CHAPITRE II

Historique

L'idée de la staphylorraphie n’est pas récente et si nous voulons en trouver l’origine nous sommes obligé de remonter à près de 150 ans en arrière pour trouver des traces de ce procédé opératoire, vraisemblablement les premières. Ce fait nous est rapporté par Robert, dans son « Traité des principaux objets de médecine », 1766, où il s'exprime en ces termes:

« Un enfant avait le palais fendu depuis le voile jusqu'aux dents incisives. M. Le Monnier, très habile dentiste, essaye avec succès de réunir les deux bords de la fente. Il fit d’abord plusieurs points de suture pour les tenir rapprochés; ensuite il les raffraîchit avec un instrument tranchant. Il y survint une inflammation qui se termina par la suppuration. Celie-ci fut suivie de la réunion des deux lèvres de la plaie artificielle. L'enfant fut parfaitement guéri.

Le même dentiste est parvenu, contre l’opinion de bien des gens de lart, à boucher des trous qui s'étaient formés au palais el pour lesquels on faisait usage d’obturateurs. Tout son art consistait à exciter dans le contour de la plaie une inflammation. Il la procurait par de légères irritations. L’action y devenait plus vive, et les humeurs s’y portaient avec plus d’abondance; enfin le trou, par les différentes couches

du suc muqueux appliquées successivement, parvenait à se boucher. »

Quelques années plus tard, en 1779, Eustache (de Béziers) publia un mémoire qui renferme la proposition formelle de la staphylorraphie dans les cas de division récente ou congénitale du voile du palais.

« Eustache (1) cite plusieurs observations, entie autres celle de son fils qui présenta des accès de suffocation dès le début de son allaitement. « J’examinai la bouche, dit » Eustache. et au premier coup d'œil, je ne la crus pas » désorganisée. Mais les accidents subsistant toujours, je re- » vins à un second examen et j’aperçus enfin à l’entrée du » gosier une ouverture extraordinaire qui me fit juger que » mon fils était né sans voile du palais. »

Eustache explique alors la façon dont fut nourri son enfant et les progrès que fit sa prononciation, au fur et à mesure que se développait le voile.

Il rapporte ensuite quelques autres observations d'absence ou, plus exactement, de fissure large congénitale du voile, et, dans la seconde partie de son mémoire, indique et décrit Ja staphylorraphie d’une manière remarquable, à propos d’une fissure opératoire du voile, pratiquée en vue de lextraction d’un gros polype de la gorge (1). ;

« Voici la marche que je me propose de suivre et que je soumets à votre jugement. Avant toutes choses, je ferai situer solidement le malade, je me rendrai maître des mouvements de la mâchoire inférieure et de ceux de la langue par le moyen du speculum oris de M. Levret. Un aide placé derrière tiendra la tête ferme et stable. La bouche étant invariablement ouverte, je saisirai avec des pinces appropriées une des portions du voile, avec l'attention la plus exacte de ne pas la meurtrir. Je prendrai promptement une aiguille emmanchée, montée d’un fil plat et ciré, et, après avoir pris les dimensions les plus justes, je ferai, suivant l'étendue

(1 Publié par Verneuil, Guz. hebdom, de Médec. el Chirurg. Paris, 1861, p.617

Re.

de la division, plusieurs points de suture. J’en ferai de même sur l’autre portion du voile et je ramènerai doucement et sans effort les deux portions jusqu'à ce que les deux lèvres se touchent. Si l’opération réussit, comme j'en suis convaincu, je ferai observer la diète la plus sévère. Si la saignée était indiquée, je la mettrai en pratique, ordonnant surtout le plus grand repos dans la partie suturée, afin de parvenir plus promptement à une parfaite réunion.

Si le voile du palais se trouvait naturellement divisé par une simple fente, l'opération que je viens de proposer pourrait encore être une ressource... Mais on ne devra jamais entreprendre cette opération si le voile refusait de se prêter à l’action des points de suture, et que l’on craignît un trop grand tiraillement. »

Malheureusement pour Eustache qui comptait sur lapprobation et l’encouragement de l’Académie, cet illustre tribunal lui refusa son assentiment.

Un rapport de Dubois, du 12 août 1784, en fait foi: « Ces deux opérations (fissure du voile et bec-de-lièvre proposées par Eustache) ne nous paraissent pas praticables, eu égard au défaut de point d'appui, à la mobilité des parties, à leur rétraction, aux accidents mêmes de l'opération, et à la difficulté, nous dirions presque à l'impossibilité de l’exécuter.

Nous pensons donc que l'Académie doit suspendre son jugement à cel égard, jusqu'à ce que l'expérience lui prouve la possibilité du procédé de M. Eustache, »

C’est ainsi, conclut Verneuil, que fut jugée et condamnée la plus belle conception d'Eustache. »

Cel arrêt, pendant longtemps ne fut pas infirmé, bien qu'il eût Gé démenti, quelques années avant, par le fait de Le Monnier, que nous venons de rapporter.

Pendant assez longtemps, la question de la staphylorraphie resta plongée dans l'oubli jusqu’au moment où Græfe, en Allemagne, la remit en honneur: (1).

(1) Journal fur prat. Heilk. von Hufeland und Harles, Januar 1817, p. LG.

« Le 27 décembre 1816, M. le Conseiller Grœfe parla des divisions du voile du palais, qui peuvent être congénilales ou occasionnées par des maladies. Il avait, à plusieurs reprises, fail de vaines tentatives pour remédier à cette affection ou pour la transformer artificiellement, jusqu'à ce qu'enfin, dans un cas où la fissure était largement béante, et prolongée jusqu’au squelette, il eut l’idée de l’obturer par des points de suture et une inflammation habilement conduite. Il inventa pour cela quelques aiguilles et porte-aiguilles et exécuta ainsi la sulure qui, à l’aide d’attouchements à l’acide muriatique et àla teinture de cantharides {à laquelle il donne la préférence pour exciter le processus plastique) amena une guérison si complète que la personne put désormais avaler parfaitement bien et parler très distinctement. »

Mais ce mémoire, fort court -et obscur à force de conci sion, resta ignoré, du moins en France, à tel point que Roux qui pratiqua à son tour la staphylorraphie en 1825, crut pouvoir revendiquer la priorité de cette opération. Nous laisserons de côté la longue et âpre polémique qui s’ensuivit ‘et qui, d’ailleurs, n'aurait guère eu sa raison d’être, si le traité de Robert. au sujet de Le Monnier, avait été découvert avant cette époque, au lieu de rester ignoré jusqu’en

Le passage suivant (1) semble bien indiquer que Roux ignorait les tentatives de staphylorraphie faites avant lui:

« J'ai pu déjà rassembler et comparer un grand nombre de faits concernant les vices de conformation du voile du palais. Déjà aussi j'ai fait sur 12 sujets l’opération que je propose d'appeler staphylorraphie. Déjà enfin d’autres praticiens se sont engagés dans la route que j'ai frayée. Il est temps de faire connaître les résultats que j'ai obtenus. »

Pour Roux, cette opération se compose de deux temps principaux: l’avivement des bords de la fissure et leur coaptation par suture simple, temps qu'il décida de faire succéder

(1) Roux. Mémoires sur la staphylorraphie, 1825, p. 4.

lun à l’autre, dans un ordre inverse de celui qu’on suit de toute nécessité dans l’opération du bec-de-lièvre, c’est-à-dire qu'il ne procéda à l’avivement des bords de la division qu’après avoir placé les trois ligatures, de telle sorte que, les bords étant excisés, il ne restait plus, pour mettre fin à l’opération, qu'à les rapprocher et à nouer les trois fils, chacun séparément. « Je trouvai, à agir ainsi, dit Roux, plusieurs avantages. Je procédais au temps le plus minutieux ét jusqu'à un certain point le plus difficile de l'opération, au placement des fils, avant que l’isthme du gosier fût ensanglanté. Ces fils une fois mis en place, pouvaient me servir d’une manière quelconque à aplanir les difficultés de l’excision; puis je prévenais un contre-temps qui pouvait avoir lieu si j’eusse commencé par aviver les bords de la division, Savoir, que les différentes couches membraneuses si lâchement unies les unes aux autres, qui composent le voile du palais. venant à se disjoindre au moment où je placerais les fils, les bords sanglants qu’il s'agissait de mettre en contact ne présentassent plus deux surfaces régulières; enfin je pouvais ne pas procédér à lexcision si, après avoir placé les ligatures, et en simulant avec elles le rapprochement des bords de la division, je m’apercevais que ce rapprochement ne pouvait pas être opéré d’une manière complète; et je m'épargnais ainsi le déplaisir extrême d’avoir fait succéder les unes aux autres toutes les manœuvres les plus difficiles de lopération sans pouvoir cependant mettre fin à l'opération elle-même. »

Roux décida de faire trois points de suture à intervalles égaux, les deux fils extrêmes devant être placés non loin des extrémités de la division et les ligatures devant embrasser largement les lèvres dela plaie.

Quant au moyen d’aviver les bords de la fissure, de façon à provoquer leur réunion par première intention, Roux se décida à l’excision avec l'instrument tranchant. Cette excision par laquelle les bords devaient être amenés à l’état sanglant, lui paraissait la meilleure manière d'en opérer la-

vivement. Toutefois la nécessité s’imposait de ne faire éprouver à chacune des deux portions du voile du palais qu’une très légère perte de substance et d'entamer chacune d’elles assez seulement pour rendre sanglantes les deux surfaces étroites qui devaient être mises en contact.

L'opération fut pratiquée sans aucun instrument spécial, et, pour la première fois, sur un jeune docteur étranger, M. Stephenson. Roux entrevit la difficulté, pour faire chaque point de suture, de transpercer le voile du palais avec la même aiguille, d’un côté, d'avant en arrière, de l’autre côté, darrière en avant, comme dans le cas de la suture simple d'une plaie facilement accessible et surtout d’une simple plaie longitudinale ou transversale. Au lieu de cela, les deux portions du voile furent traversées séparément d’arrière en avant avec le même fil aux deux extrémités duquel étaient adaptées deux aiguilles. Un premier fil fut placé en bas, à peu de distance au-dessus du bord inférieur du voile du palais, un second en haut, près de l’angle d'union des deux parties du voile, un troisième au milieu de l'intervalle qui séparait les deux autres. L’anse postérieure de ces trois ligatures fut abaissée vers le pharynx, pour ne pas être exposée à une section au moment de l’excision des bords de la fissure. Pour celle-ci, l'opérateur saisit la partie tout à fait inférieure de l’un des bords de la fente avec une pince à anneaux et, à l’aide du bistouri droit boutonné, détacha de bas en haut, de chaque côté un lambeau prolongé un peu au delà de l’angle d’union des deux parties du voile. Il ne restait plus qu'à mettre ces surfaces sanglantes en contact et à les y maintenir. Il noua d’abord le fil inférieur, puis successivement les deux autres. Mais la suture étant ici le seul moyen de synthèse qu'il fût possible d'employer, la constriction fut portée un peu au delà du degré nécessaire pour mettre en contact immédiat les bords de la division.

Comme soins consécutifs à l’opération, Roux indiqua le repos absolu de l'organe, Cest-à-dire qu'il interdit lusage des aliments et des boissons; il obligea même son malade

LFSÈ ES

à éviter les mouvements de déglutition de la salive. al lui conseilla de ne pas parler, de ne pas tousser ou éternuer el d’éviler les occasions de rire. Les deux fils supérieurs furent enlevés à la fin du troisième jour, le troisième, 24 heures après. À partir de ce moment, l'alimentation fut reprise et devint de plus en plus abondante. Au début d'ailleurs, elle s’accompagna des plus grandes précautions, non seulement au point de vue des mouvements de déglutition occasionnés, mais aussi au point de vue- de l'infection possible.

Au bout du huitième jour, M. Stephenson rompit le si-

lence. Sa voix, quoiqu'encore un peu nasonnée, avait con-

sidérablement changé de timbre. Le léger défaut qui subsistait encore diminua d’ailleurs peu à peu. Ce fut lui-méme qui communiqua, 22 jours après l'opération, l’observation à l’Académie des Sciences.

Roux cite à la suite de ce succès, 7 observations de staphylorraphie, avec 5 succès, insistant sur ce point, qu'on ne

doit pas songer à opérer des enfants, à cause des multi

ples précautions consécutives à l'intervention. Pour lui, l'âge minimum doit être 16 ans.

Puis viennent 5 observations de staphylorraphie pratiquées sans succès sur des sujets atteints de division congénitale de la voûte palatine et du voile. Nous devons noter que, dans le troisième cas cité, Roux introduisit une modification qui peut être considérée comme une ébauche de la méthode à deux ponts, appliquée couramment maintenant dans l’uranoplastie. Voici, en effet, comment il s'exprime:

« Les ligatures étant placées sur le voile du palais mais non encore nouées, je détachai, au niveau de la bifurcation de la voûte palatine, jusqu’un peu en deçà de cette bifurcation, et de chaque côté, duns l'étendue de 3 ou 4 lignes environ la couche de parties molles qui revêt cette voûte palatine, de manière à ce que les os fussent en quelque sorte dénudés. En procédant ainsi, je voulais rendre plus souples, plus extensibles, partant plus susceptibles de rapprochement les deux moitiés du voile. du palais dans leur

Droit

partie la plus élevée. Je voulais aussi tenter de rapprocher les parties molles de la voûte palatine et de fermer avec elles l’espèce d'échancrure formée par les os, ou, si je puis m'exprimer ainsi, de compléter la voûte palatine avec les parties molles. Bien entendu que j'avais et continué l'avivement des bords de la division jusqu'aux dernières limites de celle-ci et placé une quatrième ligature au-dessus du voile du palais proprement dit, sur les parties molles détachées de la voûte palatine. »

Nous devons noter en outre que, pour opérer cette sorte de dénudation de la voûte palatine dans sa portion bifurquée, Roux se servit de deux petits couteaux à lame un peu longue, étroite et recourbée vers la pointe sur Fune des faces, tranchants, l’un à droite, l’autre à gauche.

Dans une dernière observation, Roux expose, à propos d'une fissure intéressant la voûte et le voile du palais, un nouveau procédé qui consiste en une incision transversale du voile, sur sa ligne d'insertion sur la voûte palatine. Cette dernière tentative fut couronnée de succès, du moins en ce qui concerne le voile, car la fissure palatine subsistait encore inlacte quand Roux écrivit son rapport, cinq semaines après l'opération.

Nous n’insisterons pas sur ce procédé qui n'a plus de valeur, étant donné que maintenant il est avantageusement remplacé. lorsque le chirurgien se trouve en face d'une fissure intéressant la voûte et le voile, par la méthode à deux ponts qui a l'avantage de conserver toutes les connexions existant entre le voile du palais et la partie muco-périostée de la voûte palatine.

C'est à peu près vers cette époque, ou plus exactement quelques années plus tard que les chirurgiens eurent l'idée de pratiquer la réunion des fissures intéressant la voûte palatine elle-même en même temps que le voile. Cette Iésion d’ailleurs est beaucoup plus fréquente que la division du voile seul, du moins quand l'affection est congénitale. Elant données les connexions étroites qui unissent l'uranoplastie

à la staphylorraphie, nous croyons indispensable de jeter un coup d'œil rapide sur la façon dont elle fut envisagée et exécutée par les divers auteurs qui s’en occupèrent, depuis Dieffenbach, qui peut en être considéré comme le créateur, jusqu'à Trélat qui en a définitivement tracé les indications et le manuel opératoire.

Nous passerons sous silence le procédé de Krimer qui remonte à 1824 et qui consiste à tailler sur la muqueuse palatine deux lambeaux rectangulaires adhérents seulement par leur bord interne et à les réunir, face cruentée en bas, procédé qui n’a plus maintenant qu’une valeur historique.

C’est en 1834 que Dieffenbach, en Allemagne, appliqua pour les fissures du palais osseux le procédé à deux ponts ignoré jusque-là. Ce procédé consiste à faire, sur les deux côtés de la fente palatine, à 8 ou 10 millimètres de ses bords, une incision de la muqueuse palatine allant jusqu'aux os. Ces lambeaux muqueux longitudinaux sont tout à fait détachés des bords osseux à l’aide d’une petite rugine et refoulés vers la perforation. On passe ensuite un ou plusieurs minces fils de plomb à travers les bords des lambeaux qui regardent la fissure et on en tord un peu les bouts avant de les couper. Les plaies latérales sont remplies de charpie lorsque les fils de plomb sont détachés par la suppuration.

« Si la perforation est plus grande, ajoutait-il en 1845 (1), on pratique des incisions à 3 ou 6 lignes des bords, on détache la muqueuse des os avec la rugine et on la maintient au niveau de l’ouverture avec la suture. Les plaies iatérales sont remplies de charpie. »

Ce procédé, bien qu’un peu primitif en ce qui concerne la suture avec des fils de plomb et le remplissage avec de la charpie des plaies latérales n’en a pas moins été une précieuse indication pour les chirurgiens qui tentèrent l’uranoplastie après Dieffenbach.

En France, c’est à Baizeau que nous devons la première

(1) Dieffenbach, Die operative Chirurgie, 1845, 1* vol., p. 445.

tentative d'uranoplastie, pratiquée à l'occasion d'une pertoration accidentelle de la voûte palatine. Le procédé employé fut le même que celui de Dieffenbach: avivement des lèvres de la perforation, incisions latérales à 15 millimètres en dehors, circonscrivant deux lambeaux fixés par leurs extrémités antérieures et postérieures, détachement à l’aide d’un bistouri, des parties molles comprises entre Îles incisions. suture par le procédé d'Aug. Bérard qui permet de passer des deux côtés les fils d'avant en arrière, et enfin fixation de ces fils au moyen de petits tubes de plomb aplatis avec une forte pince (procédé de Galli).

L'opérateur recommandait en outre à son malade de boire le plus rarement possible et d'éviter de tousser, de se moucher, de faire tout effort de succion ou mouvement de déglutition. Au bout de 48 heures, les sutures furent enlevées. Les lambeaux présentaient un bon aspect et étaient réunis. Le quatrième jour, il s'établit au niveau de la suture antérieure un petit pertuis qui augmenta les jours suivants et atteignit 2 millimètres de diamètre.

Dix jours après l’opération, Baïizeau fit une cautérisation très légère avec un stylet rougi et, au bout de 10 jours, le trou avait diminué de moitié. Deux autres cautérisations à huit jours d'intervalle, complétèrent la guérison. La voix reprit rapidement sa force et son timbre naturels.

Baizeau rappelle quelques tentatives faites avant lui pour amener la fermeture des fissures palatines et il justifie sa facon de procéder de la manière suivante (1):

« Dans le procédé que j'ai mis en usage, l'absence de torsion, de renversement et de tiraillement des lambeaux, la facilité de circulation, les nombreux vaisseaux qui leur arrivent par leurs larges points d'attache à la voûte palatine, sont autant de points favorables qui font le mérite de cette opération et qui doivent faire espérer le succès, Au lieu de l'avivement, j'ai porté l'incision un peu plus en dehors, afin

(1) Baizeau, Bulletin de la Société de Chirurg. Paris 1857-58, T. VIII, p. 513.

de mettre en contact des tissus plus épais, plus vasculaires que ceux qu'auraient fournis les bords amincis et indurés de la fissure, et pour n'avoir pas, en cas d’insuccès et de gangrène, à regretter d’avoir étendu et: augmenté le degré de la perforation. »

Baizeau semble d’ailleurs ignorer la tentative couronnée de succès que fit Dieffenbach, 24 ans avant, et se considérer comme l'inventeur du procédé à deux ponts, puisque son rapport se termine par ces mots: « Ce procédé n'étant décrit dans aucun traité de Chirurgie, et dans aucune revue périodique, j'aurais pu m'en attribuer l'invention et la priorité d'exécution, mais il m'a été dit que M. Nélaton avait fait quelque chose d’analogue. »

Nos recherches personnelles elles-mêmes, ne nous ont pas permis de découvrir l'intervention à laquelle Baizeau fait ici allusion.

Quelques années après, en 1865, Langenbeck introduisit une modification consistant en la section des muscles du palais, ce qui favorise beaucoup la mise en contact immédiat des bords saignants de la fissure palatine. Mais un des principaux inconvénients est la production d'une forte hémorragie parfois difficile à arrêter.

Puis il innova un procédé consistant à détacher les parties molles et le périoste qui recouvrent les os du palais, à l’aide de leviers de différentes formes.

Pour rapprocher les bords saignants de la fissure, il met d’abord un fil d'argent, immédiatement au-dessus de la luette, ce qui facilite beaucoup l'application des autres points de suture qui sont de métal et de soie, alternativement, dans la plupart des cas.

C’est pour fermer la fissure du palais par une substance dure que ce chirurgien détache le périoste laissé en contact avec la muqueuse, car il a la conviction que, de cette manière, une substance osseuse de nouvelle formation produit l’occlusion de la fissure congénitale de la voûte palatine.

À l'appui de cette théorie, nous pouvons citer l'opinion

nl si:

nd — d'Ollier sur l'ossification des lambeaux muco-périostés dans l’uranoplastie:

« On ne doit guère espérer une formation osseuse abondante pour les lambeaux mucoso-périostiques détachés de Ia voûte palatine. On ne peut attendre que des lamelles osseuses minces, continues ou interrompues par des intervalles fibreux. Il se forme dans le centre de la membrane périostique de petits îlots de tissu osseux qui restent longtemps indépendants, mais qui, chez les jeunes sujets, peuvent se réunir et former un tout continu.

En même temps que ces îlots se constituent, les bords de la fente palatine sont le siège d’une production osseuse qui s’avance peu à peu vers le centre et qui, dans le cas de perforation peu étendue, pourra combler la perte de substance. C’est du tissu osseux néoformé aux dépens du périoste déjà existant (1) ».

Au procédé préconisé par Langenbeck, Fergusson objecta quelques années plus tard, en 1873, qu'il était impossible de détacher le périoste de l’os en conservant toutes ses propriétés vitales. Il proposa donc une modification consistant à mobiliser non seulement la muqueuse et le périoste, mais encore l’os lui-même et à repousser en bloc le lambeau ainsi composé vers la partie médiane. De cette façon, à la fissure médiane primitive et unique, il substituait deux fissures latérales dont la largeur était de moitié moindre. Mais luimême n'appliqua pas ce procédé sur lequel il comptait cependant pour surmonter une des plus grandes difficultés de la chirurgie plastique.

C’est en 1877 que Trélat exposa d’une façon claire et précise la marche à suivre dans l’uranoplastie, faisant ressortir la nécessité de prolonger les incisions latérales, franchement en arrière du palais osseux, sans s'inquiéter de la palatine supérieure qui est forcément lésée lors de la mobilisation des lambeaux. Pour lui, l'hémorragie qui résulte de la section

(1) Ollier, Régénération des os, 1867, T. 11, p. 471.

de cette artère est un inconvénient beaucoup moindre que celui qui résulterait de la brièveté des lambeaux, si ceux-ci n'étaient pas mobilisés assez loin du côté du voile du palais.

« J'ai suivi cette pratique, dit Trélat, (1) dans quatre opérations qui m'ont donné quatre succès. L’hémorragie a été facilement réprimée. De façon que j'en viens à conclure qu'il ne faut pas s’effrayer outre mesure de l'artère palatine postéricure. Si on peut la ménager, tant mieux, si on la blesse, il n’y a pas grand mal. En tous cas, il faut obtenir la facile mobilité des lambeaux et on n’y arrive pas sans l’incision que j'ai indiquée. »

Quant au danger de gangrène par section de la palatine supérieure, Trélat prétend qu'il est purement théorique et que la gangrène se produit plutôt pour des lambeaux mal détachés, auxquels on n’a pas conservé leur épaisseur normale. |

Il emploie pour la suture des fils d'argent qui sont enlevés au plus tard le sixième jour.

Enfin il prescrit le repos complet pendant 10 à 12 jours au moins.

Trélat fait en outre remarquer que dans les fissures congénitales l’'adhérence se fait au crochet de l’apophyse ptérygoide; c’est pour cela qu’il prolonge ces incisions latérales jusqu'au voile du palais. Enfin il indique la différence qui existe au point de vue opératoire entre les fissures qui portent sur la partie inférieure du voile et celles qui s'étendent jusqu'au palais osseux et même empiètent sur lui. Et si, dans le premier cas, la staphylorraphie suffit, il faut de toute nécessité dans le second cas, y joindre l’uranoplastie.

En un mot, il faut absolument que les lambeaux puissent être mis en contact par leur bord interne avivé, sans aucune espèce de tiraillement.

La petite fistule qui se forme assez souvent à la jonction du voile et du palais osseux, ne doit guère inquiéter le chirurgien. Dans l’immense majorité des cas, d’après Trélat, elle se ferme spontanément par cicatrisation secondaire.

(1) Trélat, Mémoires de la Soc. de Chirurg. Paris, 1877, p. 443.

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