PIÈCE V

Cuncer du corps de l'estomac. — Gastrectomie cylindrique : gastro-entérostomie. Guérison.

(M. Poirier.)

Examen macroscopique. — Le segment enlevé comprend le vestibule pylorique et une partie du corps de l'estomac, limitée à gauche par une ligne verticale, passant à deux centimètres à droite du cardia.

Examiné par sa face antérieure, l'estomac présente un aspect presque normal; ce n’est qu'en regardant avec soin les parties qui avoisinent les courbures que l’on aperçoit sous la séreuse de fines traînées lactescentes, légèrement bosselées, qui ne sont autres que des lymphatiques injectés par le cancer. La face postérieure est beaucoup plus touchée que l'antérieure. Dans sa moitié supérieure, elle est occupée par une masse scléro-lipomateuse, qui se continue en haut avec le petit épiploon épaissi et lardacé. Sur cette masse se détache une formation kystique arrondie du volume d’une noix (v. fig. 16).

On ouvre l'estomac, par une section parallèle aux courbures et placée au milieu de la face antérieure. On aperçoit alors une vaste ulcération, présentant un diamètre d'environ 8 centimètres. Cette ulcération occupe la petite courbure

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et la plus grande partie de la face postérieure. Du côté pylorique, elle est dis- “tante de la limite du fragment enlevé de un centimètre et demi, Du côté cardiaque, elle est séparée de la mène de section par 4 centim. environ, du côté de la grande courbure, par 2 ou 3 millim. seulement près de la petite courbure.

À ce niveau, l’extirpation n'a donc pas été complète, car on peut se rendre

compte, même par le simple examen macroscopique, que la sous-muqueuse est envahie. Le contour de l’ulcération est assez régulièrement arrondi. Son fond est finement mamelonné, tomenteux, couvert d’un enduit glaireux. Lorsque,

par un filet d’eau, on s'est débarrassé de cet enduit, on voit que ce fond est parsemé d'un fin piqueté hémorrhagique. L'ulcération est entourée par un bourrelet arrondi, de consistance très molle, qui se continue insensiblement avec la muqueuse saine, sans qu'il soit possible de préciser ne la limite du néoplasme,

Le petit épiploon est transformé en une masse dure, criant sous le scalpel et il est impossible d'établir par la dissection l'absence ou l'existence de ganglions lymphatiques à ce niveau. Le grand épiploon, au contraire, est d'aspect normal, il contient cinq ou six ganglions, appartenant au groupe sous-pylorique. Ces ganglions sont augmentés de volume. (v. fig. 16.)

Examen histologique. — L'examen histologique a porté : 1) sur une partie du bourrelet qui entoure l’ulcération ; 2) sur l'insertion stomacale du pelit épiploon ; 3) sur deux ganglions de la grande courbure.

I). — Bourrelet, — Lorsqu'on examine la coupe à un faible grossissement, on voit qu'elle est essentiellement formée d'un grand nombre de cavités pseudoglandulaires, séparées par un stroma conjonctif.

a) Ces cavités pseudo-glandulaires affectent des formes variées.

Quelques-unes sont régulièrement arrondies; mais la plupart présentaient un contour sinueux; dans leur lumière proéminent de nombreuses saillies, de formes irrégulières.

Certaines de ces saillies ont leur centre formé par un axe conjonctif. D'autres, au contraire, paraissent exclusivement constituées par une accumulation limitée des éléments épithéliaux. Le volume des cavités n’est pas moins variable que leur forme ; quelques-unes d’entre elles acquièrent des dimensions considérables. Je rappelle, à ce propos, que sur la partie postérieure de la pièce se trouvait une cavité kystique du volume d’une noix. — Le revêtement qui tapisse ces cavités est formé de cellules, le plus souvent cylindriques, mais parfois cubiques. Leur corps protoplasmique est réduit ; leur noyau est,au contraire, énorme ct très riche en éléments chromatiques. Ces cellules sont disposées en plusieurs couches ; en quelques points cependant, il n'existe qu'une seule couche d'éléments épithéliaux. Cet épithélium n’adhère que faiblement au stroma ; dans la plupart des culs-de-sac, il s'est détaché et est tombé dans la cavité. — La lumière de certains de ces culs-de-sac glandulaires est vide. Mais, en d’autres points, on aperçoit au centre de la cavité du mucus contenant des détritus granuleux et quelques leucocytes. Cette sécrétion muqueuse se fait d’ailleurs d’une façon irrégulière et atypique et paraît être à la fois holocrine et

mérocrine.

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b) Le stroma est formé par un tissu conjonctif, dont l'aspect varie suivant les points ; en certains endroits, c'est du tissu conjonctif adulte ; en d’autres, au contraire, c’est du tissu conjonctif jeune, faiblement fibrillaire et riche cn éléments cellulaires de forme variable. Ce stroma ne contient que peu de vais- SEaux.

Il) Coupe de l'insertion stomacale du petit épiploonm. — [La coupe affecte la forme d’un triangle isocèle dont la base répond à la petite courbure et le sommet à la section du petit épiploon.

Du côté de la petite courbure, on trouve quelques faisceaux musculaires, dissociés par des travées fibreuses très denses, et quelques alvéoles cancéreux. La constitution normale du petit épiploon est profondément modifiée. I est fortement sclérosé. D’épaisses bandes de tissu fibreux, au milieu desquelles apparaissent des amas de cellules embryonnaires, séparent les lobules adipeux. Au milieu de cette masse scléro-lipomateuse, on aperçoit des lumières vasculaires et de nombreux tubes épithéliaux.

Les lumières vasculaires représentent la section des artères et des veines coronaires qui longent la petite courbure.

Les tubes épithéliaux ont la même disposition générale et présentent les mêmes détails de structure que les tubes de la tumeur stomacale. Certains de ces tubes sont très régulièrement arrondis ; ils sont entourés par des faisceaux conjonctifs, circulairement disposés et par quelques rares fibres lisses. Cette enveloppe limitante rappelle beaucoup la paroi des collecteurs lymphatiques satellites des vaisseaux coronaires, et on peut se demander si ces formations épithéliales ne représentent pas des thromboses cancéreuses des vaisseaux: lymphatiques, qui longent normalement la petite courbure.

En résumé, il s’agit dans ce cas d’un épithélioma microcystique (Haus er), ayant profondément envahi la petite courbure.

III) Ganglions. — J'ai examiné les deux plus volumineux ganglions du groupe sous-pylorique.

Ganglion a. — Sur certaines coupes, il n'existe aucune trace de tubes épithéliaux. Sur d’autres, au contraire, on rencontre de nombreuses formations néoplasiques. Elles sont toutes placées dans le sinus sous-capsulaire et refoulent les follicules vers le centre du ganglion. Les lésions de sclérose sont peu marquées. La topographie générale du ganglion est bien conservée.

Ganglion b. — Ce ganglion présente des lésions beaucoup plus avancées. Les tubes épithéliaux, très nombreux, occupent non seulement la zone périphérique, mais tendent à envahir le système caverneux et à se rapprocher du hile. La transformation néoplasique est cependant loin d’être totale. Une bonne partie du ganglion est encore respectée ; les centres germinatifs présentent une remarquable intégrité.

En somme, les deux ganglions examinés sont envahis, mais l’envahissement est beaucoup plus marqué dans le deuxième que dans le premier.