PIÈCE VIII

M..., 48 ans. Cancer du pylore, Pylorectomie : gastro-duodénostomie (Kocher'). G'uérison.

(M. Hartmann).

Examen macroscopique. — La pièce comprend 2 centimètres du duodénum, le pylore et une portion du corps de l’estomac.

La consistance de l'estomac est très augmentée au niveau du pylore et de la petite courbure. Lorsqu'on examine la face antérieure de la pièce, on aperçoit dans le voisinage de la petite courbure une tache blanche d'aspect scléreux ; cette tache, qui présente une hauteur de 1 à 2 centimètres environ, présente par places un aspect mamelonné et muriforme. On retrouve deux taches, analogues près de la grande courbure.

La face postérieure de l'estomac est également indurée dans le voisinage de Ja petite courbure ; elle est d'aspect normal près de la grande courbure.

L'estomac est ouvert par une section longitudinale, sur le milieu de sa face postérieure, On aperçoit alors une énorme ulcération qui occupe Ie bord supérieur de la région pylorique et empiète sur les deux faces, mais surtout sur la face antérieure. Du côté de l'estomac, la section chirurgicale a rasé l'ulcération. Le contour de celle-ci est dentelé, déchiqueté. Il est formé par un bourrelet saillant qui se continue insensiblement avec la muqueuse gastrique avoisinante. Le fond de l'ulcération est irrégulier, raviné, surtout au niveau de la petite courbure ; il présente une coloration générale grisàtre sur laquelle se détache un fin piqueté hémorrhagique. Le duodénum paraît absolument intact.

Lorsqu'on examine la paroi stomacale au niveau de la coupe pratiquée pour ouvrir estomac, on constate qu'il existe, surtout au niveau du pylore, un épaississement considérable qui porte sur toutes les tuniques, mais principalement sur la sous-muqueuse et la musculeuse. La musculeuse a l’aspect de la chair du homard cru ; la sous-muqueuse est remplacée par une bande seléreuse d’où partent des travées blanchâtres qui s’enfoncent perpendiculairement dans la tunique musculaire.

Le petit épiploon est lardacé. On voit se détacher de l'estomac, près de la petite courbure, des cordons arrondis ethosselés quis’enfoncent dans cet épiploon.

La dissection des éléments contenus dans l'épaisseur de ce méso est très difficile. On arrive cependant à isoler un petit ganglion, difficile à distinguer macroscopiquement des lobules adipeux envahis par le néoplasme.

Le grand épiploon contient une chaîne de ganglions, augmentés de volume

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“et de consistance. Ces ganglions, très mobiles, sont séparés de la grande courbure par une distance d'environ deux centimètres.

Examen histologique. — J'ai examiné histologiquement : I) la zone d'extension du néoplasme du côlé du cardia ; I) l'insertion stomacale du petit. épiploon; IT) la partie initiale du duodénum ; IV) plusieurs ganglions.

1) Zone d'extension, — L'examen à un faible grossissement permet de se rendre compte de la topographie générale de la coupe. Celle-ci, pratiquée à la limite de l’ulcération, intéresse toute l'épaisseur de la paroi gastrique. Les différentes tuniques stomacales sont considérablement épaissies.

L'examen à un plus fort grossissement permet de préciser leurs lésions respectives.

1) Muqueuse. — Vers l'une des extrémités de la coupe, la muqueuse est encore respectée par le néoplasme ; mais elle présente des lésions de gastrite, telles que la dégénérescence muqueuse de l'épithélium sécréteur des culs-desac glandulaires et l'augmentation de volume des espaces conjonctifs interglandulaires. A cette première zone, on en voit succéder une deuxième, carac- ‘térisée par une multiplication considérable des culs-de-sac glandulaires; ceux-ci ont conservé leur aspect typique, bien que, par places, la forme cubique des éléments cellulaires, la réduction du corps protoplasmique et l'augmentation de volume des noyaux accusent la tendance maligne. Plus loin les formations glandulaires disparaissent progressivement et finissent par être entièrement remplacées par un amas diffus de cellules épithéliales, ne s’ordonnant én aucun point en formalions pseudo-glandulaires. Par contre, si la nature sécrétante primitive des éléments néoformés ne se manifeste plus par leur ordination collective, elle s’accuse par la dégérescence muqueuse que présente individuellement chacune d'elles. Cette transformation muqueuse est extrêmement marquée au niveau de certains îlots qui présentent l’aspecttypique de l’épithélioma à cellules muqueuses ou épithélioma colloïde.-

2) La muscularis mucosæ est absolument intacte au niveau de la muqueuse normale. Elle présente une série d'altérations graduelles qui vont de l'infiltration discrète par les cellules cancéreuses à la dissociation poussée à un extrême degré. Les amas lymphoïdes, placés au-dessus de cette couche musculaire, ont gardé leur aspect normal.

3) La sous-muqueuse est envahie par le néoplasme sur toute l'étendue de la coupe, même au-dessous de la zone répondant à la muqueuse saine. Dans Ja sous-muqueuse, le néoplasme revêt surtout l'aspect du carcinome diffus. En certains points, cependant, on retrouve des formations pseudo-glandulaires et des îlots présentant la dégénérescence muqueuse. Les artères et les veines de la sous-muqueuse sont respectées par le néoplasme. Par contre, je trouve des amas de cellules cancéreuses dans plusieurs troncs lymphatiques, sous-jacents à la muqueuse saine. Ces troncs sont aisément reconnaissables à leur contenu leucocytaire et à leur paroi bien moins différenciée que celles des veinules

voisines.

4) La couche musculaire est parcourue par de nombreuses trainées épithéliales.

D'autres amas cancéreux, plus clairsemés, se montrent dans la couche sousséreuse.

11) Insertion stomacale du petit épiploon. — La coupe, très étendue, intéresse toute l'épaisseur de la paroi gastrique au niveau de la petite courbure, et un centimètre environ du petit épiploon. Elle a été pratiquée de façon à sectionner transversalement les gros troncs vasculaires qui coupent la petite courbure.

La muqueuse et la sous-muqueuse, absolument confondues, sont envahies par des alvéoles d’épithélioma à cellules muqueuses que séparent de minces tractus

.conjonctifs. — La musculeuse, très amincie, est morcelée par des traînées néoplasiques, présentant ici la structure du carcinome diffus, là au contraire l'aspect de l’épithélioma colloïde.

La zone sous-séreuse contient de nombreuses sections vasculaires. Artères et veines sont complètement indemnes. On n'aperçoit pas tout d’abord les troncs lymphatiques, qui sont les satellites habituels de ces vaisseaux. Ces troncs sont bourrés de cellules épithéliales ; les altérations que présentent ces lymphatiques sont tellement marquées que rien ne permet d’affirmer,sans conteste possible, leur véritable identité. Mais la situation paravasculaire de certaines trainées, leur forme régulièrement arrondie, l'absence sur la coupe de troncs lymphatiques normaux et, enfin, les données de l’examen macroscopique qui a montré l'existence, à côté des vaisseaux, de cordons indépendants, arrondis et bosselés, tout cela permet d'affirmer la nature lymphatique des trainées en question.

Sur la même coupe, on rencontre, au-dessous du péritoine, la section d’un des ganglions de la petite courbure. Ce ganglion présente des lésions extrêmement marquées. Le tissu ganglionnaire est presque entièrement détruit. Seuls quelques follicules ont été respectés. ;

IIT) Partie initiale du duodénum, — La coupe intéresse le pylore et environ un centimètre et demi du duodénum. La masse principale du néoplasme s'arrête brusquement au niveau du pylore et, au premier abord, le duodénum paraît absolument sain. Mais un examen plus attentif montre qu’il existe des cellules cancéreuses, à l'intérieur des lymphatiques du duodénum. Détail curieux, un embolus néoplasique occupe le chylifére central d’une des villosités. Les autres lymphatiques infectés sont placés dans la sous-muqueuse ou au milieu même des glandes de Brunner. Mais cet envahissement est extrêmement limité et ne s'étend pas au delà de 2 à 3 millimètres de l'orifice pylorique. Sur tout le reste de son étendue, le duodénum est absolument sain.

I s’agit, en résumé, d’un épithélioma colloïde ayant envahi la petite courbure et ayant infecté les lymphatiques de la portion toute initiale du duodénum.

IV) Ganglions, — J'ai examiné deux ganglions de la grande courbure ct trois ganglions de la petite courbure.

A) Les deux ganglions de la grande courbure appartiennent au groupe souspylorique. — Le premier de ces ganglions a le volume d’un noyau de cerise. Il présente des lésions extrêmement étendues. Les deux tiers environ de la coupe

sont occupés par de larges alvéoles d’épithélioma à cellules muqueuses. Le dernier liers est formé par du tissu ganglionnaire qui est comme tassé par le néoplasme. — Le deuxième ganglion est gros comme un pois. Encore que moins touché que le précédent, il est déjà fortement envahi. Les amas épithéliaux ont déjà abandonné le sinus périphérique pour se répandre dans les cordons interfolliculaires.

B) Sur trois ganglions de la petite courbure, deux seulement sont envahis. — Sur ces deux, l’un présente des lésions d'intensité moyenne. — L'autre au contraire, est au stade initial de l'infection. On constate la présence dans un de ses lymphatiques afférents d’un gros embolus néoplasique. Cet embolus est arrêté au niveau même du point où le lymphatique afférent va se jeter dans le sinus sous-capsulaire.

En arrière de lui se trouvent de nombreuses cellules lymphatiques, Herr il barre la route.

En comptant le ganglion intéressé par la coupe totale de la petite Diane J'ai examiné six ganglions parastomacaux. Sur ces six, un seulement est respecté par le néoplasme.

- Nora. — J'ai injecté une portion de cette tumeur par le liquide picro-osmio-argentique pour rechercher les lymphatiques à l'intérieur même de la masse néoplasique. Je n’ai obtenu que des résultats négatifs.