SP CR CE LA

SDL ddpti-|

re

fr.) 2

ge, ESA

sant très haut sur l'estomac, au voisinage du cardia. (Communication de Larger à la Société de Chirurgie (1883); travaux de Delagenière, Hahn, Cecherelli, Heusner). |

D’autres ont eu recours à une boutonnière très petite (Bryant, Lucas-Championnière) ou à un ourlet muqueux autour de l’orifice abdominal (Terrier, Berger, Hartmann, Doyen). :

Pôncet opérant en deux temps, faisait son incision secondaire en plein tissu cicatriciel.

Tous ces procédés sont très simples, mais ils ne donnent pas une continence aussi complète que certaines méthodes ultérieures. Celles-ci tendent à créer dans le conduit un sphincter ou à y produire des valvules (occlusion par sphinctérisation et occlusion par valvulation).

La sphinctérisation peut être : osseuse lorsque la fistule suit un trajet intercostal (Hahn, Cecherelli, Heusner); musculaire soit que la fistule traverse le muscle

grand droit (Girard, Von Hacker, Jaboulay), soit que

les fibres lisses de l’estomac forment un anneau con-

tractile (Golding-Bird, Fischer, Terrier).

La valvulation comprend plusieurs procédés. Les uns font suivre à la paroi stomacale un trajet long et coudé au-dessous de la peau, tantôt vertical (Sabaneef, Linder, Frank, Villar,’ Kocher), tantôt horizontal (Jaboulay, Hartmann); d’autres créent un trajet oblique sur la paroi stomacale (Witzel) ou bien entre la musculeuse et la muqueuse (Marwedel, Fischer, Schnitzler, Barozzi). Parmi les procédés de même ordre notons

ceux qui tordent sur eux-mêmes le trajet dans sa por-

tion stomacale ou le plissent en bourse (Ullmann, Stamm, Senn, Von Noorden, Greig, Smith) et ceux qui obtiennent une véritable valvule, soit en invaginant sur elle-même toute l’épaisseur de la paroi gastrique (Kader, Fontan, Helferich) ou la muqueuse seule (Pénières, Forgue).

4° Phase œsophagoscopique.

Dans les sténoses de l’œsophage, la gastrostomie ne parait qu’un moyen d’alimenter le malade et sémble : ne pas avoir de retentissement sur la lésion initiale. L’œsophagoscopie rendue commode grâce à ses nouvelles méthodes va-t-elle reléguer la gastro au deuxième plan, en permettant toutes les interventions par voie haute sous le contrôle de la vue?

Les avis sont partagés. |

Il est bien évident que l’œsophagoscopie, en nous renseignant sur la nature, le siège, et l'étendue des lésions a permis d’éviter un certain nombre de gastros. Mais doit-on partager l'avis de Guisez qui prétend qu'avec un œsophagoscope on peut venir à bout de tous les rétrécissements ? Il semble que ce spécialiste en. admettant la gastrostomic qu’à titre exceptionnel, est trop exclusif; il dit la gastro dangereuse et au moins inutile. Nous allons voir plus loin que cette intervention ne présente plus de danger à l’heure actuelle, et nos maîtres lyonnais ont dans maintes discussions reconnu lintervention de la plus grande utilité.

Guisez vient de faire paraître dans la Presse Médicale un article ou il prêconise la dilatation de l’œsophage au moyen de tubes de caoutchouc intrsduits

dans les rêtrêcissements par traction et qui revenus à

ww,

El PE

leur longueur primitive dilatent la portion rétrécie. D'ailleurs cette dilatation de l’œsophage était exposée dans la thèse de Bert (1).

Voici les conclusions très nettes formulées par MM. Bérard et Sargnon le 16 novembre 1911, lors, d’une discussion à la Société de Chirurgie de Lyon :

€ 1° Dans le traitement des sténoses cicatricielles de l’œsophage si la dilatation directe avec ou sans contrôle de l’œsophagoscopie ne semble pas facile et rapidement progressive, il faut recourir à la gastrostomie pour alimenter au plus tôt le malade. La gastrostomie s'impose d'emblée quand il ya encore des signes d’œsophagite grave en évolution avec douleurs, fièvre, mucosités sanglantes ou purulentes, de façon à remettre l’æœsophage au repos absolu.

2 Dans tous les cas où la dilatation directe aurait échoué avant la gastrostomie, il n’est pas rare que la diminution ou la suppression des spasmes après cette opération permette de reprendre avec succès la dilatation haute. En tous cas on dispose alors de deux voies endoscopiques pour l'introduction des bougies dilatrices, soit par en haut, soit par en bas. La combinaison de ces deux voies peut rendre de très grands services pour l'emploi de la dilatation avec le fil sans fin.

3 Au cours de toutes ces manœuvres lœsophagoscopie et la gastroscopie sont appelées à fournir des renseignements précieux. Mais même avec la meilleure technique et entre les mains les plus habiles elles

échouent parfois.

(1) Bert (Amédée). Du traitement des rétrécissements cancéreux de l’œsophage, étude des divers procédés. (Th. Lyon, 1896).

LEMSuEe

Dans la même séance, M. Vallas estime que la gastrostomie est presque le premier temps obligatoire dans le traitement des rétrécissements de l’œsophage, même lorsqu'on a recours aux instruments perfectionnés pour le passage de l’obstacle.

MM. Vignard et Sargnon estiment qu’il est préférable de prévenir les sténoses cicatricielles de læœsophage dans les cas graves (liquide acide, ingestion abondante de liquide), par une gastrostomie précoce suivie bientôt du fil sans fin et de dilatation caoutchoutée progressive, mais cette opération préventive de la sténose n’a pas été mise en pratique.

La gastro a fait en outre à Lyon l’objet de communications de MM. Nové-Josserand, Gayet, Villard, Albertin qui admettent malgré l’œæsophagoscopie la combinaison de deux méthodes.

En somme, la majorité des auteurs sont aujourd’hui d'accord pour faire la gastro dans les rétrécissements œsophagiens infranchissables par les méthodes œsophagoscopiques.

9° Phase — Emploi de l’anesthésie locale.

Nous avons dit que Guisez considère la gastrostomie comme dangereuse; cette opinion était justifiée lorsqu'on intervenait sous anesthésie générale, mais l’emploi de anesthésie locale a profondément changé le pronostic de la gastro. Si l’on obtenait de si mauvais résultats post-opératoires, C’est qu’on avait à faire à des cachectiques le plus souvent avancés, chez lesquels l’intoxication anesthésique s’ajoutait au schock Opératoire et qu’ils mouraient souvent de broncho-pneumo-

nie. Actuellement, on emploie l’anesthésie locale chez

Midi" de

l'adulte, les complications ne sont plus à craindre, la mortalité post-opératoire a été réduite dans d'énormes proportions.

” Chez l'enfant, l’anesthésie locale est inutile, habituellement l’anesthésie générale ne donne pas d'accidents, même dans les cas graves. Cela provient sans doute de ce qu’on ne trouve chez l'enfant que des sténoses de nature bénigne, d’autre part il est plus résistant que l’adulte, surtout que les sujets cachectiques auxquels la gastro s'adresse le plus souvent.

Sargnon ne connait que deux cas de mort chez des nouveaux-nés : l’un porteur d’oblitérations congénitales avec communication broncho-œæsophagienne, Pautre de sténoses multiples œsophagiennes, gastriques et intestinales (1).

(1) Thèse de Burel, Lyon 1912.

A D M RS dc à ES Sd