PIÈCE X

J. F,.., 43 ans. Cancer du vestibule pylorique. — Gastrectomie, le 10 novembre 1899 : fermeture des deux bouts (Kocher). — Guérison.

(M. Hartmann.)

Examen macroscopique. — Le segment enlevé comprend le pylore et

le vestibule pylorique. 11 a une longueur moyenne d'environ 12 centimètres. La

résection a été très étendue du côté de la petite courbure.

L'aspect extérieur de la pièce est normal. La consistance de la région pylo-

rique et de la petite courbure est légèrement augmentée.

On ouvre l'estomac au niveau d’une ligne occupant le milieu de la face pos-

térieure et parallèle aux deux courbures. On aperçoit alors, un peu à gauche du pylore, une ulcération assez régulièrement arrondie, d’un diamètre moyen de 20 à 25 millimètres (voyez fig. 17). Cette ulcération est distante de la section chirurgicale droite de 15 à 18 millimètres. Elle est séparée de la section chirurgicale gauche par une distance d'environ 7 centimètres. Le fond de l'ulcération est irrégulier et tomenteux ; il est recouvert par un caillot noirâtre, faiblement adhérent. L'ulcération est entourée par un bourrelet très irrégulier, de hauteur très variable et taillé à pic du côté de la surface ulcérée, — 4 gauche de l’ulcération,l'infiltration néoplasique s'arrête brusquement ; à quelques millimètres du bourrelet, la muqueuse paraît saine. J'ai d’abord cru, à l'examen

macroscopique, que l'infiltralion s’arrêtait au niveau de la jonction du pylore et : P > J

du duodénum. L'examen histologique m'a montré, comme nous le verrons plus

loin, que la section a porté sur le pylore même et n’a pas atteint le duodénum.

Il s’agit donc en réalité d’un épithélioma prépylorique. — À droite de l’ulcéra-

tion, la muqueuse gastrique est au contraire fortement altérée. Elle présente :

une coloration rouge sur laquelle se détachent des îlots plus pâles à contours très irréguliers ; sa consistance est plus ferme que celle que la muqueuse stomacale saine. |

Ces caractères sont surtout marqués au niveau de la petite courbure et on a en ce point la sensation d’une infiltration profonde. Le contour de cette zone infiltrée périulcéreuse est extrèmement déchiqueté. Sur plusieurs points, il est d’ailleurs difficile de préciser exactement la limite des parties saines et des parties malades.

Le grand épiploon, d'apparence normale, contient trois ganglions du volume d'un haricot; ces ganglions appartiennent au groupe sous-pylorique. Le petit épiploon contient également trois ganglions plus petits, mais beaucoup plus durs que les précédents. .

Examen histologique. — L'examen histologique a porté :

I) Sur le bord de l’ulcération ;

11) Sur la zone d'extension vers le cardia ;

III) Sur la zone d'extension vers le pylore ;

IV) Sur les ganglions.

I) Bord de l’uleération. — L'examen de la muqueuse, à un faible grossissement, montre que la coupe a intéressé le bourrelet limitant l’ulcération et les parties adjacentes. — Sur le versant du bourrelet, opposé à Pulcération, on aperçoit, vers l'extrémité de la coupe, une partie de muqueuse chroniquement enflammée, mais encore respectée par le néoplasme. — Le bourrelet est entièrement constitué par du tissu cancéreux. Celui-ci est formé par des tubes pseudo-glandulaires dont la forme et les dimensions sont des plus variables. Ces tubes sont tapissés par des cellules cylindriques basses, à corps protoplasmique réduit, à noyau très volumineux. Dans certains points, ces tubes perdent leur lumière et se transforment en boyaux pleins ; en d’autres endroits, ils subissent la dégénérescence muqueuse et prennent l'aspect des alvéoles de l'épithélioma colloïide. On trouve aussi par places une dégénérescence myxomateuse du stroma.

La sous-muqueuse présente une remarquable intégrité et ne contient que de rares traînées épithéliales paravasculaires.

La musculeuse, sillonnée par de nombreux amas de cellules embryonnaires, paraît absolument indemne de tout envahissement néoplasique, — La couche sous-séreuse est également respectée. Les troncs lymphatiques sous-péritonéaux sont remplis par une substance homogène, d'aspect muqueux, colorée en rose par l’éosine, en bleu clair par la thionine ; mais ils ne contiennent point de cellules épithéliales.

Il) Zone d'extension vers le cardia. — Dans cetle zone, les lésions portent surtout sur la muqueuse qui présente une série de modifications conduisant des lésions de la gastrique chronique à l’épithélioma. — L'’infiltration de la sousmuqueuse s'arrête avant la limite des lésions de la muqueuse ; j'insiste sur cette particularité, absolument anormale. — ZLa musculeuse et la sous-séreuse sont indemnes. Comme sur la coupe précédente, les lymphatiques sont gorgés de mucus, sans contenir d'éléments néoplasiques.

IT1) Zone d'extension vers le pylore. — L'examen de cette coupe montre tout d’abord que la section n’a pas porté sur le duodénum comme pouvait le faire croire l'examen macroscopique. — L’infiltration de la sous-muqueuse s'étend à ce niveau, au dessous de la muqueuse saine. De plus, on trouve dans la sous-muqueuse et à la partie profonde de la muqueuse, en apparence saines, des vaisseaux lymphatiques remplis de cellules cancéreuses. Ces vaisseaux sont distants de plus de un centimètre de la masse principale du néoplasme et très voisins de la surface de section.

IV) Ganglions. — J’ai examiné deux ganglions sous-pyloriques et deux ganglions de la petite courbure.

a) Les deux ganglions sous-pyloriques avaient l’un le volume d’un pois, l'autre le volume d'un haricot.

Leurs Iymphatiques afférents, le sinus sous-capsulaire et tout le système caverneux sont gorgés de cette même substance muqueuse que nous avons rencontrée dans les lymphatiques de la tumeur.

Cette infection muqueuse a, par places, mis fortement en évidence le reticu-

lum du ganglion. Par contre, en d’autres points, elle a fortement gèné la coloration. Aussi, bien que les deux ganglions ne m’aient pas paru contenir de cellules néoplasiques, je ne saurais être très affirmatif sur ce point.

b) Les deux ganglians de la petite courbure sont beaucoup plus petits que les précédents, mais ont une consistance plus ferme. Ils présentent tous les deux des lésions peu avancées, — Dans l’un on ne trouve des cellules néopla-

siques que dans une partie assez limitée du sinus sous-capsulaire; quelquesuues de ces cellules tendent cependant à s'engager entre les follicules et à gagner le centre du ganglion. La plupart de ces cellules présentent la dégénérescence muqueuse. — Le deuxième ganglion est encore moins touché que le précédent. Il ne contient que de rares cellules épithéliales. En revanche il présente des lésions très avancées de sclérose.

En résumé il s’agit, dans ce cas, d’un épithélioma cylindrique métatypique ayant de la tendance à évoluer suivant les points considérés vers le carcinome atypique ou l’épithélioma à cellules muqueuses.

Les ganglions de la grande courbure sont sains. Les ganglions de la petite courbure présentent des lésions d'envahissement au début.