PIÈCE XIII

Etienne &..., 48 ans. Cancer du pylore, propagé au duodénum. Gastrectomie, le 5 décembre ; fermeture des deux bouts, gastro-jéjunostomie postérieure. — Circeulus viciosus. Entéro-anastomose le 11 décembre. Mort le 12 décembre.

(M. Hartmann.)

Examen macroscopique. — La pièce opératoire mesure, après rétraction, 6 centimètres le long de la petite courbure, 16 centimètres le long de la grande. Elle comprend la région pylorique, une portion du corps de l'estomac et environ 1 centimètre et demi du duodénum.

Extérieurement l'estomac est très congestionné. On ne voit pas de traînée de lymphangite cancéreuse sous le péritoine. La consistance du pylore est fortement augmentée.

L’estomac est ouvert sur sa face antérieure, le long de la ligne parallèle aux deux courbures. On aperçoit une ulcération qui occupe la région pylorique. Cette ulcération est presque annulaire et ne respecte qu'une partie de la face postérieure. Le fond de l’ulcération est grisàtre, assez uni, couvert d’un enduit pultacé. Le contour est irrégulier. Il est formé par un bourrelet se terminant par un bord à pic du côté de l’ulcération, se continuant au contraire insensiblement à la périphérie avec la muqueuse saine.

Du côté cardiaque, la muqueuse gastrique paraît absolument saine. Du côté pylorique, au contraire, la muqueuse adjacente à l’ulcération est fortement modifiée. Elle est rouge et tomenteuse, pas mobile sur le plan sous-jacent, Ces lésions se poursuivent jusqu’au niveau de la surface de section.

Le grand et le petit épiploon ont leur consistance normale. Dans le grand épiploon, on trouve au-dessous du pylore quatre ou cinq ganglions. Dans le petit épiploon, je n’ai pu trouver qu’un seul ganglion du volume d’un pois.

Examen histologique. — J'ai examiné histologiquement : I) la zone d'extension gastrique du néoplasme ; IT) la portion de lestomac adjacente à la section stomaco-stomacale ; III) l'extrémité duodénale de la pièce; IV) les

ganglions.

. 1) Zone d'extension gastrique, — Le fragment a été prélevé sur la limite de l’ulcération, à une distance de plusieurs centimètres de la section chirurgicale. L'examen à un faible grossissement montre que la coupe comprend toute l'épaisseur de la paroi stomacale. Toutes les tuniques sont envahies et tendent à perdre leur individualité. On peut cependant reconnaître, au moins approximativement, leurs limites respectives.

1) La muqueuse est intacte vers l’une des extrémités de la coupe ou du moins elle ne présente que des lésions de gastrite : transformation muqueuse des cellules secrétoires, hypertrophie du tissu inter-glandulaire. Lorsqu'on se rapproche du centre de la coupe, on voit les culs-de-sac glandulaires disparaître peu à peu et être remplacés par une infiltration épithéliale diffuse. Il n'existe pas ici de zone de polyadénome intermédiaire à la muqueuse saine et au cancer proprement dit.

Au niveau du tissu néoplasique, l'épithélium disparaît et est remplacé par une bande nécrotique, se colorant d’une façon diffuse, sous l’action des réactifs. Le néoplasme revêt à ce niveau le type du carcinome squirrheux. Les éléments épithéliaux sont isolés ou agminés en petits groupes. Ils sont petits, d'aspect polymorphe ; leur corps protoplasmique est très réduit; leur noyau est au contraire volumineux et fixe énergiquement les colorants. Ces cellules épithéliales sont plongées dans un stroma, extrêmement abondant, qui tend à prendre les caractères du tissu tibreux. Ce stroma est infiltré par places, de nombreuses cellules embryonnaires. Celles-ci sont surtout abondantes au voisinage de la surface de l’ulcération. Le stroma contient un grand nombre de vaisseaux. On retrouve quelques amas lymphoïdes de la muqueuse ; ils sont très bien conservés, quoique entourés par les cellules néoplasiques.

2) La muscularis mucosæ a disparu. La sous-muqueuse est complètement envahie, même au niveau de la zone correspondant à la muqueuse normale.

3) La musculaire est traversée par de nombreuses trainées néoplasiques. Celles-ci provoquent autour d’elle une sclérose très marquée. Ces travées à la fois épithéliales et fibreuses, segmentent la musculaire dans tous les sens.

4) La sous-séreuse est extrêmement épaissie. Elle contient des amas de cellules cancéreuses, le plus souvent placées autour des vaisseaux.

Il) La portion de l’estomac adjacente à la section chirurgicale est absolument saine. À ce niveau les lymphatiques sous-muqueux que j'ai pu imprégner par une injection interstitielle de nitrate d'argent ne contiennent pas de cellules néoplasiques. Il en est de même des lymphatiques sous-séreux. C’est un de ces troncs sous-péritonéaux qui a été représenté dans la figure 3.

III) Extrémité duodénale de la pièce. — Le duodénum est complètement envahi. Les cellules épithéliales infiltrent toutes ses tuniques. Elles sont abondantes surtout dans la zone celluleuse sous-brunnerienne et au-dessous du péritoine. Mais on les rencontre également entre les culs-de-sac des glandes de Brunner et des glandes de Lieebrkühn. L’épithélium de la surface duodénale a disparu sur plusieurs points. Les villosités sont aussi en partie détruites.

Toutes ces lésions se poursuivent jusqu’au niveau de la surface de section. L’extirpation n’a donc pas été complète.

En résumé, il s’agit dans ce cas d’un épithélioma atypique ou carcinome, dont le stroma tend à prendre un grand développement. Ce néoplasme a envahi le duodénum sur une grande étendue.

IV) Ganglions, — J'ai examiné un ganglion de la grande courbure et un ganglion de la petite courbure. Ces deux ganglions présentent des lésions extrémement avancées. Is contiennent de nombreuses cellules cancéreuses qui, particularité importante, n’ont point provoqué de réaction scléreuse, Leurs lymphatiques afférents contiennent des cellules cancéreuses. On trouve également de ces dernières dans la graisse péri-ganglionnaire.

Autopsie. — L'autopsie est pratiquée vingt-quatre heures après la mort. L'intestin est ballonné légèrement injecté. Rien de spécial au cœur et aux poumons. Pas de ganglions intra-thoraciques. Rein droit présentant une hydronéphrose consécutive à une obstruction calculeuse de l’uretère.

L'’estomac est enlevé d'un bloc, avec le duodénum, le pancréas, le côlon transverse etl’anse jéjunale anastomosée.

Rien de particulier au niveau des sutures d'occlusion de la section gastrique et de la section duodénale. L’anastomose jéjuno-jéjunale ne présente rien de particulier ; le bouton de Murphy, qui a servi à l’anastomose, est bien fixé.— L'’examen de l’anastomose gastro-jéjunale montre que celle-ci a été exécutée d’une façon défectueuse. L’éperon, créé dans le but de constituer une occlusion valvulaire du bout supérieur, a été placé à contre-sens et ferme le bout inférieur, d'où circulus viciosus,

L’estomac a été sectionné au cours de l'intervention, un peu à gauche du point où l'artère coronaire aborde la petite courbure. On n’aperçoit pas de ganglions sur la partie restante de cette petite courbure. Les ganglions de la faux de la coronaire et les ganglions sus-pancréatiques sont d'apparence normale. Par contre, on trouve un ganglion néoplasique, placé en avant de la tête du pancréas et appartenant à la chaîne pancréatico-duodénale. L’envahissement de ce ganglion, qui est du ressort de l'appareil lymphatique du duodénum est en rapport avec l'extension des lésions sur cette partie de l'intestin.