HISTORIQUE

On est étonné en mterrogeant l'histoire de lérythème de voir que la forme spécifique de cette maladie a été et est encore sisouvent méconnue.

Nous croyons faire chose utile en laissant de côté les auteurs grecs et romains. C’est en vain que l’on cherche dans leurs écrits la description de quelques symptômes se rapportant à cet exanthème.

Le moyenâge se traîne à la remorque d’'Hippocrate et de Galien ; aussi la médecime cutanée reste stationnaire. La Renaissance ne l’éveille même pont; et-il faut arriver au xvir siècle pour voir avec

Plenck, Villan, Bateman une ére de progrès due à une étude raisonnée des maladies de la peau.

Plenck, de Vienne (1776), range l’érythème (1), dans son premier groupe des maladies de la peau, à côté de la scarlatine et de l’urticaire. Avec un erythema a gelu, ab attritu, il décrit un erythema febrile s’accompagnant de phénomènes généraux. Villan d'Edimbourg (2), rapprochant et placant dans une même classe les affections qui présentent à leur période primitive une lésion élémentaire identique, range l’érythème à côté de l’érysipèle, de la rougeole, de la scarlatine et de l’urticare.

Il décrit six variétés d’érythème : Erythema fugax; E. lœve ; E. marginatum ; E. papulatum ; E. tuberculatum : E. nodosum. Gette classification, à laquelle Royer, un villaniste, ajouta l'Erythèmeiris et l'E. anaulaire ; Fucks l’Erythema gvratum, est encore en usage de nos jours. C’est en groupant toutes ces formes d'érythème, sauf les formes fugax, nodosum et læve, que Hébra à créé cette entité morbide qu'il a appelée érythème multiforme, entité dont nous nous sommes proposé de montrer la gravité dans certains cas. Mais revenons au dermatologiste anglais et voyons la signification qu'il donne à toutes ces variétés:

Pour lui, l’erythema fugax apparaît chez les nervosiques, tandis que l'érythème lœve accompagne l'œdème. Villan n'aurait rencontré l'érythème marai-

(4) Dictionnaire de Médecine, Art. Dermatoses, Bazin.

(2\ Description and trealement of culaneous discases, Loudon, 1798.

natum que chez les personnes âgées et n'aurait pas observé de phénomènes fébriles dans cette forme. De brusques changements de température détermineralent l'apparition de l’érythème papuleux dont le cours serait relativement béni.

C'est dans la description de l’érythème tuberculatum, une des manières d'être de Pérythème polymorphe, que Villan paraît avoir saisi le caractère malin que peut revêtir cette maladie.

« L’érythème tuberculatum, dit-1l, commence par «une fièvre dont le paroxysme apparaît comme dans «une fièvre quarte ».

I éveille ensuite l'attention sur les symptômes précurseurs de la maladie, mdique la faiblesse, l'abattement du malade pendant la fièvre, le délire et l’aotation qui surviennent. Des accidents hectiques peuvent emporter le malade versla fin de la maladie et, à l’appui, il cite trois cas semblables suivis de mort. En un mot, d'après lui, cet exanthème accompagne une perturbation générale de l’économie.

Bateman, élève de Villan, suit la classification du maître. Dans sa description de l’érythème papulatum, il montre l’état de dépression du malade; cet état typhique que nous décrirons plus tard comme un symptôme fréquent. Les jeunes filles, les femmes d’une constitution faible, seraient, d’après lui, prédisposées à l’érythème.

Bielt, un autre villaniste, divise l’érythème en idiopathique et symptomatique.

Réagissant contre les tendances de Villan, qui veut faire des maladies de la peau une classe déta-

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chée du reste de la pathologie, Rayer (1835) montre que certaines affections cutanées ne sont que des symptômes secondaires et, suivant les idées de Schælein, 1l décrit une fièvre rhumatismale dont la manifestation cutanée est l’érythème papuleux ou l'érythème noueux. Dans son historique des maladies de la peau (1), il cite l’opinion de Callisen qui fait de l'érythème le degré le plus faible de l’érysipèle. Gibert et Devergie (2) tout en adoptant les idées de Villan, décrivent la roséole, l’urticaire, l'érythème, mais renvoient le lecteur aux traités de pathologie interne pour étudier les fièvres éruptives et l’érysipêle. [ls seimdent, par conséquent, le groupe des exanthèmes de Villan. — Pour Devergie, l'érythème est fréquent chez les goutteux et les rhumatisants. La dysmenorrhée, l’aménorrhée seraient aussi une cause importante dans l'apparition de cet exanthème fébrile, que précéderaient souvent de la lassitude, de la courbature et de l’anorexie. Il reconnaît une espèce d'érythème, mdice d'un état général orave et cite une observation magistrale que nous reproduirons plus lon, observation dans laquelle est nettement mdiquée la forme maligne que peut affecter cette éruption.

A peu près à la même époque, Giraudot, de Saint- Gervais, décrivant l'érythème, remarque que la forme fébrile est accompagnée d'une fièvre à type intermittent.

(A) Traité des Maladies de La peau, « Erythème ».

(2) Devergie, Traité des Maladies de la peau.

Albert (1) range l’éruption dont nous parlons dans son premier groupe, les dermatoses eczémateuses, avec l’érysipèle, le zoster, le furoncle etle charbon. Il comprend sous le nom d'érythème spontané les trois variétés papuleuse, tuberculeuse et noueuse de Villan. Le médecin de Saint-Louis appelle cette forme spontanée parce qu'on ne peut, d’après lui, la rattacher à une cause appréciable.

En Allemagne, Schœulein, range, sous le nom de péliose rhumatismale, les érythèmes papuleux et noueux, ainsi que le purpura. Il fait de ces éruptions la manifestation cutanée du rhumatisme.

Foux de Gœttinque place ces maladies dans le oroupe des érysipelatoses et soutient qu’elles sont dues à des troubles imternes.

C'est à côté de l’herpès, de l’urticaire, de l’ecthtyma, dans la classe des dermatoses accidentelles que Hardy (2) (1854), place l'érythème. Il le divise en trois catégories. La première comprend les érythèmes purement locaux. La deuxième est consacrée aux érythèmes disséminés sur la surface du corps, accompagnés de quelques phénomenes généraux et simulant une fièvre éruptive. La troisième renferme les érythèmes secondaires qui surviennent comme complications d'une autre maladie.

Dans sa deuxième catégorie se trouvent placés l’érythème papuleux, l'E. mamelonné, l'E. scarlatimiforme, l'E. noueux.

Mais reconnaissant que les formes indiquées dans

(1) Traité des Maladies de la Peau, Paris, 1825. (2) Traité des Maladies de la Peur. Paris, 1854,

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sa deuxième catégorie pouvaient, dans certains cas, être symptomatiques d'une autre maladie et non plus idiopathiques, essentielles, il modifia cette division dans l’article qu'il fit paraître en 1871 (Doctionnaire Jaccoud). Il les distingue alors en deux grandes classes : les érythèmes circonscrits ou de causes externes et les érythèmes généralisés ou de cause interne, comprenant, dans ces derniers, la forme papuleuse qu'il assimile à l’érythème multiforme d'Hebra, puis les formes mamelonnée scarlatiniforme et noueuse. Pour Hardy, l’érythème papuleux doit être placé à côté des fièvres éruptives, auxquelles 1l ressemble. « En effet, dit-il, l’éruption est disséminée, précédée de phénomènes généraux et présente une certaine régularité des fièvres éruptives. L'érythème papuleux s'offre sous des formes variées, justifiant bien le nom de multiforme que lui a donné Hebra. » Hardy fait rentrer dans l’érythème papuleux les formes circeinée, marginée, tuberculeuse et irienne.

Voici la description qu'il donne de la maladie :

« Des symptômes généraux peuvent précéder d’un ou deux jours l’éruption. Le malade présente de la courbature, de la céphalalgie, de la soif, de l’anorexie, des nausées, un pouls et une température plus élevée. Il éprouve une sensation de picotement à l'endroit où un peu plus tard apparaîtra l’éruption. Assez souvent, les malades se plaignent de douleurs dans la continuité des membres. Ces douleurs peuvent siéger dans les articulations qui sont chaudes et légèrement tuméfiées. J’ai même observé deux fois

pres dans le cours et à la suite d'un érythème papuleux des accidents inflammatoires du péricarde et de l'endocarde. C'est là une véritable complication de rhumatisme. Ces phénomènes sont assez communs, puisque Bazin en fait une manifestation de l'arthritisme. Bouillaud également, Maxime Legrand et Duriau, en on fait une peliose rhumatismale. Pour moi, je considère l’érythème papuleux, non comme l'accessoire, mais comme la maladie principale dont le rhumatisme n’est qu'une complication. J'ai compulsé les faits, et j'ai vu que dans plus de la moitié des cas, les phénomènes articulaires manquent. L'arthrite rhumatismale est donc une complication semblable à celle du rhumatisme de la scarlatme.»

On le voit, Hardy reconnait l’érythème polymorphe comme une maladie essentielle. Il donne de ses prodromes, de sa période d'état et de sa marche une description empreinte de l'esprit le plus clinique. Mais, il paraît avoir oublié dans le pronostic, les nombreux faits relatés par Villan, par Bateman et par Hebra, faits dans lesquels la mort est venue bien souvent termimer la maladie. Il n'a point observé également que la tubeculose, l’ataxie locomotrice et d’autres affections graves pouvaient survenir à la suite de cette affection cutanée. « L'érythème, dit-il, est une maladie qu'on n’a jamais vu se compliquer par la mort. Son pronostic n’est un peu . aggravé que par la complication des affections rhumatismales qui peuvent survenir.»

En même temps que Hardy, Trousseau (1),

1) Tiraile de Clinique médicale, page 227.

"Lire.

dans son 7raité de Clinique médicale, avait appelé l'attention sur ces formes graves que peut affecter l'érythème, et soutenu que cette affection est essentiellement une maladie générale. « Les malades observés, dit-il, après avoir décrit quelques observations, ont présenté tous des symptômes graves et assez graves pour que la mort en ait été la conséquence une fois. L’érythème papuleux a été accompagné de lésions pulmonaires, quelquefois de rhumatisme et d’endocardite. Il s'annonce par des phénomènes généraux : malaise, mouvement fébrile, état saburral. La période prodromique, dure de quatre à cinq jours. » Trousseau ajoute, comme conclusion de ses observations: « Si vous comparez tous ces faits entre eux, vous leur trouverez une physionomie commune, vous noterez un mouvement fébrile violent, continu, des sueurs profuses principalement la nuit, des accidents toujours très graves du côté du poumon et une durée* beaucoup plus longue que ne l’auraient fait pressentir les premiers symptômes de la maladie. » Trousseau partage l'opinion de Bazin sur la nature de l’érythème et le fait dépendre de l'arthritis.

Divisant les maladies de la peau en affections de cause externe et affections de cause interne, Bazim place l’érythème parmi ces dernières, dans les affections symptomatiques des maladies constitutionnelles dans les arthritides sèches érythémateuses. II fait de l’érythème papulo-tuberculeux une affection chronique, exclusivement arthritique. « Son début est généralement brusque, dit-il, et le seul phénomène

RES que l’on constate avant l'apparition de la rougeur des téguments, consiste dans l'existence de petits picotements à la surface des parties qui doivent être le siège de l’éruption (1). » On le voit refuser tout caractère aigu et fébrile à cet exanthème. D'après ce dermatologiste, les auteurs qui ont décrit un érythème papulo-tuberculeux avec phénomènes généraux, se sont trompés et ont confondu cet exanthème avec l’érythème noueux. Il n'accorde, en effet, un caractère phlegmasique qu'à cette dernière maladie, qu'il regarde comme un pseudo-exanthème arthritique. Parlant de Villan et de ses élèves, qui ont rangé l’érythème dans le groupe des exanthèmes non contagieux, il critique cette manière de voir. « Lisez Gibert et Cazenave, dit Bazm, et vous y verrez que l’érythème peut être symptomatique et lié à un dérangement viscéral, à une phlegmasie interne, à une fièvre ; rattachant ainsi un symptôme à un symptôme, et non à une maladie générale, telle que la scrofule et l’arthritis. » I n’admet pas davantage la classification de Hardy. Les érythèmes accompagnés de phénomènes généraux sont, d’après : Hardy, les érythèmes papuleux, noueux, scarlatiniformes, mamelonnés. Cette classe est-elle naturelle, demande-t-1l ? « Nullement, puisque l’érythème noueux est la seule espèce qui soit mvariablement précédée de phénomènes généraux. »

est à Hebra et à l’école de Vienne que revient

(1) Leçons théoriques et cliniques sur les affections de lu peau,

p. 55, vol, [.

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l'honneur d'avoir réuni sous le terme commun d'érythème multiforme, les différents stades de cette maladie, qui, jusque-là, avaient été désignés sous des noms spéciaux et comme des affections différentes. Les érythèmes papuleux, tuberculeux, iris et gyratoire, n’ont plus constitué pour Hebra (1) que les formes successivement revêtues dans son évolution par une même entité morbide. Il range l'érythème dans sa classe des dermatoses aiguës non contagieuses, oroupant sous le nom de dermatoses aiguës contagieuses : la variole, la rougeole et la scarlatine.

Après avoir décrit les variations de cette éruption dont les papules du début s’indurent pour devenir ‘des tubercules, ou se recouvrent de vésicules, de pustules et de bulles ou bien encore se réunissent pour former, soit des cercles réguliers, soit des lignes simueuses, Hebra arrive à des conclusions qu'il énonce ainsi : «Il résulte de la description précédente que l’érythème papulatum représente la phase la plus légère, et l’érythème gyratum la phase la plus élevée de cette affection. Ainsi, suivant l’époque à laquelle le malade sera soumis à l'observation, on pourra diagnostiquer soit un érythème papuleux, soit un érythème iris, etc.

« Iest facile de comprendre comment les dermatologistes qui ont observé de tels cas, seulement à une certaine période, avaient supposé qu'ils se rapportaient à des espèces différentes, tandis que quand on les étudie cliniquement, on doit adopter ma manière

(1) Traité des Maladies de la peuu., vol: 1Paris, 1872.

ni Et de voir, c’est-à-dire, être convaincu qu'ils sont identiques. »

. Telle est la description magistrale que Hebra donne du cours et de l’évolution de l’érythème multiforme. Mais, ainsi que le fait remarquer Lewin, il est regrettable que le dermatologiste de Vienne ait méconnu certaines particularités que l’on trouve assez fréquemment dans le cours de cette affection, et en particulier les complications fébriles et les processus inflammatoires des organes internes. « En cela, dit Lewin (1), il ne fait pas preuve d’un coup d’œil aussi clinique que Villan et Bateman.

D’après Hebra, on n'observerait des symptômes fébriles que dans les cas exceptionnels, lorsque de larges étendues de la surface cutanée serait envahies par l’éruption; et, dans ces cas, l’exanthème n’entraînerait avec lui ni complications, ni suite graves.

Continuateur des idées de Hebra, son gendre Kapozi décrit également l’érythème multiforme dans le oroupe des dermatoses aiguës non contagieuses. Comme nous le disions dans notre introduction, ce dermatologiste n’admet pas que l’on puisse rapporter à l’érythème la terminaison fatale, quand le malade meurt dans le cours de cette éruption. Ge n’est pas l’éruption cutanée qu'il faut mcriminer; d’après lui, elle n’est plus qu'un symptôme dans ce cas, mais la pleurésie, la pneumonie, etc., qui sont survenues.

Lewin, de Berlin, dans un remarquable travail, publié en 1878 (2), distingue dans l’érythème exsu-

(4): Loc. cit.

(2) Charité annalen, NT Jahrg, p.622, Berlin, 1878.

datif deux formes : l’une bénigne, apyrétique ou accompagnée d’un mouvement fébrile insignifiant ; l'autre, maligne, caractérisée par une fièvre ‘vive et de graves complications. Après une étude très étendue sur l'influence des nerfs vaso-moteurs dans la production et le développement des affections cutanées, cet auteur conclut que l'érythème multiforme, dans certains cas, est une angionévrose infectieuse, caractérisée par l’atonie des nerfs vaso-constricteurs. Il fait de cette éruption une maladie spécifique et cherche àréfuter l'opinion des dermatologistes français qui, pour la plupart, ne voient dans l’érythème qu'un symptôme du rhumatisme. Se basant sur le caractère de la fièvre d’invasion semblable à celui de la variole, de la fièvre typhoïde, sur l'existence de complications fréquentes, sur le caractère parfois épidémique qu'a présenté cette affection, 1l la range à côté des exanthèmes aigus, des fièvres éruptives. Car Lewin ne voit dans l'épidémie d’acrodynie observée à Paris, en 1829, qu'une forme d’érythème exsudatif. Par de très nombreuses observations qu'il publie, 1l démontre la gravité de cet exanthème et sur soixante-dix cas en présente dix dans lesquels la mort est venue terminer la maladie.

Le même dermatolagiste, rendant hommage à Hebra, d'avoir dépeint si nettement le cours et les différentes formes de cette affection, prétend toutefois que l'appellation érythème exsudatif ne convient pas à cet état morbide.

Il développe son opinion en ces termes : «L'hypérhénie cutanée qui est le critérium du simple éry-

thème, n’a, dans l'érythème exsudatif, aucune signification comme symptôme, parce que larougeur qui est le signe propre de l’érythème, apparaît à peme dans beaucoup de cas, et est souvent impercepüble dans la forme exsudative. Même dans les cas où l’érythème s’est d’abord manifesté d’une façon apparente au début, 1l peut diminuer dans la suite et disparaître complétement sans que le processus morbide avec ses conséquences se soit trouvé altéré ell QUOI que ce soit.

Cet érythème ne se localise pas dans l’épiderme, mais bien plutôt dans le derme, comme exsudat hémorragique. Aussi, nous paraît-il plus convenable d'abandonner le mot érythème pour désigner ce processus et deprendre celui dedermatite exsudative, nom auquel on peut toujours ajouter l’épithète érythémateuse pour rappeler la rougeur qui l'accompagne. Nous aurions volontiers ajouté cette nouvelle dénomination à la nomenelature dermatologique dont les auteurs ont déjà tant abusé, mais pour ne pas auomenter la confusion, nous préférons conserver le nom donné par Hebra. Cependant, nous exprimons le désir de faire une petite variante et de remplacer multiforme par polymorphe, cet adjectifnous paratssant plus conforme au mot grec érythème. »

Se basant à peu près sur les mêmes motifs que Lewin, M. Paul Fabre, de Commentry (1), a proposé également une nouvelle dénomination. C'est le nom de maladie d'Hebra qu'il voudrait substituer au mot érythème multiforme.

(1) Gaselle médicale de Paris, 4 nov. 1882.

I ne nous appartient pas de prendre fait et cause pour l’une ou pour l’autre de ces dénominations. Toutefois, tout en reconnaissant la justesse des remarques faites par Lewin et par M. Paul Fabre, nous préférons imiter la réserve prudente du dermatologiste de Berlin, et conserver pour la maladie que “nous nous proposons de décrire lemot érythème en y ajoutant Vappellation polymorphe proposée par . Lewin.

GHAPITRE DEUXIÈME

SYMPTOMATOLOGIE

De l'érythème en général, — De l'érythème polymorphe, — Symptomatologie, Anatomie pathologique. ‘

ERYUHÈMES EN GENERAL

L’érythème est une tache diffuse de la peau et des muqueuses accessibles à la vue, résultant d’une hyperhémie active, non accompagnée où accompaenée d’exsudation.

Cette définition que nous empruntons à Von Behrend, établit une distinction tres nette entre l’érythème simple ou hyperhémique et l’érythème exsudatif.

Le premier renferme les érythèmes apyrétique , colorique, émotif, des nouveaux-nés ; les érythèmes fébriles : copahique, belladoné, vaccinal, variolique ou rash. |

Le deuxième comprend l’érythème polymorphe et

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l’érythème noueux. Nous discuterons plus lom cette subdivision que les uns admettent et les autres rejettent en faisant rentrer la forme noueuse dans lexanthème polymorphe.

ÉRYTHÈME EXSUDATIF POLYMORPHE

L'érythème exsudatif polymorphe est une maladie aiguë, non contagieuse, remarquable par la multiplicité de ses formes et par l’évolution le plus souvent successive de macules, de papules et de tubercules à coloration rougeâtre, s’accompagnant ou non de phénomènes généraux et pouvant prendre, dans quelques cas, tous les caractères d’une affection ataxo-adynamique.

On peut distmguer deux formes d’érythèmes polymorphes graves :

L'une primitive, essentielle, parcourt ses différentes phases sans se rattacher à aucune affection antérieure où concomittante.

L'autre secondaire, se développe dans le cours d’une maladie, telle que le rhumatisme, le choléra ou la fièvre typhoïde.

C'est la première de ces formes que nous nous sommes proposés de décrire, ou plutôt à l'étude de laquelle nous avons voulu apporter quelques documents dans la mesure de nos forces.

Afin de mieux entrer dans notre sujet, nous allons citer, avant toute autre description, quelques obser-