CHAPITRE VI

Diagnostic différentiel.

Le diagnostic de l’épididymite tertiaire peut présenter de sérieuses difficultés ; il est important, néanmoins, tant au point de vue du pronostic que sous le rapport du traitement, de l’établir d’une facon ferme. Nous allons essayer dans les lignes qui suivent de différencier cette affection des épididymites syphilitique secondaire, blennorragique, tuberculeuse, ainsi que des tumeurs malignes et des kystes de l’épididyme.

Epididymite secondaire.— Cette lésion tertiaire se rapproche de la forme secondaire par certains caractères : tumeur nettement isolée du testicule, douleurs dans la forme subaiguë, consistance ferme et mamelonnée,

Il existe cependant des signes distinctifs indéniables.

Dans l’épididymite secondaire, la lésion est limitée à la tête; sur 86 observations rapportées dans la thèse de Cuilleret, l’engorgement étendu à tout l’organe n’a été

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noté qu’une seule fois. Dans la forme tertiaire, nous observons 9 fois sur { la diffusion des lésions.

D'autre part, lorsqu'il s’agit d’une épididymite secondaire, les deux épididymes sont souvent atteints. Dron, sur 14 cas, a trouvé l’affection 7 fois bilatérale; Balme, 5 fois sur 22 cas; Tédenat, 3 fois sur 8 ; Cuilleret, 6 fois sur 12. Dans aucune de nos observations nous n'avons noté la bilatéralité de la lésion. Dans l’une des formes, le début est très souvent insidieux, tandis que l’autre s’accompagne de phénomènes aigus, douloureux. Le syphilome tertiaire ne se présente pas avec cet aspect d’induration unique sous forme de pois, de pilule, comme enchâssée dans la tête de l’épididyme, et qui caractérise la tumeur secondaire. Au contraire, les nodules indurés sont souvent multiples, plus volumineux, intéressant la totalité ou deux segments voisins de l’organe.

Au point de vue thérapeutique, il semble y avoir aussi entre ces deux formes une certaine différence. De l’aveu même de Dron, le syphilome secondaire résiste parfois très longtemps aux agents spécifiques et surtout à l’iodure seul. C’est aussi l’opinion de Mauriac qui, «à cet égard, a éprouvé quelques déceptions ». Dans nos observations, la seule action rapide de l’iodure plaide en faveur de la nature tertiaire de l’affection.

Il n’en est pas moins vrai que le diagnostic est parfois très délicat, surtout lorsqu'on est en présence d’une de ces formes de transition, secondo-tertiaires, survenant plusieurs années après l’infection et dont nous avons parlé plus haut (page 16); mais, dans ce cas, la coexistence ou l'absence d’autres manifestations tertiaires tranchera la question du diagnostic.

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Epididymite blennorragique.— Le débutsubaigu et la diffusion des lésions qui caractérisent le syphilome tertiaire pourraient parfois en imposer pour une épididymite d’origine gonococcienne. Cependant lintensité des douleurs, la fièvre, les signes extérieurs d’inflammation (rougeur, tension, empâtement), l’induration de Pépididyme en cimier de casque et faisant corps avec le testicule, la fréquence de la vaginalite et surtout la présence d’un écoulement urétral dont le microscope pourra révéler la nature, assureront le diagnostic dans la majorité des cas.

Mais s’il s’agit d’une de ces formes tardives et subaiguës décrites par M. le professeur Augagneur', si l’écoulement est insignifiant ou a disparu depuis un certain temps, le problème devient plus délicat.

Et pourtant, en cas de blennorragie tardive et chronique, l’induration se localise à la queue de l’épididyme et la palpation méthodique révèle la présence d’adhérences avec le testicule, tandis que dans l’épididymite tertiaire, testicule et épididyme sont nettement isolés l’un de l'autre.

Enfin les antécédents du malade, la recherche des acci dents tertiaires et l'épreuve du traitement confirmeront le diagnostic,

Epididymite tuberculeuse.— Lans la tuberculose comme dans la syphilis tertiaire l’épididymite peut évoluer d’une façon aiguë où chronique ; dans lune comme dans l'autre le contenu ramolli des noyaux d’induration primitifs peut être évacué au dehors à travers un ou plusieurs trajets fistuleux.

t Testicule blennorragique tardif (Saciété des Se, médic, de Lyon, 1885),

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Nous aurons donc deux cas à considérer :

1° Le scrotum est sain ;

2° Une fistule s’est ouverte à la partie inférieure ou postérieure du sac scrotal.

Dans le premier cas, les indurations de la tuberculose épididymaire se présentent avec des contours plus indécis que dans la syphilis tertiaire ; ces bosselures sont volumineuses, de consistance inégale et moins arrondies, Fréquemment le testicule et le cordon participent à la lésion ; ilenest de même de la prostate et des vésicules séminales qui peuvent parfois être intéressées avant l'épididyme.

Le toucher rectal sera donc un puissant moyen de diagnostic. Souvent aussi l'examen du poumon nous révèlera des symptômes de tuberculose pulmonaire. Si, enfin, tous ces signes manquent, il nous reste comme dernière ressource l'épreuve du traitement antisyphilitique. L’iodure et le mercure n’auront jamais sur les nodules tuberculeux l’action curative qu’ils manifestent à l’égard des néoplasmes tertiaires.

Dans le second cas, supposons un malade porteur d’une ou plusieurs fistules au scrotum avec un épididyme induré, adhérent aux parties voisines. Les moyens de diagnostic énumérés plus haut seront toujours utiles. D'autre part la dépression en cul-de-poule de l’orifice fistuleux, les caractères du pus grumeleux et mal lié, enfin l’examen bactériologique et microscopique de ce liquide nous renseigneront suffisamment sur la nature tuberculeuse de l'affection.

Tumeurs malignes, — L’épididyme aussi bien que le canal déférent peut être envahi par des formations néoplasiques très variées (sarcomes, épithéliomas diffus ou