ANATOMIE DES LYMPHATIQUES DE L'ESTOMAC

Technique, — Disposition générale des lymphatiques de l'estomac, — Lymphatiques de la muqueuse. — Formations adénoïdes de la muqueuse. — Lymphatiques musculo-séreux, — Territoires lymphatiques., — Ganglions. — Relations des lymphatiques de l'estomac avec les lymphatiques des organes voisins.

L'appareil lymphatique de l'estomac est un des mieux connus au double point de vue macroscopique et histologique. Et si j'ai tenu à entreprendre sur ce point d'anatomie quelques recherches personnelles, c’est non pas dans l'espoir de rectifier des erreurs établies ou de découvrir des dispositions nouvelles, mais dans le dessein de préciser certains points de détail, de peu d'importance peut-être au point de vue anatomique, mais ayant un réel intérêt chirurgical (1).

Technique. — Je ne saurais donner ici des indications techniques détaillées ; je me bornerai à signaler les différentes méthodes que j'ai employées, en insistant seulement sur les particularités que peut présenter leur application à l’étude des lymphatiques gastriques et sur les avantages que peut avoir telle ou telle d’entre elles dans le cas particulier. Je renvoie, pour les points de détails, dont laconnaissance est indispensable à la réussite, aux textes mêmes des promoteurs des méthodes dont j'ai fait usage. Une technique ne se résume pas et des indications abrégées sont, à mon sens, toujours inutiles.

I. — Pour l'étude macroscopique des lymphatiques de l'estomac,

(1) Ce résumé anatomique préalable a done un but purement pratique, Je renvoie, pour une étude plus détaillée, j'allais dire plus désintéressée, à un travail que je prépare avec mon ami Delamarre, qui a été mon collaborateur assidu dans ces recherches sur l’anatomie des lymphatiques de l'estomac.

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j'ai employé presque exclusivement la méthode de Gerota. Je n'ai utilisé l’injection par le mercure qu’à titre de procédé de contrôle.

J'ai rigoureusement suivi la technique indiquée par Gerota (1); je me suis surtout servi de sa masse au bleu de Prusse, qui m'a donné de bien meilleurs résultats que ses autres masses au noir absolu, à l'orcanette et au cinabre.

Il importe d'employer des estomacs aussi frais que possible. Cela est plus particulièrement nécessaire lorsqu'on désire injecter les lymphatiques de la muqueuse, étant donnée la rapidité avec laquelle s’altère celle-ci. Lorsqu'il est impossible d'enlever l'estomac dans un délai très bref après la mort, il faut employer un des nombreux procédés préconisés pour enrayer la destruction de la muqueuse gastrique, pendant les vingt-quatre heures légales qui précèdent l’autopsie. Il faut éviter l'emploi des sujets ayant subi une injection vasculaire conservatrice ; mes tentatives d'injection sur les cadavres de l’École pratique m'ont presque toujours donné des échecs. — Comme de juste, les estomacs des jeunes sujets se prêtent beaucoup mieux à l'injection que les estomacs des adultes et des vieillards. Les nouveau-nés et les très jeunes enfants sont particulièrement à recommander, car non seulement leurs réseaux lymphatiques sont facilement injectables, mais leurs ganglions se laissent totalement imprégner par le bleu et apparaissent nettement, en dépit de leur petit volume, dans la transparence des épiploons.

Les pièces injectées par la méthode de Gerota le cèdent de beaucoup,commeaspect, aux préparations obtenues par l’injection au mercure, celle-ci restera toujours le procédé de choix pour les pièces de musée et de concours. En revanche, comme méthode de recherche, la technique de Gerota me paraît présenter de nombreux avantages sur sa rivale.

Je n’insisterai pas sur son exécution plus facile, son instrumentation plus simple et sur le bon marché de sa masse. En revanche, je tiens à faire remarquer que l'injection de Gerota franchit souvent

les ganglions qui arrêtent toujours le mercure et qu’elle permet, le cas échéant, l'examen histologique.

(1) GERoTA. Zur Technik der Lymphgefässinjection. Eine neue Injectionsmasse für Lymphgefässe. Polychrome Injection. An. Axz., 1896, &. XII, n° 8, p. 216.

Mais, à mon sens, un des plus grands avantages de cette méthode est de dessiner, beaucoup mieux que le mercure, les territoires lymphatiques. Nous verrons plus loin (p. 22), qu'en dépit de la disposition rétiforme que présentent à leur origine les vaisseaux lymphatiques, il n'en est pas moins vrai que, pratiquement, une région déterminée est toujours desservie par un système donné de troncs collecteurs.

Il se forme ainsi une série de territoires, sans limites rigoureusement précises, mais présentant cependant une certaine autonomie. Or, il suflit de jeter un coup d’œil sur la figure 1 de la planche XXV de l’atlas de Sappey (1) pour voir combien il est difficile d'apprécier, même approximativement, sur une pièce injectée au mercure, les limites des territoires des collecteurs de la grande et de la petite courbure. Ces limites sont au contraire très nettement visibles sur notre figure 3, dessinée d'après des pièces, injectées par la méthode de Gerota (2). Or, comme nous le verrons dans un instant, la connaissance des territoires lymphatiques a une telle importance pratique, que la mise en évidence de ces territoires constitue un des plus sérieux avantages de la méthode de Gerota.

IT. — Pour l'étude histologique des lymphatiques de l'estomac, j’ai employé presque exclusivement la méthode des imprégnations. Ce n’est que par exception que j'ai utilisé quelques pièces, injectées par la masse de Gerota; cette masse, après fixation par le formol, se prête d’ailleurs très bien à l’examen histologique, quelle que soit la

méthode d'inclusion employée.

Pour imprégner les lymphatiques gastriques, je me suis servi, dans

(1) SAPPEY. Anatomie, physiologie, pathologie des vaisseaux lymphatiques, considérés chez l’homme ct les vertébrés. — Delahaye, Paris, 1874, p.76 et suiv., PL XX V, Hole

(2) Cette différence entre les résultats fournis par les deux méthodes dans une même région tient aux raisons suivantes. Le mercure donne souvent des injections, étendues des réseaux et.distend: toujours fortement les vaisseaux, à parois très minces, qui constituent ces derniers. .Il en résulte que ces collecteurs, moins dilatés, parce que plus résistants, se détachent très mal sur leur réseau d’origine. — La méthode de Gerota, toujours poussée sous faible pression, donne ordinairement une injection limitée des réseaux et laisse aux collecteurs leur prépondérance de volume. Aussi se détachent-ils toujours avec la plus grande netteté. La possibilité d’injecter les différents systèmes de collecteurs par des masses de couleurs variées permet même à la méthode de Gerota de pousser presque jusqu’au schéma la distinction des différents territoires.

la plupart des cas, soit de solutions de nitrate d'argent, dont le titre variait de 1 pour 100 à 1 pour 500, soit du liquide picro-osmio-argentique, préconisé par M. Renaut (1). Quel que soit leliquide employé, on pousse, avec une simple seringue de Pravaz, une injection dans la sous-muqueuse, dans la musculeuse, ou dans le tissu cellulaire sousséreux, suivant le réseau que l'on désire étudier. Après l'injection, on découpe au rasoir le fragment injecté, en ayant soin de faire passer la section à quelques millimètres de la zone œdématiée. Après lavage rapide à l'eau distillée, le fragment est suspendu dans l’alcool à 95° et maintenu dans l'obscurité. Un séjour de quatre à cinq jours dans l'alcool est suffisant pour donner à la pièce une consistance assez ferme pour pouvoir être coupée. IL est préférable de pratiquer les coupes à main levée; il n’est pas nécessaire qu’elles soient très minces, pourvu qu’elles soient bien éclaircies. Pour obtenir la réduction, le plus souvent déjà commencée malgré le séjour de la pièce dans l'obscurité, il suffit d'exposer les coupes à la lumière diffuse. Le temps nécessaire à cette réduction est extrêmement variable et les coupes doivent être surveillées. L’éclaircissement et le montage ne présententent rien de particulier.

Lorsque les différentes tuniques de l’estomac ont, comme chez le lapin par exemple, une épaisseur peu considérable, on peut avantageusement remplacer les coupes par le clivage et l’étalement de ces tuniques. Au préalable, on peut, soit pratiquer une injection interstitielle de nitrate d'argent, soit amener une véritable imbibition de l'estomac par une solution argentique étendue, en faisant circuler cette solution dans les vaisseaux, suivant la technique indiquée par Renaut pour les lymphatiques de l'intestin grêle (2). On peut aussi ne faire

(1) J'ai utilisé le liquide, désigné par M. Regaud sous le nom de liquide B. En voici la formule :

Solution saturée d’acide picrique, ....... NA 0 ro -MOUICC) Acide osmique à 1 pour 100... ONAAO 7 PES 20 cc Nitrated'arsentià l'pourlU0 Le Pre RC en 1 vol.

Voyez : RENAUT in thèse RIVIÈRE. Le corps thyroïde ct le goître. Th.de J:yon, 1893. — CL. REGAUD., Étude histologique sur les vaisseaux lymphatiques de la glande mammaire. Journal de l'Anat. et de la Phys., 1894. — CL. REGAUD et F. BARJON. Anatomie pathologique du système lymphatique dans la sphère des néoplasmes malins. Paris, Masson et Cie, 1897.

(2) RENAUT. Traité d'histologie pratique, t. T, fasc. 2, p. 896, note 2 ; t. I, fasc, 2 p. 899, note 1 ; t, II, fase. 2, p. 1307, note 1.

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agir le nitrate d'argent que sur la muqueuse oula musculeuse gastriques déjà séparées et étalées. On emploiera alors un des procédés, donnés par Ranvier, pour l'imprégnation des membranes minces (1). Est-il besoin d'ajouter que, quelle que soit la méthode employée, elle ne saurait donner de bons résultats que sur des pièces absolument fraîches ?

Disposition générale des lymphatiques de l’estomac. — Les lymphatiques de l'estomac forment deux systèmes relativement indépendants qui ne communiquent qu'au voisinage de leurs aboutissants ganglionnaires : le système des lymphatiques muqueux et le système des lymphatiques musculo-séreux.

Les lymphatiques de la muqueuse, nés au niveau des espaces interglandulaires, forment une série de réseaux superposés qui aboutissent en dernière analyse à un réseau placé dans la sous-muqueuse. De celui-ci partent des canaux collecteurs qui gagnent les ganglions placés le long des courbures.

Les lymphatiques de la couche musculaire aboutissent de leur côté à un réseau sous-séreux dont émanent des troncs collecteurs tributaires, comme les précédents, des ganglions des courbures.

Les collecteurs d’une région déterminée de la muqueuse ou du muscle gastrique se dirigent de préférence vers un groupe ganglionnaire déterminé. Ainsi se trouvent formés de véritables territoires lymphatiques.

Les groupes ganglionnaires, auxquels aboutissent les collecteurs, sont placés le long des différents pédicules vasculaires de l'estomac ; leur topographie est subordonnée à la disposition de ces pédicules.

Cette vue d'ensemble des lymphatiques de l'estomac nous trace le plan que nous aurons à suivre dans leur étude.

Nous étudierons successivement :

1° Les lymphatiques de la muqueuse ;

2° Les lymphatiques musculo-séreux ;

3 Les territoires lymphatiques de l’estomac ;

4° L'appareil ganglionnaire ;

5° Enfin, nous terminerons par l'étude des rapports que présente

(1) RANVIER, Zraité technique d'histologie, 2° édition, p. 94, 302, 507 et 508.

l'appareil lymphatique de l’estomacavec les lymphatiques des organes voisins.

Lymphatiques de la muqueuse. — Origine. — L'origine des lymphatiques dans la muqueuse gastrique a soulevé de nombreuses discussions. Pour les uns, ces lymphatiques naîtraient d’un système complexe de cavités et de lacunes, placées dans la trame conjonctive de la muqueuse. Pour les autres, au contraire, les lymphatiques gastriques formeraient un système absolument clos. On se trouve ainsi en présence, une fois de plus, du problème général de l'origine des lymphatiques, et des deux solutions qu'il peut comporter.

1. — Dans le cas particulier, la théorie de l’ouverture large du réseau lymphatique daus les espaces conjonctifs, a été soutenue par Lovén (1). Dans le résumé, en langue française, qu'il donne de son mémoire, Lovén s'exprime en ces termes : Les vaisseaux lymphatiques de la muqueuse « sont en communication directe avec un riche système de cavités ou espaces lymphatiques, ou plasmatiques qui se répandent dans tout le tissu interglandulaire, tantôt en forme de gaines environnant les vaisseaux sanguins, mais aussi les tubes glandulaires en détail (espaces lymphatiques périvasculaires et périglandulaires). Ainsi, le tissu interglandulaire se trouve composé presque exclusivement par des membranes et des trabécules, qui forment les parois des cavités lymphatiques. L’enveloppe intérieure de celles-ci est formée par une couche très mince, parsemée de noyaux ovalaires et aplatis et que l’auteur regarde comme une membrane cellulaire dans laquelle le protoplasma des cellules s’est réuni et transformé en une substance plus résistante, élastique. La membrane propre des glandes n’est autre chose qu'une membrane semblable dont les rapports avec les parois des cavités lymphatiques périglandulaires sont à peu près les mêmes que ceux de la portion viscérale des membranes séreuses avec la portion pariétale. Les parois des espaces et des canaux lymphatiques ne sont du reste pas indépendantes, mais forment un ensemble avec le tissu interglandulaire proprement dit... »

J'ai tenu à citer les termes mêmes de l’anatomiste scandinave dont

(1) CHR. LOVÉN. Om lymfvägarna i magsäckens slemhinna. Nordiskt medicansht Arkiv. Band N., Wz. 26.

id

la description a été quelquefois dénaturée. La conception de Lovén est indiquée, et semble acceptée sans discussion, dans la plupart de nos traités classiques et notamment dans ceux de l'estut (1) et de Poirier (2), pour ne citer que les plus récents.

IL. — Le réseau lymphatique de l'estomac forme un système absolument clos : telle est la deuxième opinion qui a été soutenue et l’on peut dire démontrée par M. le professeur Renaut (3).

D’après cet auteur, on ne trouverait dans la muqueuse gastrique ni cavités, ni espaces lymphatiques, mais seulement des capillaires lymphatiques, partout revêtus d’un endothélium continu. Ces capillaires naissent dans les bourgeons interglandulaires, sous forme de culs-de-sac, tantôt effilés, tantôt renflés en massue.

Entre les deux opinions de Lovén et de Renaut il ne me semble pas possible d’hésiter, et le simple examen des méthodes techniques employées par l’un et par l’autre de ces anatomistes permet de préjuger de la valeur de leurs résultats. Lovén a utilisé presque exclusivement les masses colorées ; or, l’aléa de cette méthode n'est plus à démontrer. Rien ne prouve, en effet, que l'injection soit restée limitée au réseau lymphatique et qu’elle ne se soit pas répandue dans les espaces conjonctifs, en brisant la frêle barrière que lui opposait l’endothélium des capillaires terminaux. Les figures de Lovén ne laissent même aucun doute sur la réalité de cette effraction.

La méthode des imprégnations, quelle que soit la forme sous laquelle on l’emploie, permet seule de préciser sans conteste la disposition des lymphatiques terminaux. C’est cette méthode qu'a employée M. Renaut, et elle lui a permis de constater l’indépendance absolue du réseau lymphatique de la muqueuse. J'ai pu, de mon côté, arriver à obtenir des imprégnations des capillaires lymphatiques de la muqueuse gastrique du chien et du lapin et j'ai constaté l’exactitude absolue de la description donnée par M. Renaut.

Cette discussion sur l’origine du réseau lymphatique de la muqueuse a surtout un intérêt théorique, en tant que se rattachant au problème général de l'origine des vaisseaux blancs. — Au point de

(1) TesrUr. Zraîté d'anatomie humaine, 1° édit., t, IIT, p. 505. (2) Porter et CHARPY. Traité d'anatomie humaine, t. IV, fasc. I, p. 239. (3) RenauT, Loc. cit., t. IT, fasc. IT, p. 1312.

vue physiologique, la question importe peu; la conception du système lymphatique clos n’en implique pas moins une communication facile avec des espaces voisins, non seulement grâce aux processus endosmotiques, mais encore grâce aux nombreux orifices transitoires que créent les leucocytes dans leur migration transendothéliale. Au point de vue pathologique, en revanche, il n’est pas sans intérêt de savoir si la cellule néoplasique, rompant la membrane propre des glandes gastriques, va tomber dans un système communiquant largement et d’une façon permanente, avec le réseau lymphatique, ou si, au contraire, il faudra qu’elle procède à une véritable effraction pour pénétrer dans ce réseau.

La théorie de Lovén implique un envahissement précoce et même une infection d'emblée des vaisseaux lymphatiques. La description de Renaut, au contraire, permet de croire à une pénétration plus tardive et plus contingente, encore que presque fatale des éléments néoplasiques dans les voies de la Ilymphe.

Réseaux muqueux. — Aux ampoules initiales placées près du sommet des espaces interglandulaires, font suite des conduits sensiblement rectilignes, mais de calibre très irrégulier, qui descendent verticalement entre les glandes gastriques. Ce sont les sinus lymphatiques interglandulaires de Lovén. Dans leur trajet descendant, ces troncs interglandulaires s’anastomosent entre eux, en formant un premier réseau, le réseau périglandulaire. Au niveau des culs -de-sac terminaux des glandes gastriques, ils se jettent dans un deuxième réseau, le réseau sous-glandulaire. (V. fig. 1.)

Le réseau périglandulaire (1) est constitué par des canaux pour la plupart obliquement descendants, qui unissent les conduits interglandulaires. Les mailles de ce réseau, extrêmement inégales et placées dans des plans différents, ne commencent qu'au niveau de la partie moyenne des infundibula glandulaires ou eryptes émissaires (Renaut); dans leur segment initial, les conduits interglandulaires ne s’anastomosent pas entre eux.

Le réseau sous-glandulaire est formé par des canaux plus volumineux que ceux du réseau précédent. Ses mailles, larges et assez

(1) Réseau superficiel ? (Sappey), réseau de la zone glanduieusé (Renaut).

te

régulières, sont placées tangentiellement au-dessous des culs-de-sac glandulaires, au-dessus de la muscularis mucosæ. D’après Lovén, ce réseau, simple chez quelques animaux, comme le veau, serait formé chez l’homme, le chien etle mouton (région pylorique) par plusieurs couches superposées.

De ce réseau sous-glandulaire, partent des canaux très courts, mais relativement volumineux, qui perforent perpendiculairement les

Fia, 1. — Coupe transversale schématique de la paroi stomacale, montrant la disposition générale des lymphatiques.

1, Ampoules initiales. — 2. Troncs descendants, — 3, Réseau périglandulaire. — 4, Réseau sous-glandulaire. — 5. Réseau sous-muqueux, — 6. Collecteurs de la muqueuse, — 7, Réseau intra-musculaire, — 8, Réseau sous-péritonéal. — 9, Bourgeons interglandulaires. — 10. Cryptes muqueux, — 1], Sous-muqueuse,

deux plans de la muscularis mucosæ et vont se jeter dans un troisième réseau, sous-muqueux.

Réseau sous-muqueux.— Le réseau sous-muqueux est immédiatement appliqué contre la face externe de la muscularis mucosæ. Ses mailles, horizontales, sont plus larges que celles des réseaux muqueux. Les capillaires qui.le constituent présentent des dimen- .

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sions considérables. Suivant l'expression de M. Renaut, ce sont de véritables gouffres lymphatiques. Cependant, en dépit de leur volume, ils sont difficilement visibles sur les coupes, lorsqu'ils n'ont pas été mis en évidence par un procédé approprié. J'ai pu pourtant les observer sans préparation spéciale, sur des coupes pratiquées ‘au niveau de la zone d’extension de certains carcinomes gastriques. Dans ces cas, il existait des thromboses néoplasiques limitées, qui gênaient le cours de la lymphe et avaient déterminé par places une véritable congestion lymphatique. — L'imprégnation de ces volumineux capillaires s’obtient facilement par une injection interstitielle poussée dans la sous-muqueuse. On les reconnaît alors aisément sur les coupes, non seulement aux caractères de leur endothélium et à leur calibre considérable, mais encore à leur aspect irrégulier et comme bosselé tout à fait caractéristique.

Du réseau sous-muqueux partent des conduits qui traversent obliquement le muscle gastrique dans le voisinage des courbures. Ces conduits n'aboutissent pas directement aux ganglions parastomacaux. On les voit ordinairement se jeter dans les collecteurs sous-séreux, qui résument la circulation des Iymphatiques musculaires. Les canaux émissaires du réseau sous-muqueux sont le plus souvent satellites des artérioles, dans leur traversée musculaire.

En dépit de leurs différences de calibre, tous les vaisseaux lymphatiques de la muqueuse, y compris les conduits transmusculaires, ont la même structure et la même signification : ce sont des capillaires lymphatiques (Renaut). Ils ne possèdent ni la paroi conjonctive, renforcée ou non par des éléments musculaires, ni les valvules qui caractérisent les troncs collecteurs.

L'absence d'éléments contractiles dans la paroi de ces conduits est suppléée par l’action des feuillets musculaires avec lesquels ces vaisseaux sont en rapport. La muscularis mucosæ exprime, en se contractant, les gros sinus sous-muqueux immédiatement appliqués contre elle. Quant aux lymphatiques inter et sous-glandulaires, leur évacuation est assurée par la contraction des feuillets musculaires intra-muqueux (1).

(1) Sur ces feuillets et leur action, voyez RENAUT, Zoc, cit.,t. II, fasc, II, p. 1296 “et fig. 863 et 864. +

tt

L'absence complète de valvules dans tout ce système explique la possibilité de remplir les réseaux muqueux et sous-muqueux par une injection poussée dans le réseau sous-péritonéal. J'ai pu deux fois, chez le chien, réaliser cette injection indirecte des réseaux de la muqueuse, mais j'ai toujours échoué chez l’homme. Il importe, d’ailleurs, de remarquer que cette communication entre les lymphatiques de la muqueuse et les lymphatiques sous-péritonéaux ne se produit que par l’intermédiaire des segments terminaux des troncs collecteurs, communs aux deux systèmes. Ceux-ci n'en présentent pas moins une indépendance à peu près complète.

Amas lÿmphoïdes de la muqueuse gastrique. — À l'étude de l'appareil lymphatique de la muqueuse gastrique, se rattache la description des amas lymphoïdes, placés dans la couche profonde de cette muqueuse.

Un certain nombre d’histologistes décrivent encore le tissu connectif de la muqueuse stomacale, comme étant formé par du tissu réticulé ou adénoïde vrai (1). On sait aujourd’hui, depuis les recherches de Garel (2), que cette transformation adénoïce de l’assise conjonctive est toujours limitée à certains points, correspondant aux formations lymphoïdes que contient la muqueuse gastrique.

Ces formations lymphoïdesse présentent sous deux types distincts : le type encapsulé et le type diffus.

Les formations encapsulées sont ordinairement décrites sous le nom de follicules ou de points folliculaires (3). Placées immédiatement au-dessus de la muscularis mucosæ, elles se présentent sous forme d’amas, assez régulièrement arrondis, entourés par une capsule fibreuse. Au-dessous de cette capsule, se trouve un sinus sous-capsulaire qui entoure presque entièrement letissu propre du follicule. Celuici, essentiellement constitué par un amas de lymphocyÿtes, présente,

(1) FRE. Précis d'histologie ; trad. SPILLMANX et SESSELMANN, Paris, 1878;

(2) J. GAREL. Recherches sur l'anatomie générale comparée et la signification morphologique des glandes de la muqueuse intestinale et gastrique des animaux vertébrés. Th. Lyon, 1879, 1'° série, n° 8, p. 66.

(3) Ces follicules ont été décrits depuis longtemps par BRuCH (Zzüsch., f. rat. méd., Bd VIII). KÜLLIKER (Eléments d’histologie humaine, trad. M. She 2e édit. française, d’après la 5° éd. allemande) et BIsCHOrrF (Ueber den Bau der Magenschleimhaut. Muller’s Archiv f. Anat. w. Phys., 1838).