RE EE

grande lassitude ; il a commencé à maigrir. Enfin la dyspnée croissante, les palpitations pénibles, des bourdonnements d'oreille parfois perçus par le malade l'obligent à se faire hospitaliser le 6 jan- VIer 1992.

Dans ses antécédents on peut seulement signaler qu'il a toujours été un gros mangeur el un gros buveur et que jusqu'en 1931 il pesait plus de 100 kilos. | | À l'examen on est d'emblée frappé par l'aspect du malade avec sa pâleur caractéristique, qui fait aussitôt penser à une azotémie. Notons également un amaigrissement assez accentué avec fonte musculaire importante au niveau des bras et de l'abdomen qui est flasque, mou, étalé.

Pendant linterrogatoire, on est aussitôt frappé par le rythme respiratoire particulier que présente Ie malade : il existe un rythme de Cheyne-Stokes très net avec phase d’apnée assez courte et une phase de polypnée pendant laquelle le malade pousse quelques gémissements. Îl Sy associe une tachycardie qu'il est impossible d'apprécier mais qui s’accompagne d’un éréthisme cardiaque visible au niveau de Ja pointe du cœur et au niveau des vaisseaux du Cou. |

Cette tachycardie empêche d’ailleurs de noter la moindre modification pathologique des bruits du cœur. La T. À. est de 21-14 au Vaquez.

Le cœur est gros, le diamètre transversal atteint 0 centimètres.

À la päleur, au Cheyne-Stokes, à la tachycardie, àa l'hypertension s'associent des œdèmes volumineux, siègeant au niveau des membres inférieurs,

plus marqués du côté gauche, envahissant la verge, le scrotum, la région lombaire et que l’on retrouve au niveau du membre supérieur gauche ; ces œdèmes sont blancs, mous, prenant le godet, ne sont pas douloureux.

Pas de crampes musculaires, pas de phénomène de doigt mort, pas de cryesthésie.

Aux deux bases quelques petits râles fins.

Aucun trouble digestif ; n’a jamais eu de vomissements.

Les urines sont jaunes, légèrement troubles ; elles contiennent une assez forte proportion d’albumine 2 gr. 75 ; Il n'y à pas de sucre. Cette albuminurie s'accompagne d'un chiffre d’urée sanguine assez éleyé = Tr g2r 49

L'examen du système nerveux révèle un léger affaiblissement des réflexes rotulien et achilléen.

L'examen oculaire ne montre pas d’Argyll ; le malade ne se plaint pas de mouches volantes.

Réactions de Wassermann et Hecht négatives.

Le og un examen d’urines montre de nombreux leucocytes, quelques placards cellulaires, quelques globules rouges, de nombreux cylindres.

Le 19 le Cheyne-Stokes a cessé, la tachycardie est doujours très vive, on note de fréquentes extrasystoles.

I y a baisse de l'albuminurie qui oscille entre or. 7oiet 2:97. et de lazotémie ‘o/gr. 80.

D'ailleurs dans l’ensemble le malade est plus lucide, parle et réclame à manger. Il est toujours agité la nuit et ne peut dormir que sous l'influence de la morphine. | = Ce mieux fut de très courte durée ; à partir du 1

la torpeur reparaît, mais sans Cheyne-Stokes, le malade perd ses urines, les extrasystoles se multiplient.

Le 22 grande agitation avec paroles incohérentes, le malade ne comprend plus ce qu'on lui dit ; la température matinale est de 38°, l’albuminurie dépasse 2 gr.

Le 23 un examen de sang révèle : -hémoglobine 35 % ; gl. r. 3.440.000 ; gl: bl: 5:5oo ; l’état-est le même, le pouls très faible bat à 1/40.

Décès le 4 à 9 heures du matin dans un état comateux qui durait depuis la veille au soir.

Résultats de la nécropsie. — Rein droit : o kg. 215 aspect congestif, se décorique facilement, mais reste granuleux avec petits points blanchâtres et quelques kystes ; inégalité de résistance. Dans l'ensenible aspect panaché à la coupe avec zones plus cliires. Aspect tomenteux, tubéreux ; périnéphrite.

— Rein gauche : o kg. 245 même aspect.

— Capsules surrénales : les deux 25 gr.

— Cœur de Traube typique, r kg., ventricule gauche distendu avec parois épaisses de 2 em. 5 au moins, ventricule droit normal, les deux oreillettes : dilatées. Pas d’aortite, deux petites plaques de sclérose sur la mitrale, le reste souple. Pas de liquide péricardique.

— Foie 2 kg. 800, aspect complexe, tacheté, assez ferme. À la coupe aspect blanchâtre, grenu avec zones nombreuses foncées, rappelant l'aspect d’infaretus. D'autres zones rappellent le foie cardiaque. Par: places, aspect de tubercules blanchâtres, ramollis,

avec couronne d'hémorragie plus sombre. Bile noiratre, pas de calculs.

— Rate o ke. 5/0, pas d’infarctus.

__ — Poumons : pas d'épanchement, pas d’adhérences, sauf au sommet droit ; par ailleurs aspect normal du parenchyme. Au poumon droit œdème à reine sanglant. Au poumon gauche presque pas d'œdème. Aspect normal à la coupe. On ne note pas de zone d'infarctus. Ganglions rétrosternaux volumineux, mais d'apparence banale.

Monsieur Jean Troisier a refusé de faire l’expérience de transmission au singe, parce qu'il y avait surinfection streptococcique.

. Examen histologique. — Foie : L'examen histologique confirme la présence de petits infarctus infectés, pouvant aboutir à des abcès.

— Pancréas : Une artériole atteinte d’endartérite, sinon rien à signaler.

— Rate : Rien à signaler, en dehors d’une congestion évidente.

— Rein : À la surface on constate des saillies constituées par du tissu sain, tandis que les lésions en retrait sont formées par du issu en pleine lésion néphritique.

Irrégularité des zones lésées, foyers de Néphrite parcellaire environnés de tissu relativement sain :

1) — Foyers d'infiltration Iÿmphomateuse et plasmocytaire engainant les tubuli et les glomérules.

2) — Altération cadavérique des tubuli ne pouvant se distinguer de lésions réelles.

3) — Cylindres granuleux à type acidophile localisés seulement dans certains tubes.

4) — Altération des glomérules, transformation ranuleuse et hyaline de quelques-uns.

Entre les zones lésées le tissu sain paraît plutôt en hyperfonctionnement étant donné la dilatation des tubuli.

Un kyste par ci par là. Pas ou peu de lésions vasculaires.

Oo D

OgservarIioN n° 2 (Monsieur Troisier). — C'est un cas qui fut observé pendant 3 mois à l'hôpital Bichat. Il s'agissait d'un homme de 4o ans qui présentait depuis un an tous les symptômes d’une Néphrite grave. L’albuminurie oscillait entre 1 et 2 gr., la dyspnée était habituelle, les œdèmes bouffissaient le visage et les membres inférieurs malgré une chlorémie normale 3,33.

La T. À. était notablement élevée 26-18 au début puis 23-15 et 19-13, avec un bruit de galop persistant et une neurorétinite exsudative finale.

L’azotémie était constante, oscillant entre 1 gr. 10 el 3 gr. ob d’urée avec une anémie notable allant de 2.700.000 à 2.420.000 et un prurit assez marqué.

L'examen des urines décelait des cylindres granuleux et leucocytaires sans aucune bactérie et sans aucun spirochète ; 8 inoculations d'urine au cobaye restèrent sans résultat. L'examen à la phénol-sulfonephtaléine donnait une élimination réduite à 10 %.

Le taux des lipides du sérum était au-dessous de la normale : o gr. 83 et o gr. gg au maximum de cholestérolémie par la méthode de Grigaut.

Résultats de la nécropsie. Néphrite tubéreuse. Reins de volume et de poids à peu près normaux

SEE Es

140 gr. chaque, très granuleux après la décortication, avec une capsule un peu épaissie, un parenchyme de teinte panachée avec une atrophie apparente de la corticalité. Un cœur de Traube typique de 780 gr. avec une hypertrophie localisée du ventricule gauche venait compléter ce tableau anatomique classique. Tous les autres viscères étaient sains.

Examen histologique des Reins : lésions diffuses dans toute la corticalité et variables suivant les endroits ; tantôt, on notait des infiltrations Iymphocvtaires diffuses entre les tubuli, tantôt on constatait de brutales lésions nécrotiques des tubuli, tantôt des plages entières de tubes excréteurs, chargés de cylindres leucocytaires, granuleux où granulo-graisseux, tantôt enfin quelques bandes de tissu connectif dense, des altérations vasculaires et quelques glomérules hyalins.

OBsERvATION n° 3 (dûe à l'amabilité du D’ Fischer). — À. R., employé, âgé de 4r ans, est venu consulter en décembre 1931 pour dyspnée très marquée et pour œdème des membres. Depuis quelques mois il a une céphalée légère, mais tenace et de la lombalgie, mais surtout une baisse progressive de la vision qui a commencé par l'impression d'un brouillard devant les yeux ; actuellement elle est encore marquée et rend la lecture très difficile. Il a des crampes dans les mollets la nuit.

L’interrogatoire assez difficile nous à appris qu'il n’a jamais été malade auparavant, excepté une rougeole dans le jeune âge.

So

À Ja face œdème léger avec teint pâle. Cet œdème est plus marqué sur les membres, notamment sur ‘les membres inférieurs : œdème blanc, mou, prenant le godet. Ventre un peu ballonné.

Aux poumons, légère submatité des bases.

Au cœur, hypertrophie et bruit de galop net, pouls rapide, T. À. 23-15.

À l'appareil digestif, langue pâteuse, pas d'appétit, digestion gastrique pesante, légère diarrhée. Foie un peu gros, sensible à la pression. Rate normale.

Urines assez abondantes, fégèrement troubles, albumine » gr. 5, urée g gr. 27. Urée sanguine 2 or. 80.

Crampes très douloureuses dans les mollets, cryesthésie, endolorissement de la région lombaire.

Les réflexes tendineux et cutanés normaux ; pas de troubles sensitifs, jamais de troubles auditifs.

Pupilles en myosis, mais réactions normales.

Wassermann négatif. Neurorétinite avec œdème papillaire.

Depuis, son poids à diminué ; l'albumine est peu modifiée ; cependant elle est déjà descendue à or. 99, puis est restée oscillante. Les symptômes subjectifs ont disparu en partie, d'ailleurs le malade est foujours un peu somnolent.

OBSERVATION n° 4. — Madame M. D. 48 ans, vient consulter le 29 septembre 1908 à Lariboisière, pour qu'on lui choisisse des lunettes. Depuis une dizaine de jours, elle à constaté un trouble visuel, qui lempêche de se livrer à des travaux de couture. Sa santé

Le AUD

“générale est bonne. Elle se plaint simplement d'un peu d'oppression. Elle a constaté souvent depuis quelques mois de l'enflure des jambes, mais elle l'attribue à des varices internes. À part ces quelques malaises, elle n'a jamais été malade. L'examen ophtalmoscopique révèle une rétinite bilatérale, hémorragique et exsudative. Les urines contiennent -environ o gr. bo d'albumine. Le cœur présente un bruit de galop net. La T. A. est de 22-15 ; le sérum sanguin contient o gr. 92 d’urée par litre. Quatre mois après, la malade entrait à Fhôpital pour sa

Néphrite ; elle avait alors une urée sanguine de

> or. 23, et depuis cette époque l'urée sanguine oscilla entre 2 gr. 15 et 3 gr. 10. Les symptômes cliniques furent surtout des troubles respiratoires et de -l’'inappétence. La malade mourut après 24 h. de coma Je 30 mai, done plus de 8 mois après le début de sa maladie.

OBsERvATION n° 5. — H. L., 37 ans vient consulter pour des troubles visuels datant d’une quinzaine de jours, on constate alors une rétinite typique. Mais on ne trouve pas d’albumine dans ses ‘urines. Il à des troubles auditifs, consistant en bourdonnements, des crampes la nuit, sensation de doigt mort. Le pouls est tendu 21-16 ; le cœur est gros et présente une ébauche de bruit de galop. Cinq jours après, on constate des traces d'albumine dans les urines ; le malade entre à l'hôpital avec 2 gr. 23 d'urée sanguine. Il ressort de l'hôpital et en mai, 5 mois après le début, quoiqu'il soit relativement bien, il a encore 2 gr. 63 d’urée sanguine ; puis le

y Rs :

3 août il n’a plus que 1 gr. 93 d'urée. Il est mort au début d'octobre de la même année, donc 9 mois après le débutde la maladie.

OBseRvArION n° 6. — V. J. 50 ans vient à Lariboisière le 15 janvier 1909. Depuis quelques mois il à des mouches volantes devant les yeux et des bourdonnements d'oreille. I a eu aussi des crampes dans les mollets et le phénomène du doigt mort. Il y à 15 jours, il s’est senti fatigué et inappétent. Actuellement il se sent mieux, mais sa vue a baissé et il est très gèné dans son travail d'écriture. Il n’a jamais cu d'œdème. À l'examen ophtalmoscopique, rétinite albuminurique bilatérale. Les urines contiennent des traces notables d’albumine. Pas de bruit de galop, la T. A. est de 24-16 ; l’urée sanguine est de o gr. 96. Puis sous l'influence du régime il se porte mieux. Le 4 février l’urée est à 0,57, le.rx elle descend à 0,45, les lésions rétiniennes ont rétrocédé. Dans l'œil gauche on ne constate plus qu'une série de petiles laches noirâtres dans un territoire vasculaire, stigmales des hémorragies antérieures. L’acuité visuelle de cet œil est normale. Dans l'œil droit on constate encore une tache exsudative dans la région maculaire, qui détermine pour cet œil un scotome central. La santé est satisfaisante jusqu’au milieu de mars. Alors grosses fatigues, appétit diminué, il se sent un peu oppressé. La vue se brouille. Le 30 mars on constate dans les 2 yeux des lésions récentes. L’urée sanguine est de 1 gr. 38. Pendant les mois suivants, pas de changement notable : le 15 juin, r gr. 27, d’urée. Le 4 octobre il a considé-

rablement maigri, les forces ont diminué, il a peine à faire son travail. Les troubles visuels sont stationnaires, l’urée est de 2 gr. 14. Après des alternatives, mort en février, donc après un an de maladie.

OBSERVATION n° 5. — S. H., 42 ans, n’est malade que depuis quelques mois lorsqu'il vient consulter le 8 juillet. Les symptômes accusés consistent surtout en amaigrissement, perte des forces, anorexie relative, avec même, il y a un mois, des vomissements fréquents.

Aucun passé pathologique ; pas d’éthylisme, pas de syphilis. À l'examen on est de suite frappé par le teint pâle du malade. OEdèmes très légers,’ rien qu'aux membres inférieurs. Prurit marqué. Céphalée constante, parfois vertiges, éblouissements de temps en temps.

Dans les urines, pas de sucre et 1 gr. 90 d’albumine.

Aux poumons, légère matité à la base gauche, sans aucun râle.

Le cœur est augmenté et surtout transversalement ; bruit de galop, clangor aortique, pouls à 106, HAS nb Urée sanguine 27 or. fo: Globules rouges 2.800.000.

Ni le foie, ni la rate ne sont perçus à la palpation.

Tous les réflexes tendineux, cutanés et pupillaires sont normaux.

Après quelques semaines, le malade rentra chez lui. La céphalée persista, les troubles digestifs continuèrent, il ne se nourrissait qu'à peine. Il demeu-

rail somnolent, le prurit augmenta et lorsqu'il parait, il se piargnas de crampes.

I mourut 8 mois et demi après le début.

OBsERVATION n° 8. — C’est une femme de 48 ans qui présenta une Néphrite ayant débuté assez brusquement el se traduisant par des œdèmes, albuminurie de 8 gr., azotémie o gr. 60 ; la T., A. était orale c FR moe nee nee intense du repos au lit et d'un régime déchloruré les œdèmes disparurent complètement, le taux de lurée sancuine descendit à o gr. 43, 11 persisia seulement une albuminurie de 3 gr. avec des urines normales comme aspect et comme quantité. Gelte rémission dura environ un mois, au bout duquel l'azotémie commença à s'accroitre lentement et la mort survint un an après le début de la maladie, au milieu d'un syndrome caractérisé par de l'anorexie, des vomissements, de la stomatite, une torpeur progressive, de l'angoisse et la présence de givre d'urée à la face ; alors le taux de l’urée sanguine était de 6 gr. À aucun moment depuis la disparition de la + initiale cette femme n'avait présenté la moindre trace d'œdème.

Cette observation à été relevée dans le nouveau traité de médecine de Widal ; la précédente est dûe à un camarade, interne en province ; les autres proviennent de la thèse de Weil (1915).

Parmi ces 8 observations, toutes, sauf la dernière, citée exprès, ont des traits communs. Dans celle-ci,

en face de ce début aigu, il était impossible de dire,

si elle évoluerait rapidement vers la guérison com-.

plète ou la mort, ou au contraire si elle se transfor- merait en une Néphrite subaiguë.

Dans les autres, le syndrome cardioartériel s'est installé peu à peu, la tension artérielle a augmenté,

le ventricule gauche s’est hypertrophié, il y a eu des

signes évidents d'hypertension artérielle et, dans certaines, les signes d'insuffisance ventriculaire gauche sont très nets ; elles représentent assez bien ce que Dieulafoy appela les Néphrites mixtes et ce que von Noorden et certains auteurs allemands nomment formes de passage vers la Néphrite interstitielle. Ce ne sont pas des néphroses lipoïdiques : toutes présentent de l'hypertension artérielle, un cœur augmenté, de l’azotémie plus ou moins marquée et pour les premières citées les examens de laboratoire ne font subsister aucun doute.

Les signes cliniques, qui frappent le plus, sont la

torpeur, « véritable narcose qui va du simple abatte-

ment avec prostration jusqu'à la somnolence et au

coma complet » (Widal). Le malade comprend les questions qu'on lui pose, mais il n'y répond qu'à regret, souvent par monosyllabes. Tout effort de mémoire lui est manifestement pénible. Dès ‘les premiers stades de l’azotémie, la torpeur se manifeste souvent à l’état larvé, le malade perd son activité. Le lever au matin devient pénible, il se sent

devenir paresseux. Souvent dans la journée il à de

courtes somnolences, presque toujours compensées par de l'insomnie nocturne. Ces troubles ne sont d’ailleurs en général pas assez accusés pour amener le malade à consulter.

er 27 pi,