CHAPITRE TROISIÈME

Nature de l’Erythème. — Ktiologie. — Diagnostic. — Pronostie — Traitement.

NATURE DE L'ÉRYTHÈME — ÉTIOLOGIE

On peut grouper sous trois chefs principaux les théories émises sur la nature de l’érythème polymorphe par ceux qui se sont attachés à cette étude. . 1° Les uns font de cet exanthème un simple symptôme du rhumatisme :

2° D’autres, au contraire, regardent l'affection comme une variété de fièvre éruptive, s’accompagnant de douleurs articulaires rhumatoïdes, de bronchite, de pleurésie, etc.

3° Une troisième théorie est celle qui présente l'érythème (suivantles cas) tantôt comme l'expression symptomatique du rhumatisme, tantôt en fait une maladie essentielle.

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Soutenus par la puissante autorité de Bazin, qui fait de l’érythème papulo-tuberculeux une manifestation évidente de l'arthritis, la premiére de ces théories à été assez généralement adoptée en France. L

Avant le médecin de Saint-Louis, Rayer (1), suivant les idées de Schœnlein, admet la nature rhumatismale de cet exanthème. Quelque temps après, sous le nom de péliose rhumatismale, Duriau et Maximin Legrand désignent l'érythème papuleux et l’érythème noueux. Ettout en faisant de l'érythème papuleux une affection générale, essentielle, Frousseau la rattache à une diathèse, à l'arthritis. « La maladie de la peau est rhumatismale,dit-1l, comme le sont les maladies des articulations, du cœur et des poumons» (2).

Le caractère rhumatismal de l'affection est accusé par Ferrand dans son travail sur les exanthémes du rhumatisme (3). Drivon, de Lyon, rencontre dix fois l'éruption papulo-tuberculeuse sur quatre-vinettreize rhumatisants et il conclut à la nature rhuma: tismale de cet exanthème. Dans les observations recueillies à Java età Sumatra, M. Charlouis (4) présente neuf faits sur dix dans lesquels le rhumatisme est la cause de l'éruption.

Les partisans de la seconde opinion ne voient, quand le rhumatisme survient avec l’érythème, les uns, qu'une simple coïncidence (Tardieu) (5), les au-

1) Traité des Maladies de la peau, vol. 1, p. 122.

) Clinique médicale, vol, 1, p. 228.

) Thèse de Paris, 1860, Ferrand.

1) Vietelyahresschrift für dermatologieuud Ssyphulis. 5) Pathologie médicale, p. 220.

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tres, que l'extension aux articulations, voisines de l'imflammation cutanée. Vigla (1), Cruveilher (2) et Chomel (3), n’admettent aucune relation bien directe entre le rhumatisme et l’érythème.

Les douleurs articulaires sont, d'après M. Sée (4), spéciales à l’érythème, elles appartiennent en propre à la maladie et en relèvent directement, de même que les douleurs et les arthrites que Fon voit survenir dans la scarlatine sont la conséquence de cette affection. Ce n’est pas du rhumatisme vrai, mais des douleurs rhumatoïdes. Il y a, selon lui, des manifestations morbides dans les séreuses et la membrane interne du cœur, à la manière du rhumatisme, mais sans rhumatisme.

Hardy (5) reconnait qu'il existe des sujets sur lesquels on observe des maladies de la peau en même temps que des douleurs articulaires évidentes. « Mais peut-on, dit-il, établir entre le rhumatisme et l’éruption une relation nécessaire de cause à effet, parce que ces malades auront présenté à des époques antérieures ou postérieures à l’éxanthème des symptômes de rhumatisme ? »

Aussi refusant de reconnaître ces douleurs artieulaires comme du rhumatisme, leur donne-t-1il le nom de douleurs rhumatoïdes et n’en fait-il que le symptôme de la maladie générale, l’érythème.

1) Société médicale des hôpilaux, 1856.

(2) Thèse de Paris, 1812, Cruveilher.

) Thèse de Paris, 1813, Chomel.

) Bulletin de lu Société médicale des hôpitaux, Paris, 1859. ) Maladies de la peau, 2° partie, 1863.

« S'ilest vrai, dit Gintrac (1) que l'ér ythème se. soit montré plusieurs fois en compagnie du rhumatisme, la connexion étroite n'est pas nettement établie. jé

Petit (2), traitant de l’éruption quinous occupe, la regarde comme ayant une marche analogue aux grandes pyrexies exanthématiques, dont elle diffère toutefois par l'absence de virus et de contagion. Le rhumatisme n’est nullement invoqué comme cause.’

Sans se prononcer sur la cause première de la maladie, Hebra (3) nie qu’elle soit de nature arthritique. L'érythème multiforme est pour Lewin (4) une angio-névrose infectieuse, caractérisée par l’atonie des nerfs vaso-constricteurs. Le professeur de Berlin fait Jouer un très grand rôle aux influences nerveuses dans la production de la maladie. Attaquant l'opinion adoptée surtout par les auteurs français, de la nature rhumatismale de l'érythème, il cherche à démontrer que dans la plupart des cas aucun antécédent rhumatismal n'existe.

Les deux théories que nous venons de citer et dont nous avons montré les principaux défenseurs, sont exclusives et se combattent l’une l’autre. Mais quelques auteurs plus éelectiques ont reconnu qu'elles pouvaient être conciliées, chacune d'elles ayant un côté vrai. Admettant, comme indéniable dans certains cas, la nature rhumatismale de l'érythème, ils la

(1) Pathologie interne, vol. 5 (2) Dictionnaire des Sciences médicales.

(3) Loc. cit.

(4) Charilé-Annalen LIL, Jarhg. p.622, Berlin, 1878.

not rejettent absolument dans d’autres circonstances et font alors de l’exanthème une maladie essentielle.

Legroux, dans une séance de la Société des hôpitaux (1), répondait à M. Sée que pas plus que lui il ne faisait un rhumatisme d’un érythème avec congestions articulaires passagères, mais que, dans le cours d’un rhumatisme aigu, 1l n’était pas rare de voir survenir des éruptions érythémateuses et le plus souvent urticaires, que l’on devait considérer comme des affections rhumatismales cutanées. Pour lui, l'affection ne peut être regardée comme de cause rhumatismale que si les douleurs articulaires franchement inflammatoires ont précédé l’exanthème et persisté après sa disparition.

Parlant de Bazin, qui soutient que l’érythème papulo-tuberceuleux est toujours arthritique, M. Gailleton (2) dit que cette opinion n’est pas exacte et que dans les cas où manquent complètement les signes de rhumatisme, 1lest impossible de l’affirmer par l’éruption elle-même.

Il faut donc, ajoute-t-11, distimguer avec soin et de même que le pupura, l’herpès, l’urticaire ne sont pas toujours arthritiques, l'érythème papuleux peut tenir à d’autres causes.

Cette opinion est également celle deM.Teissier(3), et dans une séance de la Société de médecine de Lyon, à propos d’un mémoire sur l'érythème présenté par ce professeur, M. Aubert, chirurgien-major de

(1) Bulletin de la Socièlé médicale des hôpitaux. Paris, 1859. (2) Traité des Maladies de la peau. Dermatoses rhumatismales. (3) Lyon médical, 31 juillet, 1882,

PR, Un l’Antiquaille, s’exprimait ainsi: « Des faits observés, il résulte qu'il existe probablement deux formes d’érythème papuleux, l’une spéciale, mfectieuse, à rapprocher du pemphique aigu fébrile, c’est cette forme que vise le mémoire de M. Teissier ; l’autre déjà classée, d’origine rhumatismale, coïncidant du reste avec une poussée de rhumatisme articulaire aigu.»

L'érythème grave que nous nous sommes proposé de décrire appartient évidemment à la première forme, indiquée dans la division de M. Aubert. En effet, dans les cas que nous avons présentés, rien n'indique la nature rhumatismale. Quand des fluxions articulaires se sont produites, elles n’ont paru que dans le cours de l’éruption, passagères, sans aucun caractère de généralisation ; elles disparaissaient rapidement avant la fin de l’éruption. Comme on peut le voir dans nos observations, aucun des incidents de l’histoire des malades ne peut être Imvoqué en faveur du rhumatisme, comme génèse primordiale.

Pour affirmer la nature rhumatismale de tous les érythèmes, quelques auteurs se sont appuyés sur l'influence du traitement par le salicylate de soude. MM.Molière et Boucaud ont récemment soutenu cette opinion dans une séance de la Société de médecine de Lyon (1). Il nous suffit de présenter le traitement institué pour la malade de notre observation 1, et de voir que le salicylate de soude n’a produit aucun abaissement de la température, n’a amené aucune modification dans la marche de la maladie pour mon-

4) Lyon Médical, juin 1882.

trer que cette assertion n’est pas exacte dans tous les cas. D'ailleurs, en admettant deux formes d'érythème grave, on peut croire que ces praticiens se sont trouvés en présence d'érythèmes d’origine rhumaüsmale et non de forme essentielle comme ceux que nous avons en vue.

Comment ne pas voir une affection essentielle, infectieuse, dans la maladie dont nous avons présenté quelques exemples?

Cette période prodromique, avec céphalalgie, douleurs lombaires, rachialgie, nausées, vomissements, n'est-elle pas celle des exanthèmes aigus ? Bien souvent, en effet, on a pris cette phase prodromique pour la phase d’invasion de la fièvre typhoïde. Comme dans les maladies infectieuses, nous avons observé une fièvre intense, un état adynamique, un aspect: typhoïdique, du délire avec soubresauts de tendons. Les localisations du côté de l'appareil respiratoire, du côté du cerveau, du cœur et du rein, n'ont pas plus fait défaut que dans la variole et dans la scarlatine.

Et si les éruptions successives de l’érythème généralisé sont différentes de l’éruption unique de la rouseole, de la scarlatime, ne peut-on pas rapprocher l’érythème de deux autres affections que l’on a ranvées dans les fièvres éruptives, nous voulons parler de l’herpès généralisé et de la suette miliaire ? Toutefois, malgré les nombreux rapports qui existent entre l’'érythème généralisé et les fièvres éruptives, il est deux caractères qui différencieront toujours la première de ces affections des secondes, c’est l'absence de contagion et d'imoculabilité.

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Paul Fabre, de Commentry, a vainement essayé

d’moculer du pus, recueilli sur un malade affecté

d'érythème. L’inoculation n'a produit aucun

résultat. Quant à la contagion (Archives de Méde-

cine, 1859) que ŒEhme et Gall ont soutenue, elle ne paraît pas davantage établie.

Nous regarderons donc l'érythème polymorphe fébrile à forme grave, comme un fièvre infectieuse, mais ni contagieuse, ni inoculable. Cette opinion nous l’appuyons sur l'autorité des nombreux auteurs que nous avons cités et sur nos propres recherches.

ETIOLOGIE

Dans la discussion sur la nature de l’érythème, nous avons vu que le rhumatisme ne doit pas être invoqué comme cause, du moins pour la forme que nous décrivons. Beaucoup d’obscurité entoure encore l'étiologie de cette affection. Elle paraît survenir plus fréquement chez la femme que chez l'homme. Sur cinquante-six maladesaffectés d'érythème, Lewin a rencontré quarante-six femmes. Lipp (1), sur dixneuf cas, a observé dix-sept femmes. Si nous consultons les faits que nous avons recueillis, nous remarquons également une proportion plus forte chez la femme. L'’adolescence et la jeunesse sont prédisposées aux atteintes de la maladie. De 15 à 27 ans, Lewin (2) l’a observé quarante-six fois sur

(1), ZLoë. cit.

(2) Loc. cit.

<emquante-neuf cas. L'âge mur etla vieillessesemblent

à l'abri de cette affection. Trousseau (1) cite bien, il est vrai, deux malades affectés d’érythème, l’un à .cmquante-sept ans, l’autre à soixante-deux ans, mais ces exemples sont rares.

L'influence saisonnière joue un certain rôle dans la production de l’érythème. Les printemps et les automnes pluvieux donnent un chiffre plus élevé que les autres saisons.

Mais la débilité de l'organisme, qu’elle tienne à l’anémie, à la scrofule ou à la syphilis, paraît une cause bien plus puissante que les conditions climatériques. Rayer, Thomson, Devergie et un grand nombre d’autres dermatologistes ont signalé la misère organique dans l’étiologie de la maladie. Sur soixante-dix malades, Vilson n’en a rencontré que vingt-six ayant une constitution normale, tous les autres étaient lymphatiques, anémiques ou scrofuleux. La plupart des malades de Lewin étaient syphihtiques, c’est-à-dire débilités. Ueffelman rattache l’érythème à une disposition tuberculeuse.

Les conditions menstruelles de la femme paraissent jouer un rôle assez considérable dans la production de l’érythème. C’est souvent à la suite d’une brusque suspension des règles que survient l’éruption. Dans la plupart des observations que nous avons présentées, on peut noter cette cause. Kapozi, dans son 7Yaité des maladies de la peau (2), msiste

(1) Clinique inédicale, vol. 1. Frousseau.

(2) Kaposi, vol. 1, maladies de la peau, p. 374.

MEET sur les rapports qui existent entre l'aménorrhée, la stérilité, la chlorose et l’érythèmé.

Mais, comme le font remarquer MM. Besnier et Doyan, les modifications utérines ne sont pas des causes étiologiques suffisantes pour le développement de la maladie, il faut encore admettre un état de réceptivité particulier.