CHAPITRE III

Staphylorraphie avec ostéotomie de l’apophyse ptérygoïide

Nous ne saurions mieux faire, pour décrire ce procédé, que de rapporter un article de Salzer, paru en 1890, (1) article dans lequel il expose d’une façon très détaillée le manuel opératoire suivi par Billroth, qui peut être considéré comme ayant pratiqué le premier, au cours de la staphylorraphie, l’ostéotomie des apophyses ptérygoides.

Billroth commença par opérer de tout jeunes enfants. Salzer cite notamment le cas d’un enfant de 28 semaines, 6péré en 1861 pour fissure de la voûte et du voile du palais. Mais en présence des difficultés de la dissection, et d'autre part du peu de chances qu'il avait d'obtenir le silence absolu de la part de l’enfant, Billroth tendit à reculer le moment de l'intervention jusqu’à l’âge de 14 ans environ.

« La staphylorraphie est exécutée depuis le 21 Novembre 1888 avec une modification opératoire. L'incision libératrice préconisée par Fergusson à travers les muscles du voile manque, et au lieu de cela, on détache en entier sous la muqueuse l'aile interne de l’apophyse ptérygoïde, située à la

(1 Salzer, Central Blatt fur Chirurg., 1890, N° 13,

He

base du sphénoïde, de telle sorte que, les insertions et points de fixation des muscles étant détruits, tout en conservant leur continuité, on peut effectuer le déplissement du voile.

Comme cette simplification de la technique fut consacrée par 15 cas de staphylorraphie exécutés depuis lors, nous allons exposer le procédé employé aujourd'hui à la clinique de Billroth.

L'enfant est endormi avec un mélange de chloroforme, d'alcool et d’éther (10.3.3), la tête pendante, le haut du corps élevé (position de Thiersch), Au moyen de la soufflerie de l'appareil de Junker, les vapeurs de chloroforme sont dirigées à l’aide d’un tube de métal courbé à angle aigu, par la bouche ou le nez, dans la gorge, comme le faisait précédemment Ed. Rose, L'enfant étant endormi, on introduit un petit ouvre-bouche de Smith (que Billroth a complété par l'addition d’un abaisse-langue en forme de spatule).

L'opération débute par l’avivement des bords de la fissure des palais dur et mou. Il s'ensuit un écoulement de sang, comme d’ailleurs dans les autres temps de l'opération, écoulement que l’on arrêtera par une compression temporaire à l’aide de tampons. (La gaze hydrophile se recommande pour ce tamponnement, de préférence au coton.

Après avoir tracé des incisions à la périphérie de Ja voûte palatine, le long des alvéoles, des incisives latérales jusqu'à l'extrémité postérieure du prolongement alviolaire, on introduit un ciseau dans l'extrémité postérieure de cette incision, du côté de l’apophyse ptérygoide, et on fait sauter le crochet avec l’aile interne du sphénoïde, par quelques coups dirigés en arrière et en haut. On arrive alors, par des mouvements de levier du ciseau, ou de préférence avec un élévateur, à poursuivre cette division osseuse en arrière, assez loin pour pouvoir réunir sans tiraillements les lèvres de la plaie médiane du voile du palais.

Le décollement du lambeau en forme de pont muco-périosté de la voûte fut exécuté selon le procédé de Langenbeck.

Pour réunir convenablement les deux lèvres de la plaie,

SRE

au point de rencontre de la voûte palatine et du voile, il était en outre nécessaire de dissocier la membrane pituitaire du bord postérieur de la muqueuse buccale, avec le bistouri boutonné de Langenbeck.

La suture fut exécutée de la manière suivante: En tout deux, au maximum trois fils de soutien, avec des nœuds plats, réunissant largement les lèvres de l’incision médiane pratiquée sur la voûte et le voile, et empêchant toute len- sion du côté des points d’affrontement qui sont faibles, étant situés tout à fait au bord de la plaie. La suture est faite avec des fils de soie fins de Czerny que l’on passe de la manière indiquée par Fergusson; on se sert pour cela d'aiguilles à staphylorraphie simples, emmanchées, courbées à angle aigu ou obtus, à deux tranchants, et percées près de la pointe.

Après la fermeture soigneuse de la fissure avivée, les cavités buccale el nasale sont lavées avec une solution salicylée à 3/1000. On obture les incisions latérales et on tamponne longuement les plaies à la gaze iodoformée. Ce tamponnement réunit l'avantage de l’antisepsie des plaies avec celui de l’hémostase. Il est d’une utilité incontestable pour l’immobilisation et l'adaptation des lambeaux mobilisés, et la réunion des sutures. C’est pourquoi cette gaze doit être conservée aussi longtemps que possible (Environ dix jours). »

C’est à peu de chose près le même procédé que Monsieur le Professeur Denucé a employé pour les quatre enfants dont les observations suivent.

Si l’on se rapporte à l'aperçu anatomique que nous avons donné au début de ce travail, on comprendra l'importance que peut avoir l'ostéotomie des apophyses ptérygoides dans le déplissement du voile.

Comme modifications au procédé opératoire exposé ci-dessus, nous mentionnerons ce fait que, l'opération terminée, aucun tampon n'est laissé dans la bouche. On pratique simplement l’asepsie de la cavité buccale.

Ce procédé a un autre avantage: en supprimant les in-

Fournier 4

sertions et connexions des péristaphylins externes, le chirurgien peut éviter de mobiliser les deux ponts muco-périostés au delà du bord postérieur de la voûte palatine et par suite éviter de sectionner la palatine supérieure, ce qui n’est pas à dédaigner; car si la section de cette artère ne nuit pas à la vitalité des lambeaux mobilisés, elle ne la favorise certes pas, et de plus, l’hémorragie qui en résulte, quoique n'étant pas dangereuse, est souvent assez abondante, gêne nécessairement l'opérateur et retarde l’exécution de l’opération, par le tamponnement qu’elle nécessite. Or, nous ne devons pas oublier que la staphylorraphie est en général une opération de l'enfance, et qu'une absorption trop prolongée de chloroforme peut occasionner chez les malades des désordres qui seront nuisibles à leur guérison.