CHAPITRE IV

OBSERVATION I (Inédite)

Juliette L..., âgée de six ans et demi, entrée à l'Hôpital des Enfants assistés le 11 janvier 1908, dans le service de M. le Professeur Denucé, pour fissure médiane de la partie postérieure de la voûte palatine et du voile.

Antécédents héréditaires. — Père et mère vivants et bien portants. Rien à signaler du côté de ses grands-parents.

Antécédents collatéraux. — Un frère et trois sœurs bien constitués.

Antlécédents personnels. — L'enfant est née à terme, dans de bonnes conditions. Elle portait, à ce moment-là, un bec-de-lièvre et une fissure palatine. Le bec-de-lièvre bilatéral, présentait deux sillons très accusés, prolongés jusqu’à l’entrée des narines, et limitant un bourgeon saillant médian, formé des deux incisives médianes.

La fissure palatine commençait à 2 centimètres en arrière des inci- Sives et se prolongeait jusqu’au bord postérieur du voile du palais, af-

fectant la forme d’un triangle à base postérieure de 1 em. 5 à 2 cm. de

largeur.

Dés les premières tentatives d'allaitement, on s'aperçut qu'il lui était impossible de téter, aussi dut-on avoir recours au biberon qui donna de très bons résultats, à part les deux ou trois premières fois où le lait fut rejeté par les narines.

Aucune maladie de l’enfance à signaler, sauf à 15 mois une bron-

chite ayant évolué normalement.

Au début de l’année 1907, on pratiqua la réunion des deux fissures latérales du bec-de-lièvre. Les cicatrices sont nettes, non adhérentes, mais il subsiste une saillie assez marquée du bourgeon médian, ainsi qu'un prolapsus de la partie correspondante de la mâchoire supérieure.

L'enfant entre de nouveau à l'hôpital, le 11 janvier 1908, dans le service de M. le professeur Denucé, pour sa fissure palatine.

Son état général est bon, elle mange et boit très facilement, se mouche sans difficultés, mais sa voix est très fortement nasonnée.

Assez bonne dentition.

Opération et suites. — Elle a été opérée le 5 février sous chloroforme. Il a été fait usage du bâillon de Smith, auquel M. le Professeur Denucé a apporté une modification qui consiste en l'adaptation sur la plaque qui maintient la langue d'un tube permettant de faire pénétrer directement dans l’arrière-bouche les vapeurs de chloroforme.

L’avivement des lèvres de la fissure a été pratiqué avec un bistouri boutonné. Les incisions latérales furent poussées aussi loin que possible en arrière, et aussi près que possible du rebord alvéolaire, de facon à ménager de larges lambeaux et à éviter la palatine supérieure. Le décollement se fit facilement et donna lieu à une très faible hémorragie.

En suivant avec le doigt l’incision latérale, on rencontre un peu en arrière du palais dur une saillie osseuse qui n’est autre que le crochet de l'aile interne de l’apophyse ptérygoïde. Pour faire sauter l'aile, il suffit d'appliquer un ciseau à ce point précis et de donner un coup de maillet, en ayant soin de diriger le ciseau le plus possible en haut.

Cette manœuvre ayant été réalisée des deux côtés, on put constater un relâchement très réel du voile, ce qui facilita l'affrontement des lèvres de la plaie médiane. Cet affrontement a été fait au moyen de 10 points de suture.

L’antisepsie de la bouche fut obtenue par de fréquents lavages, et l'enfant, très raisonnable pour son âge, observa un silence rigoureux jusqu'au moment où on lui permit de parler.

Elle à été nourrie à la sonde pendant 4 jours. Sur les 10 points de suture, 8 ont résisté. Les troisième et quatrième, en partant de la paroi postérieure, ont sauté.

L'enfant est sortie de l'hôpital le 17 février.

Fig. 2. — Observation I.

EAN

Etat actuel. — 1» novembre 1908. Etat général très bon. Voix sensiblement améliorée.

La voûte palatine présente à sa partie médiane une gouttière qui répond à l’ancienne fissure. Sur le voile, on remarque un orifice médian, à 5 millimètres environ en avant de la luette ; cet orifice, elliptique, mesure 8 millimètres d'avant en arrière, et 5 millimètres transversalement. Il résulte de ce qu’à ce point-là deux des fils de suture ont sauté.

Les cicatrices des incisions latérales sont à peine apparentes.

L'enfant va entrer de nouveau à l'hôpital, de façon à ce qu’on puisse

compléter l’occlusion de sa voûte palatine.

OBSERVATION II (Inédite)

Marguerite C..., âgée de quatorze ans, entrée à l'Hôpital des Enfants assistés, le 1er mai 1908, dans le service de M. le Professeur Denucé pour fissure médiane de la voûte palatine et du voile du palais.

Antécédents héréditaires. — Père et mère vivants et bien portants Rien à signaler du côté des grands-parents.

Antécédents collatéraux. — Un frère et une sœur ne présentant aucune anomalie.

Antécédents personnels. — L'enfant est née à terme, portant un beede-lièvre latéral gauche dont la fissure s’éte idait jusque dans la narine, et une fissure intéressant la voûte palatine et le voile, prenant naissance immédiatement en arrière des incisives et s'étendant sur la ligne médiane jusqu’à la partie postérieure du voile, y compris la luette qui était bifide.

I a été impossible de la nourrir au sein et on a dû lui donner le biberon que même elle prenait avec beaucoup de difficultés, surtout au début. Ce n’est que vers l’âge de 2 ans qu’elle a commencé à prendre des aliments solides. -

Elle à parlé tard et très difficilement, à tel point que seuls, les membres de sa famille, très habitués à elle, arrivaient à la comprendre.

RCE

Elle mangeait et buvait sans difficultés très grandes et l’on n’a jamais remarqué que les aliments ou les boissons fussent rejetés par le nez. De même, on ne s’est jamais aperçu que les déjections du nez soient tombées dans la bouche.

Quant à son caractère, il ne présentait rien de particulier. Son infirmité ne semblait pas l’affecter outre mesure, et si elle est entrée à l'hôpital, c’est non pas parce que son état était alarmant, mais simplement dans le but de fermer la fissure labiale qui, laissant à découvert l’intérieur de la bouche, donnait à l’enfant, au dire de ses parents, un aspect repoussant.

Elle est entrée à l'hôpital, le 1e mai 1908, pour y subir les deux opérations que nécessitait son état.

Etat général bon. Elle se nourrit très facilement, même de liquides. Mais sa voix est fortement nasonnée, à peine compréhensible. Elle a en plus une très mauvaise dentition, aussi les premiers temps de son séjour à l'hôpital sont-ils employés à lui arracher un certain nombre de racines qui sont autant de foyers d'infection.

Le 9 juin, elle est opérée sous chloroforme de son bec-de-lièvre. L'opération réussit très bien et il ne subsiste qu’une cicatrice peu apparente, non adhérente. Mais on constate une déformation assez considérable du nez dont la pointe est déjetée à droite, et dont la narine gauche est fortement aplatie.

Opéralions relatives à la fissure palatine. — L'enfant est opérée une première fois, le 12 juillet, sous chloroforme. L'opération a été effectuée dans les mêmes conditions que pour l'enfant qui fait le sujet de la première observation. Il est à noter également que l'hémorragie a a été minime. Ni l'avivement des lèvres de la fissure, ni le tracé des incisions latérales prolongées à chaque extrémité aussi loin que possible, en raison de la largeur de la fissure, ni le décollement des deux ponts, ni l'ostéotomie des apophyses ptérygoïdes ne donnèrent lieu à aucun incident.

La suture médiane fut faite au moyen de 10 points et les incisions latérales furent laissées libres. Puis la cavité buccale fut soumise à de fréquents lavages, dans le but d'en assurer l’asepsie et l'enfant fut nourrie à la sonde pendant 4 jours.

Sur les 10 points de suture, 6 ont sauté entre les troisième et cin-

FIG. 3. — Observation II.

taire

quième jour. Un a subsisté en arrière et trois au milieu. Ils ont été enlevés trois jours plustard. Les mucosités venant du nez ont empêché la réunion immédiate des lèvres de la plaie, dans la partie antérieure où les fils n'avaient pas lâché. ;

Il ne subsistait donc qu’un pont à la partie postérieure du voile.

Une deuxième opération fut tentée le 10 octobre et on pratiqua la suture de la partie antérieure de la voûte. Les fils furent enlevés six jours après. La cicatrisation de cette partie semble actuellement complète. |

Etat actuel. — Le 1°" novembre 1908. L'état général de l'enfant est bon. Elle se nourrit très bien, mais parle d’une façon presque incompréhensible.

La voûte palatine et le voile présentent :

40 A la partie antérieure, immédiatement en arrière des incisives, une cicatrice récente, de 1 centimètre 1/2 de longueur ;

2° A la partie moyenne, une fissure circulaire, de 12 à 15 millimètres -de diamètre environ ;

30 Un pont large de 5 millimètres, limitant la fissure en arrière, et réunissant les deux portions de la luette.

On remarque en outre, sur la partie latérale gauche du palais, au bord de la fissure qu’elle surplombe, une saillie mamelonnée comprenant les parties molles qui recouvrent le palais à ce point-là, et due sans doute à la rétraction du pont mobilisé, après que les points de suture eurent sauté.

Des incisions latérales faites dans le but de mobiliser les deux ponts,

il ne reste qu’une trace plus rosée que le reste de la muqueuse.

OBSERVATION III (Inédite)

Due à l'obligeance de M. le professeur Denucé.

En août 1894, on conduit à la consultation de la Clinique chirurgicale infantile du Professeur Piéchaud, alors suppléé par M. le Professeur agrégé Denucé, un enfant âgé de sept ans, atteint de division

congénitale partielle de la voûte palatine ettotale du voile du palais.

Les antécedents héréditaires de cet enfant ne présentent à noter qu'un seul point : c’est le premier enfant vivant qu'ait eu sa mère. Mariée depuis cinq ans, elle a fait quatre fausses couches consécutives, les deux premières presque au début de la grossesse, la troisième vers quatre mois, la quatrième vers le cinquième mois, I n'ya ni chez le père, ni chez la mère, aucun signe permettant d’aflirmer l'existence de la syphilis. Le père est employé de chemin de fer : la mère est employée dans une buvette près de la gare.

L'enfant est né à terme : l'accouchement a été normal. Dès la première tétée, on s’est aperçu que l'enfant rejetait le lait par les narines, et le médecin consulté a diagnostiqué une fissure palatine. L’enfant a dû être nourri à la cuiller et pourvu qu'on l’introduisit assez bas, il avalait sans peine. Il n'a jamais pu téter, mais on n’a pas tardé à s’apercevoir qu'il parvenait à déglutir sans peine les liquides versés dans sa bouche, sans qu’on eût besoin de les porter aussi loin qu’au début. Aucune tentative opératoire n’a été faite jusqu'ici.

Etat actuel. — Les lèvres sont normales. Les arcades dentaires, les gencives, la langue, n’offrent rien de particulier. Le voile du palais est divisé dans toute sa longueur par une fissure médiane qui se continue en avant avec une fissure postérieure de la voûte, laquelle siège à gauche du vomer. Elle s’avance à environ deux centimètres de l’arcade dentaire et s'arrête à peu près au niveau du canal incisif. Elle se termine en avant par un angle arrondi : son plus grand écart, au niveau du bord postérieur de la voûte, est d’un centimètre : le voile est fortement rétracté et tendu de chaque côté de la fissure médiane.

La déglutition se fait sans trop de peine ; la phonation est très mauvaise ; la voix est nasonnée et la plupart des sons sont méconnaissables.

L'état général du petit malade est aussi bon que possible.

‘Après quelques jours consacrés à des massages intra-buccaux, et à l’assouplissement des parties avoisinant la fissure, manœuvres qui, d’ailleurs, ne donnent que fort peu de résultat, l'enfant est opéré par le procédé d’uranostaphylorraphie, tel qu'il a été rédigé par Trélat. Une seule modification est apportée au procédé : comme l’a conseillé Billroth, les incisions latérales pour le décollement des lambeaux ne

sont pas poussées plus loin que le rebord postérieur de la voûte os-