BROUSSOLLE. In th. VILLAR

9. PÉRIER et LARGEAU. Sue, anat., 1884, p. 200. 10. V. BERGMANN. In Diss. inaug. ge Ba Berlin, 1889.

11. MORRIS. Congrès de Berlin, 1890, et Annales of ns Philadelphie, 1892, vol. XV, p. 326.

12. MIRALLIÉ. In th. NEVEU. Paris, 1890. | 13 HEURTEAUX et NEVEU. In th. NEVEU.

14. DEMOXS, publié par VILLAR. In Journal de médecine de Bordeaux, 1891.

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On peut joindre à ces 14 faits l'observation publiée par Valette (1); j'ai eu l’occasion d'observer ce cas en 1896 dans le service de mon maitre, M. Nélaton, et l'examen histologique que j'ai pratiqué m’a permis d’affirmer ante mortem la nature secondaire de la tumeur ombilicale.

Je n’insisterai pas sur l'anatomie pathologique et la symptomatologie de cette carcinose ombilicale secondaire à l’épithélioma de l’estomac. Son point de départ gastrique ne lui donne, en effet, aucune physionomie particulière, et son histoire anatomique et clinique est celle de tous les cancers secondaires de la cicatrice ombilicale,

Par contre, il est intéressant de chercher à préciser la voie que suivent les éléments néoplasiques, émanés de la tumeur stomacale pour atteindre l’ombilic. De lalecture des observations, il résulte que l’envahissement de la cicatrice ombilicale peut se faire par deux mécanismes différents :

1) Dans quelques cas, il se forme des adhérences entre le néoplasme gastrique et la face postérieure de l’ombilic. Ces adhérences, d’abord purement inflammatoires, servent ensuite de voie de passage aux cellules cancéreuses pour infecter l’ombilic. Je n’insisterai pas sur ces cas d’envahissement direct ; car, quoi qu'en pense Valette (1), le rôle des lymphatiques néoformés que contiendraient ces adhérences reste absolument problématique.

2) Dans d’autres cas, au contraire, l'infection lymphatique joue un rôle capital.

Pour bien comprendre ce rôle, il est indispensable de rappeler brièvement les liens lymphatiques qui unissent l’ombilic à l'estomac. [ls sont d’ailleurs des plus simples. On sait que les lymphatiques profonds de la région ombilicale se disposent en trois groupes principaux. L'un suit les vaisseaux épigastriques, un deuxième la branche abdominale des vaisseaux mammaires internes. Ces deux premiers groupes sont sans intérêt pour nous.

Il n’en est pas de même du troisième, qui est formé par un ou plusieurs troncs, accompagnant la veine ombilicale. Ces troncs, passés sous silence par les auteurs classiques, ont été sommairement

(1) VALETTE, Contribution à l'étude du cancer secondaire de V'ombilie, Th. de Paris, 1898.

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décrits et représentés par Gérota (1). J'ai pu moi-même injecter un de ces lymphatiques para-ombilicaux sans arriver à le suivre jusqu à sa terminaison. Celle-ci se fait dans les ganglions du hile du foie. Nous avons déjà indiqué les rapports que présentent ces derniers avec l'appareil lymphatique de l'estomac. Il est inutile d’y revenir (v. p. 33). ®

Ces quelques données anatomiques étant posées, comment peuventelles permettre d’expliquer l'envahissement de Pombilic ?

MM.Quénu et Longuet invoquent le mécanisme de l'embolie lymphatique. Après avoir rappelé que « dans l'ensemble, de l’ombilic au pylore, la voie lymphatique nous apparaît comme formant un grand are, annexé, d’abord au bord libre du ligament suspenseur, puis à la face inférieure du foie, enfin au bord droit du petit épiploon.… », ils ajoutent : « Ainsi, partie de la portion sus-duodénale du tube gastro-intestinal, une embolie cancéreuse peut suivre soit la première’ partie seule de ce grand arc lymphatique, de là dévier vers la glande biliaire où elle donne lieu à des nodules cancéreux ; ou bien, parcourant l'arc tout entier, continuant sa direction première curviligne au-delà du foie, le long de la deuxième partie de cet arc, elle viendra s’échouer au niveau de l’ombilic ou expire le ligament suspenseur. »

Ce mécanisme est absolument inadmissible. Une embolie partant du pylore ne saurait en aucune façon gagner directement l’ombilic. Il faut, en effet : 1° qu’elle traverse les ganglions de l’un des groupes parastomacaux ; 2° qu’elle remonte à contre-courant vers les ganglions du hile hépatique ; 3° qu’elle franchisse ce nouvel obstacle ganglionnaire: &° qu’elle chemine enfin en sens inverse du cours normal dans les lymphatiques de la faux. Or, nous avons déjà insisté sur l'arrêt des embolies néoplasiques par les ganglions et sur l'existence des plus problématiques de l’embolie rétrograde dans les troncs lymphatiques. Nous sommes ainsi amené, par les notions généralement acceptées aujourd'hui sur le mécanisme de l'infection lymphatique, à admettre que l’envahissement secondaire de l’ombilic par les lymphatiques ne

(1) GEROTA, Ueber die Lymphagefässe, und die Lymphdrüsen der Nabelgegend und der Harnblase, Anal., An 8., XII. n°5 4 et 5. p. 89.

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saurait se faire par le moyen d'une embolie directe, à point de départ gastrique.

Le cancer de l’ombilic secondaire à l’épithéliome de l'estomac implique donc l'existence d’une adénopathie sous-hépatique, elle-même consécutive à un envahissement des ganglions, des chaînes parastomacales; il implique aussi une thrombose progressive des lymphatiques du ligament suspenseur, thrombose constituant un trait d'union tangible entre les ganglions du hile et l'ombilic. — Ces données théoriques sont confirmées par la lecture des observations et dans les cas tels que ceux de Damaschino et de Heurtaux et Neveu, où un examen soigneux du ligament falciforme a été pratiqué, on à trouvé üne série de lésions le long de ce ligament, établissant une union directe entre l’ombilic et les ganglions du hile. — En un mot, et c'est là ce qu'il importe de retenir au point de vue pratique, l'apparition d’un noyau secondaire de l'ombilic au cours du cancer de l’estomac, indique toujours un envahissement étendu du système lymphatique.