CHAPITRE I

Etiologie et pathogénie des Cancers de la vessie

A) Erroco@rr:

Age. — L'épithélioma de la vessie se développe, chez des individus âgés, entre 60 et 70 ans. Dellac en a ren-

contré 18 chez des enfants, mais aucun avant un an.

Sexe. — C’est chez les hommes qu'il se rencontre le

plus souvent.

Albarran compte...... 334 hommes pour 47 femmes Gürlt NE LE 46 — — 20 — Sperling RAA NAT 18 — — 36 — Thomson PR ÉLUS: 18 — — 2 — Pousson NA 15 — — 20 — Küster CR En HE ee Verhoogen!- —7..:... 50 — — 11 — Raffin Re 90 — — 36 —

CONRSAULE Pro 642 — — 173 —

c'est-à-dire une moyenne de 25 femmes pour 100 hommes. Je n'ai, de même, trouvé que 16 femmes pour 64 hommes dans les 80 observations qu'a bien voulu me communiquer M. le Professeur Gayet.

Hérédité. — Pousson croit que « l’hérédité a probablement son influence ordinaire sur le développement des néoplasmes de la vessie ». Mais Féré n’a trouvé qu’un petit nombre de faits propres à justifier cette hypothèse et n’a, en tout cas, jamais rencontré d’hérédité locale. Toutes nos observations sont muettes sur des antécédents cancéreux héréditaires possibles chez nos malades.

Constitution individuelle. — Pour ce qui est de la constitution individuelle, nous avons dit ce qu’en pense Duroux. Mais aucun de nos sujets n’accuse d’antécédents spécifiques et comme nous n’avons pas eu, chez eux, le loisir de pratiquer la réaction de Bordet-Wassermann, nous ne pouvons que renvoyer lle lecteur au chapitre premier du livre « Les Cancers », de cet auteur (Masson, 1924).

Il est néanmoins indéniable qu'il existe, et nous en avons tous rencontré « des vessies à la surface interne desquelles végètent et se reproduisent avec ténacité un grand uombre d’excroissances charnues de forme et de volume variable » (Pousson) qui doivent nous faire admettre cette constitution individuelle particulière, quelles qu’en soient les raisons intimes.

Propagation. — Les tumeurs secondaires les plus fréquentes proviennent de l'utérus, du rectum, de la prostate.

L'influence de la prostate a été invoquée par Klebs et Küster. Motz a dit que 73 % des cancers de la vessie ve-

naient de cet organe. Mais sur 100 cas de tumeurs vésicales, Montfort ne trouve la prostate atteinte que 35 fois dans une première statistique et 20 fois dans une seconde ; Albarran ne constate de cancer de cet organe que dans 5 cas sur 220 et Rigaud va jusqu’à dire que « le cancer de la prostate ne se propage pas plus à la vessie que celui de Ja vessie ne se propage à la prostate ». 7 cas sur 80 donnent, dans notre statistique, une moyenne de 9 %. Nous conclurons néanmoins sagement avec Jeanbreau que l’influence prostatique se rencontre dans environ un tiers des cas de cancer de la vessie.

L’épithélioma de l’urètre, aussi fréquent, d’ailleurs, chez la femme que chez l’homme, ne se propage ni à la prostate ni à la vessie (Wassermann). Les cas de Thomson, de Binaud et Chavannaz, de Ruprecht, sont des exceptions.

Enfin, si 98 % des tumeurs vésicales de l’homme sont d’origine rectale, 98 % des tumeurs vésicales de la femme sont d’origine utérine et ce ne sont certainement pas les tumeurs secondaires qui alourdissentlles statistiques masculines de cancers vésicaux, au contraire.

Inclusions embryonnaires. — La théorie embryonnaire, se basant sur le fait que la vessie est fermée secordairement par l’interposition d'une paroi néoformée entre les bords antérieur et postérieur du cloaque 2mbryonnaire, admet qu’au moment de la réunion, de petites irrégularités peuvent se produire, enclavant des groupes de cellules épithéliales, conjonctives ou musculaires. Les cellules exclues de l'évolution normale, demeurent à l’état embryonnaire, mais peuvent, à un moment donné, se mettre à proliférer et devenir le point de départ de

néoplasmes. Ceux-ci doivent donc s'implanter sur Île plancher de la vessie et les tumeurs du dôme sont, en effet, très rares. L'Hermier des Plantes en note une observation sur huit cas; Albarran, une sur 88; Finck une sur 22; Delbru, 19 sur 1.000 et Féré estime leur fréquence à environ ? % en moyenne.

Le siège habituel des tumeurs vésicales, l’âge des enfants qui en présentent (entre 1 et à ans pour Dellac) rendraient séduisante cette théorie embryonnaire qui n’explique pas, pourtant, pourquoi l’homme serait plus sujet que la femme à des irrégularités d'évolution et qui laisse d’ailleurs complètement dans l’ombre deux observations sar cent.

Inflammation. — La théorie inflammatoire nous satisfait davantage. Elle tient compte de l’âge du sujet, de son sexe, de l’amoindrissement des défenses générales et locales de son organisme et se fait fort d'expliquer toutes les circonstances qui accompagnent la naissance de la tumeur.

Les causes d’irritation vésicale sont, en effet, nombreuses : « Ce sont, dit Albarran, les inflammations chroniques de la vessie, les rétentions d'urine, avec altération de ce liquide, les calculs, les traumatismes produits par la répétition des sondages, etc...). » Mais toutes ces causes peuvent reconnaître le rétrécissement de l’urètre comme raison première.

1° Inflammation chronique. « L’'évacuation régulière, complète et facile du contenu de la vessie, l’intégrité anatomique et fonctionnelle du muscle vésical et de la couche épithéliale, la résistance vitale de ses cellules,

telles sont les conditions qui permettent à la vessie de ne

pas être infectée. » (Guyon). Or, ces diverses conditions sont manifestement en défaut dans le rétrécissement qui, malgré un effort plus considérable que normalement du muscle vésical, maintient constamment un résidu urinaire plus ou moins important dans la vessie.

2° Résidu et calculs. Ce résidu stagnant dans le bas-fond vésical est un milieu tout trouvé pour la pullulation des germes septiques ou la formation des calculs phosphatiques. Et ceux-ci sont aussi nocifs que ceux-là pour la paroi vésicale, si l’on en croit la fréquence de la cystite chez les calculeux. Sur 21 cas de lithiase vésicale, j'ai trouvé 17 fois de Ia cystite avec une fois un polype du bas-fond et une fois une plaque de leucoplasie.

Il se passe, somme toute, en grand, dans l’ensemble de la vessie du rétréci, ce qui se produit normalement dans les diverticules vésicaux. Or, j'ai rencontré l’observation de à diverticules : 4 recélaient un calcul et dans le cinquième (Gayet) l’inflammation et la suppuration avaient abouti à l’ulcération et à la perforation sponta-

nées.

3° Sondages. De plus, « dans la très grande majorité des cas, la sonde est responsable de l'infection de la vessie » (Guyon) et c'est un fait d'observation clinique courante qu'un vieux rétréci qui arrive à l'hôpital avec deux litres d'urine dans sa vessie, devient, après deux ou trois sondages, même les plus aseptiques, intolérant à 2 ou 300 grammes d’eau. Et cela, d'autant plus que toute exaspération de l’irritation locale au niveau de l’urètre

ou de toute autre partie de l’appareil urinaire, provoque des réactions relativement très violentes, signalées déjà

par Horne et Civiale,

À plus forte raisou, donc, un sondage ou une dilatation maladroitement conduits, par le traumatisme qu'ils constituent ou les germes qu'ils introduisent, risquent-ils de déterminer une irritation vésicale. Ayant, du reste, observé, au bout d’un certain temps, 500 malades atteints de rétrécissements de l’urètre, de nature gonococcique ou autre, Desnos a constaté de la cystite dans 150 cas, des abcès urineux dans 18; dans 6, il a incisé préalablement . une infiltration d’urine plus ou moins considérable; 12 autres de ses malades présentaient des signes de suppuration des voies supérieures ; enfin, dans deux cas, le rétrécissement se compliquait de calculose. Wassermann, dans sa thèse, Keyes, dans une étude sur le rétrécissement inflammatoire de l’urètre postérieur, donnent des résultats concordants, et Pousson conclut que « la cystite est la compagne parfois tardive, mais presque obligée des strictures ».

Or, cliniquement, l’iritation locale joue un rôle dans la pathogénie de l’épithélioma de la vessie. Albarran affirme que les exemples de formations papillaires dues à la cytite ne sont pas rares; Mac Carthy estime que la cystite catarrhale peut déterminer la prédisposition aux tumeurs vésicales par les proliférations qu'elle engendre parfois. Les lésions leucoplasiques, d’autre part, s’observent presque toujours chez les sujets atteints depuis longtemps de cystite chronique (blennorragiques, rétrécis, prostatiques, femmes atteintes d'infection post-puerpérale (Hallé) et le cancroïde est lle plus souvent l’aboutissant des cystites leucoplasiques (Le Dentu, Cestan, Pettit). Rafin a observé dans la vessie d’un de ses malades des plaques de leucoplasie sur une desquelles s'était greffé

LMD —

un papillome, absolument comme un cancer de la langue se greffe sur une plaque de leucoplasie buccale. Antol, de même, à remarqué dans les cystites chroniques, des plaques épithéliales qu’il signale comme le foyer d'origine possible de cancers.

B) PATHOGÉNIE. — La théorie inflammatoire admise, le siège de prédilection de la tumeur, au niveau du basfond de la vessie, s'explique par le fait que cette région est constamment irritée par l'urine (Küster), surtout lorsqu'il y a rétention ; qu’elle est la portion de la vessie la plus exposée aux infections du dehors ou aux irritations de la sonde et qu’elle constitue une zone très vasculaire et, par suite, plus apte à se congestionner et à réagir. C’est pourquoi, d’ailleurs, Mourot, qui dans sa thèse rapporte, à propos de 9 cas d’urétéro-pyélite gonococcique, l’état de la vessie, trouve deux fois une vessie complètement normale, deux autres fois une muqueuse épaissie et enflammée sur toute son étendue et, dans 5 cas enfin, de la rougeur ou des plaques ecchymotiques qui se localisent au col (obs. I et IT), au bas-fond (obs. VI), au trigône (obs. XII et XV).

Cette région présente, de plus, normalement des papilles qui augmentent encore sa tendance à donner par irritation des formations villeuses (Verhoogen).

L'âge du malade s'explique par la nécessité pour l’irritation d’être souvent répétée, pour l’inflammation chronique, d’être depuis longtemps établie (L'Hermier des Plantes).

La prédilection de la tumeur pour l’homme résulte enfin de la différence de constitution de l’urètre dans les

deux sexes, qui, en limitant le rétrécissement à peu près exclusivement à l’homme, augmente considérablement,

pour ce dernier, les causes d'infection vésicale.

C) OssecTions. — 1° À la théorie inflammatoire, on objectera que s’il est un cas d’irritation chronique bien net de la vessie, c’est celui de l’exstrophie et que si, pourtant, l’on s’en rapporte aux ouvrages classiques, on trouve à peine mentionnée comme une rare complication, l’apparition d’un cancer de la muqueuse exstrophiée. Lecène et Hovelacque ont cependant eu l’occasion d’observer deux cas de cette complication exceptionnelle et ont pu rassembler 8 autres cas déjà publiés depuis quinze ans. Etant donné le petit nombre relatif des malades atteints d’exstrophie de la vessie, qui atteignent l’âge du cancer, ce chiffre de 10 cas est en réalité considérable et ne fait, somme toute, que confirmer notre thèse. On pourrait, du reste, en rapprocher celui, non moins considérable, des cas de dégénérescence néoplasique des vessies atteintes de diverticules.

2° On me fera alors remarquer que la disproportion est bien grande entre le nombre des rétrécissements de l’urètre et celui des cancers de la vessie pour qu’on puisse voir un rapport de cause à effet entre ces deux affections. Je répondrai d’abord que la même objection peut être soulevée à propos de toutes les pathogénies invoquées en médecine et qui ne sont, sur ce point, pas plus satisfaisantes que la mienne : combien d’entre nous ont la bouche infestée de pneumocoques qui ne présenteront jamais de lésions pneumoniques ? combien ont la peau tapissée de staphylocoques sans être porteurs du moindre furoncle ?

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J’ajouterai, ensuite, que si tout rétrécissement qui conduit à la cystite chronique n’entraîne pas fatalement un cancer, cela tient justement à l'aptitude réactionnelle plus ou moins prononcée des cellules de l’individu observé. Il y a toujours hypertrophie inflammatoire, parfois hypertrophie adénomateuse ou papillomateuse, rarement épithélioma infectant. Je n'ai pas dit :

« Rétrécissement de l’urètre — cancer de la vessie. » Je prétends simplement que le rétrécissement, en tant que cause d'irritation chronique d’une muqueuse, peut y déterminer un appel au cancer, comme toute autre

cause d’irritation chronique, sur toute autre muqueuse.

3° On me dira aussi qu'il existe nombre de cancers sans rétrécissement préalable : c’est uniquement parce que le rétrécissement n’est pas seul susceptible d’affaiblir la résistance locale de la vessie. Je ne veux détrôner ici ni la prostate, ni le calcul, ni les autres agents pathogènes possibles. Je sais que les maladies de la moelle, les intoxications, les maladies infectieuses sont des causes d’inflammation vésicale et je désire uniquement rendre à l’urètre la place qu’on tend à ne plus lui ménager comme facteur principal de cette inflammation.

On se fie d’ailleurs trop souvent aux dires du malade. « Nie la chaude-pisse et la spécificité. » Tous nient, et surtout niaient, les uns par fausse honte, d’autres de bonne foi, car un rétrécissement blennorragique large, sans trouble fonctionnel apparent, peut, chez un rude campagnard, passer absolument inaperçu et provoquer pourtant, à la longue, des réactions sérieuses du côté de

sa vessie.

Le rétrécissement congénital, d’ailleurs plus fréquent qu'on ne le croit généralement (Foisy, Basy) offre Îles mêmes dangers éloignés.

Les travaux de Lannelongue, Guyon, Reboul, les observations de Bazy, de Lebreton, de Monié et de Minet établissent enfin qu'il existe, dès le jeune âge, des rétrécissements cicatriciels proprement dits, de l’urètre, consécutifs à l’exanthème de la varicelle, de la rougeole ou autres fièvres éruptives et, chez les tuberculeux, des rétrécissements d’origine toxinienne non gonococcique, par sclérose simple (Minet). Ces diverses lésions, qui se manifestent par de la rétention ou surtout de l’incontinence d'urine, entraînent l’irritation de la vessie et peuvent être ignorées du malade.

Si, enfin, je n’ai pas rencontré plus souvent le rétrécissement dans les antécédents des cancéreux dont j'ai étudié les observations, c’est peut-être parce qu’on ne l'avait pas, noté. Quand, à une autopsie, on découvre une belle tumeur de la vessie, on l’examine avec soin, on en fait une description approfondie, on la dessine, on la coupe, on l’étudie au microscope; parfois, on note, par tradition, une prostate grosse et dure, mais on oublie de parler de l’urètre. Or, dans les 65 observations d'hommes cancéreux que M. le Professeur Gayet a bien voulu nous confier, il y avait exactement 7 tumeurs qui semblaien: nettement reconnaître une origine prostatique et 9 autres où le rétrécissement était seul en cause.

La clinique et le laboratoire viennent, du reste, confirmer nos dires.