MARCHE, COMPLICATIONS, PRONOSTIC

Autopsie : Péritonite des mieux caractérisées ; sérosité, fausses membranes, flocons albumineux, etc.

Abandonnée à elle-même, l’inflammation herniaire se termine souvent par résolution, pourvu cpie le malade garde la diète et le repos. Parfois aussi il arrive que la phlogosese propage au péritoine, et qu’elle détermine la mort.

Ce sont là les deux cas extrêmes entre lesquels oscille le pronostic. 11 est un cas intermédiaire que, pour ma part, je ne crois pas très rare, et où l’inflammation, sans dépasser nécessairement pour cela les limites de la hernie, atteint un haut degré d’intensité et produit de profonds ravages. Au lieu de s’étendre en surface du côté du péritoine, elle se propage en épaisseur, soit aux parties que la hernie renferme, soit aux couches celluleuses qui enveloppent le sac. En d’autres termes, la péritonite herniaire est devenue une inflammation parenchymateuse de la hernie.

Lorsqu’il en est ainsi, le sac, d’abord rempli de pus et de fausses membranes, finit par s’ulcérer et s’ouvrir, pourvu que le malade vive assez longtemps. Des abcès peuvent se former en divers points de la région, enfin et surtout le contenu de la hernie peut être menacé et même frappé d’ulcération ou de gangrène.

La terminaison par suppuration dans l’intérieur du sac a été observée par A. Cooper dans un cas remarquable à plus d’un titre (^).

(') A. Cooper, Œuvres chirurg., Paris, 1837, p. 234, obs. 196.

INFLAMMATION DES HERNIES

Obs, XV. — Homme. Hernie inguinale. Signes d’étranglement. État très grave. A. Cooper pratique l’opération. A l’ouverture du sac il s’écoule 2 onces de pus. « L’intestin » contenu dans le sac était comme enveloppé d’une couche V de lymphe plastique, mais il ny avait pas d'étranglement. » L’intestin étant adhérent et ne pouvant être réduit, A. Cooper se décide à le laisser dans la plaie et pratique par précaution un léger débridement sur l’anneau. Avant de fermer ta plaie, on effectue sur la partie supérieure du sac une pression qui fait sortir une grande quantité de pus. Le malade va très bien pendant quelque temps, mais il meurt le vingtneuvième jour.

La quinzième observation du mémoire de M. Malgaigue est relative à un fait très semblable à celui-là, avec cette dilféreiice que le malade mourut sans être opéré, et que l’autopsie fut pratiquée. Ici encore il n’y avait pas d’étranglement. Les intestins étaient recouverts d’une fausse membrane , et le sac était plein de pus (^).

La terminaison par gangrène n’est malheureusement pas très rare. Elle s’observe surtout lorsque la hernie a été violemment froissée, soit d’une manière accidentelle, avant le début des accidents, soit par des mains plus ou moins chirurgicales qui ont cherché, à toute force, à la réduire après le développement de l’inflammation.

Je rappellerai ici deux observations que j’ai déjà citées et que j’ai empruntées à Pott (voyez plus haut,

(') Archiv. génér. de médoc., .3" sér., 1841 , t. XII, p. 305.

MMIGIIE, COMPl.lCM'lONS , PRONOSTIC.

p. 78). L’application vicieuse d’un bandage avait, dans les deux cas, froissé la hernie. L’épiploon, le sac, le dartos même, furent frappés de spbacèle.

En pareil cas, on conçoit sans difficulté que l’iiiflammation puisse gangrener des tissus contus et meurtris; mais la gangrène peut aussi se montrer dans les hernies enflammées sans qu’il y ait lieu d’invoquer la moindre violence extérieure. Cela a été observé aussi bien sur l’intestin que sur l’épiploon. A. Cooper (*), Schmucker (-), ont vu ainsi l’épiploon se détacher peu à peu, vingt jours, six semaines après le début des accidents. Cookesley parle d’un homme atteint depuis longtemps d’une hernie inguinale, dans la([uelle la gangrène se manifesta quinze jours après l’apparition des symptômes de l’inflammation (®). Cet homme ayant guéri, et ayant succombé plus tard à une autre maladie, Symons fit l’ouverture du cadavre et trouva que le cæcum avait été détruit en totalité par la gangrène ("‘) .

Fabrice de Hilden rapporte l’histoire d’une dame qui, depuis dix-sept ans, était affectée de hernie. Quelques signes d’étranglement se manifestèrent et

(') A. Cooper, édit, franç., Paris, 1 837, p. 233 et 234, obs. 1 95. (^) Schmucker, dans Bibliothèque do chirurgie du Nord, par Rougemont. Bonn, 1788, t. I, p. 35, obs. 1 9.

Essais el observations de medecine d'Edimbourg, trad. franç., Paris, 1743, in-12,t. V, p, 547.

[*) Medical Observations and Inquiries , edit., Lond., 1769, in-8, vol. 111, p. 64.

INFLAMMATION DES HERNIES

durèrent sans interruption pendant un mois. Au bout de ce temps, la tumeur parut atteinte de gangrène ; on fit une incision à la peau, et l’on vit que l’intestin gangrené laissait passer des matières fécales. Cette dame finit par guérir, sans conserver aucune fistule (^). Enfin, on pourra lire une observation deMéry, où la mortification fut bien autrement considérable, et détruisit /i à 5 pieds de l’intestin grêle, à la suite de l’inflammation d’une énorme hernie crurale (").

La mortification alors est toute spontanée, et il y a lieu de se demander à quel mécanisme précis elle est due. Est-ce la seule inflammation qui la produit, ou s’y joindrait-il un certain degré de constriction exercé sur le pédicule de la hernie? En d’autres termes, ne pourrait-il pas survenir , comme complication de l’inflammation herniaire, un étranglement tardif capable de gêner notablement la circulation et de favoriser la gangrène? Cet étranglement tardif, ou^ si l’on veut, cet étranglement chronique, différerait entièrement, comme on le voit, de l’étranglement aigu qui sera décrit plus loin, et les observations que je viens de citer mettent cette différence dans tout son jour.

Et d’abord, prouvons que la mortification peut s’emparer de l’intestin en l’absence de tout étrangle-

(•) Fabrice de Hilden , cent. 1 , obs. 55. Hildani opéra, Francfort, '1646, in-fol., p. 45.

(2) Mémoires de l’Académie des sciences, 1701 , édit, in-12, de Hollande, p. 383, obs. 4 du Mémoire de Méry Sur les hernies.

MARCHE, COMI'UCATIÜNS , rUONOSTiC.

ment. Une belle observation de l^ott établit cette vérité de la manière la plus incontestable (^).

Obs. XVI, — Homme, cinquante-quatre ans. Hernie congénitale datant de l’enfance, autrefois maintenue, puis reproduite. Quelques accidents, guéris sans traitement le septième jour. Imprudences. La tumeur s’accroît. Le malade est obligé de garder le lit pendant un mois, allant à la selle au moins deux fois par jour. A cette époque, Pott le reçoit dans son service à l’hôpital Saint-Barthélemy.

Opération. Le sac est ouvert, et l’on reconnaît qu’il est formé par la tunique vaginale. On trouve une anse intestinale adhérente et couverte de taches gangréneuses. « Je » passai un doigt par l’ouverture du muscle abdominal , et » je ne trouvai point qu'il causât le plus léger degré d'étran- » glement. » L’intestin étant adhérent, est laissé dans la plaie.

Amélioration le jour suivant. Les parties gangrenées de l’intestin se détachent par exfoliation; ces eschares n’occupent qu’une partie de l’épaisseur de la paroi intestinale ; il ne se produit pas de perforation, et l’on aperçoit à la chute des eschares une incarnation bonne et vermeille. Le malade meurt le dixième jour.

Pour que Pott ait déclaré, à la fin du xviiP siècle, qu’il n’avait pas trouvé le plus léger degré d’étranglement, il fallait que l’absence de toute constriction sur le pédicule de la hernie fût des plus évidentes, et cependant il y avait des eschares sur l’intestin. Cette gangrène ne pouvait par conséquent avoir été pro

(‘) P. Pou, ChirurgicalWorks , eci. Earle, Lond., 1808, in-8 vol. II, p. 1 99, case XX. ’

IM-'J.AMMATION DES HERNIES

clnite (jiie par rinflammalion, ot notez que le malade n’avait été soumis à aiicime tentative de taxis.

Mais cela ne suffit pas. Dans une foule de cas. trop nombreux pour (ju’il soit nécessaire de les rapporter, les auteurs ont vu la gangrène se produire dans les hernies volumineuses anciennes et non contenues, c’est-à-dire précisément dans celles où l’inflammation est l’accident le plus ordinaire. Souvent, en pareil cas, l’auteur de l’observation parle d’un étranglement produit par l’anneau herniaire, et c’est à cet étranglement que la gangrène est attribuée. Que faut-il admettre, que faut-il rejeter, dans ces descriptions? D’une part, on peut se demander si les anneaux ont été examinés sans idée préconçue. D’autre part, on peut se demander si la hernie, simplement enflammée d’abord, n’a pas pu s’étrangler consécutivement sur les anneaux. La première question restera éternellement douteuse. Quant à la seconde, elle peut être résolue. 11 ne s’agit pour cela que de lire certaines observations modernes.

Voici deux cas où l’inflammation des hernies a été suivie d’un tel gonflement des parties renfermées dans le sac, que celles-ci sont venues s’étrangler sur le bord des anneaux fibreux. La première est due à M. Bonnet, de Lyon. Je l’extrais d’un travail de M. Diday (^).

(‘) Diday, Recherches sur le siège de l'élranglement herniaire, {Gaz. méd., 1840, p. 791, obs. 6).

MAKCilE, COMPIACATlOiNS, PKÜNÜSTIC. 105

Obs. XVll. — Philippe, vingt et un ans. Hernie inguinale depuis l’âge deneufans, toujours réductible, jamaismaintenue. Efforts. La tumeur se gonfle, et devient douloureuse. Fièvre, agitation. Vomissements bilieux, accès de coliques. Taxis infructueux. Dès le deuxième jour on se décide à l’opération. Incision de la peau et des couches fibreuses. Le sac est mis à nu ; on tente encore inutilement le taxis. Alors on incise l’aponévrose du grand oblique, à partir de l’anneau externe, dans toute la longueur du canal inguinal. « Cette section faite, » la portion de hernie qui était resserrée par l’anneau et le » canal inguinal acquit un volume presque aussi considé- » rable que celle qui était située en dessous. » On débrida alors l’anneau abdominal et le crémaster. « Le sac prit ensuite » une expansion de plus en plus grande à mesure qu’il se » trouvait dégagé par ces débridements successifs. » Alors on réussit à réduire l’intestin sans ouvrir le sac. 11 y eut encore un vomissement. Les selles se rétablirent vingt-quatre heures après. Guérison.

Cette observation laisse à désirer sous plusieurs rapports. Le sac n’ayant pas été ouvert, l’état du contenu de la hernie n’a pu être constaté. Cette dilatation du sac, à mesure qu’on débridait les anneaux, étaitelle due au gonflement inflammatoire, ou seulement à 1 expansion des gaz de l’intestin? On conçoit que si cette dernière supposition était réelle, il n’y aurait pas eu d’étranglement à proprement parler. La question, par conséquent, reste encore au moins douteuse. Le fait suivant n’est pas sujet aux mêmes objections. Il vient de la clinique de Sanson, et a été rapporté par M. G. Petit dans sa thèse inaugurale (‘).

(' ) Georges Petit , L’étramjlemenl des hernies peut être opéré

INFLAMMATION DES HERNIES

Obs.XVIII. — Homme, cinquante-huitans. Herniescrotale datant de trente ans, abandonnée à elle-même pendant douze ans, puis maintenue pendant quelques années. Depuis onze ans, le malade a renoncé à l’usage du brayer. A diverses époques, accidents herniaires terminés par résolution. La hernie est restée réductible. Le 27 novembre 18A0, nausées et coliques : on réduit. Le 28, la hernie s’échappe de nouveau et ne peut rentrer. Elle est très grosse; coliques, nausées. Le 29, constipation , vomissements. Les accidents s’accroissent jusqu’au 2 décembre ; le malade est porté à la Pitié.

Vomissements à odeur fécale, pouls lent et petit, peau froide. Abdomen ballonné et indolent. T umeur grosse comme le poing, longue de 7 pouces. Supérieurement, elle pénètre dans l’anneau qui est large d'environ un pouce ^ et qui cependant, semble étreindre le pédicule de la hernie. Tentatives très modérées de taxis; elles sont inutiles.

Le 3 décembre, sixième jour après le début des accidents, Sanson pratique l’opération de la hernie éti’anglée. Le sac ne contient pas de sérosité, mais il offre quelques fausses membranes. On trouve d’abord une nappe d’épiploon d’un rouge foncé, puis une anse d’intestin longue de 8 pouces, flasque, comme carbonisée. L’anneau est fortement appliqué sur le pédicule de la hernie qu’il étreint.

On procède alors au débridement de l’anneau. La striction est telle que les instruments ne passent qu’avec la plus grande difficulté. On débride d’abord de 3 lignes, puis de 6 : en tout 9 lignes (2 centimètres) ; « à chaque débridement, les « parties étranglées, mises en liberté, s’élargissent brusque- » ment et suffisent à remplir l’anneau dilaté. » On excise d’abord l’épiploon. Puis on passe à l’intestin : « On attire » dans le sac une portion de l’intestin abdominal afin d’exa-

par les anneaux aponévroliques, Thèse inaugurale, Paris, 4 842, page 4 8 .

MARCHE, COM PUC AXIONS , PRONOSTIC. 107

» miner le point où portait l’étranglement. Il est facilement » reconnaissable, car on dirait qu’une ligature line et très » serrée a été directement appliquée sur l’intestin. Il semble » qu’au moindre attouchement ce dernier va se rompre à » ce niveau. »

L’intestin paraissant gangrené, on l’incisa ; il s’en échappa un tlot de sang noir, visqueux, et d’odeur gangréneuse. Le malade mourut le surlendemain. Autopsie : on trouve un sac sans collet.

Les conditions où se trouvait cet homme, l’ancienneté, le volume de sa hernie, les symptômes qu’il a éprouvés à diverses reprises, enfin, et surtout, l’origine et la marche de l’affection qui l’a conduit à l’hôpital, tout annonce qu’il s’agissait d’une inflammation herniaire. Puis on pratique une opération, et il se trouve que la hernie n’est pas seulement enflammée, qu’elle est encore étranglée ; que l’intestin est presque coupé par le bord tranchant de l’anneau inguinal externe. Et cependant cet anneau est large, très large; il a 3 centimètres de dimensions en tous sens. On débride de 3 lignes, cela ne suffit pas. On prolonge l’incision de 6 lignes, et la hernie remplit encore toute cette large ouverture qui, à ce moment, n’avait pas moins de 13 centimètres de circonférence, ainsi que chacun peut s’en assurer par un facile calcul. L’anneau exerçait donc une forte striction sur le pédicule de la hernie. Voiltà pourquoi l’intestin était carhonisé, c’est-tà-dire gorgé de sang veineux, et pourquoi il était fiasque, c’est-à-dire bien près de tomber en gangrène.