RÉMISSION

Température.

lOI^.S '1040,0

Avec des sueurs plus ou' moins abondantes, les sédiments de l'urine forment une classe de phénomènes critiques très-fréquents dans la fièvre. C'est là une observatiob qui remonte à la plus haute antiquité.

Les sueurs critiques s'annoncent par une chaleur douce

qui se répond dans toute riiabilude extérieure du corps; Ja jieau devient plus souple, le pouls est mou et plein, les urines présentent des phénomènes de coction.

Les urines critiques sont un peu plus abondantes et plus fréquemment excrétées que d'ordinaire; elles présentent, en se refroidissant, un étiéorènie apparent, flottanf dans la masse liquide, ou un sédiment blanc, uni et homogène, ou une teinte tirant sur le rouge avec un dépôt de même couleur et uni; elles sont jumcnleuses. La chimie, nous lavons dit, nous apprend que les dépôts consistent principalement en urates et en acide urique. Il serait à désirer, comme le fait observer Hermanu Weber, que les recherches quantitatives portassent aussi bien sur lacide urique tjtie sur les urates; la quantité d'acide urique lui paraissant, d'après sa propre expérience, qu'il déclare toutefois insuffisante, être intimement liée à la marche de la maladie. Elle s'accroîtrait lorsque celle ci épi'ouve des modifications heureuses.

On a beaucoup discuté sur cette question :Les dépôts urinaii^es sont-ils effets ou cause de la guérison? Il nous semble qu'on peut les regarder comme présentant ce double caractère.

Les sédiments consistent en des matières qui résultent de la décomposition des tissus accrue par le travail fébrile. Les matières qui s'accumulent dans le §ang doivent en être physiologiquemenl éliminées par les reins. Le rétablissement des conditions normales des mouvements sécrétoires qui donnent lieu à leur expulsion peut être considéré comme le résultat de l'amélioration de la santé ; à ce titre, les sédiments sont un effet de la guérison ; mais ne peut-on pas faire valoir aussi que cette décharge par les reins, selon l'expression anglaise {discharge), de produits régressifs, de déchets organi(|ues anormalement letenus dans le sang, concourt au rétablissement? Les évacuations alvines

exercent encore sur rabaissement tle la température une influence favorable. ToutcFois, celles qui tiennent à l'existence d'ulcérations intestinales, n'abaissent pas la température (Charcot).

Les hcraorrhagies jouent aussi le rôle de phénomènes

criticiues.

Il en est de même de quelques éruptions ; non pas, bien entendu, de celles des fièvres éruptives auxquelles on a voulu attribuer ce caractèi-e, et qui. comme le dit M. Chauffard, sont non pas une crise, mais un développement nécessaire, le fait essentiel de la maladie, celui qui en ti^ace la marche nécessaire, depuis la période d'invasion jusqu'A celle de déclin.

Parmi ces éruptions critiques de la fièvre, tout le monde a cité l'herpès qui se développe sur la peau et les muqueuses, et particulièrement aux lèvres.

Quant aux taches bleues qu'on observe souvent dans un des types d'état fébrile isolé les mieux dessinés , la fièvre synoque dont la terminaison est toujours favorable, elles ne présentent aucun caractère critique.

Tels sont les principaux symptômes critiques qui peuvent être rattachés plus particulièrement à l'état fébrile.

Dca Jours cri«i«|ucs dans l'état fébrile.

La doctrine des jours critiques ne touche en rien à celle des crises.

On peut rester fort attaché à la doctrine des crises et rejeter les jours critiques. En dehors des idées pythagoriciennes, il ne répujjne en rien d'adiiiettre à priori que dans des maladies fébriles conduites par une réaction commune, la solution critique se déclare en général à des moments réguliers, tellement la marche de ces maladies est réglée

.et calculable (Chauffard). Mais, relevant directement de l'observation, la doctrine des jours critiques ne doit être jugée que par l'observation. Des efforts ont été tentés dans ce sens.

Traube a demandé à la statistique la solution de ce problème, en ce qui concerne l'état fébrile. Ses recherches, comme on va le voir, l'ont amené à consacrer la doctrine hippocratique.

Une diminution prompte et considérable dans la fréquence anormale du'pouls coïncide presque toujours avec un abaissement brusque de température, tendant au rétablissement.

L'abaissement brusque de température peut avoir lieu avant que le processus inflammatoire ait cessé de s'acçroître. Celui-ci peut rester stationnaire, malgré la crise de l'état fébrile.

M. Andral avait observé des faits de ce genre et il écrijVait : « Combien de fois ne m'est-il pas arrivé de continuer à trouver par l'auscultation les signes parfaitement caractérisés d'une hépatisation pulmonaire, alors que, depuis plusieurs jours déjà, toute fièvre, toute apparence de participation de l'économie à l'affection du poumon, avait complètement disparu, et à tel point que, sans l'auscultation, on aurait pu croire la maladie tout à fait terminée. C'est qu'elle Tétait dans ce sens que l'altération du poumon n'était plus que le résultat presque sans importance d'un travail morbide qui s'était arrêté anssi, et la production d'une fibrine nouvelle, indice de ce travail dans le sang, avait elle-même cessé d'avoir lieu.

Traube continue : Dans les maladies aiguës qui se prolongent, lorsfjue la température s'abaisse graduellement, vers la fin de la maladie, le type de la fièvre devient souvent celui de la fièvre hectique, c'est-à-dire que, pendant la période de rémission, la température est presque nor-

maie; ou dès lors la fièvre s était arrêtée au-dessous de la normale, tandis qu'elle s'accroît considérablement durant celle d'exacerbation qui survient le même jour.

Si dans ime maladie aiguë il se fait un brusque abaissement de la température avec tendance à la guérison, elle arrive d'ordinaire dans la première quinzaine, et alors, c'est toujours le 3°, le 5% le 7% le 9e ou le 11' jour qu'elle arrive.

Sur cinquante -deux cas analysés, la température s'abaissa brusquement dans trente cas ; dans deux de ces trente cas, le commencement dé la maladie ne put être exactement déterminé; dans un, le changement se fit le 17° jour. Dans les vingt-sept autres, elle eut lieu, dans quatre cas, le 3" jour, dans neuf, le Séjour, dans onze, le 7* jour, dans deux, le 9^ jour, et dans un, le 11* jour.

Presque toujours l'abaissement de température eut lieu dans les vingt-quatre heures d'un jour impair.

Pour instituer des recherches comparables à celles de Traube,il faut se rappeler qu'il compte non par jour solaire, mais, à l'exemple de Galien , par joiu^ de maladies , c'est-à-dire par période de vingt-quatre heures, commençant avec l'apparition des premiers symptômes.

Lorsqu'il se fait des crises incomplètes, c'est encore, d'après le même auteur, aux jours impairs qu'elles ont lieu.

Les résultats obtenus par le médecin allemand sont certainement dignes d'intérêt; il est toutefois désirable qu'ils soient confirmés par de nouvelles observations.

Formes et types de l'état fébrile.

On reconnaît généralement à l'état fébrile deux formes en rapport avec sa durée, ou, pour employer un langage peut-être plus exact, en rapport avec la durée des maladies auxquelles il est lié. Aux maladies aiguës, accidentelles, phlegmasies, pyrexies, intoxications rapides, etc., la forme

aiguë de l'état fébrile; aux affections chroniques, constitutionnelles, aux diathèses, la forme chronique.

Cette distinction dans les mots trouve d'ailleurs un fondement dans les choses.

Les allures de la fièvre aiguë diffèrent de celles de la fièvre chronique. La vivacité des réactions, la rapidité avec laquelle se succèdent les phénomènes, sont lapanage de la forme aiguë^ tandis que leur lenteur, leur mollesse, caracfe'risent la forme chronique, dont la fièvre hectique est la prmcipale variété.

L'accélération de la circulation sous l'influence de l'alimentation,fait qui avait particulièrement frappé les anciens, l'élévation de la température, sensible surtout à la plante des pieds et à la paume des mains, donnant aux doigts du médecin une sensation âcre et mordicante, le frisson faisant le plus souvent défaut, ou remplacé par de légères horripi • lations, l'augmenlaiion de la transpiration cutanée, surtout sous l'influence du séjour au lit et du sommeil, enfin les phénomènes d'émaciaiion et d'affaiblissement, tels sont les grands traits ([ui dessinent la fièvre hectique.

Le mode suivant lequel se produisent et se développent les phénomènes pyrétiques constitue les types de l'état fébrile.

On en distingue trois : le type continu, le type rémittent et le type intermittent.

Ces distinctions sont de la plus haute importance, nonseulement pour le diagnostic, mais aussi pour le pronostic et le traitement.

Dans le type continu, les accidents se prolongent, sans rémission, d'une manière continue.

Mais, d'après M. le professeur Monneret, le type continu, tel que nous venons de le définir, n'existe pas.

« Plus la fièvre, dit-il, a d'intensité, moins la rémittence est marquée. Toutefois nous maintenons que, même dans

ce cas, laccéléiaiion du pouls et la chaleur diminuent et s'accroissent aux heures que nous avons indiquées. Un nombre considérable d'observations failes avec la montre à secondes et avec le thermomètre ne nous laissent aucun doute à cet égard. On peut donc établir comme proposition très-générale qu'il n'existe pas de fièvre réellement continue et qu'elle offre toujours quelque rémiltence à un instant du nychthéméron. »

Il résulte des recherches de M. Monneret que presque constamment il s'opère une rémiitence notable tous les malins, jusqu'à midi, et une exacerbation dans la seconde partie du jour, surtout depuis trois heures; l'accroissement atteint son maximum vers minuit.

Lorsque les exacerbations du type continu prennent une proportion notable, quand elles sont marquées par un frisson suivi de chaleur et de sueur, et gurtout lorsqu'elles se montrent avec régularité, on dit que l'état fébrile est rémittent. L'irrégularité des exacerbations, l'absence de frisson, ne détruisent cependant pas le caractère de ce type.

On appelle type intermittent les cas où les accès fébriles sont séparés par un intervalle de temps pendant lequel la fièvre cesse complètement, ou pendant lequel il y a apyrexic.

Bien que séparés entre eux par des intervalles de retour à la santé, les accès intermittents peuvent néanmoins reparaître avec irrégularité; lorsqu'ils se reproduisent à heure fixe, la périodicité s'unit à l'intermittence.

Les accès intermittents offrent d'ordinaire les trois stades de frisson, de chaleur et de sueur. Toutefois un ou plusieurs de ces stades peuvent faire défaut.

Les principaux types intermittents sont les types quotidien, double quotidien, tierce, quarie, etc.

Théorie ou physiologie patliologiquc de l'état fébrile.

Il nous reste à exposer les principales théories de 1 état fébrile entre lesquelles hésite aujourd'hui l'esprit des pathologistes ; à étudier ce que quelques personnes nomment, un peu ambitieusement peut-être, l'essence de la fièvre, ce que nous appellerons simplement sa physiologie pathologique.

Il serait sans utilité de passer en revue les opinions qui ont régné sur ce point ; depuis celle de Galien, qui attribuait la fièvre à un effort de la nature pour expulser de l'organisme un excès de quelqu'une des quatre humeurs, le sang, la lymphe, la bile ou l'atrabile, jusqu'à celles qui plaçaient exclusivement son point de départ dans une inflammation locale. L'insuffisance de cette doctrine est aujourd'hui jugée.

Il est seulement curieux de faire remarquer que les investigations de la science moderne aboutissent, en dernière analyse, à reproduire sous une forme exacte les vues de l'antiquité sur le phénomène essentiellement constitutif de l'état fébrile. Galien s'exprimait ainsi ; « Febris est innati caloris declinatio ad statum qui -prceternaturam sit, pulsibus quoque vehementiofibus ac crebrioribus redditis.

Tous, en effet, acceptent aujourd'hui que l'augmentation de la chaleur est le fait primordial, nécessaire de l'état fébrile, et doit servir de fondement à toute théorie rationnelle de la fièvre. Mais dès qu'il s'agit d'interpréter cette élévation de la température, les divergences apparaissent;

L'augmentation de chaleur peut être attribuée aux trois

causes suivantes :

1° La quantité de calorique produite reste la même, mais la perte de chaleur est moindre, elle s'accumule dans l'organisme et la température du sang s'élève.

2° Les phénomènes thermométriques propres à l'e'tat

fébrile sont plutôt le résultat de modiflcations survenues dans la distribution de la chaleur centrale, que de l'augmentation de celle-ci.

3" Les sources de chaleur deviennent plus abondantes et la température s'élève d'une manière effective.

Partant de cette opinion conforme aux données de la plus saine physiologie, qui place l'origine de la chaleur animale dans les combustions interstitielles qui se font dans la trame de nos tissus, les partisans de cette manière de voir expliquent par la multiplication des combustions organiques l'élévation fébrile de la température. Ils invoquent l'appa rition dans les sécrétions et notamment dans l'urine d'une plus grande quantité de produits qui résultent de la métamorphose des tissus, et notamment de l'urée. Ce que nous avons dit précédemment et les nombreux tableaux que nous avons placés sous les yeux du lecteur, ne peuvent laisser subsister de doute sur le rapport qui existe entre la quantité d'urée sécrétée en vingt-quatre heures et l'élévation de la température.

La perle de poids du corps des fébricitants, hors de proportion avec celle qu'on peut attribuer à la diminution de l'alimentation , est encore en faveur d'une intensité plus considérable des combustions.

La première opinion a pour représentant Traube. Pour lui ce serait la contraction de toutes les petites artères du corps qui produirait la température fébrile. Cette contraction se maintenant pendant un certain temps (stade de frisson ) élèverait la température en empêchant le sang de venir se refroidir ù la superficie du corps. Plus tard, la paralysie succédant à la contraction, on trouverait dans ce relâchement l'explication des symptômes de congestions périphériques, puis du stade de sueur avec abaissement de température.

On peut d'abord faire à l'opinion de Txaube cette ob-

jection que son hypollièsc ne rend pas compte des faits où le frisson fait défaut. De ])lus, scion la remarque de Billeroth , Biûcke a établi que la dilatation des Ciipilluircs et le ralentissement de la circulation de leur intérieur sont provoques parla contraction des petites artères; en d'autres termes, que l'irritation qui produit l'inflammation a pour première conséquence une contraction des artères dn plus petit calibre, d'où résulterait nécessairement une dilatation des capillaires.

La seconde manière de voir est éaiise par M. Marey. « L'élévation de la température, sous l'influence de la fièvre, consiste bien jduiôt dans un nivellement de la température, dans les différents points de l'économie, qu'en un écliauffement absolu, o

Dans le stade de frisson, ou d'aigi'dt'té, la contraction des vaisseaux péripbériques rendra compte du refroidissement réel des parties éloignées du centre ; dans le second stade ou de congestion de ces mêmes parties, l'abord d'une (|uantité anormale de calorique apportée par le sang fournirait la raison de leur température plus élevée. Toutefois, pressé par les faits, M. Marey reconnaît que la chaleur centrale s'élève. Seulement, et il ne paraît pas attribuer à celte légère élévation de quelques degrés toute l'importance que doit lui accorder le clinicien, il croit pouvoir l'expliquer par la rapidité plus grande du cours du sang, par une plus grande sensibilité au froid qui porte le malade à se couvrir de vêlements. Mais cette rapidité plus grande du cours du sang, comment produit-elle plus de chaleur? Est-ce en multipliant les frottements? Cette idée, qui rappellerait celle de Boerluiave, paraîtra peut-être trop mécanique.

Quant à la déperdition moindre de la chaleur par l'accumulation des vêtements sur le malade, elle se rapporte à des conditions qui sont loin d'être générales.

Enfin, M. Marey ne fait pas entrer en ligne de compte l'augmentation des combustions dont l'existence nous paraît démontrée. Sa théorie n'échappe donc pas à des objections sérieuses.

La troisième opinion, Celle qui attribue à l'augmentation des sources de chaleur provenant des combustions l'élévation de la température, nous semble, et à juste titre, rallier le plus grand nombre d'adeptes.

Mais quelle que soit de ces trois manières de voir celle que l'on adopte sur la cause de l'accroissement de la chaleur, il reste à rechercher le rôle que joue le système nerveux dans les phénomènes de calorification et de circulation. Tous les auteurs sont d'accord sur la nécessité de son intervention; seulement le mode de cette intervention n'est pas le même pour tous. De plus, les uns considèrent le système nerveux comme primitivement atteint et comme tenant sous sa dépendance directe tous les symptômes fébriles ; pour d'autres, ce n'est que secondairement que le système nerveux est frappé.

Parmi les premiers, nous trouvons, Traube, Virchow, M. Marey. Parmi les seconds, nous jjouvons ranger Jen-' ner, Murchinson, Wachsmuth, Billeroth,

M. Marey, s'appuyant sur les expériences de M. Claude Bernard, sur le grand sympathique, sur les phénomènes de calorification et de congestion qui suivent la section de ce nerf, par paralysie des nerfs vaso-moteurs, admet que la cause pyrélogène, portant son action sur le système nerveux, produit d'abord la contraction des vaisseaux périphériques par l'excitation des nerf vaso-moteurs (stade d'algidité). Waller a montré que les mêmes effets pouvaient être produits par la galvanisation du grand sympathique.

A cette excitation succède une paralysie des mêmes nerfs, d'oii l'afflux plus considérable du sang dans les vaisseaux, Desnos. ,.

qui tqm à l'heure étaient contractés, d'où la rougeur des téguments, le gonflement des extrémités.

Les battements du cœur saccélèrent alors, parce que lobstacle qu'il trouve à faire circuler le sang dans les capillaires est moindre. L'énergie de ces contractions diminue en même temps.

Nous avons dit, en décrivant les troubles du système circulatoire, par quelle expérience l'auteur entend démontrer cet affaiblissement de l'énergie du cœur.

Cette théorie, heureusement déduite, serait satisfaisante si, au point de vue du rôle du système nerveux, aussi bien que sous le rapport de l'explication de l'élévation de température, elle ne laissait de côté les phénomènes chimiques.

L'existence d'un centre du système vaso-moteur, situé probablement dans lapartie cervicale de la moelle, imaginé parTraube, et dont le trouble primitif serait le point de départ des symptômes fébriles, n'est rien moins que démontrée.

Virchovi^ admet que le fait primitif fondamental de la fièvre, l'élévation de température initiale, vient de ce que les départements inodérateurs de la calorifîcation sont primitivement atteints pa^' la cause qui produit la fièvre.

L'action anormale de la chaleur sur les nerfs sensitifs provoque des phénomènes réflexes, des crampes réflexes qui donnent lieu d'abord à l'horripilation^ puis qui peuvent atteindre beaucoup de groupes musculaires, et produire ainsi un frisson quelquefois poussé jusqu'à un violent tremblement de tout le corps.

A la période du relâchement, il se fait des décharges des organes internes et des sécrétions par les différente? voies.

Le cœur bat plus vite, parce que le nerf vague n'accomplit plus ses fonctions de régulateur par le fait de la paralysie du bulbe.

On le voit, cette théorie ne tient pas compte non plus de. l'action possible du sang altéré sur le système nerveux, et elle repose sur des hypothèses dont la valeur n'est pas établie.

Les départements modérateurs de la calorification, qui en prouve l'existence, où sont-ils situés?

Et la cessation de l'action régulatrice du nerf vague, comment est-elle démontrée ?

Murchinson place les phénomènes de calorification , de congestion de l'état fébrile, les modifications dans les métamorphoses des tissus, sous l'influence du système nerveux. Prenant lui aussi pour point de départ les expériences de yi. Cl. Bernard, il rattache les symptômes à une semi-paralysie du grand sympathique.

Il a, en outre, le mérite de faire jouer un rôle aux changements qui peuvent être survenus dans l'état du sang, et d'admettre la possibilité de leur subordonner les troubles d'innervation. Toutefois, et c'est là une lacune regrettable, il oublie de discuter si c'est à eux qu'il faut attribuer l'élévation de température qui accompagne et qui précède même le frisson, alors qu'il n'est pas possible encore d'invoquer l'état paralytique du grand sympathique.

Wachsmuth, dans un récent travail, part de ce principe qu'à l'état sain l'organisme est capable, pour ses besoins de conservation physiologique, de garder une température forte, malgré les variations d'influences auxquelles il est soumis. Cette propriété disparaît dans la fièvre. Ce qui caractérise l'état fébrile, c'est la perle de ce pouvoir de conservation, c'est donc un trouble du pouvoir régulateur.

Ce n'est pas tout. Tandis qu'il se produit plus de chaleur, il s'en perd moins, en raison de l'état de la périphérie du corps, de l'arrétdes fonctions delà peau sous l'influence , de la cause morbide.

Admettant un centre particulier qui préside à la régula^

risation de la chaleur, la cause de la fièvre, selon lui, a pour premier effet de paralyser ce centre spécial. Il convient, du reste, qu'il fait une hypothèse, qu'on pourrait aussi bien admettre un centre producteur de la chaleur et une surexcitation de ce centre. Il pense que l'hypothèse est permise dans les deux cas, puisqu'on ne connaît pas les relations du système nerveux avec la production de la chaleur.

A cela, du reste, doit se borner, d'après lui, le rôle du système nerveux dans la production de la fièvre. Il combat la théorie exclusive qui rapproche la fièvre de l'expérience de M. Cl. Bernard, et accorde la première place aux modifications interstitielles du sang survenues sous l'influence de la cause pyrétogène.

Comme on le voit, toutes les the'ories que nous venons de passer en revue, quelque ingénieuses qu'elles soient, quelle que soit l'habileté avec laquelle sont présentées leurs déductions, tombent sous le coup d'objections sérieuses, soit parce qu'elles reposent sur des hypothèses qui ne sont \)as suffisamment justifiées, soit parce qu'elles laissent en dehors d'elles des faits importants. Aussi notre conclusion on l'a devinée :

Une physiologie pathologique inattaquable de l'état fébrile est encore à trouver.

Causes de la fièvre.

Nous ne donnerons à ce chapitre qu'un développement restreint. Il trouve son complément dans les suivants.

La fièvre, à l'exception de quelques exemples que nous fournit l'étude de la fièvre éphémère et de la fièvre syno-

— coque, et dans lesquels il est impossible de remonter au delà de l'état fébrile, la fièvre est presque toujours symptomatiqne.

I. Elle peut être le résultat d'une maladie locale. Celle-ci peut reconnaître pour origine une cause extérieure à l'organisme. Tels sont le traumatisme, les brûlures.

II. Ou bien les maladies qui engendrent la fièvre sont de causes interne ou spontanées.

Au premier rang de ces maladies locales spontanées, il faut placer les inflammations aiguës.

1° La fièvre est constante dans les phlegmasies aiguës, mais elle ne se développe pas dans toutes avec la même rapidité et la même intensité. Elle apparaît d'autant plus facilement que l'organe contient plus de vaisseaux, et qu'il est plus important pour l'entretien de la vie. Qu'il nous suffise de citer le foie, les poumons, le tube digestif, le cœur, les vaisseaux.

2° Les phlegmasies chroniques s'accompagnent moins nécessairement de fièvre que les inflammations aiguës. Elles peuvent être a|iyrétiques et soulèvent en tous cas des réactions fébriles moins violentes.

3° De la fièvre liée à l'existence de l'inflammation, on peut rapprocher avec M. Monneret, l'état fébrile symptomatique d'une excitation vasculaire physiologique.

Ici trouvent place la fièvre ménorrhagique, la fièvre de lait.

III. Les maladies générales considérées comme cause du mouvement fébrile, réclament de nombreuses subdivisions.

l"En premier lieu, nous trouvons les pyrexies, dans lesquelles la fièvre joue un rôle prédominant, quelle que soit, du reste, la cause première à laquelle on les rattache.

Ici se rangent les fièvres continues, les fièvres éruptives, les fièvres intermittentes, la fièvre jaune.

2" En second lieu viennent les intoxications.

Elles contiennent :

a. Les virus. Certains virus comme celui du charbon, de la morve, de la diphthérie, allument facilement la fièvre. D'auti es, comme la syphilis et la rage, n'ont j)as de tendance c\ développer I état fébrile.

b. Nous signalons seulement pour mémoire Tintroduction dans l'économie des venins de la vipère, du crotal, comme source de l'état fébrile ; leur puissance, sous ce rapport, est encore un sujet de discussion.

c. L'infection du sang par \epus, ou pyohémie, ne tarde pas à produire une fièvre, dont l'apparition de frissons intenses répétés forme un des caractères.

d. Il en est de même des substances septiques, dont la pénétration dans le sang donne lieu à une fièvre colliquative aiguë ou chronique.

e. Certains poisons minéraux et végétaux peuvent par leur action irritante sur le tube digestif provoquer de la fièvre; tels sont les acides concentrés. D'autres, comme les narcotiques et les narcotico-âcres, la déterminent par l'intermédiaire de leur action sur le système nerveux. Ainsi en est-il de l'opium, de la belladone. Ici le mode d'introduction, et siu'tout les doses, ont une grande importance. " 3° Les diathèses, dans leur évolution, peuvent donner lieu au mouvement fébrile. Il est bon d'établir toutefois, sous^Ce rapport, des distinctions importantes. Toutes ne possèdent pas, à cet égard, le même degré de puissance. Ainsi, tandis que la diathèse rhumatismale et la goutteuse donnent lieu à des accès de fièvre qui possèdent leurs caractères particuliers, tandis que la diathèse tuberculeuse s'accom|iagne presque toujours, à un moment donné, d'un mouvement fébrile qui affecte, d'ordinaire, les allures de la fièvre hectique, il est fort remarquable de voir que les manifestations cancéreuses, dégagées de complications, ne donnent que rarement la fièvre.

h" Parmi les ahéralions spontanées tin sang qui peuvent développer la fièvre, une seule, la pléthore caractérisée par laugmentation des globules rouges, paraît agir efficacement sur la pathogénie de la fièvre.

M. Andral admet une fièvre chlorotique.

Pour M. Monneret, la diminution des globules ne saurait être acceptée parmi les causes de l'état fébrile.

Il ne faut pas confondre avec celui-ci une excitation des systèmes nerveux et circulatoire, qu'il n'est pas rare d'observer chez les chlorotiques, ou chez les personnes qui ont perdu une grande quantité de sang.

5° Les névroses ne donnent qne rarement lieu à une véritable fièvre. Cependant M. le professeur Tardieu a vu de véritables accès de fièvre intermittente qui ne pouvaient être rapportés qu'à l'hystérie. Nous avons observé -un cas de cette espèce.

Des indications diagnostiques fournies par la fièvre.

La fièvre peut, par elle-même, indépendamment des symptômes d'ordre divers {|ui s'y ajoutent, fournir an dia gnostic des éléments d'un utile secours.

Tout d'abord, le fait seul de la fièvre a, par lui-même, une signification générale qu'on ne saurait lui refuser. Il implique l'état de maladie. De plus, il dénote que le sujet affecté est malade d'une certaine manière, il indique tel groupe d'états morbides , il exclut la possihihté de tels autres.

Ce premier résultat n aurait pas une grande importance, si l'analyse de cet état complexe qu'on appelle la fièvre ne fournissait d'autres données plus significatives. Or, eii descendant plus avant dans l'examen des phénomènes, il se présente une série de caractères dont la sémiotique péut tirer utilement profit.

1° C'est dabord le type de lu fièvre. La fièvre est-eile commue, est-elle intei raittenle ou rémittente, voilà des indices de la plus haute importance à consulter pour le diagnostic. Que le médecin, par exemple, arrive, soit par Texamen direct, soit par l'interrogation du malade, à la constatation bien établie d'un état fébrile franchement intermittent, quelle lumière ressort aussitôt de ce simple fait ! Ce seul caractère suffit à exclure la possibilité de certains états morbides où la fièvre est essentiellement conti nue et appelle d'emblée l'attention sur un certain groupe de maladies : intoxication palustre, suppuration, tuberculisation pulmonaire, lésions de l'appareil génito-urinaire, etc.

Ce n'est pas tout. Analysez les caractères de cet accès intermittent, et tout aussitôt de nouvelles données diagnostiques se présentent à vous d'après la considération de la variété du type, de sa forme, des heures mêmes auxquelles il se produit. C'est ainsi, comme l'a si bien établi Cliomel [Pathol. générale, h" édition, p. h^h), que les accès intermittents éloignés (type quarte, type tierce) indiquent presque nécessairement des fièvres d'intoxication palustre, taudis que les plus r;q)prochés (type quotidien et surtout double quotidien) se rattacbent de préférence aux fièvres symptomatiques. De même, des accès complets et réguliers indiquent presque toujours l'existence de l'infection palustre, tandis que des accès incomplets, irréguliers, à stades intervei tis, s'observent bien plutôt dans les fièvres symptomatiques. De même encore, l'beure où se produit la fièvre peut n'être pas sans signification , puisque l'expérience nous montre les accès du matin plus habituellement reliés à Tinfluence palustre, et ceux du soir plus comnums dans certaines affections chroniques, telles que la tuberculisation pulmonaire, les suppurations prolongées, etc.

Ce sont là des indices diagnostiques d'ime importance

— 73 — , considérable ei que chaque jour nous consultons avec fruit dans la pratique.

1° La forme aiguë ou chronique de la fièvre fournit éga lement des indications séraiologiques d'un haut intérêt. La première répond à certaines affections d'évolution rapide (pyrexies, fièvres éruptives, phlegraasies aiguës); la seconde implique nécessairement l'existence d'états morbides à marche lente, de lésions profondes, toujours graves et menaçant plus ou moins la vie des malades (caries, sup |)urations, tuberculoses, etc.).

La durée même de la fièvre aiguë a parfois une signification diagnostique considérable. Soit, comme exemple, un état fébrile continu qui se prolonge huit, dix ou douze jours, sans lésion locale cpii puisse l'expliquer; il y a tout lieu de supposer, par le fait seul de sa durée, que cette fièvre se rattache à la dothiénentéi ie.

3° Enfin, il est certaines allures de l'état fébrile qui deviennent, pour le praticien, des signes diagnostiques d'une haute valeur.

Il ne faudrait pas croire, en effet, que la fièvre fût toujours et partout identique avec elle-même, qu'elle se présentât dans toutes les maladies sous le même aspect, avec la même physionomie, si je puis ainsi dire. Loin de là. Sans prétendre qu'elle varie avec chaque état morbide, on peut affirmer du moins qu'il est certaines affections où elle se présente avec un ensemble de caractères tout spéciaux et différents de ceux qu'elle affecte dans telles autres. Quelques exemples suffiront à légitimer notre proposition.

Voyez quelle est la fièvre de la pneumonie franche : elle débute par un frisson très-vif, très-accentué; le pouls est fort, ample, plein; la température s'élève en même temps que la peau devient sudorale et halitueuse ; la face s'in-

jecte; les forces sont opprimées plutôt qu anéanties; il y a courbature, iiiais sans accablement.

Comparez à cela la fièvre de la dothiénentérie, que trouvez-vous? Frisson initial bien moins accusé, souvent même absent; pouls fréquent, sans plénitude, sans ampleur, parfois remarquablement mou et dépressible, assez habituellement dicrote; chaleur vive, mais sèche, âcre, mordicante; joues plaquées, forces prostrées d'une façon significative; abattement dépassant la simple courbature, allant souvent jusqu'à l'adynamie, etc.

Très-différente encore est la fièvre de la grippe. Son propre, c'est de se tenir rarement au même niveau, de diminuer le jour pour augmenter le soir et la nuit, de procéder pat paroxysmes, qui se terminent le matin par des sueurs. Le type rémittent de l'état fébrile est un des caractères les plus remarquables de la maladie. De plus, le pouls est en général dépressible et mou, parfois aussi irrégulier, et même susceptible de variaiions étranges d'un moment à l'autre (Graves). Les forces, toujours prostrées, le sont parfois à un degré extrême.

Signalons de même certaines affections du foie, où l'état fébrile prend une allure particulière, une marche intermittente ou rémittente à paroxysmes nocturnes ou vespérins. M. le professeur Monneret a longuement insisté sur cette fièvre hépatique intermittente. « Nous ne pensons pas, dit-il, que ce soit la nature de la maladie hépatique qui provoque l'intermittence des phénomènes ; elle est sous la dépendance des fonctions propres de l'organe. Il nous serait facile de citer des observations nombreuses de maladies irès-diverses du foie, telles que des lésions des conduits excréteurs, la phlébite de la veine-porte, les entozoaires, dans lesquelles on observe des phénomènes intermittents ou rémittents. Si les maladies sont inflammatoires, fébriles, et si par conséquent leurs symptômes sont continus, elles

offrent une suite de paroxysmes et de rémissions. Il en sera de même si une èongestion ou inflammation du foie se trcuve associée à une fièvre ou à une maladie générale à symptômes continus ; dans ce cas, on observera encore l'exacerbadon et la rémission. Ce type est même un indice tellement certain de la congestion hépatique, que si l'on en excepte les fièvres paludéennes, il ne se montre d'une manière aussi marquée dans aucune autre maladie que dans celles du foie. » [Archives gén. de médecine, mai 1861). Cette fièvre intermittente hépatique , d'après le même auteur, estconstituée parun frisson initial, suivi dechaleur, puis de sueur. Elle se montre presque toujours dans la soirée ou la nuit. Ce qu'elle offre de mieux caractérisé, c'est la chaleur cutanée qui est rapidement suivie de sueur.

Comme dernier exemple, je citerai la méningite tuberculeuse. Ici, ce ne sont pas seulement des notions sur la nature de l'état morbideque fournit l'examen de l'état fébrile, ce sont même des indications sur les phases successives de la maladie. Au début, dans la première période, la fièvre est légère, et même parfois nulle. « Cette fièvre initiale, dit M. le professeur Trousseau, a une allure particulière qui n'est pas celle des autres maladies. Au lieu de se borner à un seul accès, elle so compose de plusieurs. Le malade a deux autres frissons dans le courant des vingt-quatre heures, et après chaque frisson un peu de chaleur à la peau et de sueur; quelquefois ce frisson revient plusieurs jours de suite à la même heure; dans d'autres cas bien rares, la fièvre est continue, mais modérée, avec des rémissions fréquentes. » {Clinique médicale de f Hôtel-Dieu de Paris , 3" édit., t. II.) — Puis, à la seconde période, la fièvre tombe. « Les parents, continue le même auteur, souvent aussi le médecin, se laissent prendre à cette apparente tranquillité, et croient à une amélioration que l'événement ne tardera pas à démentir. Un médecin suffisamment instruit pnr

l'expérience, ne partage pas ces illusions; pour lui, la fièvre cérébrale existe ; seulement ellè est entrée dans sa période apyrétique , et malgré cette apparence de mieux, elle va suivre sa marche fatale. » En même temps, le pouls prend des caractères spéciaux; il devient inégal, irrégulier et d'une lenteur remarquable. — Enfin, le retour du mouvement fébrile cavaciér'ise surtout le passage à la troisième période. Le pouls prend une fréquence extrême qui va toujours croissant jusqu'à la mort.

Je pourrais multiplier ces exemples ; mais je crois que ceux qui précèdent suffisent pour montrer quels précieux éléments l'état fébrile, considéré en lui-même, peut offrira la sémiologie.

Je ne quitterai pas toutefois ce sujet sans ajouter une intéressante remarcpie que j'emprunterai à M. le professeur Grisolle.

Si la fièvre fournit souvent d'utiles renseignements au diagnostic, ce n'est guère qu'à une époque un peu distanie de son début. A son début même, en effet, elle apprend peu de chose par elle même; elle implique l'état de maladie, mais elle ne dit rien de plus. « En effet, quand elle s'allume, qu'elle soit ou non précédée de frisson, si elle ne coexiste déjà avec uue lésion locale qui l'explique, il est à peu près impossible de dire ce qui adviendra. Cette incertitude est surtout grande chez les enfants et les jeunes gens; elle est un peu moindre chez l'adulte et diminue encore chez le vieillard, parce que par le seul fait du progrès de l'âge, on voit diminuer de fréquence, puis disparaître même des maladies fébriles qui prédominaient chez les jeunes sujets : telles sont les fièvres éruptives et l'affection typhoïde qu'il faut à peu près exclure du diagnostic, lorsqu'on est appelé près d'un vieillard chez lequel la fièvre débute. J'en dirai presque de même de la fièvre éphémère, qui s'allume avec une facilité excessive chez les enfants et les jeunes gens,

tandis que celle prédisposition à conti acter la maladie dont nous parlons diminue de plus en plus avec les années. »

Il existe enfin des conditions spéciales qui donnent à l'apparition de la fièvre une signification particulière : état puerpéral, épidémie, etc.... Il est certain, par exemple, que Texplosion subite de la fièvre chez une femme récemment accouchée, éveille immédiatement l'idée d'une phlegmasie puerpérale. De même, dans une épidémie de fièvres éruptives, de grippes, etc., elle fait supposeï- aussitôt l'invasion de ia maladie régnante, etc.

Nous venons d'exposer très-succincteraentles indications que peut fournir la fièvre au diagnostic. Ces données, comme nous l'avons vu, sont aussi variées qu'importantes. Toutefois, n'exagérons rien. Ilappelons-nous ce que Hippocrale a dit le premier, c'est que la fièvre est un principe commun à des maladies nombreuses et différentes. Or, en bon nombre de cas, l'état fébrile ne fournit par lui-même aucune donnée spéciale, aucun signe différentiel. Il ne prouve qu'une chose, c'est qu'il existe un trouble de la santé, il ne prend de signification réelle que par le concours d'autres signes , qui sont les expressions symptomatiques propres à chaque maladie.

De l'état fébrile comme élément de pronostic.

L'état fébrile, nous le disions en commençant, est une des manifestations les plus ordinaires du dérangement de la santé ; mais c'est aussi un des éléments les plus importants que nous ayons pour juger de l'issue favond^Ie ou funeste des maladies.

La lecture des anciens auteurs nous montre quel parti les premiers médecins avaient su tirer, sous ce rapport des faits soumis à leur observation, et nous ne saurions irop admirer la sagacité qu'ils ont apportée dans leurs

déductions sur !e pronostic des maladies d'après l'état fébrile.

Bien plus favoiisés qu'eux en raison des progrès immenses des connaissances anatomiques et physiologiques, enrichis de moyens physiques d'exploration qui leur faisaient défaut, comme eux, c'est encore dans l'état fébrile que nous devons chercher les principaux éléments du pronostic. Aujourd'hui comme autrefois, au moins dans les affections aiguës, la fièvre reste toujours l'un des moyens les plus sûrs tl appi écier le degré de gravité de la maladie.

Etudions successivement, dans les maladies aiguës et dans les maladies chroniques, les éléments de pronostic fournis par l'état fébrile.

I. — Valeur pronostique de la fièvre dans les maladies aiguës

La fièvre est un accident trop commun pour que l'apparition soudaine des phénomènes qui la caractérisent soit de nature à effrayer tout d'abord sur les conséquences de la maladie qui commence. Ceci est vrai surtout chez les jeunes sujets où la cause la plus légère en apparence, un exercice un jieu forcé, du refroidissement, déterminent parfois un accès de fièvre des plus violents, mais dont la courte durée montre bientôt la nature bénigne. Cet état fébrile, qui mérite bien le nom d^éphémère qui lui a été donné, se rencontre également à d'autres époques de la vie ; mais il est d'autant plus rare que les individus sont plus avancés en âge. Quand la fièvre s'allume chez un vieillard, il importe en général de réserver le pronostic, car souvent elle .annonce des désordres plus ou moins sérieux du côté des principaux viscères.

Toutes choses égales d'ailleurs, la fièvre chez un sujet fort, vigoureux, et placé dans de bonnes conditions hygiéniques,'est d'un pronostic plus favorable que celle qu'on

observe chez ceux dont la constitution est débilitée, qui sont affaiblis par la misère et les excès. On sait en particu lier quelle influence fâcheuse l'abus des alcooliques exerce sur la terminaison des maladies fébriles. N'est-ce pas à la réunion de toutes ces conditions mauvaises qu'est due la mortalité si grande des maladies aiguës dans les populations de nos grandes villes et surtout dans les villes manufacturières?

La violence des accidents fébriles au début d'une naaladie est souvent un élément important de pronostic; mais il y a lieu d'étabhr ici une distinction de quelque valeur. En effet, si une fièvre vive, avec frisson intense, est propre à faire redouter une maladie sérieuse, quand elle est l'indice d'une phlegmasie viscérale ou séreuse, ce signe perd de son importance lorsque ces phénomènes initiaux appartiennent aux prodromes d'une pyrexie : car n'est-il pas ordinaire de voir cet appareil symptomatique, grave en apparence, céder brusquement après le développement de l'éruption, s'il s'agit de variole, ou à une époque encore peu avancée de la maladie, comme dans certaines fièvres typhoïdes?

Quand une affection aiguë affecte une marche régulière, on peut (lire en jjénéral que l'intensité de la fièvre est en rapport assez exact avec la gravité de la maladie, de telle sorte que l'augmentation de l'une est un signe de l'aggravation de l'autre, de même qu'un amendement dans les symptômes fébriles indique un progrès notable vers la guérison. Cet accord jieut ne p;is exister, et il n'est pas rare de voir des désordres profonds et étendus ne déterminer qu'une réaction fébrile modérée en apparence. Que ce soit dans une phlegmasie, que ce soit dans une fièvre, ce défaut de concordance doit toujours éveiller l'attention du médecin. Dans quelques cas seulement ce sera le fait d'un organisme dont les réactions sont difficiles à ébranler; plus souvent il y aura lieu de redouter une de ces alfections

inaligues doul Bovsieii a si bien dépeint le caractère insidieux, et que Tissot, dans un lan^jage pittoresque, compare au chien qui mord sans aboyer.

Au contraire, la fièvre pourra continuer à s'aggravei pendant que la diminution d'autres symptômes semblerait devoir faire espérer une amélioration dans l'état local. Ainsi, dans une pneumonie arrivée à une époque assez avancée, on voit l'oppression moindre; le point de côté a disparu, la toux dimiiiue, Texpectoration est plus facile, les crachats ont perdu leur viscosité et leur caractère sanguinolent, rien dans les phénomènes stéthoscopiques ne semble indiquer c[ue le mal ait fait du progrès; mais la fièvre a peu de fréquence, la peau est chaude, les traits s'altèrent.... La persistance et l'augmentation de la fièvre tlsviennent, dans ce cas, le signe le plus important du passage de la pneuiTionie au 3** degré, c'est-à-dire l'indice du pronostic le plus fâcheux. La même chose est vraie dans la fièvre typhoïde, lorsque, dès le début, le mouvement fébrile s'accroît progressivement, sans que quelque complication sérieuse du côté de l'un des principaux organes rende raison de l'augmentation de la fièvre; dans ce cas, léservez le pronostic : presque toujours l'intensité de l'a fièvre conduira à l'ataxie, et par conséquent à Tune des formes les plus redoutables de la maladie.

L'érysipèle, le rhumatisme articulaire aigu et la plupart des maladies fébriles nous fourniraient, s'il en était besoin, des exemples analogues.

Le même défaut de concordance que nous venons de signaler entre l'ensemble des symptômes fébriles et l'intensité de l'affection locale, s'observe également dans les rapports que les phénomènes de l'état fébrile eux-mêmes présentent entre eux ; delà une source nouvelle d'importantes indications pronostiques. Dans notre élude symiUomatologique, nous avons recherché avec soin quelles sont les

corrélations qui doivent exister entre les principaux phéno* mènes delà fièvre : Télévation de la température de la peau, la fréquence du pouls, les troubles de la respiration et des sécrétions, etc. La régularité de ces rapports, soit dans les fièvres, soit dans les phlegraasies, est dans la majorité des cas d'un favorable augure, et à nioins que tous ces phénomènes ne prennent à la fois une importance exagérée, on peut espérer une terminaison heureuse de la maladie.

Il n'en est plus de même quand un désaccord. réel existe entre l'un et l'autre des phénomènes de l'état fébrile. Ainsi, que dans le cours d'une phlegmasie ou d'une pyrexie, le pouls vienne à tomber pendant que la peau conserve une chaleur vive et de la sécheresse, ou que l'on constate l'accélération du pouls avec une peau humide ou moins brûlante, il y aura dans celte discordance une condition fâcheuse qui devra faire apporter de grandes réserves dans le pronostic. Ce défaut d'harmonie qu'on observe principalement à la dernière période des maladies aiguës, est en général l'indice d'une diminution de la résistance vitale qui ne permet plus la complète manifestation des réactions organiques, d'où, suivant le langage consacré, des crises imparfaites; quand il n'annonce pus, comme il arrive si souvent, des comi)licaiions de nature à entraîner la perte du malade.

Nous trouvons dans une classe particulière de fièvres, celles qui reconnaissent une origine palustre, un exemple remarquable de la haute gravité que peut revêtir la fièvre, quand elle perd sa régularité normale, et qu'un des phénomènes de l'état fébrile prend une importance insolite. Je veux parler des fièvres intermittentes, dites pour cette raison pernicieuses.

Soit par l'exagération de riutensitc on de la durée du frisson dans le premier stade {fièvre a/gidc)^ soit à cause <les Desnos. ,,

sueurs exce.ssives du dernier slade {fièvre diaphorétùjue)Ja maladie prend un caractère des plus fâcheux qu'il importe de ne pas méconnaître, car le salut du malade dépend de la promptitude avec laquelle on la combattra j^ar les moyens appropriés.

La même réflexion s'applique aux fièvres dans lesquelles les symptômes de l'accès fébrile apparaissent à une époque qui n'est pas celle de leur manifestation régu lière.

Ceci me conduit à dire quelques mots de la valeur relative du type de la fièvre considérée comme élément de pronostic.

D'une manière générale , les ressources de l'art sont infiniment plus puissantes dans la fièvre à type intermittent que dans les formes continues. Ces dernières appartiennent à des maladies d'ordres très-différents. Tantôt ce sont des pyrexies, et l'on sait que dans ces maladies la nature fait les principaux frais de la yuérison, et, que le rôle du médecin est moins d'intervenir d'une manière active que de se tenir prêt à répondre aux indications qu'elles peuvent offrir durant leur cours ; tantôt ce sont des phlegmasies : ici encore, pas de médication spécifique, mais seulement, dans certaines circonstances, des indications pressantes à remplir. Dans le type intermittent, au contraire, nous sommes armés d'un médicament précieux qui, suivant l'habileté avec laquelle il sera manié, permettra souvent de compter à coup sûr sur la terminaison heureuse de la maladie.

La durée de l'état fébrile se prête également à quelques considérations qui montreront de quelle manière elle peut influer sur le pronostic.

Voici ce que dit, sur ce sujet, M. le professeur Grisolle :

« La fièvre, ({ui n'entraîne apt-ès elle aucun péril lors-

qu elle n'a qu'une durée courte et ([u'elle ne se lie à aucune lésion grave des solides ou des liquides, peut, en se prolongeant, devenir la cause de lésions plus ou moins profondes dans beaucoup de viscères ; ces lésions sont proportionnées pour le nombre, à l'étendue, à l'intensité et à la durée du mouvement fébrile. Cette importante loi pathologique est due à M. Louis, qui, ayant examiné indistinctement tous les organes des sujets emportés par une maladie fébrile quelconque, a trouvé, par exemple, que la membrane muqueuse était ramollie dans la majorité des cas. Nous-mémé avons prouvé, dans notre Traité de la pneumonie, que là fièvre était, avec la débilité, la cause la plus ordinaire deé phlegmasies pulmonaires qui surviennent si fréquemment dans le cours des maladies fébriles, et nous avons en ouii e reconnu toute l'exactitude des observations de M. Louis, relativement à l'influence qu'un mouvement fébrile inténse et plus ou moins prolongé exerce sur le développement des autres lésions secondaires, surtout du côté de la muqueuse gastro-intestinale. »

M. le professeur Hirtz développe la même idée dans son Etude sur la digitale pourprée, lorsque, considérant les indications que la fièvre peut fournir relativement à l'emploi de ce puissant sédatif, il fait remarquer que lu fièvre est « une cause ultérieure de combustion et de destruction ; elle est comme l'incendie cpii, né de l'étincelle locale, soulève à son tour le vent qui active le travail destructeur », et il ajoute : « Cela est si vrai que, quand le clinicien voit tomber la fièvre, il regarde la mtdadie comme vaincue ; il s'inquiète moins de l'état local qui, à l'ordinaire, cède bientôt a son tour. »

Il me resterait à parler encore des indications cjue lournit, pour le pronostic, la cause sous t'influence de kupiellc s'est allumée la fièvre, mais ce serait m'exposer à sortir d'éfe généralités que m'impose le titre" même de ce travail. Je

passe de suite aux indications qui résultent de la présence de la fièvre dans les maladies chroniques.

II. ~ Valeur pronostique de l'état fébrile dans les inaladies

chroniques.

Les maladies chroniques sont par elles-mêmes apyrétiques, et quand la fièvre se manifeste à une époque quelconque de leur durée, on doit toujours la considérer comme une complication. Mais quelle sera la valeur de cette complication ? C'est ce que nous allons examiner en établissant, pour cela, dans les maladies chroniques, une grande division en rapport à la fois avec la question qui nous occupe et avec leur nature elle-même.

Tantôt la fièvre se montrera dans le cours d'une affection or{janique, et l'on aura alors les symptômes de la fièvre dite hectique, tantôt on la rencontrera dans une de ces nombreuses maladies que Tinsuffisance de nos connaissances a fait ranger jusqu'ici dans la classe des névroses : dans le premier cas, l'état fébrile est une conséquence immédiate de la maladie et fait partie du cortège de ses symptômes ; dans le second, à part un petit nombre de cas, il n'appartient pas à la maladie elle-même, mais survient accidentellement pendant son cours, imprimant à celle-ci des modifications plus ou moins importantes qu'il est de notre devoir de rechercher.

1° Maladies organiques, cachexie.

Lorsque l'état fébrile se développe à une époque encore peu avancée des maladies organiques et avant que la cachexie soit bien prononcée, la manifestation de ses phénomènes est, le plus souvent, en rapport avec la présence de quelque complication.

Or, toute complication portant sur l'un des principaux

viscères, lorsque déjà l économie est plus ou moins profondément affectée par une altération organique, est toujours une chose fâcheuse et de nature à précipiter la terminaison funeste de la maladie.

Cette proposition, vraie dans la grande majorité des cas, peut souffrii' cpielques exceptions. Personne n'ignore avec quelle vivacité, à diverses époques, on u soutenu la thèse de l'utilité de la fièvre dans les maladies et en particulier dans les maladies chroniques. Cette question spéciale exigeant ([uelques développements, je me réserve de la traiter un peu plus loin avant de terminer ce chapitre.

Si l'on a pu penser à l'utilité possible du mouvement fébrile dans une maladie qui n'a pas encore débilité profondément l'organisme, il n'en n'est plus de même quand la fièvre survient au milieu d'une cachexie avancée; ici lout le monde est d'accord pour y reconnaître l'élément du plus fâcheux pronostic. Non-seulement le développement de l'état fébrile est déplorable en ce qu'il n'est que l'expression (le la ruine de l'économie et des progrès de la maladie, mais il ajoute encore, s'il est possible, à la gravité en venant augmenter les combustions, accélérer le travail de dénutrition et provoquer ainsi une terminaison plus rapidement funeste.

Telle est la valeur pronostique de la fièvre dans les cas où, comme je l'ai supposé jusqu'ici, une lésion organique a été le point de départ de la cachexie à laquelle les phénomènes fébriles se sont ajoutés. J'ai laissé de côté, à dessein, les faits où cette lésion paraît manquer, ne voulant pas entrer dans la discussion d'une question qui me semble jugée à présent, celle de la prétendue essentialité de ([uelques fièvres hectiques. Les observations accumulées dans les anciens auteurs, dans Trnka, dans la dissertation inaugurale de Broussais, ont, grâce aux progrès de l'anatomie pathologique, perdu bien de leur valeur, et la fièvre hec-

tique, indépendante de tonte altération appréciable des solides ou des liquides, reste encore è démontrer.

Et d'ailleurs, pour les cas assez communs, au contraire, ou Ion peut rencontrer, comme conséquence de l'épuisement et sans lésion organique proprement dite, de véritables cachexies, il faut bien remarquer que ceux-ci sortent de notre cadre, puisque, dans ces conditions, ce n'est (|u'exceptionnellement que l'état cachectique se complique de la fièvre hectique.

2° Maladies nerveuses. Les rapports de l'étal Fébrile avec les maladies nerveuses forment, à coup sûi-, un des chapitres les plus intéressants et les moins connus de leur histoire.

Jusqu'ici on avait cru à l'influence favorable de la fièvre sur les phénomènes nerveux, et l'axiome hippocratique : febris spasnws solvit, avait traversé les siècles sans qu'on se fût occupé sérieusement de soumettre au contrôle de l'observation le principe énoncé par le père de la me'deciiîe.

La question n'est pas cependant sans importance au point de vue qui nous occupe; cai-, si ce principe est rigoureusement vrai, n'est-il pas de bon augure de voir s'allumer la fièvre dans le cours d'une névrose, et sa marche ainsi que sa dui ée ne devront-elles pas .se trouver ainsi avantageusement modifiées ? Voyons ce que nous apprend, sous ce rapport, l'expérience des observateurs de notre époque.

Les études récentes sur la chorée nous fourniront les éléments de la solution que nous cherchons. Cette question a été discutée de la manière la plus remarquable dans le mémoire de M. G. Sée, sur La chorée. et les affections nerveuses y couronné par l'Académie] de médecine; nous lui ferons de larges emprunts.

Déjà, conirairement à l'opinion exprimée par Guei sant, M. Rufz avait établi que les fièvres qui se montrent dans Ife

cours (le la cliovée suivent leur niiuclis ré{'iilièr« sans qu'où l emarque d'uifluence cfe la maladie nerveuse sur la niakdie fébrile. M. G. Sée,àsou tour, rechercha (|uelle était dans cette affection Tinfluenoe de la fièvre sur les phénomènes nerveux , et voici les conclusions qu'il a cru devoir tirer des faits soumis à son observation.

«Toutes ces maladies si disparates (il parle ici des fièvres et des plilegraasies) et qui n'ont d'autre lien que le mouvement fébrile, se comportent toutes de la même façon à l'égard des phénomènes nerveux. Quand ceux-ci sont près de s'éteindre, la fièvre les fuit cesser brusquement; mais c'est là l'exception. Quand ils ne sont pas en voie de décroissance, elle commence par produire une excitation générale, accompagnée d'une exaspération évidente des mouvements choréiques, qui se continue aussi longtemps que dure l'état prodroinique, la fièvre d'invasion et lapé riode d'augment de la maladie (vingt-quatre à trente-six heures dans les fièvres éphémères, deux à sept jours dans les pyrexies et dans les phlegmasies) ; puis, au moment où l'éréthisme fébrile se trouve avoir atteint son maximum d'intensité, la jactitation choréique commence à s'apaiser, et à partir de l'époque où la réaction vient à cesser, bien (pie le pouls et la chaleur conservent encore un cerlain degré d'élévation, les mouvements spasmodiques diminuent et disparaissent d'une manière définitive, cédant atix seuls efforts de la nature, avec d'autant plus de facilité que la névropathie date de plus loin. Enfin une chorée à son déhai ou dans sa période d'accroissement n'éprouve d'autfe modification favorable que celle qu'elle doit au bénéfice du temps qui s'est écoulé depuis l'invasion de la fièvre. »

Ainsi, bien loin d'être à son début, une cause de rémission des phénomènes nerveux, la fièvre le plus souvo-nt. les exalte, et ce n'est ordinairement que lorcpie les accidents fébriles diminuent eux-mêmes , que Ton voit céder les

symptômes de la maladie nerveuse; encore faut-il, ce qui est une condition expresse pour M. Sée, que I état nerveux lui-même soit arrivé à son déclin. Ce n'est donc plus là ce qui ressort du principe posé par laphoiisme d'Hippocraie, et nous pouvons encore ajouter, avec l'auteur que nous venons de citer: «A côté de Faits qui démontrent d'une manière irréfragable l'action de la fièvre sur la marche de la chorée, on en cite d'autres non moins probants dans lesquels la formule hippocratique se trouve complètement en défaut..)

Si nous passons en revue d'autres névroses, la coqueluche, par exemple, nous voyons que d'après M. Trousseau, un état fébrile intercurrent diminue toujours , suspend quelquefois complètement et guérit la coqueluche. Mais cette proposition paraît trop générale à MM. Barthez et Rilliet, qui ont observé que la complication ne change pas toujours le nombre des quintes,quoiqu'eilediminue souvent leur intensité et surtout modifie leur caractère. M. Bai thez, cependant, une fois, fut assez heureux pour constater un fait de guérison immédiate et soutenue sur l'influence d'une affection intercurrente. Mais en général, disent ces auteurs, la complicatiot) a quelquefois emporté le malade, mais elle n'a pas emporté la coqueluche.

Si le temps nous le permettait, nous pourrions passer ainsi en revue les diverses autres affections nerveuses, telles que l'hystérie, l'épilepsie, etc., mais nous ne verrions pas mieux démontrée l'influence avantageuse des maladies fébriles intercurrentes. Concluons donc quesidanscjuclques circonstances spéciales, les phénomènes nerveux ont paru s'amender lors du développement des accidents fébriles, cette influence, le plus souvent, n'est que passagère et ne saurait modifier notablement le pronostic de l'affection nerveuse elle-même.