CHAPITRE V

DES PARTICULARITÉS DE L'INFECTION LYMPHA- TIQUE, AU POINT DE VUE CHIRURGICAL

Infection lymphatique intra-pariétale, Nécessité des résections étendues, surtout au niveau de la petite courbure. — Des adénopathies immédiates. Technique de l’extirpation des ganglions parastomacaux. — Des adénopathies à distance.

Au cours des chapitres précédents, je n'ai pu qu'indiquer très rapidement les déductions chirurgicales que comportent mes différentes constatations anatomo-pathologiques. Ces déductions ont un intérêt pratique assez grand pour mériter quelque développement.

I. — Intection lymphatique intra-pariétale. — La connaissance des particularités de l'infection lymphatique intra-pariétale fournit d'utiles renseignements sur les précautions à prendre pour que la section des tuniques stomacales passe, presque à coup sûr, en tissu sain.

L'existence fréquente de troncs lymphatiques envahis au niveau de la zone d'extension de l’épithéliome a une importance toute particulière.

Ces lymphatiques occupent ordinairement la sous-muqueuse et peuvent être placés à près de deux centimètres de la limite fixée par le microscope à la masse principale du néoplasme (v. pièces IV et X).

Il importe de remarquer que cette limite réelle ne coïncide presque jamais avec la limite apparente. Cela tient à ce que cette dernière est ordinairement donnée par les modifications de la muqueuse dégénérée. Or, presque toujours, la sous-muqueuse est envahie sur une étendue plus considérable que la muqueuse elle-même et rien ne traduit à l'œil nu son envahissement lorsqu'il n’est pas encore très prononcé.

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Cet envahissement latent de la zone sous-muqueuse par les boyaux épithéliaux, joint à la présence fréquente de traînées lymphatiques encore plus éloignées, implique la nécessité de faire passer la surface de section à plusieurs centimètres de la limite apparente du cancer (v. fig. 18). Il est malheureusement dificile de donner un chiffre

F1G. 18. — Coupe schématique montrant le mode de progression habituel de l’infiltration néoplasique à la périphérie des épithéliomas de l'estomac.

1. Muqueuse, — 2, Sous-muqueuse, — 3, Traînées intra-musculaires, — 4. Traînées sous-péritonéales, — 5. Ulcération. — 6. Bourrelet entourant l’ulcération et ordi-

. nairement formé par une zone de polyadénome. — 7, Limite des altérations de la muqueuse, déterminant la limite apparente du néoplasme. — 8. Limite des altérations de la sous-muqueuse. — 9. Traînées lymphatiques aberrantes, — 10. Siège de la section chirurgicale idéale.

précis. Il est évident que faire la section à un centimètre seulement de la limite du néoplasme, comme le faisait d’abord Czerny(1), est absolument insuffisant. Ce chirurgien s’en est, d’ailleurs, lui-même rapidement convaincu en constatant la présence d'éléments néoplasiques au niveau de la surface de section de ses pièces. Eiselsberg (2), Mikulicz (3) indiquent, sans préciser, la nécessité de passer à plusieurs centimètres du néoplasme. Le chiffre de trois centimètres proposé par

. Czerny (4) et adopté par Carle et Fantino(5) et par MM. Terrier

et Hartmann (6), me paraît représenter un minimum qu'on aura souvent intérét à dépasser.

La progression du néoplasme le long des voies lymphatiques qui gagnent la petite courbure implique la nécessité de pratiquer

(1) Czerny, cité in th. GUINARD, p. 125.

(2) V. EISELSBERG. Zdem.

(3) MiKuLICZ. Loc, cit, p. 527.

(4) CzerNy, cité par CARLE et FANTINO (voyez note 5). (5) CARLE et FANTINO. Loe, cit., p. 226.

(6) TERRIER et HARTMANN. Loc, cit., p. 281.

une résection aussi étendue que possible de cette région de l’estomac. Les exérèses incomplètes que j'ai eu l’occasion de constater tenaient presque toujours à une résection insuflisante de la petite courbure. Il est indispensable d'enlever toutes les parties indurées, et il ne faut pas se leurrer de l'espoir d’avoir affaire à jdes lésions purement inflammatoires. J'ai toujours vu la sclérose de la petite courbure et de l'insertion stomacale du petit épiploon être le complément de l'envahissement néoplasique de ces parties.

Dans la plupart des cas de cancer du pylore, ces lésions de la petite courbure s’arrêtent au point où les vaisseaux coronaires abordent l'estomac, ce qui est en rapport avec le trajet du pédicule lymphatique qui abandonne à ce niveau la petite courbure pour passer dans l'épaisseur de la faux de la coronaire. On sera donc amené ordinairement, du fait même des lésions, à sectionner l’estomac à gauche de ce point, le plus près possible du cardia. Je pense que c’est également là que doit se faire la section stomacale, même quand la petite courbure est en apparence saine. Nous verrons, en effet, dans un instant que c’est là le seul moyen de pratiquer une exérèse aussi complète que possible des ganglions de la petite courbure.

L'absence de propagation du cancer au duodénum est aussi favorable, au point de vue de l'intervention, qu'est gênant l’envahissement de la petite courbure. Cette intégrité du duodénum est généralement regardée comme la règle, Aussi, d’après Mikulicz, une résection de 5 à 10 millimètres de paroi duodénale serait-elle suflisante pour donner toute sécurité. [Il est vrai que cette absence de lésions est loin d’être constante, et nous avons vu que le duodénum était parfois envahi (v. p. 42). Lorsqu'il existe de graves modifications de la muqueuse duodénale (pièce XIIL), il n'y a que demi-mal, car le chirurgien peut constater l’envahissement et étendre sa résection, si cela est anatomiquement possible. Mais lorsqu'il s’agit, comme dans la pièce VI, d’une infection discrète des lymphatiques sous-muqueux ou musculaires, le duodénum est en apparence intact. Pratiquer, dans ces cas, la section au ras du pylore serait s’exposer à faire une exérèse incomplète. Le chiffre de 1 centimètre donné par Mikulicz est-il alors suffisant ? Il l’aurait été dans deux

de nos cas (pièces VIII et XIT) où les trainées néoplasiques intra-duodénales occupaient la partie tout initiale du duodénum:; il n’aurait pas suffi, au contraire, dans l’autre cas (pièce VI) où le plus éloigné des lymphatiques infectés était précisément à environ un centimètre du pylore, Il eût été plus insuffisant encore dans les cas de Carle et Fantino (1), où l'infiltration se prolongeait sur une étendue de 2 et même de 3 centimètres au-dessous des glandes de Brunner. Mais ces envahissements étendus sont, en somme, exceptionnels et il sera le plus souvent suffisant de sacrifier de un centimètre et demi à deux centimètres du duodénum. Cette limitation de la résection importe d’ailleurs surtout aux chirurgiens, partisans de la gastro-duodénostomie, suivant le procédé de Kocher. Ceux qui pratiquent systématiquement la gastrectomie par le procédé de Billroth, deuxième manière, auront évidemment intérêt à étendre autant que possible la résection du duodénum.

IT. — Adénopathies immédiates. — L’ablation complète de tous les ganglions dégénérés est le complément indispensable de toute gastrectomie qui prétend être curative. Il ne saurait donc être question ici que de l’extirpation des ganglions qui sont les aboutissants directs des lymphatiques gastriques et dont nous avons décrit l’envahissement sous le nom d’adénopathies immédiates. Ce premier relai ganglionnaire franchi, il me semble anatomiquement impossible de réaliser une extirpation totale des ganglions envahis. Les seuls ganglions intéressants, au point de vue de l'extirpation, sont donc les ganglions de la chaîne coronaire et de la chaîne gastroépiploïque droite (2). |

On peut poser en principe qu’il faut toujours extirper ces deux chaînes ganglionnaires et enlever autant que possible d'un même bloc la tumeur et'les ganglions.

L'extirpation complète de ces deux chaînes est indispensable, parce que tous leurs ganglions constituants peuvent être infectés et le sont même dans la majorité des cas. Alors même qu'ils seraient respectés, ce qui est tout à fait exceptionnel, aucun caractère macroscopique ne permettant d'affirmer leur intégrité, ils doivent être regardés

(1) Voyez p. 42.

(2) Voyez ch. I, p. 25 et fig. 6 et 7.

comme suspects. — L'ablation simultanée du néoplasme, des ganglions et des lymphatiques intermédiaires n’est pas moins nécessaire. C’est là d’ailleurs un principe général de la chirurgie du cancer. Dans lecas particulier, ce point a d'autant plus d'importance que les Iymphatiques afférents contiennent souvent des cellules néoplasiques et que cette ablation d'un bloc est pratiquement assez facile à réaliser. Ablation des ganglions dela chaîne coronaire. — Dans le cas de cancer peu étendu du pylore, on pourrait être tenté de limiter la résection à la région pylorique et de procéder à la recherche des ganglions sur la portion de la petite courbure laissée en place. 1} suflit de se reporter à notre description anatomique et de regarder la figure 3,

FiG. 19.— Schéma montrant la place que doivent occuper les sections chirurgicales pour que les ganglions atteints soient enlevés en même temps que la tumeur,

Les ganglions infectés sont en noir, sauf ceux du groupe rétro-pylorique, vus par transparence. Les ganglions en grisé peuvent être respectés, dans les cas au début. — Le trait qui coupe le tronc de la coronaire indique le point où cette artère doit être liée (v. p. 83).

pour voir que cette manière de faire aurait de nombreux inconvénients. Non seulement elle exposerait à une ablation incomplète des ganglions et laisserait en place leurs lymphatiques afférents souvent infectés, mais encore elle amènerait presque fatalement la blessure des vaisseaux coronaires. Or, cette blessure conduirait forcément à reculer la résection jusqu’au niveau du point où les vaisseaux ont été lésés et à pratiquer ainsi secondairement la résection qu’on voulait éviter.

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On a donc intérêt à faire porter la section de l'estomac aussi près que possible du cardia. On enlèvera ainsi, en même temps que la tumeur, la presque totalité des ganglions de la chaîne coronaire ; on ne laissera en place que les ganglions extrêmes juxta-cardiaques et que les ganglions placés dans la faux de la coronaire ; on pourra procéder secondairement à leur extirpation. Je tiens d’ailleurs à rappeler que les ganglions en question ont, pour des raisons que j'ai déjà indiquées, de grandes chances d’être respectés dans les cas de cancers encore peu avancés (voyez chapitre ITT, p. 62).

Mais, si la résection étendue de la petite courbure constitue le meilleur procédé d’ablation des ganglions de la chaîne coronaire, cette résection est malheureusement difficile à pratiquer. On est surtout très gêné pour la mise en place des clamps, destinés à l’occlusion temporaire de la partie supérieure de la section gastrique, comme j'ai pu m'en convaincre au cours des gastrectomies auxquelles j'ai assisté comme aide. J'ai constaté, sur le cadavre que les difficultés que l’on éprouvait, variaient avec la saillie et la situation de la faux des vaisseaux coronaires ; elles sont maxima lorsque cette faux est très saillante dans l’arrière cavité des épiploons et qu’elle est reportée vers la droite. On aurait, à mon sens, intérêt à faire précéder la mise en place des clamps de la ligature et de la section du pédicule coronaire au niveau même de la faux (sur la technique de la ligature, voyez p. 83).

Ablation des ganglions de la chaîne gastro-épiploique droite. — Nous étudierons successivement l’extirpation des ganglions souspyloriques et celle des ganglions rétro-pyloriques.

L’ablation des ganglions sous-pyloriques ne présente en général aucune difficulté. [l faut cependant remarquer que, chez certains sujets, ces ganglions peuvent passer complètement inaperçus, s’ils sont peu volumineux et assez éloignés de la grande courbure. Dans ces conditions, si l’on coupe le ligament gastro-colique trop près de l'estomac, ces ganglions sont laissés en place. IT fant donc, dans la région sous-pylorique, occupée par ces ganglions, réséquer la plus grande hauteur possible du ligament gastro-colique. On enlèvera ainsi du même coup les ganglions et leurs Iymphatiques afférents. |