance très ferme. Presque toujours indolents, ils donnent rarement lieu à des phénomènes de compression.

Les adénopathies axillaires et inguinales offrent des caractères analogues. On les regarde généralement comme beaucoup plus rares. Strumpell croit cependant la localisation inguinale plus fré= quente que la localisation sus-claviculaire.

La plupart des cliniciens attachent à ces adénopathies éloignées une grande valeur diagnostique. |

MM. Soupault et Labbé ont récemment essayé de réagir contre cette opinion. Ils font tout d'abord remarquer que ces adénopathies sont extrémement rares. De plus, elles ne sont pas toujours de nature cancéreuse. MM. Soupault et Labbé ont, en effet, examiné

(1) BELIN (Th. Paris, 1888) donne toutes les indications antérieures à 1888, — Voir, parmi les nombreux travaux parus depuis sur ce point : TROISIER. Ac. gén. de méd., 1889 et 1893. — ROUSSEAU. De l'adénopathie sus-claviculaire dans les cancers viscérauæ. Th, de Paris, 1895. — TrRoisrER. Communic. Soc. méd. hôp. séance du 26 févr. 1897. — SOUPAULT et LABBÉ. Valeur diagnostique et pronostique des adénopathies dans le cancer épithélial. Communic. Soc. méd. hôp., 28 juillet 1899.

systématiquement les ganglions sus-claviculaires dans plusieurs cas de cancers abdominaux. Or, le plus souvent, les ganglions étaient indemnes ; parfois ils présentaient des lésions tuberculeuses ; rarement ils étaient envahis par le néoplasme. Sur 9 cas de cancers abdominaux, huit fois les ganglions inguinaux étaient indemnes, une fois seulement ils étaient dégénérés. Or, comme rien ne permet de diagnostiquer cliniquement à coup sûr des ganglions cancéreux d'avec des ganglions atteints d’inflammation chronique, Soupaultet Labbé concluent que ces adénopathies n'ont de valeur diagnostique que si leur nature cancéreuse a été prouvée par l'examen histologique.

Mais si la valeur diagnostique de ces adénopathies est discutable, leur réalité ne fait pas de doute. Les examens de Soupault et de Labbé eux-mêmes, confirmant ceux plus anciens de Belin, démontrent l’existence de ces adénopathies éloignées.

Reste à élucider le mécanisme de leur production. Pour les ganglions inguinaux, ils’agit simplement d’un envahissement de proche en proche, par infection rétrograde et dans toutes les observations l’adénopathie inguinale est reliée aux chaines parastomacales par une série de ganglions tous envahis par le cancer. — L'infection des ganglions axillaires est consécutive à de la carcinose pleurale, ou succède à l’envahissement des ganglions sus-claviculaires.

Le mode d'infection de ces derniers varie suivant les cas. Il existe ordinairement entre les ganglions sus-claviculaires et les ganglions gastriques une chaîne continue de ganglions dégénérés. Dans d’autres cas, plus rares, c’est le canal thoracique qui parait être la voie suivie par les cellules néoplasiques pour aller envahir ces ganglions. Or, ici, deux éventualités peuvent se présenter : tantôt le canal thoracique a donné passage aux éléments du néoplasme sans présenter d’altérations ; tantôt les cellules cancéreuses, greffées sur ses parois, ont bourgeonné d'un bout à l’autre du conduit.

Lorsque le canal thoracique est indemne, il faut supposer que les cellules néoplasiques pénètrent dans les troncs lymphatiques afférents des ganglions sus-claviculaires, en suivant dans ces troncs un trajet inverse de celui de la lymphe. Cette explication, proposée par M. Troisier, paraît de prime abord hasardeuse. Mais lorsqu'on envisage les conditions circulatoires de la partie terminale du canal thoracique, on voit combien doit être fréquente la stase de la lymphe à ce niveau.

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Or, étant donnée l'extrême brièveté des troncs efférents des ganglions sus-claviculaires, l'arrivée des cellules cancéreuses dans ces ganglions n’a plus rien qui puisse étonner.

Mais cette explication, quelque vraisemblable qu’elle puisse paraître, n'en reste pas moins purement hypothétique et sa réalité est encore à démontrer. CHA

Lorsque les parois du canal thoracique sont envahies par le cancer, la pathogénie de l'infection ganglionnaire est des plus simples. Le sens de la circulation de la lymphe n'a plus aucun rôle à jouer ; les éléments néoplasiques progressent en proliférant daus le canal thoracique et les lymphatiques afférents des ganglions sus-claviculaires, comme dans tout espace préformé.

Cancer du canalthoracique, secondaire au cancer de l'estomac. — Le cancer secondaire du canal thoracique semble relativement rare au cours du cancer de l'estomac. M. Letulle (1) a examiné l’état de ce conduit dans douze autopsies de carcinome gastrique sans y rencontrer de lésions. Il est vrai que, dans aucun de ces cas, il n’existait

de ganglions sus-claviculaires (2).

Macroscopiquement, le canal envahi est un cordon dur, bosselé, grisâtre. À la coupe, ses parois sont très épaissies, sa lumière est remplie par une matière .pulpeuse ou difluente. Ces lésions peuvent occuper la totalité ou une partie seulement du canal thoracique.

Les lésions histologiques sont toujours sensiblement identiques, quel que soit l'organe qui a été le siège primitif du cancer. Dans les cas de Leydecker, de Troisier, de Mathieu et Nattan-Larrier où la carcinose du canal thoracique est consécutive à un épithélioma de l’estomac, les lésions sont à la fois cavitaires et pariétales. A l’intérieur du canal, on aperçoit des cellules volumineuses, irrégulières, souvent multinucléées, offrant en un mot tous les caractères des cellules néoplasiques; ces cellules forment sur la surface

(1) Leruzze. Communic. à la Société méd.des hôp., séance du 26 février 1897.

(2) Sur les 17 observations de cancer du canal thoracique que jai pu recueillir, quatre fois l'estomac était le siège du néoplasme primitif:

1. LEYDECKER, Ueber einen Fall von Carcinom... etc, Virchonw's Archiv, 1893, Bd 134.— 2. HBKTOEN. Ueber Carcinomdes Ductus thoracicus, Virchon’s Archiv, 1894, Bd 135. — 3. TroisiEr. Cancer du canal thoracique. Sve, méd. hôp., séance du 26 févr. 1897, et Presse médie., 21 mai 1898. — MATHIEU et NATTAN-LAR- RIER. Soc. méd. des hôp., séance du 2 déc. 1898, et thèse de GODDE (Paris, 1898)

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interne du vaisseau un revêtememt d'épaisseur inégale suivant les points. Entre ces cellules, on aperçoit parfois de minces cloisons fibreuses. Le centre du vaisseau est occupé par un magma qui sem ble plutôt constitué par des cellules cancéreuses dégénérées que par des débris du contenu normal du canal thoracique. — Dans l’épaisseur de la paroi du vaisseau, on trouve des alvéoles cancéreux, d’'autant moins nombreux que l'on s'éloigne davantage de la lumière du vaisseau, ce qui est en rapport avec le point de départ cavitaire de cette infection pariétale. — Ce sont là, en somme, tous les caractères de la lymphangite cancéreuse, telle que l'a depuis longtemps décrite M. Troisier (1).

Cancer de l’ombhilic, secondaire au cancer de l'estomac. —

A l'étude des adénopathies à distance, je rattacherai l’histoire du:

cancer de l’ombilic, secondaire au cancer de l’estomac. L’infection lymphatique joue, en effet, d'ordinaire un rôle PSS dans l'envahissement de la cicatrice ombilicale.

‘ De tous les cancers abdominaux, c'est le cancer de l'estomac qui

s'accompagne le plus souvent de noyau sécondaire de lombilic. Sur

les 48 cas réunis par MM. Longuet et Quénu dans leur mémoire sur cette question (2), 14 fois l'estomac était le siège de la lésion primitive

(1 TROISIER, Loc. cit.

(2) QUÉNU et LONGUET. Cancer secondaire de l’ombilic. Revue de chirurgie, 1896, p. 97.

Les 14 cas dans lesquels l'estomac était le point de départ du cancer ombilical, sont les suivants :

1. VULCKOW. Beitr. %. Cas. der Nabelneub. Bert. Min. Wochensehr.,n° 39, p. 533. . 2. LIVEING. Lancet, 1875 et Schmit's Jarbüch., Bd 184, p. 103.