CHAPITRE V

DlaiS^Oflitlo

L*Epilepsie Jacksonienne ne peut être confondue qu'avec TEpilepsie vulgaire et avec THysterie.

Elle se distingue facilement de TEpilepsie idiopathique en ce qu'elle n'est que partielle, et n'atteint qu'un côté du corps, qu'un muscle, ou qu'un grou-

Ee de muscles, qu'un coté de la face, qu'un membre. r'Epilepsie Jacksonienne peut, il est vrai, se gène'raliser; dans ce cas les convulsions envahissent le corps tout entier, mais cette généralisation n'a jamais lieu d'emblée; elle ne survient qu'après des convulsions limitées pendant un temps plus ou moins long, à toute une moitié du corps, et, même quand elles sont généralisées, elles prédominent toujours ducôté primitivement affecté. De plus il y a toujours perte aosolue et subite de connaissance au début de l'accès d'Epilepsie vulgaire tandis qu'il y a le plus souvent conservation de la connaissance au début de Tacccs d'Epilepsie Jacksonienne, ou, lorsque la conscience est perdue, c'est après que les convulsions ont commencé. Il n'y a ni cri initial, ni péiiode de coma ou de stupeur dans l'Epilepsie Jacksonienne comme dans l'EpilepsIe idiopathique. Si dans Tattaque d'Epilepsie partielle il y a eu perte de connaissance, la conscience revient immédiatement après que l'attaque a cessé, contrairement à ce qui se passe dans l'Epilepsie vraie,

suivie de coma, de stertor et dans laquelle la connaissance ne revient que quelque temps après la fin de l'accès.

Nous avons vu aussi que sous Tinfluence des accès isolés d'Epilepsie Jacksonienne, la Température ne s'élevait que de quelques dixièmes de degrés, d'un degré tout au plus, tout comme dans TEpilepsie ordinaire; il n'en est pas demêmQdansVétatdemal, lorsque les convulsions se répètent très fréquemment et à de courts in ter\ ailes. Dans Vétat de mal épileptique, en effet, ily a toujours une élévation considérable de la température ; cette élévation peut varier entre 38° et 41° 5 ; elle est graduelle, se produit sans retour en arrière, persiste dans les intervalles des accès et s'accroit même lorsqu'ils ont cessé ; tandis que dans Vétat de mal épileptoide des Convulsions Jacksoniennes la température ne dépasse pas 38^5.

Si le Diagnostic de l'Epilepsie vulgaire et de l'Epilepsie qui nous occupe est des plus faciles, il n'en est pas de même du Diagnostic de l'Epilepsie Jacksonienne avec VHystérie.

L'attaque hystérique, en effet, comme l'ont fait remarquer des discussions intéressantes à la Société- Médico-psychologique de Paris (i) et un mémoire de MM. Ballet et Crespin, reproduit dans quelques cas avec une exactitude à peu près parfaite le tableau de l'Epilepsie Jacksonienne, soit à forme hémiplégique, soit à forme circonscrite pu monoplégique, surtout lorsque les accès se montrent par séries et constituent un véritable état de mal. Cependant il existe même dans ce cas des signes qui permettent d'établir avec certitude le diagnostic différentiel.

Dans la séance de la Société de Psychologie du 25 Juin i883, M. Legrand du SauUe rapporta 1 observation d'une jeune fille, Rosa G. âgée de 17 ans, qui, du 22 Janvier au 10 Février i883, avait eu 8000 accès ressemblant absolument à ceux de l'Epilepsie parielle, avec prédominance du côté droit; la température était toujours restée normale, tandis que le pouls

(1) Soe, Méd. psychologique de Parié, séance du 2ô Juin et dn 29 Octobre

'-■'^^lyr.-^^Si:^^'^'^''^--^

était à I20 ou i3o. MM. Legrand du SauUe et Charcot pensèrent avoir affaire à un cas symptomatique d'une lésion cérébrale, ayant amené Thémispame de tout le côté Droit, exportèrent le Diagnostic d'Epilepsiejacksonienne sans élévation de température.

Au moment où M. Legrand du Saulle observait Rosa G., M. Charcot observait dans son service Eudoxie Ang..., âgée de 29 ans, qui après avoir présenté les symptômes les plus nets de la grande hystérie, tomba un jour en attaque; attaque assez particulière quant à ses traits symptômatiques et qui ne ressemblait en aucune façon aux attaques de rhystérie connues : sans aura, sans cri initial, la malade inclinait la tête surTépaule gauche, rotation de la tête et des yeux; spasme des muscles de la face principalement, et quelquefois seulement du côté gauche; le bras du même côté, puis la jambe étaient, peu après, pris de raideur, et ce n'est qu'au bout d'un instant que les convulsions toniques se communiquaient au côté droit ; on retrouve là les principaux traits constitutifs d'une attaque d'Epilepsie partielle sans élévation de tenripérature, et sans paralysie consécutive aux accès. Comme dans le cas de M, Legrand du Saulle, M. Charcot resta quelque temps hésitant dans son Diagnostic, et se crut en face d'un cas d'Epilepsie Jacksonienne, ou d'origine corticale, sans élévation de température.

Le doute existait encore dans l'esprit de MM. Legrand du Saulle, Charcot, Luys, Delasiauve, A. Voisin, Magnan, Charpentier, Garnier, Féré, G. Ballet, Paul Moreau (de Tours), etc., qui tous avaient vu les deux malades, lorsque le 3 Octobre 1883, Rosa G..., qui n'avait eu qu'un nombre limité de crises, de Mars à Septembre 1883 (80 à 100 par mois), fut prise d'accès nombreux et répétés qui se succédaient sans interruption. Aux phénomènes précédemment observés vinrent s'ajouter du clignotement des paupières supérieures ; la bouche s ouvrait largement, et la langue sortait quelquefois de la bouche sans être mordue ; il existait quelques mouvements ondulatoires du ventre; puis quelquefois la malade poussait un petit cri, sans caractère

spécial. Elle présenta de Thémianesthésie au tact, à à la température, à la douleur, du côté droit ; puis à l'attaque succédèrent des contorsions variées et des hallucinations terrifiantes. Du 3 au 28 Octobre, c'est-à-dire en vingt-six jours, la malade atteignit le chiffre énorme de 21.708 accès épileptoïdes, mais accompagnés quelquefois de phénomènes tout à fait hystériquss ; les jours suivants les accès diminuèrent et disparurent presque complètement. Pendant tout ce' temps la température ne dépassa pas la normale. Le total général des crises convulsives pour Tannée 1883 dépasse ^0.000.

Le nombre excessif des attaques, le calme de la malade dans Tintervalle des accès, Tabsence de paralysie post-épileptoïde, et surtout Tabsence d'élévation de température, enfin l'apparition de l'anesthésie droite, firent abandonner à M. Charcot son premier Diagnostic, et le portèrent à penser qu'il s'agissait d'attaques d'hystéro-épilepsie. Les phénomènes qui se montrèrent à partir du 19 Octobre (hallucinations terrifiantes, délire, convulsions cloniques), vinrent plus tard confirmer cette manière de voir et aidèrent aussi fort opportunément à résoudre la difficulté de porter un Diagnostic précis sur Eudoxie Ang..., la malade de M. Charcot.

Ces deux malades étaient atteintes d'attaques hystériques à forme d'Epilepsie partielle, par conséquent d^ fausse Epilepsie Jacksonienne de forme hystérique.

Le travail de MM. G. Ballet et G. Crespin contient encore une Observation de fausse Epilepsie partielle à forme monoplégique (bras), observée dans le service de M. Charcot, et unô Observation du même genre de M. Brissaud avec monospasme brachioracial et rotation de la tête du côté convulsé, sans perte deconnaissance.Auxconvulsionsépileptiformes s'ajoutèrent dans le premier cas de la toux hystérique, des attaque de tremblement, des hallucinations, présentant des caractères non équivoques; dans le second cas, M. Brissaud nota du hoquet, du clonisme diaphragmatique, comme on n'en voit que dans l'hystérie: la malade fondait en larmes, gémissait quelques ins-

tants, et était prise aussitôt après d'un fou rire. Tous symptômes qui dénotent de Thystérie au premier chef. Aucun de ces deux cas ne fut suivi de phénomènes paralytiques.

Le symptomatologie de Tattaque hystérique peut donc reproduire avec une remarquable exactitude le tableau de rEpilcpsie Jacksonienne; cette fausse Epilepsie Jacksonienne, de nature hystérique, est caractérisée, comme TEpilepsie partielle vraie, soit par de Thémispasme avec rotation de la tête et des yeux du côté convulsé (forme hémiplégique), soit par du monospasme (forme monoplégique).

Il faut se rappeler que ces convulsions partielles épileptiformes peuvent constituer souvent toute Tattaque d'hystérie, sans être suivies ni de phases de grands mouvements, ni de la phase des hallucinations et qu'elles se présentent le plus souvent à Vétat de mal épileptiforme.

Plusieurs signes permettent de diagnostiquer TEpilepsie partielle hystérique, et de nç pas la confondre avec l'Epilepsie Jacksonienne. Le plus important de ces signes est l'absence à! hyper thermie dans l'Epilepsie partielle hystérique (loi formulée par MM. Charcot, Bouchard, Bourneville). Lorsque les convulsions se manifestent sous forme d'attaques successives et souvent répétées, si la colonne thermométrique s'élève notablement au dessus de 87° 5, l'on peut affirmer qu'on a affaire à de l'Epilepsie Jackso- , nienne; si, au contraire, la température est normale ou voisine de la normale l'on a affaire à des manifestations de nature hystérique. Puis vient l'absence de paralysie des membres convulsés dans l'Epilepsie partielle hystérique, alors que les accès d'Epilepsie Jacksonienne laissent souvent au contraire, à leur suite des Paralysies ou Parésies temporaires ou permanentes.

Plusieurs autres symptômes pourront aussi servir à établir le diagnostic de la nature hystérique des accidents; nous les avons rappelés dans les observations de MM. Legrand du Saulle, Charcot et Brissaud : ce [sont l'état de survie après un nombre formidable d'accès; les battements des paupières; les mouve--

ments ondulatoires du ventre; les hallucinations; le délire; les convulsions cloniques; Tefifet presque toujours positif de la compression des ovaires ; Tinefificacité du Bromure de Potassium, etc.

Il est de toute évidence que l'un ou l'autre de ces signes observé séparément n a pas une valeur absolue : ainsi l'on peut très bien observer de l'anesthésie du côté convulsionné dans l'Epilepsie Jacksonienne; la malade de notre Observation iv, page 64, présentait ce phénomène à un haut degré ; de même Tétat de survie après un nombre considérable d'accès, et les hallucinations ne prouveront pas d'une manière irréfutable que l'on a affaire à de la fausse épilepsie f)artielle 'de nature hystérique, comme le prouvera a lecture de l'Observation suivante que nous avons recueillie nous même dans notre service.

L'état de la température pourra seul mQXlrt avec certitude sur la voie du Diagnostic.

Observation vu (personnelle et inédite)

W. F..., née le 7 Janvier 1857, à Paris, est atteinte de crises d'Ëpilepsie depuis l'âge de 18 ans ; les crises sont survenues huit mois avant Tapparition des premières règles ; elles ont été d'abord assez fréquentes, et ont duré peu de temps; elles ont en effet disparu pendant deux ans, puisent reparu en Mars 1877, par séries de 8 à 9, pendant deux ou trois jours^ surtout le matin ; c'étaient, parait-il, de véritables crises d'Epilepsie absolument semblables à celles qu'elle ressentit plus tard et que nous avons vues ; la malade reste plusieurs mois sans crises, puis elles reviennent tous les jours, puis tous les huit jours, puis tous les quinze joars.

En Janvier 1881, la malade a une sensation de brûlure dans l'estomac; elle mange peu; surviennent des vomissements, d'abord alimentaires, puis de sang pur en assez grande quantité, un demi verre environ tousîes jours ; quelquefois, vomissement de caillots, mélangés de sang ; elle entre le 3 Mars â THôtel-Dieu de Paris, service de M. Landouzy ; absence complète de règles jusau'au mois de Juin. Elle reste à l'Hôtel -Dieu jusqu'au 19 Juillet, et sort avec un certificat de M. Landouzy constatant qu'elle est atteinte d'accidents épileptiques, principalement au moment des époques menstruelles.

Le 26 Août 1881 elle entre dans notre service, aux Asiles de Laforce, section des Epileptiques ; elle vomit rarement ses aliments (à l'Hôtel-Dieu elle a été soumise au régime lacté exclusif qu'elle continue très régulièrememt), mais a d'assez fréquentes hémathémèses ; elle est si faiole qu'elle garde le lit de No/embre 1881 à Avril 1882; pendant cette période, absence complète des règles; 11 accès d'Epilepsie; puis les règles apparaissent une ou deux fois et disparaissent pendant plusieurs mois.

En 1882, 26 accès ; pas d'accès en Mai, Septembre et Décembre.

En 1885, 51 accès : pas d'accès en AvriK Juillet, Septembre et Décembre ; le dernier accès a lieu le 20 Novembre; elle est réglée le 4 Décembre.

Le 3 Janvier 1882 hémathémèse très considérable ; le 4 trois accès ; les vomissements de sang se renouvellent fréquemment : crachement de sang jusqu'au 21 janvier ; douleurs à l'épigastre, à gauche, au niveau de l'orifice du cardia : soumise au traitement de Trousseau, par le Bismuth à haute dose et le nitrate d'argent en pilules, elle cesse pendant quelques mois de vomir du sang ; elle en crache cependant fréquemment, surtout le 18 Avril ; ce jour-là elle a une crise ; le 19, trois crises ; puis 15 crises jusqu'au 15 Mai ; à cette date l'état général s'améliore; les vomissements et les crachements de sang cessent. La malade n'a plus de crises jusqu'au 20 Août ; ce jour-là elle en a deux ; les règles manauent toujours. La malade commence à se départir un peu ae son régime lacté ; elle prend quelques potages, et n'a plus d'accès jusqu'au 15 Décembre, jour où elle se plaint d'une violente douleur au niveau de la bosse pariétale droite, douleur s'irradiant sur tout le côté D. de la tète.

Description d'un accès, — Le 15 Décembre 1884, la malade est prise de convulsions de tout le côté Gauche : elle commencent par de la déviation conjuguée des yeux à gauche et rotation de la tète du même côté; perte de connaissance ; la bouche est fortement déviée à gauche et en bas, et forme un ovoïde à grosse extrémité inférieure ; convulsions toniques du membre supérieur gauche qui est roidi et collé contre le corps dans l'extension complète ; les secousses le font alternativement soulever et retomber très rapidement ; le pouce est replié dans la paume de la main et recouvert par les autres doigts ; le membre inférieur du même côté est aussi dans l'extension complète ; surtout le pied qui est en extension forcée : sa face dorsale forme presque une ligne droite avec la jambe. Tout le membre est aussi agité de mouvements semblables à ceux du membre supérieur; ils sont cependant moins prononcés.

La moitié Droite de la face et les membres supérieur et inférieur droits ne présentent absolument rien de particulier et ne prennent nullement part aux convulsions.

La crise dure environ une vingtaine de secondes et se reproduit sans discontinuer toutes les minutes, ou toutes les demi minutes. Aussitôt après V accès épileptiforme la connaissance retient ; la malade termine le mot ou la phrase commencée au moment où Paccès est arrivé. Température axillaire au début des accès 37M. Pulsations 84. Les accès continuent tout le jour et toute la nuit sans discontinuer. La température monte progressivement à 38^*4. P. 88.

La malade a plus de 1.000 accès dans les 24 heures ; la face est congestionnée d'une façon extraordinaire.

Le 16 Décembre, la malade prend 20 grammes de Bromure de Potassium, par cuillerées à bouche, un gramiîie environ par heure ; les accès tombent â 537, la température varie entre 38*>4 et <i8^6. P, 88 ; la douleur du côté droit de la tète augmente ; 8 sangsues aux condyles internes du çenou, 4 de chaque côté. Le 17, 249 accès. A cause de la diminution du nombre des accès pendant la matinée on diminue les doses de Bromure qui esta tort supprimé à midi ; aussi ils sont très fréquents entre 5 heures du soir et 7 heures ; nous en avons compté 63 de 3 à 4 heures, 75 de 4 à 5 heures, 46 de 5 heures à 5 heures 30, et 52 de 5 heures 30 à 6 heures, tous bien distincts les uns des autres. T. A. à 4 heures 30, 38°3. — P. 90; continuation du Bromure.

Le 18, 316 accès. T. A. 38°5. — P. 86. Continuation du Bromure, céphalalgie persistante à droite.

Le 19, les accès ont considérablement diminué ; on n'en compte que 67. Suspension du Bromure; la malade est un peu hébétée ; légère parésie des membres gauches ; aphasie incomplète ; la malade, quelques efforts qu'elle fasse, ne peut dire que le mot : ((oui». La céphalalgie est toujours aussi intense ; elle est surtout forte au niveau du pariétal droit. T. A. 38 '6.— P. 88. Congestion de la face. Le 20, 63 accès; la malade est un peu agitée, elle a du hoquet assez fréquent; l'aphasie a complètement disparu. Potion calmante. T. A. 38^5. — P. 90.

Le 21, 58 accès, l'agitation a un peu diminué ; la malade parle cependant beaucoup à tort et à travers, le hoquet persiste. T. A. 38°3. — P. 84.

Le 22, 45 accès; l'agitation a un peu diminué, la malade parle cependant beaucoup, à tort et à travers; le hoquet persiste. T. A. 38*^3. P. 9J.

Le 23, 87 accès, même état, la malade qui se plaint tououps de la tète, côté droit seulement, croit voir dans un

coin de sa chambre a une petite bète noire dans un rond )), ce « rond » est tantôt coloré en rouge, tantôt en jaune. T. A^ 38^5. — P. 88. 2 Grammes de ChloraL

Le 24, 92 accès, période d'agitation, toujours « la petite bète » qui voyage dans toute la chambre et va ju8C[ue dang( le lit, sous les couvertures, et jusque dans la main de la malade qui la saisit et la montre. T. A. 38**6. — P. 92. 4 grammes de chloral dans la journée.

Le 25, 257 accès ; Tagitation augmente ; « la petite bète » est remplacée par un « clou » dans le mur. La malade répète sans cesse ce8 mots : « le marteau pour enfoncer le clou dans le trou.» La douleur fronto-pariétale augmente. 10 grammes de Bromure de Potassium. T. A. 38''6. — P. 92.

Le 26, 149 accès, dont beaucoup se réduisent à de la déviation conjuguée des yeux avec demi rotation de la tète à gauche, sans convulsions des muscles innervés par le Facial gauche ; T. A. 38*^5. — P. 92. Bain tiède de deux heures de durée ; Tagitation dimmue après la sortie du bain. Quelques accès dans le bain.

Le 27, 55 accès, agitation ; la malade voit tantôt « la petite bète » tantôt (( le clou », mais Tune ou Tautre sont toujours entourés d'un cercle rouge ou jaune. Bain prolongé.

Le 28, 209 accès ; la malade a été très agitée pendant la nuit ; elle parle sans cesse ; toujours « la bète» et ce le clou. )> 4 grammes de Chloral ; à deux heures du matin série de 30 accès après laquelle les règles qui n'avaient pas reparu depuis 7 ou 8 mois, apparaissent en abondance.

Le 29, pas d'accès depuis l'apparition des. règles jusqu'à 3 heures du soir ; depuis ce moment jusqu'au lendemain matin, 199 accès ; l'hallucination et les douleurs de tète persistent toujours. T. A. 38M. — P. 86.

Le 30, 108 accès; hoquet, l'agitation diminue. 10 grammes de Bromure de Potassium. T. A. 38**. — P. 84.

Le 31, 68 accès ; l'agitation qui avait à peu près cessé reparait de nouveau. 10 grammes de Bromure de Potassium,

Le V Janvier 1884, 45 accès ; beaucoup d'accès incomplets : déviation de la tète à droite seulement.

Le 2, 30 accès, beaucoup d'accès incomplets : continuation du KBr. T. A. 38*4. — P. 88.

Le 3, 15 accès, parmi lesquels 5 accès d'Epilepsie ordinaire violents, écume, ronflement, etc..

Le 4, 39 accès partiels ; à 1 heure du matin la malade a une syncope qui dure plusieurs minutes ; à 6 heures du matin, période d'excitation considérable ; la malade veut se lever, s habille -, elle parle sans cesse ; Tagitation continue

malgré 4 grammes de Chloral. Suspension du KBr. T. A. 38^6. - P. 90.

Le 5, 7 accès ; dans l'après-midi la malade pleure, rit à chaque instant, sans cesse ; tout son corps est^ par instants, pris de mouvements nerveux qui font trembler le lit. 4 grammes de Chloral.. T. A. 38*^5.

Le 6, 25 accès dont deux d'Epilepsie ordinaire ; agitation considérable ; loquacité extraordinaire. T. A. 38®6.

Le 7, 51 accès ; après l'accès la malade ronfle pendant quelques minutes. T. A. 38**5.

Le 8, 33 accès ; la malade rit presque toute la journée aux éclats, sans motifs ; pendant la nuit elle parle beaucoup et essaye à plusieurs reprises de se lever. T. A. 38<*6.

Le 9, 8 accès *, la malade se lève pendant une absence de Quelques minutes de la garde malade, et va de Tin^rmerie aans le dortoir voisin ; elle fait une trentaine de pas, puis tombe \ remise dans son lit, elle répète sans cesse : « qui tombe dans le trou », « le marteau qui a tombé sur la pierre sur ma tète, » et elle montre son côté droit de la tète qui lui fait (( bien mal, bien mal » ; ces quelques mots reviennent sans cesse à sa bouche : elle répète plus de trente fois sans s'arrêter, et sans prendre presque le temps de respirer : « c'est le trou qui tombe dans le clou, c'est le clou qui tombe dans le trou. » Toute la journée se passe ainsi. T. A. 38"^ P. 90. 8 grammes de Chloral dans la journée.

A partir du 10 Janvier les accès cessent ; l'agitation dure encore quelques jours, mais diminue progressivement pour disparaître complètement ; la malade mange.

Le 12 Janvier, syncope ayant duré plus de 10 minutes ; on la croit morte ; puis la malade va de mieux en mieux ; elle

f^rend des aliments, reprend toute sa connaissance et meurt e 22 Janvier dans une syncope. Elle avait eu près de 3.800 accès en 26 jours.

AuTOPsiB : 16 heures après la mort : l'estomac est petit, ratatiné ; ulcération large comme une pièce de 5 francs, sur la muqueuse de la face antérieure aux environs du cardia ; tout autour de cette ulcération la muqueuse est congestionnée et présente sur une assez large étendue une coloration bleuâtre très prononcée. Rien du côté du eœur^ sinon la présence de quelques caillots ; rien d'anormal du côté du / oie et despounions.

Tête. — Cuir chevelu normal, sans ecchymoses. Les o» du crâne sont asàez épais et denses. Beaucoup de sangnoir entre la dure-mère et la boite osseuse. Dure-mère nor maie. Le liquide céphalo-rachidien est plus abondant que de coutume. La Pie-mère est fortement injectée, surtout à

droite, au niveau des Circonvolutions ascendantes et à la partie postérieure des Circonvolutions /ron^a/es ; elle adhère fortement à la substance cérébrale à ce niveau. Varachnoîde est légèrement opaque.

La substance cérébrale sous-jacente de THémisphère droit (substance corticale seulement), est légèrement injectée et présente une coloration rosée un peu plus prononcée qu'à l'état normal ; elle est comme piquetée ou pointillée et légèrement ramollie. Pa$ d^autre altération de la substance cérébrale du côté droit. Des coupes cérébrales faites selon le procédé de M. Pitres, montrent que Tinflammation de la substance cérébrale n*est que très superficielle et n'atteint nullement les masses centrales.

L'Hémisphère gauche, parfaitement symétrique, pas plus que ses enveloppes, ne présente aucune trace d'altération

Il est en général très facile d'établir le Diagnostic exact de lEpilepsie Jacksonienne, Mais peut-on arriver à un diagnostic parfait; est-il possible, dans l'état actuel de nos connaissances, de déterminer avec précision le siège de la le'sion en foyer qui provoque les convulsions partielles; est-il possible de diagnostiquer la nature de cette lésion? En recherchant l'état d'intégrité ou d'altération des diverses fonctions cérébrales, et spécialement la présence ou l'absence de l'hémiplégie du même côté que les convulsions; en précisant la fréquence des attaques, en étudiant si elles se rapprochent ou s'éloignent, s'aggravent ou s'atténuent à mesure que la maladie évolue; en déterminant surtout avec le plus grand soin et la plus grande exactitude les conditions dans lesquelles a éclaté le premier accès convulsif, les parties envahies les premières par les convulsions ainsi que le mode d'envahissement successif de ces dernières, on pourra déterminer avec assez de précision le siège de la lésion du foyer qui provoque les convulsions partielles. Les données de l'anatomie pathologique et des localisations cérébrales aideront puissamment, dans la majorité des cas, à rendre ce diagnostic du siège à peu près parfait.

Il n'en est pas de même du diagnostic de lanature de la lésion. L'examen physique du crâne, au point de vue des déformations congénitales ou acquises,

des enfoncements, des cicatrices, Texploration physique et fonctionnelle des yeux et des oreilles, 1 examen des urines, l'interrogatoire minutieux des antécédents au point de vue de Thérédité, de la sy. philis, la recherche de tumeurs ou de kystes dans les divers organes, fourniront, il est vrai, une série de renseignements précieux dont aucun ne doit-être négligé.

Mais si le malade ne présente aucun accident syphilitique, ni gommes, ni exostoses; si l'on ne constate dans le poumon l'existence d'aucuns tubercules; s'il n'y a jamais eu de lésions du crâne; si l'examen des urines, des yeux et des oreilles est absolument négatif, le diagnostic de la nature de la lésion sera toujours obscur, et Ton devra se borner, comme Ta fait H Jackson, lui-même (i), « à croire que le malade souffre d'une lésion irrita tive de nature inconnue» située dans telle ou telle région.

(l) Observation XII