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En plus, crises convulsives pithiatiques. On lui fait suivre un régime sans sel, qui l’améliore.

En mars 1929, malade lasse, présentant des céphalos. sans œdème, polyurie claire avec albuminurie lé-

gère. Tension artérielle sang total ...... 2,875 ARCLES CUDIASRASEEPEEERSE 218,301 “ve hématie= "0. UE 2ISDE LTÉR TT PAR e 0,18.

Cholestérines "0e in, 2,45 Volume globulaire ....... 450 < RSA RSR SEE Re … 02,3

Os. 21 (Obs. 82 du registre). — A fait, il y a trois DRE une néphrite aiguë avec petite azotémie et peu d’œdème ; a toujours été bizarre, mais depuis sa néphrite, Ponts un délire de persécution. Elle se plaint de

lassitude. Tension artérielle : —— a > P 8 Sang total mer 2,982 Ch1. DlASM ALES 3,408 HéÉMATO MERE 2,686 UTÉeRE are NF PRE PRE 0,67 RNA FENTE RER EE 68,1 Volume globulaire ....... 590

O8s. 41 (Obs. 102 du registre). — Malade présentant, depuis 5 ans, une albuminurie chronique sans œdème et ayant fait deux poussées azotémiques à 1 gr. 90. Absence d’hypertension (15/8) et de gros cœur. Actuellement se sent faible et le moindre travail la lasse. A (oo été un peu nerveuse :

SANS UTOTAT EEE 3,124 Ch. plasma #4" ‘3,980

hématie ”. A2 2,851 régi CCE, 0,22 REA NSRU ER NES 60,3

Néphrite hydropigène :

Ici, nous n’hésiterons pas à soutenir cette idée en apparence paradoxale qu’un dosage du chlore sanguin est parfaitement inutile au clinicien. Nous savons en effet depuis Widal, que ce qu' fait l'œdème c’est la rétention du chlorure de sodium et point n’est besoin du dosage sanguin pour venir prouver un fait qui est actuellement au-dessus de toute discussion.

Néphrite azotémique : |

Ici, le dosage du chlore sanguin est actuellement indispensable, Il n’est pas encore en effet, entré dans Popinion courante que toute azotémie rénale s’accompagne d'une rétention chlorée. Un dosage sanguin est donc nécessaire pour en démontrer l'existence et: en préciser l’importance. C’est, en effet, chez des malades qui se présentent comme des azotémiques typiques que l’on découvre avec étonnement les plus belles rétentions chlorées avec hyperchlorémie plasmatique. On conçoit que dans ces conditions il faille mettre à un régime sans sel ces malades, chez lesquels ne viendrait nullement à l’idée de formuler un régime achloruré si l'on continuait à accepter les idées de Widal, Certes, il ne faut pas demander à ce régime déchloruré des miracles. Il ne faut pas oublier, en cffet, que les néphrites azotémiques que nous voyons à l'hôpital sont habituellement des sujets, dont l’état est véritablement désespéré. Ils ont gaspillé les nombreuses années pendant lesquelles l’évolution de leur maladie pouvait être sinon arrêtée, du moins freinée,

et n’entrent à l'hôpital qu'au moment où se sont installés les symptômes précurseurs d’une mort inévitable. On trouve, à l’autopsie, des lésions rénales si considérables que l’on se deniande avéc étonnement non pas pourquoi le malade est mort, mais comment il a pu survivre si longtemps. Dans ces conditions, toute thérapeutique, y compris un régime déchloruré, est illusoire et l'on sait d’ailleurs qu’il arrive un moment, même pendant la néphrite hydropigène la plus pure, où la privation de sel ne guérit plus les œdèmes.

On obtiendra donc des résultats chez ces malades dont l’état rénal perniet encore quelques espoirs et dans ces conditions, comme l’avait bien vu Ambard, il y a déjà longtemps, comme Van Caulaert l’a moñtré de nouveau avec plus de précision, on verra diminüer les symptômes que l’on attribue à tort à l’azotémie, et qui sont au contraire le plus souvent la conséquence de la rétention chlorée : céphalée, troubles visuels, anorexie et autres troubles digestifs. Nous verrons, cependant, que la connaissänce du syndrome chloropéniqué de Blum doit faire apportet quelques restrictions à ce régime déchloruré. Néphrite hypertensive :

1° Tout d'abord, il est des cas où l'hypertension vient frapper un sujet chez lequel l'existence d’une lésion rénale est indiscutable parce qu’il présente, d'une part, de la cylindrürie et, d’autre part, uné albuminuric permanente indépendante de l'état du

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cœur, Ici le diagnostic de néphrite hypertensive est indiscutable, et dans tous les cas on trouvera une rétention chlorée, rétention souvent sèche, si le cœur n’a pas manifesté sa souffrance. D’autre part, on constafera que toujours chez ces sujets le régime sans sel provoque une diminution, d’une part de l’hypertension, d'autre part, des symptômes attribués à l’hypertension : Le dosage du chlore sanguin, en montrant l'existence d’une telle rétention fournira donc des indications thérapeutiques intéressantes. Mais, si comme nous le croyons, cette rétention constatée au cours de la néphrite avec hypertension, est constante, on conçoit que l’on puisse se passer du dosage du chlore sanguin et demander à la thérapeutique la preuve de cette rétention.

2° Dans d’autres cas, au contraire, le malade se présente cemme un hypertendu avec la série des symptômes sur lesquels nous ne voulons pas insister. Tantôt il n’est pas albuminurique, ni cylindrurique ; sa constante d’Ambard peut être normale ou légèrement augmentée. Tantôt, au contraire, ce sujet est aibuminurique, mais cette albuminurie disparaît à la condition que son cœur redevienne absolument normal, qu'il n'existe aucun phénomène asystolique et que, en particulier, disparaisse le débord des cavités droites, s’il existait. Ici ceux qui adhèrent à la doctrine de Widal formulent le diagnostic d’une néphrite hypertensive parce qu’ils admettent à priori que toute hypertension est d’origine rénale et parce qu’ils invoquent des arguments cliniques, l’albuminurie (dont ils ont tort de négliger les corrélations avec l’état du

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cœur) l'élévation de la constante d’'Ambard, l’élévation de l’urée sanguine (dont ils ont tort de négliger le caractèr , variable). Adoptant les idées de l'Ecole Lyonnaise, nous admettrons que ces sujets ne sont pas des brightiques : ce sont des hypertendus, mais des hypertendus qui présentent les différentes manifestations du rein cardiaque. Tripier a insisté depuis longtemps sur les difficultés d’un tel diagnostic, et l’on sait avec quels soins il avait essayé de différencier de la sclérose par néphrite chronique, celle qui est liée à des infarctus rénaux répétés. Bref, on se trouve-en présence d’un malade qui est, avant tout, un hypertendu chez lequel on porte ou on ne porte pas un diagnostic de néphrite, mais plus sous l’influence de conceptions pathogéniques préconçues, que sous l'influence de la clinique. L’étude du chlore sanguin va-t-elle nous fournir des renseignements ? Nous croyons que ici, l'étude du chlore sanguin a une importance plus thérapeutique que diagnostique, mais qui, à notre avis, est considérable. L’observation a montré à Thiers, dans les observations qu’il se réserve de publier ultérieurement, que parmi ces malades, les uns présentent une rétention chlorée tyr'que souvent avec hyperchlorémie plasmatique : les autres au contraire n’en présentant pas à moins nalurellement que se soit produite une défaillance cardio-vasculaire, qui entraîne une rétention ordinairement avec hypochlorémie plasmatique.

Ainsi, devant un hypertendu, il nous paraît impossible, par la seule clinique, de prévoir quel sera l'état de son sang : c'est alors qu'un dosage du chlo-

REPTE CE

re plasmatique et globulaire est indispensable. Lorsqu’il montre l'existence d’une rétention chlorée, i! faudra pas hésiter à imposer un régime sans sel qui ne nous a paru efficace qu’à la condition d'être particulièrement sévère. Nous croyons que c’est, chez de tels malade, qu’un dosage du chlore sanguin fournit une indication thérapeutique précieuse. Il nous a semblé aussi que les hypertensions d’origine rénale étaient celles qui s’accompagnaient de rétention chlorée, alors que les hypertensions d’origine extra-rénale ne provoquent une telle rétention que dans la limite où elles s’accompagnent d’une défaillance cardio-vasculaire.

Er somme, au cours des albuminuries d’origine rénale, le chlore sanguin fournit, avant tout, des renseignements d'ordre thérapeutique. Seule l'étude de la chlorémie permet, chez un sujet qui n'a pas d'œdème, de découvrir l'existence d'une rétention chlorée et montre s’il faut instituer ou non un régime sans sel. Depuis que l’on éludie le chlore sanguin, on a donc été amené à élargir les indications du régime déchloruré qui s'est montré efficace, d'une part dans les syndromes azotémiques, d'autre part dans certains syndromes hypertensifs ; dans la limite au moins où l'état des lésions permet encore au malade de réagir à une thérapeutique.