GANGLIONS
Les ganglions auxquels viennent aboutir les différents troncs collecteurs sont, pour la plupart, échelonnés le long des artères de l'estomac. Cette systématisation paravasculaire permet de donner de ces ganglions une description et une nomenclature assez simples, malgré les nombreuses variétés qu'ils peuvent présenter.
On peut les considérer comme émanant d’un groupe central formé par deux à trois ganglions, placés au niveau même de la trifurcation du tronc cœliaque. De ce groupe, partent trois chaînes principales plus ou moins continues : l’une suit [les vaisseaux coronaires, c'est la chaîne coronaire siomachique; — l’autre accompagne l'artère hépatique, d’où son nom de chaîne hépatique ; — la troisième, chaîne splénique, longe l'artère de ce nom. Ces trois chaines sont en relations immédiates avec les lymphatiques de l'estomac; mais, alors que la première appartient exclusivement à cet organe, les deux autres sont avant tout annexées à la circulation lymphatique du foie et de la rate.
I. — Chaîne coronaire stomachique. — Les ganglions de la chaîne coronaire peuvent être divisés en deux groupes : le groupe de la faux de l'artère coronaire, et le groupe de la petite courbure.
A) Le croure pe LA Faux est formé par les ganglions placés le long de l’artère, durant son trajet dans l'épaisseur de ce repli périto-
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néal aux désignations multiples (1) et auquel convient parfaitement le nom de faux de la coronaire, sous lequel le désigne Fredet (2). Ces ganglions, dont le nombre varie de deux à six, sont immédiatement appliqués contre l'artère et la veine coronaire. Ils représentent le groupe le plus constant. Je ne l'ai jamais vu faire complètement défaut.
B) Sous le nom de GROUPE DE LA PETITE COURBURE je comprendrai tous les ganglions placés sur le trajet des branches ou du tronc de l'artère coronaire, après que celle-ci a abordé l'estomac. Ces ganglions forment deux amas principaux :
a) Les uns accompagnent les rameaux gauches ou ascendants de l'artère. Ils forment un premier amas, répondant à la partie verticale de la petite courbure et à l'insertion stomacale de la pars condensa du petit épiploon dans l’épaisseur duquel ils sont situés.
À ces ganglions on peut rattacher deux amas plus petits placés l'un sur la face antérieure, l’autre sur la face postérieure de l’estomac immédiatement au-dessous du cardia. Ces deux amas pré et rétro-cardiaques seraient parfoisréunis, d’aprèsS ap pey,parunganglion placé à gauche du cardia. Ce ganglion juxta-cardiaque gauche m'a paru faire le plus souvent défaut.
b) Le deuxième amas principal du groupe de la petite courbure est placé sur le trajet des grosses branches droites ou descendantes de l’artère coronaire stomachique. Le nombre de ces ganglions est si variable qu'il est impossible de le fixer même approximativement. Ils sont ordinairement groupés près du point où la coronaire aborde l'estomac. Il est très rare d’en rencontrer au niveau de la partie de la petite courbure quirépond au pylore etau vestibule pylorique (3). Tous ces ganglions sont placés entre les deux feuillets du petit épiploon, au milieu du feutrage serré que forment à ce niveau les branches des vaisseaux coronaires et du pneumogastrique gauche. Ils sont toujours
(1) Zigament profond de l'estomac, ligament gastro-pancréatique, ligament de ITuschhe.
(2) FREDET. Article Péritoine, in Anat. de Poirier et Charpy.
(3) On peut parfois rencontrer un ganglion sus-pylorique (voy. BONAMYy, BROCA et BEAU, sut d'anat. descript., troisième partie, planche 24, fig. 1); mais ce ganglion n'appartient ordinairement pas à la chaîne cononaire stomachique, et ses
elférents se portent à droite pour se réunir aux vaisseaux du pédicule lymphatique gastro-épiploïque droit.
en contact immédiat avec la petite courbure, fait important, car la sclérose qui accompagne souvent l’envahissement néoplasique de
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Fra, 6. — Vue générale des ganglions parastomacaux (nouveau-né).
L'estomac a été sectionné au niveau de sa partie moyerne et ses deux segments ont été rejetés l’un à droite, l’autre à gauche, pour montrer l’origine du tronc cœliaque. Le foie est relevé, le côlon transverse fortement attiré en bas et en
avant.
1. Groupe ganglionnaire du tronc cœliaque, — 2. Chaîne splénique. — 3. Groupe de la faux de la coronaire. — 4. Groupe rétro-pylorique. — 5. Groupe sous-pylorique. — 6. Ganglions petite courbure. — 7. Ganglions mésocoliques. — 8. Gan-
glions de la racine du mésocôlon, vus par transparence à travers le méso. — 9. Ganglion du hile du foie,— 10. Artère colique moyenne.— 11. Veine ombilicale — 12. Vaisseaux pyloriques. — 18. Veine gastro-épiploïque droite allant se jeter dans la veine colique moyenne, — * Point où doit être liée l’artère gastro-pancréatique lorsqu'on veut extirper les ganglions rétro-pyloriques.
cette région tend à les englober et à les incorporer en quelque sorte à l'organe dégénéré (v. Chap. IT).
II. — Chaîne hépatique. — L’artère hépatique est accompagnée par une chaîne ganglionnaire, ordinairement discontinue, qui se prolonge jusqu’au hile du foie.
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Cette chaîne serait sans intérêt pour nous si elle n’émettait une chaîne secondaire, la chaîne gastro-épiploique droite, qui reçoit tous les collecteurs de la grande courbure et quelques petits troncs issus de la partie supérieure du pylore.
Cette chaîne gastro-épiploïque comprend deux groupes ganglionnaires distincts, le groupe sous-pylorique et le groupe rétro-pylorique.
A. Le GrRouPE sous-PYLoRIQUE compte en moyenne de trois à six ganglions. Ceux-ci sont placés dans l’épaisseur du ligament gastrocolique, au-dessous de la zone pylorique de l'estomac. Il est rare de trouver des ganglions au niveau de la partie moyenne de la grande courbure, et tout à fait exceptionnel d’en rencontrer dans le voisinage de la grande tubérosité (1). La situation de ces ganglions par rapport aux vaisseaux gastro-épiploïiques est assez variable. Ils leur sont ordinairement sous-jacents ; dans certains cas cependant, ils peuvent se placer entre les vaisseaux et l'estomac. Mais il est exceptionnel de les voir s’accoler directement à ce viscère, comme cela arrive pour les ganglions de la petite courbure. Aussi, dans les cas de cancer, ne sont-ils fusionnés avec la tumeur pylorique que lorsqu'il existe un envahissement prononcé du ligament gastro-colique.
J’insiste ‘sur ces différents points de la topographie de ce groupe ganglionnaire, car chacun d’eux comporte des applications chirurgicales, sur lesquelles j'aurai à revenir plus loin (v. chap. V).
On peut rattacher au groupe sous-pylorique des ganglions aberrants, placés dans l'épaisseur du ligament gastro-colique, le long des branches descendantes de l’arcade gastro-épiploïque. Ces ganglions, aussi variables dans leur nombre que dans leur disposition, peuvent être distants de plus de 5 à 6 centimètres de la grande courbure. On conçoit qu’ils puissent passer inaperçus et être laissés en place, au cours d’une gastrectomie, lorsque leur augmentation de volume ne les rend pas évidents.
Les ganglions sous-pyloriques reçoivent tous les collecteurs de
(1) J'ai examiné ces ganglions sur 16 sujets avec mon ami Lecène. Dans 10 cas ils étaient tous placés au-dessous du pylore; dans 4 cas il existait des ganglions au niveau de la partie moyenne de la grande courbure ; deux fois, enfin, tout le groupe sous-pylorique paraissait faire défaut. Nous n'avons jamais vu de ganglions dans le voisinage de la grosse tubérosité.
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la grande courbure et quelques lymphatiques ascendants, venus du grand épiploon. Ils émettent à leur tour plusieurs troncs qui montent derrière le pylore et vont se jeter soit dans les ganglions rétro-pyloriques, soit dans les ganglions de la chaîne hépatique principale.
On peut cependant voir un des vaisseaux efférents du groupe souspylorique aller aboutir dans un des ganglions qui entourent les vais-
F1G. 7. — Ganglions de la petite courbure et ganglions sous-pyloriques (nouveau-né).
1. Ganglions précardiaques, -— 2, Groupe de la petite courbure. — 3. Groupe souspylorique.
seaux mésentériques supérieurs au moment où ceux-ci croisent la troisième portion du duodénum. Ce collecteur suit alors la veine gastro-épiploïque gauche qui, on le sait, va fréquemment se jeter dans la portion sous-pancréatique de la veine mésentérique supérieure soit directement, soit par un tronc commun avec la veine colique moyenne. Je n'ai constaté ce mode de terminaison de l’un des efférents du groupe sous-pylorique que sur un seul sujet et je ne saurais, par conséquent, apprécier la fréquence de cette disposition.
Au point de vue chirurgical, elle a l'inconvénient de permettre l’infection précoce d'un groupe ganglionnaire, peu accessible et souvent inexploré au cours des gastrectomies.
B. Le crouPE RÉTRO-PYLORIQUE comprend ordinairement deux à trois ganglions qui font suite aux précédents et se continuent sans ligne de démarcation aucune avec les ganglions de la chaîne hépatique principale. Ces ganglions, placés autour du tronc de la gastro-duodénale, sont en rapport en avant avec la face postérieure du pylore, en arrière avec le pancréas. Lorsqu'ils sont dégénérés, ils peuvent adhérer fortement à cet organe dont il devient difficile de les séparer. Ce groupe ganglionnaire fait assez fréquemment défaut.
Les ganglions rétro-pyloriques reçoivent les troncs efférents du groupe sous-pylorique, quelques lymphatiques, émanés de la face postérieure et du bord supérieur du pylore, et, enfin, des troncs venus de la première partie du duodénum.
III. — Chaîne splénique. — La chaîne splénique comprend un nombre très variable de ganglions qui accompagnent l'artère splénique jusqu’au hile de la rate. Ce sont les plus externes de ces ganglions, placés au-dessus de la queue du pancréas, dans l'épaisseur de l’épiploon pancréatico-splénique, qui reçoivent les collecteurs émanés de la grosse tubérosité. Je n’ai jamais vu de ganglions dans l’épiploon gastro-splénique. Mais il faut être prévenu de la présence fréquente, à ce niveau, de rates accessoires qui pourraient facilement donner le change.
La disposition de ces différents groupes ganglionnaires peut se résumer par le tableau suivant :
À. — Groupe de la faux de la coronaire.
I. — Chaine coronaire stoma-}B. — Groupe de [a) amas gauche et gangl. CRIQUETE RU RES | la petite cour-{ pré et rétro-cardiaques. bare sente b) amas droit.
. ARR À. — Group : D) ri pa NM AT NE x Groupe sous-pylorique et ganglions aber
rants du ligament gastro-colique, B. — Groupe rétro-pylorique.
