PIÈCE IV

X.. , cancer de la petite courbure. Gastrectomie le 29 mai 1899. Fermeture des deux bouts. Gastro-entérostomie antérieure. — Guérison.

(M. Hartmann.)

Examen macroscopique. — La partie enlevée comprend le pylore, le vestibule pylorique et une partie du corps de l'estomac.

La petite courbure est occupée par une masse dure, blanchàtre, d'aspect scléreux se prolongeant dans l'épaisseur du petit épiploon. De cette masse se

. détache une travée fibreuse qui déprime le tiers supérieur des parois antérieure et postérieure de l'estomac, et donne à ce dernier un aspect en bissac. A la palpation, toute la région de la petite courbure présente une consistance extrèmement ferme.

On ouvre l'estomac le long de la grande courbure. On aperçoit alors une large ulcération, ayant environ huit centimètres de diamètre. Le contour de cette ulcération est formé par un bourrelet saillant. Le fond est tomenteux, rougeâtre, creusé de sillons s’entrecroisant en différents sens, et présente un piqueté hémorragique. ;

À un centimètre et demi du bourrelet, la muqueuse gastrique paraît saine.

Le grand épiploon a été détaché au ras de la grande courbure. Il est donc impossible d’être fixé sur l’état des ganglions sous-pyloriques qui n’ont pas été extirpés. On n’aperçoit pas de ganglions au niveau de la petite courbure ; mais les graves altérations de cette région rendent leur recherche très difficile et ne permettent pas d'affirmer catégorigeement l'absence de ganglions à ce niveau.

Examen histologique. — L'examen a porté sur une portion du contour de l’ulcération. L'étude de la coupe avec un faible grossissement montre que la disposition générale de la paroi stomacale est bien conservée. Nous étudierons donc successivement les lésions des différentes tuniques :

1) Muqueuse. À l’une des extrémités de la coupe, la muqueuse n’est pas envahie par le néoplasme ; elle ne présente même que des lésions inflammatoires très atténuées. Lorsqu'on se rapproche du centre de la coupe, on constate un épaississement du tissu connectif interglandulaire et une réduction des acini glandulaires. À cette deuxième zone, succède brusquement le tissu néoplasique. Celui-ci est formé par un amas diffus des cellules épithéliales et par un stroma, d’ailleurs très réduit. Les cellules épithéliales sont extrêmement polymorphes. Leur corps protoplasmique est petit, granuleux, fortement coloré en rose par l’éosine, en rouge brun par le carmin aluné, Le noyau est volumineux, irrégulier, très riche en éléments chromatiques. Sur les préparations colorées à la safranine, on aperçoit de nombreuses figures karyokinétiques. À la surface du néoplasme, l'épithélium stomacal à disparu. Il est remplacé par une zone névrotique dont l'épaisseur augmente lorsqu'on se rapproche du centre

de l’ulcération.

Le stroma est formé par de fines fibrilles de tissu conjonctif, qui accom=

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pagnent les capillaires et par des cellules jeunes de tissu conjonctif. On trouve, par places, de nombreux amas de cellules embryonnaires. Celles-ci sont surtout très abondantes au-dessous de la zone nécrotique superficielle.

2) La muscularis mucosæ est bien consérvée au-dessous de la muqueuse saine ; plus loin, elle est morcelée par les traînées néoplasiques, et finalement disparaît vers le centre du néoplasma.

3) La sous-muqueuse, envahie là où la muscularis mucosæ est détruite, paraît, au premier abord, indemne au-dessous dela muqueuse saine. Un examen attentif montre qu'il n’en est rien, et qu’elle contient à ce niveau de nombreuses trainées néoplasiques qui paraissent placées dans les lymphatiques sous-muqueux.

4) La musculaire contient quelques boyaux épithéliaux. Il en est de même de la sous-séreuse. Un des troncs lymphatiques sous-séreux contient de nombreuses cellules épithéliales.

On trouve, à l'union de la musculaire et de la sous séreuse un nodule arrondi, de 450 à 500 millim. de diamètre, presque entièrement formé du tissu néoplasique. Bien que ce nodule ne contienne plus de tissu lymphoïde, sa forme régulièrement arrondie, son encapsulement parfait, son isolement complet du reste du néoplasme (isolement dont j'ai pu me convaincre par des coupes sériées) : tout cela porte à croire qu'il s’agit d’un de ces ganglions lymphatiques intra-pariétaux, sur lesquels M. Letulle a récemment attiré l'attention. M. Leiulle, auquel j'ai montré cette coupe, a d’ailleurs bien voulu confirmer celte interprétation. Je peux donc conclure à l'existence d'un ganglion lymphatique intra-pariélal envahi.