DIVISION

occupe simultanément toute l’épaisseur de la masse herniée.

.le désignerai la première sous le nom (Vinfîammation séreuse ou de 'péritonite herniaire (Malgaigne), et la deuxième sous le nom à'inflam'mation parenchijmateuse.

L’inflammation séreuse elle-même présente deux types ou plutôt deux degrés d’intensité. Tantôt elle est faible, lente , et se termine par des adhérences ; tantôt elle est plus forte, plus aiguë, et peut donner promptement lieu à des exhalations séreuses, pseudomembraneuses ou purulentes.

La péritonite herniaire adhésivene rentre pas dans mon sujet. C’est elle qui produit ces adhérences si communes dans les hernies anciennes; mais les symptômes plus que douteux auxquels elle donne lieu ne simulent en rien l’étranglement herniaire et ne doivent pas par conséquent trouver place ici.

.l’aurai donc k m’occuper seulement de la péritonite herniaire aiguë et de l’intlaniination parenchymateuse des hernies. Je ferai marcher de front l’étude de ces deux affections qu’il serait inutile et même impossible de séparer. L’inflammation débute en effet presque toujours sur la séreuse péritonéale ; très souvent alors elle reste limitée à cette membrane, mais quelquefois aussi, malheureusement, elle se iiropage à l’épiploon et à l’intestin. Enfin les cau- .ses, les symptômes, le traitement de ces deux affections offrent le plus souvent une telle analogie, (pie les dé-

INFLAMMATION DES HERNIES

dire isolément serait s’exposer à des redites incessantes.

Toutefois j’ai dû commencer par établir une distinction entre elles, distinction sur laquelle, à mon sens, on n’a pas assez insisté, et qui est propre, comme on le verra plus loin, à lever certaines difficultés.

§ III. — Causes.

Les causes de l’inflammation herniaire sont prédisposantes ou déterminantes.

1“ Les causes prédisposantes demandent à être exactement précisées.

A proprement parler, toutes les hernies peuvent s’enflammer; mais les conditions anatomiques où elles se trouvent avant l’explosion des phénomènes inflammatoires-, donnent aux accidents qui se développent deux physionomies bien différentes. Tantôt ces accidents ne dépendent que de l’inflammation, et tantôt ils s’accompagnent dès leur apparition d’une complication très grave, de V étranglement.

On sait en effet, et tous les auteurs ont insisté sur ce point, qu’il y a deux A^ariétés de hernies. Les unes ont un collet et les autres n’en ont pas.

Le collet est un épaississement fibreux circulaire qui se forme primitivement au niveau de l’ouverture abdominale du sac, mais qui, tôt ou tard, peut se déplacer, s’élever ou s’abaisser, circonstance importante que je ne puis qu’indiquer ici et qui joue un grand

CAUSES

rôle cl.ans l’explication de certains accidents. L’origine et l’évolution du sac herniaire, le mécanisme de la formation du collet, ont été bien étudiés pour la première fois par M. .1. Cloquet, dans sa thèse de concours (‘). Je renverrai le lecteur à ce travail important et à deux autres mémoires pleins d’intérêt, publiés, il y a quelques années, par M. Demeaux (") et par M. Roustan (^). L’étendue de mon sujet ne me permet pas d’entrer à cet égard dans tous les développements qui seraient peut-être nécessaires pour la clarté de ce qui va suivre.

Le collet du sac ne se forme pas dans les hernies qui n’ont jamais été maintenues. Peut-être la pression exercée par le bandage est-elle une condition favorable à l’organisation du collet ; mais la cause qui surtout eu empêche la formation dans les hernies non maintenues, c’est la présence des intestins ou de l’épiploon, qui dilatent sans cesse l’ouverture abdominale du sac et ne lui permettent pas de revenir sur elle-même.

Loi'squ’une hernie est maintenue par un bandage suffisant et bien applicjué, le collet du sac se forme

(') Jules Cloquet, Recherches sur les causes et l'nnalomie des hernies abdominales. Thèse de concours pour la place de chef des trav. anal. Paris, 1819, in-4, p. 16 et suiv.

(^) Demeaux, Mém. sur l' évolution du sac herniaire [Annales de la chir. franc, et élrang. Paris, 1842, t. V, 342).

Roustan, Mém. sur le rôle du collet du sac dans lu guérison naturelle des hernies. [Journ. de chirurg. de Malgaigne, 1 843, t I, p. 298 et 323.)

INFIAMMÀTION DES IIEHXIES.

(l’ilbui'cl, puis SC rétrècit gi'aduellcinciit. l.cs plis «pic prcseute le péritoine au iiiveau de l’ouverture abdominale du sac finissent par adliérm- les uns aux autres à la faveur d’un travail particulier, ipii donne lieu à la formaliou d’un anneau fibreux plus ou moins lai'ge, plus ou moins long, plus ou moins épais.

Obéissant à la loi générale (|ui régit les tissus fibreux de formation nouvelle, le collet du sac se rétracte, revient sur lui-raéme. se resserre de plus eu plus, et, la pression du bandage aidant, il peut même s’oblitérer d’une manière complète et définitive, séparant ainsi tout à fait la cavité du sac de la cavité alidominale.

Voilà ce qui se passe lorsque la hernie est exactement maintenue; mais quelquefois le bandage n’est pas appliqué d’une manière permanente, ou encore il n’est appliqué que sur l’anneau inguinal externe, circonstance déploralile qui est la source d’une foule de malheurs , ou enfin il est insuffisant et laisse de temps a autre couler dans le sac une partie de la hernie.

Qu’arrive-t-il en pareil cas? Une chose bien simple. L’organisation du collet connnence à se produire; mais, sans cesse entravée dans son évolution, elle reste imparfaite et diffère à plusieurs égards de celle que nous venons d’étudiei’. Tantôt le collet ne forme que la moitié ou les deux tiers d’un anneau, le reste de l’ouverture du sac étant flexible et dilatable; tantôt il forme un cercle complet, mais large, jieii

CALiSliS.

épilis, peu résistant. Quelquefois même, dans de semblables circonstances, le collet du sac ne se forme pas du tout.

Voilà ce qui se passe dans les hernies plus ou moins exactement contenues par le bandage. Lorsque, au contraire, on n’applique aucun moyen de contention, lorsque l’intestin séjouine constamment dans la hernie, le collet du sac ne se forme jamais. L’ouverture abdominale de la poche péritonéale reste large, souple et incapable d’exercer la moindre constriction sur les pallies ([ui la traversent.

C’est-à-dire ([ue le collet du sac présente toutes les transitions depuis l’ouverture la plus serrée et la plus rigide, jusqu’à l’ouverture la plus ample et la plus flexible, et la connaissance de ce fait anatomique nous permet déjà de prévoir aussi que les accidents des hernies seront très différents dans ces deux cas extrêmes, mais que, dans les cas intermédiaires, ils présenteront des caractères mixtes propres à jeter sur le diagnostic et même sur l’appréciation nosologique une grande obscurité.

A mon avis, c’est là la clef des dissidences qui existent aujourd’hui plus que jamais sur la question des étranglements herniaires.

Que l’inflammation s’allume dans une hernie ancienne, volumineuse, qui n’a jamais été maintenue ou qui ne l’est plus depuis longtemps, et les phénomènes qui en seront laconséquqice seront, dansTorifjine du moins, purement inflammatoires. L’entrée du

Ik

INFLAMMATION DES HERNIES

sac, large et flexible, ne comprimera pas le pédicule de la hernie ; la circulation ne sera pas notablement entravée. L’inflammation sera franche et ne différera pas beaucoup, par exemple, de celle qui pourrait frapper les mômes parties dans la cavité abdominale.

Mais qu’une hernie pourvue d’un collet s’enflamme, au contraire, et les choses seront très différentes. Étreinte à sa base par une anneau résistant, elle se trouvera, dès les premiers moments, dans des conditions funestes à la circulation, et, quoique le phénomène initial soit l’inflammation , le phénomène capital , celui qui dominera la maladie , ce sera V étranglement. J’aurai à me demander plus tard si tous les étranglements ont un semblable point de départ. C’est une question que je réserve. Mais j’ai voulu établir ici que l’inflammation des hernies peut se présenter dans deux conditions très différentes :

S’il y a un collet étroit, cela constitue une variété d’étranglement;

S’il n’y a pas de collet, l’élément inflammatoire constitue à lui seul presque toute la maladie, et c’est pour les cas de ce genre, on ne l’a pas oublié, que j’ai accepté la dénomination de hernie enflammée.

L’inflammation proprement dite des hernies ne peut donc se produire que dans les hernies sans collet, circonstance capitale propre à lever bien des doutes lorsqu’il s’agit do porter un diagnostic.

Mais revenons à n«tre point de départ. Nous nous occupions des causes prédisposantes de l’inflamma-

CAUSES

tion des hernies. Je crois avoir établi par les considérations précédentes que les hernies anciennes, volumineuses, irréductibles ou non maintenues, y sont particulièrement exposées.

Or, si nous cherchons quelles sont les hernies qui se présentent le plus souvent avec cet ensemble de caractères, nous trouvons que ce sont principalement les hernies inguinales. Cette seule remarque va nous permettre d’apprécier l’influence des sexes eomme prédisposition à l’inflammation herniaire.

On sait que, d.’une manière générale, les hommes sont beaucoup plus souvent atteints de hernies que les femmes (5 à 1 , Malgaigne), et que chez eux les hernies inguinales sont bien plus fréquentes que les hernies crurales. On sait que les professions pénibles qu’ils exereent, rendent plus diffieile la contention par des bandages, et favorisent l’accroissement des tumeurs herniaires. Pour tous ees motifs, le sexe masculin est beaucoup plus exposé que l’autre à l’inflammation des hernies.

Ce sont les vieillards surtout qui en offrent de fréquents exemples, et eette remarque est déjà ancienne. On disait seulement que les hernies des vieillards étaient particulièrement exposées à l’engouement. Or, nous savons aujourd’hui ce que ce mot représente.

2° Les causes déterminantes- de l’inflanimation des hernies nous échappent souvent; quelquefois au eou-

INKI.AMAIATIOX DUS IIKHMI-S.

traire, riiitei‘veiiti(3ii rie ces causes est évidente. Je parlerai d’abord de ce second cas.

L’engouement intestinal, c’est-à-dire l’arrêt dans la hernie de certains corps solides, capables d’irriter rintestin par leur forme ou par leiii’ volume, est une cause non équivo(|ue d’inflammation herniaire. J’ai tourni dans le précédent chapitre des preuves multipliées à l’appui de cette assertion. Je n’y reviendrai donc pas.

Les actions mécaniques venues de l’extérieur jouent aussi un l'ôle important dans cette étiologie, et la science en possède de nombreux exemples. J’en indiquerai quelques uns ;

ÜES. VI. — Garçon de dix-sept ans. Hernie scrotale congénitale, réductible, jamais maintenue. — Chute de cheval ; contusion du scrotum contre le pommeau de la selle; vive douleur, gonflement, inflammation. Guérison des accidents, mais la hernie re.ste irréductible. Plus tard, Pott crut devoir pratiquer une opération de cure radicale (‘).

(Jbs. Vil. — Homme, trente ans. Épiplocèle inguinal ancien, n’ayant jamais pu être maintenu ; coup de pied de cheval sur la tumeur ; signes d’étranglement. Le quatrième jour, Nourse pratique l’opération. Sérosité sanguinolente dans le sac. Épiploon tuméfié et vascularisé ; les anneaux sont parfaitement libres. Excision de l’épiploon au-dessous d’une ligature. Mort quatre jours après. On trouve l’épiploon gangrené dans le ventre jusqu’à l’estomac (^), (*)

(*) The Chirurgical IFor/cs o( Perchai Pott, Lond., 1808, in-8, edit. Earle, vol. II, p. 186, case XV.

(2) Loc. cit.,p. 161, case VII.