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Dans quelques cas, les ganglions sous-pyloriques peuvent adhérer au mésocôlon transverse ; leur ablation expose alors à la blessure de ce méso. Ces adhérences peuvent être d’origine inflammatoire. Mais plus souvent peut-être, il s'agit simplement d’une disposition anatomique normale, sur laquelle il importe d'attirer l'attention. La plupart des auteurs décrivent le ligament gastro-colique ou partie initiale du grand épiploon comme absolument indépendante du mésocôlon transverse et placent son insertion inférieure sur un point variable de la surface du côlon. Chez l'adulte du moins, cette description ne répond pas toujours à la réalité. Il est en effet fréquent de constater la coalescence de la partie inférieure du ligament gastrocolique avec le mésocôlon transverse. Cette coalescence, ordinairement plus étendue au-dessous du pylore qu’au-dessous de la partie moyenne de la grande courbure, peut porter sur la moitié et même les deux tiers inférieurs du ligament. Dans ces conditions, si l’on a affaire à des ganglions un peu. éloignés de l'insertion gastrique du grand épiploon, ils peuvent se trouver placés au niveau du segment adhérent. Cette disposition est d’autant plus regrettable que les adhérences existent précisément au niveau de la zone dangereuse du mésocôlon, c'est-à-dire au-dessous de l’arcade vasculaire anastomotique (Rydigier). On conçoit très bien que, dans des cas de ce genre, certains chirurgiens aient pu observer la gangrène du côlon ou être conduits à une résection préventive de cette portion de l’intestin.

L'extirpation des ganglions rétro-pyloriques, heureusement inconstants, est toujours difficile. Les difficultés tiennent aux rapports intimes que présentent ces ganglions avec les vaisseaux gastroduodénaux et avec la face antérieure de la tête du pancréas. L'hémorrhagie de l'artère gastro-duodénale peut être extrêmement gènante (Sydney Jones (1), l'errier et Hartmann) (2). Dans ces conditions, on peut se demander si, dans les cas où on trouve un gros paquet ganglionnaire rétro-pylorique, il n’y aurait pas intérêt à lier d'emblée la gastro-duodénale à son origine, avant de tenter l’extirpation des ganglions. (Voyez fig. 6).

La blessure du pancréas peut également s’observer : elle donne

(1) SYDNEY JONES, cité par TERRIER et HARTMANN, Loc. cit. p, 226. (2) TERRIER et HARTMANN, Zoc. cit, obs,. XX, p. 274,

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lieu à une hémorrhagie abondante, difficile à maitriser, et semble favoriser l'infection. Dans les cas où une extirpation pénible des ganglions rétro-pyloriques aurait amené une dénudation étendue du pancréas, il faudrait appliquer à ce cas particulier « un principe général de chirurgie abdominale et recouvrir la portion du pancréas dénudée par du tissu séreux emprunté à l’arrière-cavité des épiploons. » (1).

NOTE SUR LA TECHNIQUE DE LA LIGATURE DES PÉDICULES VASCULAIRES DE L'ESTOMAC. — J'ai fait remarquer tout à l’heure que l'extirpation des ganglions de la petite courbure et des ganglions rétro-pyloriques serait très facilitée par la ligature préalable de la coronaire stomachique, au niveau du ligament gastropancréatique et de la gastro-duodénale, au niveau de son origine. Je pense qu'abstraction faite des ganglions l’exécution générale de la gastrectomie ne pourrait que gagner à cette ligature préalable. Je l'ai pratiquée sur un certain nombre de sujets et toujours sans difficulté en procédant de la façon suivante :

Lorsqu'on veut lier l'artère coronaire, un aide doit relever la face inférieure du foie et abaisser en même temps l'estomac par une légère traction. L'opérateur effondre alors largement le petit épiploon dans sa partie moyenne avasculaire. À ce moment, un écarteur de Farabeuf accroche la petite courbure et l’attire en bas et en avant. Cette manœuvre a pour résultat de faire saillir le pédicule coronaire que l’œil voit et que le doigt accroche sans aucune difficulté. Rien n’est alors plus simple que de le contourner avec une aiguille de Cooper et de procéder à sa ligature, puis à sa seclion. Celle-ci permet de rapprocher les clamps d’occlusion aussi près que possible du cardia et de réséquer la presque totalité de la petite courbure. Tel est le procédé d'élection. I] n’est malheureusement pas praticable lorsque le petit épiploon épaissi et lardacé ne laisse pas l'estomac s'abaisser. J'ai vu de ces cas sur le cadavre et il faut s'attendre à en rencontrer d'analogues au cours des gastrectomies pour cancer, Dans ces conditions, il faut se résigner, à tètre de pis aller, à sectionner l'estomac un peu à droite du point d'élection. On rabat à gauche le segment cardiaque de l'organe et on expose ainsi la portion rétro-stomacale du pédicule coronaire que l’on peut alors lier et sectionner. On termine en plaçant de nouveaux clamps et en pratiquant la section définitive en bon lieu.

J'ai toujours découvert et lié sans trop de peine la gastro-duodénale en procédant comme il suit. Lorsque la section gauche de l’estomac a été pratiquée, la région pylorique est fortement rabaîtue vers la droite, de façon à exposer la face postérieure du pylore et de la première portion du duodénum. L’artère occupe le fond de l’angle formé par la rencontre de cette première portion et de la face antérieure du pancréas (v. fig. 6). C’est au fond de ce sinus duodéno-pancréatique, au niveau duquel se réfléchit le péritoine, que la sonde cannelée prudemment maniée ira découvrir, puis isoler la gastro-duodénale. Cet isolement est

(1) HARTMANN, in URBAIN GUINARD. Loc, cit., p. 119.