SYMPTÔMES, MARCHE ET DIAGNOSTIC

La maladie semble débuter d’une façon assez insidieuse, par une douleur sourde dans la région splénique, ou, d’emblée, par la tuméfaction de l’hypochondre gauche. Dès lors, il est possible déjà de limiter par la percussion les contours de la rate hypertrophiée, et bientôt même de sentir ses bords par la palpation, à travers la paroi abdominale.

Mais la tuméfaction ne reste pas longtemps localisée à la région splénique. La rate, en effet, grâce à sa mobilité physiologique, cède bientôt aux lois de la pesanteur; à mesure que son hypertrophie augmente, elle se porte dans la direction où elle rencontre le moins de résistance, c’est-à-dire en avant et en bas : de sorte qu’au bout d’un certain temps, elle se rapproche de l’ombilic, et se trouve alors en rapport, dans une grande étendue, avec la paroi abdominale antérieure.

A ce moment, le foie lui-même, dont le fonctionnement physiologique est lié d’une façon si intime à l’intégrité de la rate, a déjà subi aussi une hypertrophie notable ; il remplit bientôt tout le flanc droit. Et, comme la rate, dont le volume augmente sans cesse, arrive à descendre, dans la région sousombilicale, jusque dans la fosse iliaque gauche, il s’ensuit que le ventre présente alors un développement uniforme et assez régulier, très considérable. Le gonflement du ventre peut même augmenter encore, pendant que l’hypertrophie splénique reste stationnaire, quand, sous l’influence d’une chute ou d’une marche prolongée, la rate, dont le pédicule se prête si facilement à l’élongation, tombe par son propre poids

et descend dans la cavité abdominale. Cet accident, ainsi qu’on peut le voir dans notre observation, fait saillir le ventre en avant et lui donne une forme pointue, au lieu de sa forme arrondie ordinaire.

Pendant toute la durée de la maladie, on reconnaît facilement, par la palpation et par la percussion, que l’augmentation de volume de l’abdomen est due uniquement à l’hypertrophie de la rate et du foie, dont on perçoit nettement les contours, et qu’à aucune période , la cavité péritonéale ne contient le moindre épanchement ascitique.

La palpation permet aussi de constater que la rate a conservé une surface absolument lisse et unie, et que son hypertrophie est régulière , totale et uniforme.

A côté de ces signes physiques et en rapport avec eux, existent des symptômes fonctionnels importants et variés. La douleur , qui est d’abord sourde et peu marquée, augmente d’intensité avec les progrès de la maladie ; elle n’est pas continue, mais se manifeste sous forme de crises de plus en plus violenl es, déterminées parles mouvements exagérés, par la marche, par les fatigues de toute sorte, et qui se répètent à des intervalles irréguliers.

On conçoit aussi que la rate hypertrophiée doit donner naissance, par son volume et par son poids, à un certain nombre de troubles fonctionnels , dont la plupart sont vraisemblablement sous la dépendance de la compression. La gêne des fonctions digestives, la dyspepsie et l’inappétence qui en résulte, des accès gastralgiques, la constipation ; la dyspnée et des palpitations cardiaques ; la dysurieet les besoins fréquents d’uriner ; l’œdème des jambes, des crampes dans les membres inférieurs etc. : tels sont les principaux effets de la compression exercée directement ou médiatement sur le tube gastrointestinal, sur le poumon et le cœur, quand le diaphragme est refoulé, et sur les pneumogastriques, sur la vessie, sur la veine cave inférieure et sur les nerfs du plexus lombaire.

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D’autres symptômes dérivent plus spécialement de l’essence même de la maladie. Les précédents sont, en quelque sorte, des phénomènes mécaniques, conséquences banales de l’hypertrophie ; ceux-ci sont les symptômes propres de V affection splénique. En première ligne il faut placer les hémorrhagies , dont la fréquence, dans les lésions de la rate, était déjà connue des anciens. Les épistaxis sont les plus précoces de ces hémorrhagies; ce sont aussi celles qui se répètent le plus souvent, à toutes les périodes de la maladie. Elles deviennent quelquefois tellement abondantes, qu’elles nécessitent le tamponnement des fosses nasales. Plus tard apparaissent des hémorrhagies cutanées , principalement sur les jambes, de larges taches purpuriques ou ecchymotiques, qui persistent pendant longtemps, et dont la résorption est accompagnée d’une sensation très pénible de cuisson et de démangeaison, qui n’existe dans aucune autre variété de purpura. Sur la face, on observe aussi de petites hémorrhagies dermiques ou sous-dermiques, sous forme d’un pointillé très fin de purpura plus ou moins confluent. En même temps, les gencives se ramollissent , deviennent fongueuses et saignent au moindre contact, comme dans le scorbut ; la gêne de la mastication qui en résulte, et les privations que s’impose le malade ne contribuent pas peu à produire une cachexie, pour laquelle tant d’autres causes s’ajoutent également, et qui s’aggrave de jour en jour.

Il est un autre symptôme, inconstant celui-là, ou variable d’intensité dans le cours de la maladie, et qui doit être considéré comme un phénomène secondaire, je veux parler de l'ictère. Le foie est presque toujours atteint, à un certain degré, dans les affections de la rate; or, la congestion hépatique simple suffit pour produire une teinte ictérique ou subictérique de la peau et principalement des conjonctives; et l’on a vu que, dans le cas actuel, le foie était non-seulement congestionné, mais hypertrophié. L’ictère est donc variable d’intensité, tantôt de coloration jaune franche, tantôt pré-

* sentant cette nuance particulière de l’hémaphéisme, qui n’est pas accompagnée de la présence de matière colorante biliaire dans l’urine. A une période avancée, ce n’est même plus le véritable ictère hémaphéique qu’on observe; les conjonctives sont seules à peine teintées en jaune pale subictérique, le reste du corps est de couleur bistrée, cachectique, particulière.

Au bout d’un certain temps ce sont, en effet, les phénomènes de cachexie qui dominent. La diarrhée a remplacé la constipation, l’amaigrissement a fait des progrès extrêmes ; la peau est grisâtre et en quelque sorte collée aux os; la figure est ridée et ratatinée; et c’est un contraste singulier que de voir ce ventre énorme porté par des membres aussi grêles, surtout quand l’œdème des jambes a disparu par le repos au lit : car, à cette période, le volume du ventre et le poids de la rate et du foie hypertrophiés sont tels, que le malade ne se

lève plus.

Je dois maintenant insister particulièrement sur ce qu’on pourrait appeler les symptômes négatifs , dont 1 importance, pour la détermination de l’espèce nosologique qui nous occupe, est au moins aussi considérable que celle de tous les

signes et symptômes positifs.

L’examen microscopique du sang pratiqué aussi bien à la fin, qu’au milieu et au début de la maladie, montre que jamais il n’y a d’augmentation du nombre des globules blancs. Le sang est moins riche en globules rouges qu’à l’état normal, surtout quand la cachexie est confirmée, mais la proportion relative des leucocytes ne change pas : il y a anémie globulaire sans leucémie. Ce caractère suffirait, à lui seul, pour distinguer l’affection actuelle de la leucocythémic, mais il existe encore une autre différence, c’est V absence complète d'hypertrophie ganglionnaire , dans toutes les régions accessibles à l’exploration clinique.

J’ajoute que les hématies présentent leur forme et leur

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aspect habituels et qu’il ne semble pas y avoir de foyer de destruction de ces éléments, car le sang ne renferme pas de granulations pigmentaires : en d’autres termes, il n'y a pas de mélanémie , contrairement à ce qu’on voit dans certains cas de splénomégalie, spécialement d’origine paludéenne.

Aucun autre symptôme d’ailleurs ne permet de rattacher cette hypertrophie splénique à l’impaludisme. Il n'y a pas d'accès de fièvre intermittente , à aucune époque, pas de phénomènes morbides, d’aucune sorte, qui présentent le type intermittent et qui puissent être considérés comme des accès larvés.

Si parfois on observe de la fièvre, surtout à la fin, cette fièvre est dûe à une maladie intercurrente ou à une compliplication. Et en effet, au même titre que toutes les maladies longues et chroniques, à tendance cachectique, l’hypertrophie primitive de la rate est exposée à diverses complications, aux inflammations viscérales bâtardes (pleurésie, pneumonie etc.) et principalement à la tuberculose à marche rapide : c’est, à cette affection secondaire què notre malade a succombé.

Dans l’observation de M. Colin que j’ai crû pouvoir rapprocher de la mienne avec quelque doute, la mort a été causée par une périsplénite secondaire suppurée, primitivement enkystée, puis ouverte subitement dans le péritoine et ayant déterminé une péritonite suraigüe.

La durée de la maladie est très longue; il est vraisemblable qu’elle dépend surtout de l’apparition plus ou moins rapide d’une complication, capable d’entraîner la mort, plutôt que de l’évolution de la maladie elle-même.