PIÈCE XI

Julie C'..., 42 ans. Cancer du pylore. Gastrectomie, le 17 novembre ; fermeture des deux bouts, gastro-entérostomie postérieure. Morte le 21 décembre, de pneumonie grippale.

(M. Hartmann)

Examen macroscopique. — La pièce examinée après rétraction, comprend un centimètre de duodénum et une portion de l'estomac, mesurant 6 centimètres au niveau de la petite courbure, 10 centimètres au niveau de la grande.

La plus grande partie de la face antérieure de la pièce présente une coloration normale.

Mais on remarque près de la courbure, à environ 3 centimètres du pylore, une encoche au niveau de laquelle la séreuse est soulevée par une traînée d'aspect squirrheux. Toute la région de la petite courbure, présente des lésions du même ordre, mais beaucoup plus accentuées. Sur la face postérieure, on constate le même aspect squirrheux de la région qui avoisine la petite courbure, Le ligament pancréatico-pylorique est épaissi et lardacé. L’artère gastroépiploïque droite, dont le segment rétro-pylorique a été réséqué avec le néoplasme, est entourée par une gangue scléro-lipomateuse, dans laquelle sont placés plusieurs ganglions.

Ouverture sur la face antérieure, par une section parallèle aux courbures. Toute la région pylorique est occupée par une vaste ulcération annulaire. Le fond de cette ulcération estassez régulier, à peine mamelonné, présentant quelques fissures peu profondes (voyez fig. 9). Du côté du duodénum, l’ulcération

est limitée par un bourrelet très saillant nettement limité. La muqueuse duodénale est un peu épaissie, mais sa consistance est molle et elle paraît être indemne de tout envahissement néoplasique. — Du côte stomacal, le bour- “relet limitant est moins saillant et plus sinueux. Comme toujours, le néoplasme pousse un prolongement vers la petite courbure. Ce prolongement n’est pas ulcéré ; il se présente sous la forme d’une saillie mamelonnée, de coloration rougeàtre. Ses limites sont indécises ; son extrème pointe a été enlevée par la suture, l'extirpation a donc été incomplète.

Le grand épiploon contient 4 à 5 ganglions, (ganglions sous-pyloriques) dont

l'un a-le volume d'une cerise. — Les ganglions rétro-pyloriques forment un paquet adhérent à l'estomac et qui a été détaché avec peine de la face antérieure du pancréas. On n'aperçoit qu'un seul ganglion, très petit, mais très dur, le long de la petite courbure.

Examen histologique. — J'ai examiné histologiquement :

I) un fragment de la tumeur au niveau de sa zone d'extension vers le cardia ; II) la partie initiale du duodénum ; III) plusieurs ganglions.

I) Tumeur, — L'examen à un faible grossissement montre que la coupe a intéressé la totalité de la paroi gastrique au niveau de la zone d'extension du néoplasme. L’épaisseur de cette paroi est considérablement augmentée. L'épaississement porte sur toutes les tuniques, mais surtout sur la sousmuqueuse. L’examen à un fort grossissement permet de préciser les lésions.

1) La muqueuse est saine sur une petite étendue, répondant à la périphérie du segment examiné, Mais elle ne tarde pas à présenter de notables modifications lorsqu'on se rapproche du centre du néoplasme. Ces modifications consistent d'abord en productions adénomateuses multiples, qui conduisent graduellement aux lésions de l’épithélioma cylindrique métatypique.

Dans le cas particulier, les culs-de-sac néoformés ont une forme des plus irrégulières. En venant s'ouvrir à la surface de l'organe, ils déterminent la formation de saillies villeuses, qui sont atteintes par la coupe sous les incidences les plus variées. Des végétations analogues font saillie dans la lumière des tubes, donnant à leur section un aspect dendritique tout particulier. Ces tubes sont tapissés par des cellules cylindriques à protoplasma granuleux, à noyau volumineux. .

Ces cellules se disposent tantôt en une assise unique, tantôt en deux ou trois couches, — En certains endroits, les tubes épithéliaux perdent leur lumière et se transforment en cordons pleins.

En d’autres points, il y a dégénérescence muqueuse complète des éléments épithéliaux et formation d’ilots d'épithélioma colloïde.

Le stroma est extrêmement riche en éléments cellulaires jeunes. 11 présente par places une dégénérescence spéciale. Il prend l'aspect d’une masse homogène, colorée en rose uniforme par l’éosine, en bleu clair par la thionine et dans laquelle se trouvent des débris nucléaires, prenant très mal les colorants.

2) La muscularis mucosæ, intacte au niveau de la muqueuse saine et de la zone de polyadénome, est d’abord morcelée, puis finalement détruite, lorsqu'on

se rapproche du centre de la coupe. A ce niveau, les tubes épithéliaux envahissent la sous-muqueuse qui est entièrement infiltrée.

3) De nombreuses traînées sillonnent la musculaire et viennent s’étaler sous la séreuse où elles forment un réseau de boyaux pleins, anastomosés entre eux.

Il) Partie initiale du duodénum. — La coupe a intéressé le pylore et la partie initiale du duodénum, La masse principale du néoplasme s'arrête brusquement au niveau du pylore : à première vue, le duodénum paraît entièrement respecté. En fait, il existe cependant une traînée néoplasique dans la musculaire duodénale, à environ 1 millimètre de l'orifice pylorique. Dans le reste de son étendue, le duodénum est absolument normal. On peut donc, dans ce cas, le considérer pratiquement comme sain.

III) Ganglions. — J'ai examiné 3 ganglions.

1) Le premier est le plus volumineux des ganglions sous-pyloriques. Il occupait la partie moyenne du groupe. Il a subi une dégénérescence épithéliale complète. Le tissu ganglionnaire a presque entièrement disparu et ce n’est qu'avec difficulté que je peux retrouver un follicule, presque méconnaissable. Les formations épithéliales que contient le ganglion revêtent le type de celles de la tumeur mère. Comme dans celle-ci, le stroma conjonctif présente cette dégénérescence particulière que j'ai déjà signalée. Il est intéressant de rapprocher cette dégénérescence de l'absence complète de vaisseaux dans le tissu néoformé et de l’oblitération des veines capsulaires du ganglion par des bouchons uéoplasiques.

2) Le deuxième ganglion examiné appartient au groupe rétro-pylorique. Il présente, comme le précédent, deslésions très avancées. On aperçoit sur la coupe, à côté du ganglion,un énorme tronc veineux qui n’est autre que la veine gastro-épiploïque droite.Cette veine est presque entièrement remplie de boyaux épithéliaux,

3) J'ai examiné en troisième lieu un ganglion de la petite courbure. Il présente des lésions du même ordre que celles des ganglions précédents ; mais elles sont beaucoup moins marquées. La topographie générale du ganglion est conservée. Certains lymphatiques afférents contiennent, au voisinage de leur terminaison, de nombreuses cellules cancéreuses. L’atmosphère graisseuse périganglionnaire est indemne.

En résumé, tous les groupes ganglionnaires sont'pris. Les lésions sont plus marquées au niveau des ganglions de la chaîne gastro-épiploique droite qu'au niveau des ganglions de la petite courbure.

AUTOPSIE. — L’autopsie est pratiquée trente-six heures après la mort. — Les deux poumons sont congestionnés, surtout au niveau des lobes inférieurs; les bronches sont remplies de pus. — Le ventricule droit contient de nombreux caillots.

Suture de la laparotomie normale. Les anses grêles ne présentent rien de particulier. Reins, utérus et annexes sains.

On enlève d’un même bloc le foie, l'estomac, le duodénum et le pancréas. — Foie normal ; pas de nodules secondaires. Bouche gastro-jéjunale, fonctionnant normalement. Les sutures d’occlusion du duodénum et de l'estomac sont en

parfait état. — La section de l'estomac est placée tout près du cardia. On trouve à ce niveau un ganglion légèrement augmenté de volume qui sera examiné ultérieurement. Tous les autres ganglions paraissent macroscopiquement sains.

Pièce XII

X..., 40 ans. Cancer du pylore. Pylorectomie, le 20 novembre 1899 gastro-duodénostomie (Kocher). Guérison.

(M. Poirier.)

Examen macroscopique. — Le segment enlevé comprend deux centimètres de duodénum, le pylore et le vestibule pylorique. Examiné par sa face antérieure, il présente une dépression cicatricielle, parallèle aux deux courbures.

La face postérieure est lisse et indemne de toute lésion. La consistance du pylore est très augmentée.

L'estomac est ouvert par sa face postérieure. Une vaste ulcération occupe la région pylorique; elle siège sur la face antérieure et les deux courbures, et ne respecte qu’une petite portion de la face postérieure. Cette ulcération est entourée par un bourrelet irrégulier qui repose sur une zone d'infiltration de 4 à 5 millimétres de large. Celle-ci se termine brusquement au niveau de la partie initiale du duodénum.

Du côté stomacal, ses limites sont moins nettes. Le néoplasme est séparé de a section chirurgicale par une distance minima d'environ deux centimètres.

1 Les deux épiploons sont normaux. Pas de ganglions dans le petit épiploon. Il existe 4 à 5 ganglions sous-pyloriques du volume d’un haricot.

Examen histologique (v. fig. 13). — L'examen histologique a porté : I) sur la zone d'extension de la tumeur vers le duodénum; IT) sur un ganglion de la grande courbure.

I) Tumeur. — L'examen à un faible grossissement montre que la tumeur comprend : un segment gastrique et un segment duodénal.

1) Le segment gastrique représente des altérations néoplasiques très avancées.

La muqueuse et la sous-muqueuse sont fusionnées en une couche unique entièrement envahie par la néoformation épithéliale,

On ne trouve plus trace de muscularis mucosæ., Par contre, la couche musculaire est indemne à ce niveauet ne contient que des amas embryonnaires. La sous-séreuse est également intacte.

L'examen à un plus fort grossissement montre que le tissu néoplasique, qui a remplacé les éléments normaux de la muqueuse et de la sous-muqueuse, est essentiellement formé de pseudo-culs-de-sac glandulaires, séparés par un stroma embryonnaire peu abondant. Ces culs-de-sac sont de petit volume. Ils sont tapissés par une ou plusieurs couches de cellules tantôt cylindriques, tantôt cubiques.

Ces éléments cellulaires ont un corps protoplasmique réduit et un gros noyau.

Ils ne présentent pas de dégénérescence muqueuse. Ces alvéoles pseudo-glan= dulaires ne possèdent pas de membrane propre. Le stroma, vaguement fibrillaire, est riche en éléments cellulaires.

2) Le segment duodénal à un aspect absolument normal. On n’aperçoit qu’une seule traînée néoplasique placée dans la musculaire, aux confins du duodénum et de l'estomac. Les lymphatiques sous-brunneriens sont sains. Comme il est facile de le voir sur la figure 13, l'épithélioma s'arrête brusquement en regard de la jonction du duodénum et de l’estomac. A ce niveau, du tissu conjonctif Lassé et de nombreux amas lymphoïdes forment une limite très nette entre le néoplasme et le duodénum normal.

IT) Ganglion, — Le ganglion examiné présente des lésions très marquées ; les lymphatiques afférents contiennent des cellules néoplasiques.