PIÈCE VI

D..., 58 ans. — Cancer de la région pylorique. — Pylorectomie le 13 juillet 1899 : fermeture des deux bouts, gastro-entérostomie. — Mort le 17 juillet,

(M. Terrier.)

Examen macroscopique.— La portion enlevée comprend toute la zone pylorique de l’estomac et 1 centim. du duodénum.

La région pylorique est fortement augmentée de consistance. Il n'existe pas de trainées de lymphangite cancéreuse au-dessous du péritoine.

L’esitomac est ouvert sur le milieu de sa face postérieure, par une section parallèle aux deux courbures. On aperçoit alors une surface ulcérée, occupant ie bord supérieur de la cavité gastriqne. Cette ulcération est allongée de droite à gauche, et atteint dans ce sens une longueur de 5 à 6 centim. environ; elle ne mesure que 3 centimètres dans le sens transversal. Son fond est rouge sanieux, un peu mamelonné, son contour, assez régulier, est formé par un bourrelet de consistance plus ferme que la muqueuse stomacale adjacente. Du côté stomacal, la muqueuse qui avoisine le néoplasme est saine sur une étendue de 3 à 4 centimètres. Du côté du duodénum, la tumeur reste à quelques millimètres de la jonction de cet organe et de l'estomac ; en un point cependant, elle poussse un prolongement qui vient prendre contact avec la ligne de jonction stomaco-duodénale, maïs paraît se terminer brusquement au niveau de cette ligne. Le segment du duodénum enlevé est, en apparence, absolument sain.

Le petit épiploon est épaissi et lardacé. Tous les éléments de la petite courbure sont compris dans une masse blanchâtre, très résistante, qui les incorpore à la paroi gastrique. La recherche des ganglions donne des résultats négatifs.

Dans le grand épiploon, d'aspect normal, on aperçoit plusieurs petits ganglions, très durs, roulant sous le doigt.

Examen histologique. — J'ai examiné sur cette pièce :

I) le bord de l’ulcération ;

Il) l'insertion stomacale du petit épiploon ;

III) la partie initiale du duodénum ;

IV) un ganglion du groupe sous-pylorique. (Voir après : autopsie.)

I) Bord de l'ulcération, — À un faible grossissement, on constate que la topographie générale de la paroi gastrique est assez bien conservée. Mais, bien que le fragment ait été partiellement prélevé sur des parties en apparence gaines, on constate que l’envahissement néoplasique s'étend jusqu’à l'extrême limite de la coupe.

1) La muqueuse a subi une transformation néoplasique complète. Lorsqu'on examine l'extrémité de la coupe qui répond à la zone la moins lésée, on note déjà de profondes modifications des culs-de-sac glandulaires. Ceux-ci se sont

multipliés ; leurs cellules constituantes sont devenues plus basses, leur corps protoplasmique a diminué de volume, leur noyau est très riche en substance chromatique. Sur les préparations colorées à la safranine, on aperçoit de nombreuses figures de kinèse. — Le tissu interglandulaire est abondant et infiltré de nombreux éléments embryonnaires.

Lorsqu'on se rapproche de l’autre extrémité de la coupe, on a sous les yeux l'aspect typique de l'épithélioma médullaire. Les culs-de-sac néoformés sont pressés les uns contre les autres ; ils sont peu volumineux, mais leurs dimensions augmentent graduellement lorsqu'on se rapproche des parties profondes de la muqueuse. La plupart de ces culs-de-sac sont tapissés par une seule rangée de cellules épithéliales, présentant les caractères que j'ai déjà indiqués. Dans d’autres tubes, les éléments épithéliaux s'accumulent sur plusieurs rangs et forment des saillies irrégulières à l'intérieur du tube glandulaire. Dans d’autres points, enfin, les cellules subissent la dégénérescence muqueuse et tombent dans la lumière du tube. Cette dégénérescence muqueuse, qui donne à certaines parties de la coupe l'aspect de l’épithélioma colloïde, est très limitée.

2) La muscularis mucosæ à presque entièrement disparu. Ses fibres ont été dissociées et ont perdu leur direction primitive de sorte que ce n’est que par plans qu'on peut fixer, très approximativement d’ailleurs, la limite de la muqueuse et de la sous-muqueuse. Celle-ci est entièrement envahie par le néoplasme.

3) La musculaire est également infiltrée et morcelée par les traînées épithéliales. Ses fibres, dissociées, forment le stroma du néoplasme.

4} La sous-séreuse contient de nombreux tubes épithéliaux. Le riche réseau veineux sous-séreux est absolument indemne. En revanche, je ne retrouve aucun tronc lymphatique intact à ce niveau.

Il) Insertion stomacale du petit épiploon. — La coupe pratiquée perpendiculairement à la direction de la petite courbure a intéressé un centimètre environ de petit épiploon et la portion attenante de la paroi stomacale.

Au niveau de sa partie supérieure le fragment de l’épiploon a un aspect absolument normal et est essentiellement formé de tissu adipeux, dans leque courent des vaisseaux de petit calibre. Ceux-ci sont complètement indemnes. On retrouve à côté d’eux quelques vaisseaux lymphatiques dont le contenu est normal.

La racine de ce méso et la partie adjacente de l’estomac sont, au contraire, très modifiées. :

Le tissu graisseux de l’épiploon est remplacé par une gangue fibreuse qui se continue avec les travées de sclérose qui sillonnent le muscle gastrique. Dans celle gangue on aperçoit de nombreux tubes épithéliaux et plusieurs sections vasculaires.

Les tubes épithéliaux rappellent, par leur disposition générale et la morphologie de leurs cellules constituantes, les formations analogues décrites dans la coupe précédente.

Les sections vasculaires répondent aux branches de l'artère et de la veine

-coronaire. Les artères présentent une remarquable intégrité. Les-veines sont au contraire fortement touchées et offrent toute une série de lésions de nature et d'intensité variables pour chacune d’entre elles. L'une d'elles est simplement thrombosée, mais ne présente pas trace d'envahissement cancéreux. Ja plupart contiennent des cellules néoplasiques qui forment sur la paroi interne du vaisseau un élégant revêtement d'épithélium ici cubique, là cylindrique.

Ce revêtement pousse des prolongements dans le centre du vaisseau. Certains de ces prolongements sont exclusivement formés de cellules épithéliales ; d’autres ont un axe central constitué soit par des filaments de fibrine, soit même par de minces tractus conjonctifs. La paroi de certaines veines contient de nombreuses cellules néoplasiques qui dissocient les éléments constituants de cette paroi. Les troncs lymphatiques paravasculaires ont disparu et sont remplacés par des boyaux épithéliaux.

Ill) Partie initiale du duodénum. — [a partie initiale du duodénum et la portion attenante du pylore ont été examinées en deux points (coupes A et B).

La coupe À a été exécutée au niveau du prolongement qui venait prendre contact avec la ligne de jonction stomaco-duodénale (voyez examen macroscopique). Elle montre que le néoplasme s'arrête nettement au niveau de la valvule pylorique et que le duodénum est absolument sain.

La coupe B à intéressé le duodénum en un point où le néoplasme gastrique était distant de quelques millimètres de l’orifice pylorique. Le duodénum est cependant envahi à ce niveau. On trouve notamment deux vaisseaux lymphatiques, contenant des cellules néoplasiques. Ces vaisseaux sont placés dans la “zone celluleuse lâche sous-brunnerienne. Ils sont distants d'environ 9 à 10 millimètres du pylore. Il existe également quelques tubes épithéliaux dans la couche musculaire du duodénum. L’envahissement du duodénum par voie lymphatique est ici manifeste. (V. fig. 14 et 15.)

Autopsie. — L'autopsie est pratiquée vingt-quatre heures après la mort. Rien de particulier au niveau de la suture pariétale. Pas de liquide dans la cavité abdominale. Les anses intestinales ne sont ni dilatées, ni vascularisées.

L'estomac est distendu et contient une énorme quantité de sang putréfié.

Les sutures d’occlusion de l'estomac et du duodénum sont parfaites, au moins en ce qui concerne le surjet péritonéal. La suture de la gastro-entérostomie est également en bon état. É

Pas de noyaux secondaires dansle foie. Reins normaux. — Poumons sains. — Cœur légèrement chargé de graisse.

Eu somme, hémorrhagies intra-stomacales, successives, abondantes, avec putréfaction. Mort par hémorrhagie et intoxication. |

Examen des ganglions. — Les ganglions éloignés abdominaux et thoraciques présentaient un aspect absolument normal. J'ai disséqué avec soin les ganglions parastomacaux. Il restait plusieurs ganglions, placés le long de la petite courbure, sur le trajet des branches ascendantes de la coronaire (groupe gauche ou ascendant). On en trouvait également le long de la portion

rétro-gastrique du tronc de la coronaire (groupe de la faux de la coronaire). Tous ces ganglions étaient d'apparence normale.

Un examen histologique de contrôle a été pratiqué et a porté sur 4 de ces ganglions.

Un des ganglions a été prélevé sur la pièce opératoire dans la région souspylorique. Il ne présente aucune lésion. Les quatre autres ganglions ont été enlevés à l’autopsie sur la petite courbure. Ils présentent des lésions infectieuses très marquées, telles que desquamation considérable et tuméfaction de l’endothélium des voies lymphatiques, modifications du noyau des mononueléaires, etc. Il existe même, en certains points, des zones nécrosées prenant une coloration diffuse sous l’action des réactifs. Mais il n’y a pas d’envahissement néoplasique.

Nora. — La recherche des lymphatiques dans la tumeur par l’injection picro-osmio-argentique ne m'a donné que dés résultats négatifs.