OBSERVATION V

Mademoiselle A... âgée de onze ans, d'un tempérament lymphatique, d’une constitution un peu faible, m'est amenée par sa mère en février 1877, pour une indisposition qui paraissait être des plus bénignes.

L'enfant avait un bouton en arrière du cou, au-dessous de

(1) Traité des Maladies de la Peau, vol, 1, p. 224.

HIEUVREE

la racine des cheveux, bouton en suppuration et entouré d'une petite auréole rougeâtre. Elle avait perdu l'appétit, était un peu faible; et éprouvait un sentiment prononcé de lassitude. Autour du bouton suppuré, existaient de petites adénites cervicales douloureuses. Cet ensemble me parut plus sérieux qu'il n'en avait l'air. Dès cette première visite, Je pensai que la rougeur inflammatoire qui existait autour‘ du bouton pourrait bien être un commencement de maladie infectieuse. C'est ce qui arriva malheureusement.

La rougeur s'étendit au cou et à l'épaule droite et un abcès se forma au-dessous du bouton, point de départ de la maladie. Le pouls devint accéléré, la température s'éleva et la faiblesse augmenta beaucoup.

Au troisième jour, le pouls est à 120 pulsations et la température à 39°,5. La langue devient saburrale, il y eut des nausées et pendant toute la nuit un peu de délire.

Dès le cinquième jour , apparition de plaques érythémateuses sur le dos et sur les mains au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes. Au sixième jour, fluxions douloureuses sur les genoux. Des plaques érythémateuses apparaissent vers le huitième jour aux chevilles en même temps que des douleurs et du gonflement des articulations tibio-tarsiennes. La fièvre est persistante, le pouls à 120, la température à 599°,3. Un peu de vomissement le matin. Faiblesse extrême, adynamie.

On prescrit : salicylate de soude, teinture d’acconit, vin de quina, bouillon, lait, etc.

Chaque jour, la maladie prend de plus en plus un aspect typhique. Au douzième jour, la langue est sèche, tremblottante, le pouls à 150, la température toujours à 39°5. Tremblement nerveux général.

Les jours suivants, le pouls devient de plus en plus petit et le facies décomposé. Le quinzième jour, la malade entre en agonie et succombe.

Reproduisons les quelques notes dont M. Teissier a accompagné cette observation.

« Un des principaux caractères de la marche de cette affection, dit-il, a été dès le début une grande tendance à la prostration des forces. L'enfant avait beaucoup de peine à se tenir assise, à soutenir sa tête quand on voulait regarder la nuque, point de départ de l'érythème, et chaque jour cette faiblesse augmenta, au point qu'au bout de la première semaine, M'° A... ne pouvait même plus soulever le bras et la main sans un grand effort et sans un tremblement prononcé. Dans sa dernière période, la maladie ressemblait à une fièvre typhique ou septicémique.

« En résumé, la marche de ces symptômes me paraît devoir être considérée comme une fièvre éruptive érythémateuse, caractérisée par un érythème généralisé, compliqué de rhumatisme articulaire et d'adynamie, et non pas comme un rhumatisme articulaire compliqué d’érythème. » |

L'observation que nous venons de citer nous sert de transition pour décrire un autre symptôme de l'érythème fébrile grave, symptôme peut-être moins constant que le premier, mais que, néanmoins, l’on rencontre assez souvent. Nous voulons parler du délire qui vient donner un caractère ataxique à la maladie. C’est rarement un délire d'action, le plus souvent doux, tranquille, il apparaît pendant la nuit, comme on le voit pour la malade de l'observation v. Chez elle, il commença dès le troisième jour.

Lewin (1) parle d'une servante de vingt-quatre

(} Loc. ct. 11

ans, atteinte d’un érythème généralisé, et qui mourut dans le délire et dans le coma. Les sujets débilités, anémiques, à système nerveux, impressionnables, sont surtout sujets au délire, dont la vivacité est également subordonnée à l'intensité du processus infectieux.

Des symptômes spasmodiques peuvent coïncider avec ces troubles de l’idéation. Dans l'observation v, des tremblements des membres apparaissent chez la malade. Des soubresauts de tendons, des contractures ont été notés dans d’autres cas.

En rapport avec ces symptômes nerveux, on a rencontré à l’autopsie des lésions anatomo-pathologiques. Besnier (1) parle d'une femme de 31 ans, qui, atteinte d'érythème généralisé, accompagné d'ictère et d’anasarque, mourutdans le délire. A l’autopsie, on rencontra des lésions sur les méninges.

Le cadre symptomatologique n’est point borné là. Suivant les localisations qu'affecte cette maladie générale on a encore d’autres symptômes. Nous adoptons le mot localisation, de préférence au mot complication qu'emploient beaucoup d'auteurs, nous basant sur l'opinion qu'expriment à ce propos MM. Besnier et Doyon, en parlant de l’érythème polymorphe (2) : « Complications veut dire concours de choses de nature différente; par conséquent, nous ne saurions voir dans les localisations pouvant être de

(1) Progrès médical, 1873.

(2) Traité des Maladies de la peau, Kapoz, note des traducteurs, page 374.

PE 7 Jar même nature que l'affection principale des complications au sens rigoureux du mot.

Les affections que l’on appelle pneumonie, pleurésie, endocardite, méningite, présentent de nombreuses variétés que les caractères objectifs ne permettent pas de discerner en clinique et qui ne peuvent êtreinterprétées, la vie durant, que par l'analyse. À la manière des exanthèmes vrais, les pseudoexanthèmes ont des localisations extra-cutanées, au nombre desquelles les localisations sur les séreuses viscérales et articulaires sont les moins rares ; elles participent du caractère éphémère, résolutif et superficiel des manifestations cutanées, ce qui prouve l'identité de nature.»

Les localisations articulaires sont incontestablement les plus fréquentes. Sur cinquante-six observations personnelles, Lewin les a notées trente fois; et dans les soixante-dix cas que lui a fournis la littérature médicale, trente-quatre fois des arthropathies sont survenues. Nous avons pu les voir dans la plupart des faits que nous avons cités. Parfois extrémement vives, ces douleurs occupent en général les jomtures voisines de l'éruption, comme si elles étaient produites, certains dermatologistes le prétendent, d’ailleurs, par extension à la séreuse articulaire voisine de l’inflamation cutanée. Ayant rarement un caractère de mobilité et de généralisation aussi prononcé que dans le rhumatisme vrai, elles disparaissent en général, même avant la fin de l’'éruption. « Elles appartiennent en propre, dit Germain Sée (1}

(1) Société médicale des hôpitaux, 1859, Germain Sée.

ne à l'érythème ét en relëvent de même que les douleurs et les arthrites de la scarlatine, de la dysenterie et de la blennorrhagie sont la conséquence même de ces affections, sans qu'il soit besoin de faire intervenir à ce propos l'influence du rhumatisme. »

Moins fréquentes que les arthropathies, les lésions de l’appareil respiratoire se rencontrent surtout dans les cas les plus graves de l’'érythème polymorphe.

Dans notre observation n, une bronchite apparaît vers le quatrième jour. Un peu plus haut, nous avons relaté un fait eueilli dans les cliniques de Trousseau: on y voit le développement au début d'un érythème, d'une bronchite qui se généralisa bientôt et se termina vers le vingt et unième jour par la mort. Le même auteur (1) présente encore l’histoire d'une malade attemte, vers le commencement de l’éruption, d’une double pleurésie, qui disparut en même temps que l’exauthème.

Au moment de son départ de l'hôpital, la malade sujet de notre première observation, souffrait d’un léger épanchement pleurétique. Hebra (2) a vu un érythème papuleux accompagné d'une pneumonie dont le malade mourut. Et enfin Villan (3) cite le cas d’une femme de soixante ans qui suecomba à la ‘suite d’un érythème papuleux, après avoir souffert d'une toux opiniâtre pendant toute la durée de la maladie.

(1) Loc. cit.

(2) Lehrbuch der Hautkrankheïten, ?, Auftage. 3) Mémoire de Lerwin.

. La tuberculose ‘aiguë est même survenue -pendant le cours de cet exanthème. Faisant l’autopsie d’une jeune fille de seize ais, morte dans le cours d’un érythème généralisé, Æhme (1) rencontra une tuberculose miliaire de la plèvre, du poumon et de la pie-mèêre. Dans les observations de l'hôpital de Vienne, Hebra rapporte l'histoire d’une femme de vingt-huit ans qui mourut après seize jours de maladie, à la suite d’un érythème papuleux qui lui couvrait tout le corps. A l’antopsie, on trouva une tuberculose du poumon. La forme pulmonaire de la maladie revendique donc la plus grande part dans la mortalité. L'extension du catarrhe aux petites bronéhes expose le malade à tous les périls de la bronchite capillaire. La pneumonie et la tuberculose peuvent aussi déterminer rapidement une terminaison fatale. Les phlegmasies du côté du cœur et de ses enveloppes sont en général sans gravité et rares. La détermination morbide consiste probablement en une simple poussée analogue à celle de la peau, car le souffle disparaît en même temps que l’éruption. Dans cette forme essentielle de l’érythème, l’endocardite, on le comprend, ne se rencontre pas aussi fréquemment que dans la forme symptomatique dw rhumatisme. Aussi, sommes-nous étonnés du chiffre relativement considérable que donne Lewin (2) de trente lésions cardiaques sur cent-vingt-six cas d’érythème. | Persistant le plus souvent pendant toute la durée de la maladie, les troubles gastriques que lon voit ap-

(1) Mémoires de Lewin.

(2) Loc. CU.

paraître dès la période prodromique, peuvent prendre un caractère d'intensité remarquable. Dans ee cas, à l'anorexié s'ajoutent des vomissements, des douleurs gastralgiques qui fatiguent beaucouple malade etune diarrhée incoercible que l’on a vurésister à tout traitement pour ne disparaître qu'avec l’éruption (obs. 11). Très probablement des poussées érythémateuses ont lieu du côté du tube digestif. Rares et incomplètes les autopsies de cette fièvre exanthématique né nous permettent pas de déterminer exactement les lésions que produit l'éruption sur l'intestin.

Hebra, dans la nécropsie que nous avons citée plus haut de cette jeune femme morte à la suite d’un érythème, dit avoir trouvé des ulcérations intestinales.

À côté de ces phénomènes assez constants, il en est d’autres qui n'apparaissent que bien rarement. On a signalé des néphrites, du catarrhe vésical (Lewin) comme pouvant survenir dans le cours de l'érythème. La malade de notre observation 1 a présenté une légère albumimurie. Des conjonctivités s’observent également. Lipp (1), sur 19 cas, les a notées deux fois, et Lewin en a rencontré 11 dans les 126 observations qu'il publie.

Comme la variole, l'érythème peut créer une espèce de diathèse purulente, qui se traduira au dehors par la production répétée d’abcès, du furoncles et d’adénites. L'observation 1v nous en offre un exemple.

(1) Loc. cit.

bre -Tels sont en général la marche de l'affection érythémateuse et les symptômes qui l’accompagnent Jusqu'à la période de desquamation ; aussi variable comme durée que comme forme, l’éruption persiste pendant quarante jours chez la malade de notre première observation, pour ne durer que dix-huit, quinze et même huit jours chez d’autres sujets. Si nous consultons une statistique de Levin (1), nous voyons sur 79 observations :

19 fois l’érythème présenter une durée de 1 semaine 22 ce <e n 26 Li. = = 5 de 2e de

5 SE = de

QI

SU à

Les chiffres des observations que nous avons recueillies nous donneraient une moyenne un peu plus élevée que celle de ce tableau. Et si nous cherchons à fixer une durée à la maladie, nous croyons que les chiffres de vingt-deux à vingt-cinq jours sont ceux qui se rencontrent le plus fréquemment.

À ce moment, les papules et lestubercules des dernières poussées serecouvrent de petites squames furfuracées qui se détachent facilement, laissant au-dessous d'elles une maculature rose qui ne tarde pas à disparaître. Les croûtes désséchées des pustules tombent en laissant à leur place des taches qui, pour être plus marquées que les précédentes, ne disparaissent pas moins après quelques jours. Seules quel-

(1) Doc. cit.

er ques bulles un peu volumineuses peuvent laisser après elles des cicatrices durables.

Dès lors, le malade entre en convalescence. Tout en conservant encore pendant quelques jours une faiblesse assez marquée, il marche vers la guérison complète, à moins que, et la chose n'est pas très rare, la tuberculose ou des troubles paralytiques ne surviennent avec leurs conséquences fàcheuses.

FIÉEVRE

Dans le cours de la description précédente, nous avons négligé à dessein, de parler de la fièvre qui accompagne l’éruption, lui réservant un paragraphe spécial.

Etudiée par quelques auteurs, et spécialement par Lewin (1), elle n’a pas encore laissé percer tous ses mystères, comme le dit ce dernier.

La fièvre érythémateuse ne possède pas un caractère toujours identique. En général, proportionnée comme intensité à la diffusion et à l'extension des manifestations cutanées, elle est fortement modifiée suivant les localisations de l’affection exanthématique. Tenant à l'essence même de la maladie, elle précède toutes les localisations, soit cutanées, soit: viscérales, et apparaît au début de la période prodromique. La forme qu'elle revêt le plus souvent paraît être la forme intermittente. k

Dans l'observation 1, elle est rémittente, mais sans régularité, c'est-à-dire que pendant quelques

(4) Loc, cit. ss

jours la rémission du matin est de plus d'un degré, tandis que les jours suivants elle est à peine de quel-! ques dixièmes. Dès les premiers jours elle atteint les degrés extrêmes des maladies infectieuses, elle est: à 40°. Avec des rémissions très variables, elle arrive jusqu'au quinzième jour, où elle a pendant quatre. jours des chutes de deux degrés. Oscillant ensuite’ autour de 395, pour arriver vers le vingt-neuvième jour à une poussée de 40°4, elle commence à baisser: depuis ce moment et paraît se terminer par lysis lorsque la malade sort brusquement de lhôpital. Dans l'observation vi, la température marque trois périodes distinctes et d’une même durée de six: à sept jours. On a un stade ascensionnel, un stade d’acné et un stade de rémission. ns Mais le type intermittent se rencontre plus souvent. Nous voyons, en effet, dans notre troisième observation, la fièvre être d'une intermittence quotidienne d’abord, puis tierce, puis quarte. La malade de Devergie (obs. n) est, elle aussi, prise d’une fièvre intermittente. É On ne confondrapas la fièvre érythémateuse à type intermittent avec la fièvre paludéenne. Dans la première, l’accès est généralement incomplet et n’est jamais composé des trois stades classiques de l'accès paludéen : les stades de froid et de sueur sont peu ou pas accusés, le stade de chaleur est toujours prédominant. On n'observe pas non plus de développe ment exagéré de la rate et l'accès qui est le plus habituellement diurne dans la fièvre palustre, n'apparaît en général que le soir dans l’exanthème que nous

décrivons.

Gette différence de la continuité et de l'intermittence tient probablement à l’éclosion plus ou moins rapide des papules. Chaque nouvelle poussée est accompagnée d’une recrudescence de la fièvre et des symptômes généraux, et selon que les espaces intermédiaires sont ou non apyrétiques on aura des types de fièvre simulant les types intermittent ou rémittent.

Quand la maladie est de courte durée, l’éruption se fait plus simultanément et évolue de même. Dans ce cas, l'élévation de température se fait rapidement, on à un Jour ou deux d’acné, puis une chute assez rapide. Ce tracé est assez semblable à une des formes dé la fièvre herpétique.

La durée moyenne de la fièvre dans l’érythème polymorphe paraît être de vingt à vingt-cinq jours.