IIVI-’J.AMMATIÜN DliS lIliKNlliS.j

L’inflammation des hernies, lorsqu’elle devient parenchymateuse, c’est-à-dire lorsqu’elle se propage aux parties contenues dans le sac, peut donc produire dans ces parties un gonflement tel, que l’ouverture abdominale, jusque-là suffisante, devienne insuffisante, et que l’étranglement en soit la conséquence ; or, les hernies qui s’enflamment n’ont pas de véritable collet. La seule ouverture résistante, capable de produire cette constriction passive, est donc l’anneau aponévrotique qui a donné passage à la hernie; c’est la hernie qui vient s’étrangler sui’ l’anneau. L’étranglement n’est primitif , il est consécutif k l’inflam-

mation.

Je désignerai donc sous le nom à' étranglement consécutif, cette complication de l’inflammation des hernies. Il vaudrait mieux peut-être dire étranglement par inflammation, mais ce mot a dans la science une signification opposée, et j’ai déjà dit plus haut que, par une singulière erreur de langage, Goursaud l’avait précisément appliqué au cas où la striction est primitive, et est considérée comme la cause de l’inflammation qui survient.

On voit combien le pronostic de rinflammation des hernies est variable. L’étranglement, la gangrène d’une part, la péritonite de l’autre, voilà des accidents très graves qui peuvent entraîner la mort. Mais en revanche dans beaucoup de cas la résolution s’opère, surtout si le taxis n’intervient pas d’une manière intempestive, et les observations très nom-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

breiises qui ont été publiées prouvent que cette terminaison heureuse est plus fréquente que l’autre.

Le diagnostic de l’inflanimation des hernies présente une telle analogie avec celui de l’étranglement, que je dois remettre cette question à plus tard, et renvoyer le lecteur au chapitre qui terminera cette thèse.

§ VT. — Anatomie pathologique.

C’est par ce paragraphe que j’aurais voulu commencer l’histoire de l’inflammation des hernies. L’anatomie pathologique, c’est-à-dire le fait palpable et incontestable, est en effet le meilleur point de départ des classifications et des divisions. Malheureusement, dans l’état actuel des choses, cette marche n’est pas possible pour la question présente. L’inflammation herniaire, en tant que maladie distincte, n’a été décrite que depuis un petit nombre d’années, et les observations prises dans ce sens sont trop peu nombreuses pour suffire aux besoins d’une description méthodique.

J’ai dû suivre par conséquent une marche inverse. J’ai dû commencer par exposer les symptômes, par établir d’abord l’existence et les caractères de l’affection. Cela posé, j’ai pn consulter les observations antérienres, les interpréter, leur assigner une place dans la division que j’ai acceptée, et dès lors j’ai pu me .servir des détails qu’elles renferment pour appré-

no

INFLAMMATION DES HERNIES

cier les lésions qui accompagnent l’in fl animation des hernies.

Les hernies enflammées renferment de l’épiploon, ou de l’intestin, mais l’intestin hii-mème s’y présente sous deux formes bien différentes; tantôt c’est une anse intestinale repliée sur elle-même, tantôt c’est un boyau cylindrique, terminé en cul-de-sac.

Cette dernière particularité a été plusieurs fois notée, et il importe d’en établir la réalité, parce qu’elle est propre, comme on va le voir, à jeter un certain jour sur les accidents qui accompagnent l’inflammation herniaire.

L’appendice iléo-cæcal est quelquefois long et flottant, il peut par conséquent s’engager dans une hernie. On en cite plusieurs exemples; toutefois il ne faut accepter qu’avec réserve ceux qui ne sont pas accompagnés d’autopsie ou de détails catégoriques, et voici pourquoi : l’iléon présente souvent, à quelque distance de son extrémité inférieure, un diverticulum d’une longueur variable, dernier vestige de la communication qui existait, dans les premiers temps de la vie embryonnaire, entre la vésicule ombilicale et la cavité de l’intestin. Cette disposition, découverte parRuysh, retrouvée par Littré et par Méry, n’est pas très rare, et il ne se passe pas d’année sans que les habitués de l’École pratique n’en rencontrent plusieurs exemples.

Le diverticulum de l’iléon est quelquefois fixé à l’ombilic, et devient ainsi une cause d’étranglement interne, qui a été plusieurs fois constatée. Mais sou-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

vent aussi il est flottant dans le ventre, et alors il a beaucoup de tendance à s’engager dans les hernies.

L’orifice qui le fait communiquer avec l’intestin est en général assez large. Dos corps étrangers peuvent donc s’y engager, et lorsqu’on même temps le diverticulum fait hernie, il en résulte des accidents inflammatoires , et divers phénomènes qu’il importe d’apprécier.

Ruysch découvrit cette anomalie en 1698, et bientôt après, dans son Thésaurus anatomicus, il en donna une planche gravée, accompagnée de quelques remarques. Le raisonnement l’avait conduit à penser que le diverticulum de l’iléon pouvait faire hernie et donner lieu à des symptômes entièrement différents de ceux qui accompagnent les hernies ordinaires (*).

Cette fois du moins le raisonnement avait rencontré juste. En 1700, Littré communiqua à l’Académie des sciences deux observations de hernies formées par ces diverticulums (^), et l’année suivante, Méry produisit un fait dans lequel une semblable hernie avait donné lieu à des accidents.

Depuis lors, les faits se sont multipliés, et il devient possible de faire entrer ces sortes de hernies en ligne de compte. Sous le point de vue qui nous occupe, les hernies de l’appendice cæcal et celle du diverticulum

(') f/»esawm anatomicus septmMS, Amsterdam 1707

in-4, p. 1 0 et tab. 4, fig. 2 et 3. ’ ’

(2) Littre , Observation sur une nouvelle espèce de hernie (Mém

*U»d.te„..(700.é(lH.i„-,2deUoltende,p.42(.

INFLAMMATION DES HERNIES

de l’iléoii présentent une analogie assez grande pour qu’il ne soit pas nécessaire de les séparer. Citons d’abord quelques faits :

Obs. XIX. — Garçon, dix-huit ans, vomissant depuis quatre à cinq jours des matières fécales. Taxis; on réduit la tumeur. Le malade meurt dans la nuit (Hôtel-Dieu, service de Méry). — Autopsie ; Inflammation des intestins grêles. On trouve derrière les anneaux des muscles, un diverticulum intestinal long de O pouces, semblable au pis d’une vache. « Ses Il membranes étaient beaucoup plus épaisses que celles de » l’iléon, ses vaisseaux plus gonflés, et sa couleur était d’un » rouge brun; les trois derniers caractères étaient des » preuves évidentes que cet intestin avait souffert un éù’ann glement dans les anneaux des muscles (*). »

Tous les caractères de l’inflammation sont nettement indiqués. L’auteur en conclut, sans aucune raison, qu’il y avait eu étranglement. Il n’est pas .sans intérêt de trouver ici les vomissements de matières fécales. Les attribuerons-nous à ce prétendu étranglement? L’observation suivante de Amyand ne nous le permet pas (^).

Obs. XX. — Petit garçon de onze ans. Hernie ancienne. H s’est établi, il y a deux mois, une petite fistule stercorale qui s’ouvre entre le scrotum et la cuisse.

(') Mery, dans Mém. de l'Acad. des sciences, 1701, édil. in-r2, p, 369 [Observ. sur les hernies, obs. 1).

(2) Planque, Bibliothèque choisie de médecine, 1759, in-4, l. V, p. 426.

ANATOMIIÎ PATHOLOGIQUE.

Il n’y a aucun accident aigu, mais la tumeur et la fistule sont incommodes et l’enlant entre a l’hôpital SainKiOorges pour y subir une opération.

Le sac ouvert, on trouve dans la hernie un peu d’épiploon, et un intestin terminé en cul-de-sac, c[u’on prend pour l’appendice cæcal. Une épingle incrustée de matière pierreuse a perforé cet intestin, et telle est la cause de la fistule stercorale.

L’épiploon est excisé. L’ appendice intestinal est lie à deux ])Ouces au-dessus de l’épingle, et excisé au-dessous de la ligature.

Aucun accident. Le dixième jour la ligature tombe, les matières fécales ne sortent plus ; au bout d’un mois la guérison est complète.

Ainsi rappenclice, ou le cliverticulum, peu importe, a été soumis à \me, ligature en masse, c’est-à-dire à un étranglement aussi fort que possible, et il n’est survenu aucun accident. Dès lors, les phénomènes d’étranglement éprouvés par le malade de Méry ne peuvent être attribués qu’à l’ inflammation, ce qui du reste concorde très bien avec les détails de l’autopsie.

Ce n’est pas la seule fois que les corps étrangers se .sont engagés dans les diverticules herniés, et ont provoqué des inflammations plus ou moins vives. Dans un cas cité par Martin, de Bordeaux ('), des vers s’accumulèrent dans un appendice de l’iléon, long de trois pouces, et contenu dans une hernie crurale ancienne.

(') Martin, dans le Journal de Vandermonde (suite), t. XXII, p. Io6, 1765.

INFLAMMATION DES HERNIES

11 survint mie tumeur inllammatoire avec gangrène ; les vers furent rejetés, les matières tecales s’échappèrent et le malade finit par succomber. A l’autopsie on trouva un cliverticulum qui n’était nullement étranglé, mais seulement enflammé. Le reste de l’intestin était sain. Le cours des matières fécales n’avait pas été troublé un seul instant.

Dans le cas de Taignon, que j’ai déjà rapporté (voy. plus haut, page 55), des matières fécales très dures s’étaient accumulées également dans un diverticulum intestinal. Gela est du moins très probable ; mais l’auteur lui-même resta dans le doute, parce que l’autopsie ne fut pas faite.

Les faits qui précèdent permettent de se demander s’il s’agissait d’un véritable étranglement, dans un cas où M. Cabaret se crut obligé de débrider le ligament de Gimbernat ou tout autre chose, pour réduire un appendice intestinal (^).

J’ai dû appeler ici l’attention sur ces hernies singulières, parce que leur anatomie pathologique jette un certain jour sur les accidents à marche subaiguë dont quelques hernies deviennent le siège, et sur ces tumeurs stercorales, qui ne s’accompagnent ni de vomissements, ni de constipation , ni de phénomènes généraux, et qu’on a si souvent prises pour des abcès et ouvertes comme telles. On est porté à se demander si ces erreurs de diagnostic ne reconnaissent pas souvent une semblable origine.

P) Vidal, Pathologie externe, 2" édil., t. IV, p. 533.

ANATOMIF PATITOLOGTOUE.

Ceci dit sur la nature des parties contenues dans le sac des hernies enflaiiiinées , voyons (luelles sont les lésions qui y ont été rencontrées, soit cà l’autopsie, soit pendant les opérations.

Le sac herniaire ne renferme le plus souvent aucun liquide; la hernie est sèche comme on dit. Dans l’observation de Sanson, où nous avons vu un bel exemple de hernie enflammée, il n’y avait pas une goutte de sérosité dans le sac (voyez p. 106). M. Malgaigne se demande s’il n’en est pas toujours ainsi ('). Je montrerai pourtant tout à l’heure que cette règle souffre des exceptions.

Le plus souvent donc, on trouve la hernie sèche. La surface interne du sac est enflammée dans toute son étendue, on seulement d’une manière partielle. M. J. Cloquet a vu, dans ce dernier cas, des plaques irrégulières, d’un rouge plus ou moins foncé, et formées par l’injection des vaisseaux capillaires dusac(-). La couleur de l’injection varie depuis le rouge vif jusqu’au rouge sombre.

Ici je constaterai une lacune. Les phénomènes qui se passent dans la période de résolution de ces hernies sèches n’ont pas encore, à ma connaissance, été décrits d’iine manière satisfaisante. On dit seulement qu’il se produit souvent des adhérences, mais on ne dit pas par quel mécanisme. Sont-ce des fausses mem-

(*) Archives générales, '18il, t. XII, p. 304, 3' sér.

(^) ■! . Cloquet , Thèse de concours pour la place de chef des travaux anatomiques ; Paris, 1819, p. 139.

IIG

INFLAMMATION DES HERNIES

liranes qui s’organisent ; ou n’y a-l-il que cette légère exhalation d’un suc visqueux transparent, (pii finit par s’organiser en un tissu cellulaire mince et tlexible et par produire, sur la plèvre et le péritoine, ce (pie M. Cruveilhier décrit sous le nom cVadhérences glulineuses (‘)? Je ne trouve cpi’une seule autopsie prati- ({uée quelque temps apnbs la guérison de l’inflammation herniaire, et voici ce que j’y lis : « Les seuls té- » moignages restants de l’inflammation étaient ces » adhérences, et une foule de petits points noirâtres, » gros comme des têtes d’épingle, soulevant la séreuse » du sac et de l’intestin, et représentant très bien, » sauf la couleur , les granulations tuberculeuses du » péritoine f). » Je me borne à enregistrer ce fait sans en tirer aucune conclusion.

J’ai dit que l’inflammation herniaire n’était pas toujours sèche. Voici quelques exemples où il y avait de la sérosité. L’observation suivante a été recueillie par M. Jarjavay,à l’hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. P. Bérard (^) :

Obs. XXL — Buisson, vingt et un ans, n a jamais eu de /<ern<e. Le 2 mars 1842, effort pour soulever un fardeau, vive douleur dans l’aine gauche, où paraît une tumeur de la grosseur d’un marron. Le soir on tente inutilement le (*)

(*) Cruveilhier, .4?ia(0)?i?c pathologique générale. Paris, 1849, rn-8, t. T, p. 274.

P) Archives générales, 1841, l. XII, p. 296.

Ij) Demeaux , Mémoire sur l'évolut. du sac herniaire, dans A nnales de la chirurgie française et étrangère, 1842, p. 23 du Mémoire.

AN.VTOMIli l’ATII()r.()(;i()l!li. M7

taxis à plusieurs reprises. Bientôt, nausées, vomissements verdâtres, une selle.

Le 3 mars, la tumeur est du volume d’un gros œuf, tendue, douloureuse; la douleur se prolonge dans le canal inguinal ; ventre souple, non douloureux. Taxis infructueux; quelques heures plus tard la tumeur s’accroît encore : on se décide à l’opération.

Le sac ouvert, il jaillit beaucoup de sérosité sanguinolente : on reconnaît que la hernie a pour sac la tunique vaginale et qu’elle est épiploïque. Le doigt est introduit avec facilité dans le canal inguinal. On juge, dès lors, qu’il n’y a pas d’étranglement. On ne débride pas, on ne réduit pas l’épiploon. Réunion de la plaie; cessation des accidents; guérison.

(Certes il ne manque ici aucun des caractères de rinflanimation herniaire pure et simple, sans aucun étranglement; et cependant, au moment de l’opération, il jaillit une grande quantité de sérosité sanguinolente. Je rapporterai tout à l’heure une observation de M. Heulhard, qui n’est pas moins concluante. Dans nn cas de Scarpa, que j’ai déjà cité, le sac herniaire renfermait plus de trois livres de sérosité jaunâtre (voyez plus haut, p. 78, obs. XI). Une autre fois, Noiirse y trouva une petite quantité d’eau sanguinolente (voyez p. 76, obs. VU). On notera que, dans ces deux derniers cas, rinflammation de la hernie l’cconnaissait une caiiscî traumatifjue.

Lorsipie rintlammation s’élève davantage, elle donne lieu a la formation de pus et de fausses membranes.

INFLAMMATION DES HERNIES

Ces fausses membranes étaient très belles dans un cas d’A. Cooper (voyez p. 100, obs. XV), et dans un autre deM. Malgaigne(‘). Dans les deux cas, les anses intestinales contenues dans la hernie étaient cimentées en une seule masse par une pseudo-membrane unique •, dans le fait de M. Malgaigne, il y avait également une fausse membrane à la surface interne du sac. Lorsque le malade guérit, ces fausses membranes finissent par donner lieu à des adhérences , à l’épaississement du sac, etc. M. Jules Cloquet a étudié avec beaucoup de soin les modifications qu’elles subissent (^).

11 y avait du pus dans le sac en même temps que des fausses membranes dans les deux cas que je viens de citer. D’autres fois la suppuration existe seule. Le pus est plus ou moins concentré. Voici un cas de Dupuytren, où c’était de la sérosité purulente plutôt que du pus véritable (^).

Obs. XXII. — Cliazet, cinquante-quatre ans. Hernie inguinale ancienne, irréductible depuis deux ans. Chute, il y a un mois, suivie de douleurs dans le ventre.

Le 22 novembre, la tumeur, qui était très grosse, s’accroît et devient douloureuse. Le 1" décembre, entrée à l’Hôtel- Dieu ; tumeur longue de 10 pouces, 15 pouces de circonférence, rouge, dure, rénitente, douloureuse ; hoquets, pas de vomissements.

(') Observation XV du Mémoire de M. Malgaigne {Archives générales, 1841, t. XII, p. 306).

(2) J. Cloquet, Thèse de concours, 1819, p. 139 à 143.

(®) Leçons orales de Dupuijtren, 2' édit., 1 839, t. III, p. 580.— Mémoire sur l'étranglemenl par le collet du sac, par Marx, obs. 1 0.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le soir, ii’ayant pu réduire la hernie (qui était irréductible depuis deux ans), Dupuytren pratique l’opération. A l’incision du sac il s’écoule un liquide séro-purulent très abondant. « Le doigt porté dans la plaie ne rencontre pas » d’étranglement à l’anneau. » On réunit la plaie; délire peu de temps après. Mort très prompte.

Lorsque les ravages sont plus profonds et qu’il y a gangrène, la matière qui s’écoule à l’incision du sac est sanieuse et fétide, et l’on y trouve parfois des débris d’épiploon. Témoin ce garçon boucher dont parle ,1.-L. Petit, et dont la hernie s’enflamma par suite de l’application d’un brayer très serré sur une hernie épiploïque, irréductible depuis huit mois (*). Pareille chose eut lieu sur le malade de Schmucker (^) , et sur un autre d’A. Cooper (®).

L’état des parties contenues dans le sac, épiploon ou intestin, est également digne d’intérêt. L’épiploon se tuméfie et s’injecte ; il devient d’abord rouge, puis violacé, enfin il pyend une teinte lie de vin, et c’est, dit-on, l’indice d’une gangrène imminente. Cette gangrène toutefois est moins commune qu’on ne serait tenté de le croire en lisant les livres du dernier siècle. Pour beaucoup d’auteurs, à cette époque, le mot gangrène était synonyme de menace de gangrène; la mort définitive des tissus était désignée par eux sous

(') J.-L. Petit, OEuvres, édit. Pigné, 1837, p. 653.

Bibliothèque de chirurgie du Nord, par Rougemont. Bonn, 1 788, t. I, p. 35, obs. 1 9.

(^) A. Cooper, OEuvres chirurgicales, édit. Chassaignac, 1837, p. 233, obs. 195.

IM-'LAiMMATIOX DKS IIERMKS.

le nom (le spliac('^le, distinction qui, du reste, remontiiit jusqu’il Galien. 11 tant donc so tenir en garde, (d ne pas se laisser aller par cxenq)le à considérer la gangrène de l’épiploon comme une chose comnimuï. i^a teinte violette ou noirâtre, le ramollissement, la friabilité, ne suffisent pas pour prouver l’existence de cette gangrène. Mais un caractère plus important, c’est la fétidité, l’odeur gangréneuse, qui se trouve indiquée dans plusieurs observations.

On trouve assez souvent de petits abcès dans l’épiploon. La suppuration peut même y devenir presque générale. M. Vidal a vu une fois la phlébite des veines épiploïques donner lieu à l’infection purulente et déterminer la mort, sur un malade de l’hôiiital Vecker. Mais une opération avait été pratiquée, le cas n’(dait plus simple, et d’ailleurs, à ma connaissance, l’observation n’a pas été publiée, de telle sorte (pi’il m’est impossible d’en apprécier la valeur (*).

L’état morbide de l’épiploon n’est pas toujours limité à la partie qui fait hernie ; il peut remonter dans le ventre, jusipi’au voisinage de l’estomac. J’en ai cité deux exemples (p. 76, obs. Vil, et p. 78, obs. IX); on en attribue un autre àLedran, mais ce dernier fait laisse à désirer.

Tfintestin présente une couleur en général moins sombre, moins livide ([ue dans le véritable étranglement. Quehpiefois môme cette couleur est d’un rouge

(‘) Vidal, Palhologie externe, l. IV, p. 359, 2'cdil., 1846,

VN.VIOM 1 lî l’ATI lULOU IQUli .

assez vif. J’cii ai vu un exemple à rilôtel-Dioii, eu -1 8/i7, clans une opération pratiquée sur une hernie scrotale volumineuse, ancienne et enflammée. M. Heulliarcl a fait une rcmarcpie intéressante : c’est (pie la plus grande inflammation de l’intestin se remarcpie précisément dans les points qui sont le plus éloignés des anneaux. On pourra s’en assurer tout à l’heure en lisant son observation (obs. XXIII, p. 128).

En parlant des complications dans un précédent paragraphe, j’ai dit cpie l’intlammation de l’intestin pouvait se terminer par gangrène, et j’ai même cité deux variétés : l’ime superficielle, par exfoliation, sans perforation intestinale, l’autre plus profonde, occupant toute l’épqisseur delà paroi (voy. p. 100 à lO/i). Ce serait ici le lieu d’étudier les modifications de l’état anatomique, depuis l’inllammation simple jusqu’à la terminaison par gangrène. Malheureusement les faits me manquent pour établir cette description.

Je dois étudier enfin l’cétat des anneaux et de l’ouverture abdominale du sac. Il n’y a pas de collet. Les anneaux sont larges et libres, de telle sorte (lue, le sac une fois ouvert, le doigt pénètre aisément jusque dans le ventre. C’est la meilleure preuve de l’absence de toute constriction. La réduction par conséquent est possible sans débridement, et elle est facile ^pourvu ([UC l’intestin ou l’épiploon ne soient pas adhérents. Cet état des anneaux et l’absence du collet ont été mis en evidence par un grand nombre d’observations, et j’en ai déjà rapporté plusieurs exemples (Obs. VII,

INFLAMMATION DIÎS HERNIES.

X, XV, XVI, XXI, XXII). Oïl a pu voir, dans ces divers exemples, des chirurgiens, tels que Pott, A. Cooper, Dupuytren, inciser la hernie pour aller à la recherche d’un étranglement, et reconnaître pendant l’opération que cet étranglement n’existait pas, que l’opération n’était pas nécessaire. M. Haessebroucq (^), M. Lutens (-), ont cité des cas analogues. Pareil malheur est arrivé à M. Malgaigne, mais cette fois la leçon n’a pas été perdue, et si je ne me trompe, le souvenir de cette observation n’a pas peu contribué à conduire ce chirurgien aux doctrines qu’il professe aujourd’hui (^).

L’anatomie pathologique, ai-je dit, constate que le sac ne possède pas de collet. Ceci dem,ande nne légère rectification.

Il y a collet et collet. 11 y a des collets tellement resserrés qu’ils sont à peine perméables ; d’autres sont assez larges pour laisser passer une hernie, mais assez étroits en même temps pour l’étrangler. Il en est dont la largeur est plus considérable ; il y en a enfin dont l’organisation n’est pas achevée, dont le pourtour est encore un peu dilatable en certains points. Ces variétés dépendent beaucoup de l’exactitude plus ou moins grande avec laquelle la hernie a été maintenue.

Eh bien, il y a tel collet assez large pour recevoir

(‘) Revue médico-chirurgicale, 1849, t. V, p. 49.

(2) Journal de chirurgie de M. Malgaigne, 1843,t. 1, p. 134.

(q Archives générales, 1841, t. XII, p! 207, observ. S du Mémoire de M. Malgaigne.

ANATOMIK PATHOLOGIQUE.

line hernie et pour ne pas l’étrangler immédiatement. 11 peut se faire qu’une hernie s’enflamme, qu’il n’y ait aucun étranglement, et cependant qu’il y ait un collet. On conçoit combien une semblable disposition prédisposerait la hernie à l’étranglement consécutif. On conçoit en môme temps combien il serait difficile de diagnostiquer la nature d’une lésion intermédiaire entre l’inflammation et l’étranglement; mais je parle de cela comme d’une chose possible : je dois en parler comme d’une chose réelle. Cette éventualité s’est présentée dans une observation de M. Heulhard (^).

Obs. XXIII. — M. G., quarante-huit ans. Hernie inguinale datant de neuf ans, maintenue depuis cinq ans par un bandage. Le 17 janvier, effort pour soulever un fardeau; la hernie glisse sous le bandage et ne peut rentrer. Le malade revient chez lui à cheval, souffrant beaucoup, tourmenté par des hoquets et des vomissements. Le soir, saignée, bain, taxis infructueux à diverses reprises. La tumeur est grosse comme le poing, très douloureuse. On sent avec le doigt que l’anneau inguinal est libre. Diagnostic : étranglement par le collet du sac.

Dans la nuit du 17 au 18, moins de douze heures après l’accident, on pratique l’opération Le sac contient 75 gram. de sérosité rougeâtre. Il renferme 25 centim. d’intestin grêle.

«Cet intestin était d’un rouge violacé; l’intlammation » était arrivée à un degré considérable; mais, contraire- « ment à ce qu’on observe d’habitude, l’intestin paraissait

('} Heulhard, dans Journal de c/t/rurgie de Malgaigne, 1846, t. IV, p. 1 1 2 et 1 1 3.

INFLAMMATION ÜFS IIFRNIF.S.

» d’autant moins malade, qu’on l’examinait plus près du » lieu où nous supposions qu’existait l’étranglement; l’ex- » trémité du petit doigt, introduite, s’engageait sans trop de » difficulté dans le collet du sac rétréci par un repli falci- » l'orme. Je le confesse avec toute franchise, un intestin V sain eût pu rentrer par cette ouverture, grâce à un taxis » ménagé. »

Comme l’intestin était très enflammé et fortement contus, le chirurgien prit le parti de débrider l’ouverture afin de pratiquer plus mollement la réduction. 11 eut lieu de se féliciter de cette conduite prudente, car son malade guérit rapidement.

Cette observation porte avec elle deux enseignements. Et d’abord l’inflammation herniaire, en tant que maladie distincte et primitive, peut se développer dans les hernies à collet, c’est-à-dire dans les hernies maintenues qui viennent de s’échapper brusquement dans un effort. On s’exposerait donc à se tromper plus d’une fois si, dans un cas douteux, on diagnostiquait un étranglement primitif par cela seul que la hernie est dans les conditions de celles (pii ont un collet. Ensuite et surtout, comme pour compliquer encore la question, comme pour la rendre insolul)le au lit du malade, l’étranglement, un étranglement consécutif, mais bien réel, se serait sans doute produit bientôt par suite de la tuméfaction inflammatoire. Ce repli falciforme, situé au niveau du colUd. du sac. menaçait singulièrement l’intestin. Notez que l’opération a été })ratiquéc moins de douze heures après l’accident. S’il se fût écoulé quelipies heures encore.

TRAITEMENT

comment aiirait-on distingué même dans une npéi'ation, mémo dans une autopsie, ce qui appartenait a rinflammation de ce (pii appartenait a l’étranglemenf? Comment eût-on fait pour reconnaître, parmi ces deux éléments, celui qui avait commencé et celui qui avait suivi? Qui peut dire jusqu’à quel point les faits de ce genre sont communs? Et qui sait si l’inflammatiou, rinflammation primitive, ne joue pas un certain rôle dans la production de rétranglement proprement dit? •

Je pose ici ces questions sans les résoudre. Je demeure convaincu toutefois qu’entre l’inflammation herniaire et l’étranglement véritable il y a une foule de transitions insensibles ; qu’il y a des cas types, des cas extrêmes d’une entière évidence, mais qu’il y a aussi des cas intermédiaires et que dès lors la distinction ancienne entre l’étranglement par engouement et l’étranglement par inflammation, ou, ce qui revient au môme, la distinction moderne entre l’étranglement et le pseud(3-étranglement, ne répond pas à tous les besoins de la pratique, et surtout ne fournit pas au diagnostic une pierre de touche infaillible.

§ VI. — Traitement de l’inflammation des hernies.

Mais laissons de côté ces sujets de doute. 11 s’agit de formuler le traitement qui convient aux inflammations berniain's, à celles qui sont (hddentes, à celles

INFLAMMATION DES HERNIES

qui se produisent dans les lierniiîs sans collet, c’est-kdiredans les hernies non maintenues.

La première question ii faire au malade consiste à lui demander si sa hernie rentrait avant l’accident. S’il répond non, il est très clair que toute tentative actuelle de taxis serait inutile et par conséquent nuisible.

S’il répond oui, le chirurgien se trouve en présence d’une question controversable. Faut-il, ne faut-il pas tenter I0 taxis ?

D’une part, si le taxis réussit, il arrive souvent que les accidents se dissipent sans retard et que le malade est guéri en quelques heures. Mais il arrive aussi quelquefois que l’inflammation est repoussée dans le ventre avec la hernie, et qu’nne péritonite s’ensuit, témoin le malade de M. Uyetterhoeven (voy. obs. XIV, p. 98).

D’autre part, si le taxis échoue, on a froissé inutilement des parties enflammées et l’on a donné beau jeu à l’inflammation.

De là deux préceptes contraires, je dirais presque deux écoles rivales : il y a les partisans du taxis et les ennemis du taxis.

La question, tà mon sens, ne peut être résolue dans sa généralité. Il faut distinguer les cas.

Si l’accident est récent, si la tumeur n’est pas très douloureuse à la pression, ou en conclut que l’inflammation n’est pas encore très forte. Le taxis ne pr(*sente aucun danger, pourvu qu’on l’emploie avec modéra-

TRAITEMENT

tion. S’il ëchoiie, il ii’aggrave pas l’état du malade, mais il a grande chance de réussir, et alors l’inflammation, légère et récente, se résout rapidement dès que les parties se trouvent en liberté dans la cavité abdominale.

Si au contraire l’accident remonte à deux ou trois jours, si en même temps la tumeur est très douloureuse au toucher, si elle est chaude et tendue, le taxis expose à plus d un malheur. Échoue-t-il, on se repentira bientôt d’avoir irrité et malaxé des parties déjà malades, en voyant redoubler l’intensité des phénomènes locaux et souvent aussi en voyant l’inflammation se propager au péritoine. Réussit-il, au contraire, on craindra encore d’avoir disséminé l’inflammation dans une grande cavité séreuse, où il est difficile d aller la combattre. Ces deux considérations me portent à proscrire le taxis dans un cas pareil.

A plus forte raison le taxis doitdl être rejeté lorsque les signes d’une véritable péritonite se sont déjà manifestés, et en particulier lorsque le ventre est partout douloureux à la pression.

Mais je suppose une inflammation herniaire plus ancienne. L’inflammation est tombée. La tumeur est mouis tendue, moins chaude ; elle n’est plus que peu o^oud sensible à la pression. Les vomissements ont

A coup sûr on pourrait, sans grand danger, laisser a lernie en place. La récidive prompte des accidents est possible, mais elle est rare chez les malades qui

INFLAMMATION DES HERNIES

ne commettent pas (rimpriidence, et qui gardent pendant un temps suffisant la diète et le repos. En tous cas, beaucoup de malades guérissent sans aucune réduction, ceux, par exemple, dont la hernie (*tait déjà irréductible avant l’in flammation actuelle.

Cela ne doit pas déterminer le chirurgien à différer trop longtemps la réduction, et ici il y a plusieurs arguments à faire valoir.

Et d’abord , c’est au moment qui nous occupe, c’est-à-dire au déclin de l’inflammation, que les adhérences s’organisent ; si vous laissez la hernie en place, les adhérences se produiront, et l’irréductibilité pourra devenir définitive.

Puis le malade sera exposé à des récidives ultérieures. Pden ne dispose à l’inflammation comme une autre inflammation qui a déjà frappé le même organe. Les conjonctivites, les amygdalites, les coryzas, les ostéites en fournissent de nombreux exemples. Les hernies sont dans le môme cas. On n’a pas oublié ({ue Goursaud donna des soins à un homme qui, en ([uelques années, éprouva plus de cent fois dans sa hernie des accidents d’engouement, c’est-à-dire d’inflammation. Le moindre excès de fatigue, le moindre écart de régime peut déterminer la récidive des accidents dans une hernie non réduite.

l'infm, et surtout, rinflammation des hernies, cet accident toujours fâcheux et parfois funeste, peut^ après la guérison, être utilisé par le chirurgien au bénéfice du malade. A la faveur des derniers restes

l'UAITEMIÎNT.

(io rintlamni:itiün,rapplicaiion méthodique d’un bandage i)eul déterminer des adhérences à la partie sup(‘rieure du sac et amener une cure radicale complète, ainsi qu’on en trouve un bel exemple dans l’intéressant mémoire de M. Roustan (').

Pour tous ces motifs, le taxis doit être tenté dès que l’intlammation s’éteint, mais toujours avec prudence, de peur de réveiller les accidents. Il ne faut jamais employer une grande force ; il vaut mieux attendre encore quelques jours. Il arrive souvent que la tumeur se réduit en partie sous l’influence d’une pression méthodique, et que ce jour-là, du moins, on m.* peut aller plus loin. Il ne faut pas se décourager, mais, avec des bandes et des compresses, maintenir la tumeur jusqu’au lendemain dans cet état de réduction imparfaite, et recommencer alors les tentatives. Pour les oschéocèles, un assez bon moyen de réduction lente consiste à appliquer un suspensoir et îi introduire chaque jour de nouvelles compresses entre le suspensoir et la tumeur (-).

Kt maintenant préciserons-nous les époejues oii doivent être remplies ces trois indications dilféi'entes :

(') Rouslan, De quelques modes de guérison naturelle des hernies. {Journal de chirurgie de Malgaigne, 1843, 1. 1, p. 327, observ. 1 1 .)

(^) Depuis que celte thèse a été écrite, j’ai eu l'occasion de réduire définitivement, à la suite d'une infiammation herniaire, un omphalocèle volumineux qui était irréductible depuis cinq ans. L’inllammation avait sans doute ramolli les adhérences, et une compression méthodique et croissante, exercée pendant huit jours, finit par faire entièrement rentrer la hernie dans le ventre. (Ao/e de la 2* éd.)

ISO

INFLAMMATION DES HERNIES

le taxis précoce, rcxpectatioii, le taxis consécutif? Nous ne le pouvons pas. Le chirurgien subordonnera sa conduite aux caprices de l’inflammation. Telle hernie pourra être réduite sans péril, trois, quatre jours après l’apparition des premiers symptômes; telle autre devra être respectée dès le second jour. L’époque où le taxis redevient applicable varie plus encore. C’est en général, dans les cas simples, au bout de cinq à six jours; mais quelquefois aussi il faut attendre deux et trois semaines. Pour se guider au milieu de ces variations, le chirurgien interrogera surtout la douleur locale, qui est la meilleure pierre de touche pour reconnaître l’état actuel du travail inflammatoire.

Je ne crois pas devoir décrire les divers procédés de taxis. J’indiquerai, à propos de la hernie étranglée, certains moyens plus ou moins raisonnés qui ont été dirigés indistinctement contre toutes les hernies devenues subitement irréductibles.

Ceci dit sur le taxis, je m’étendrai beaucoup moins sur les autres indications du traitement.

Le traitement est local ou général.

Le traitement local est essentiellement antiphlogistique. Les sangsues donnent de bons résultats. En tous cas, la tumeur doit être recouverte de cataplasmes. S’il s’agit d’une de ces grosses hernies qui remplissent tout le scrotum des vieillards, et dans lesquelles la verge Unit par disparaître, Usera nécessaire d(‘, maintenir la tumeur élevée ])ar un procédé quel-

TRAITHMliNT.

IM

conque. L’influence de l’élévation sur la résolution de l’inflammation est aujourd’hui bien connue, depuis les travaux de M. Gerdy, et l’on ne devra pas négliger un moyen aussi simple et aussi utile.

Le froid, comme on sait, est un bon moyen antiphlogistique. On a beaucoup préconisé, dans le siècle dernier, les applications froides sur la tumeur. Tout le monde connaît cette observation de Guyenot, publiée comme un cas d’engouement, et où, après l’application de la glace, on eu vint à l’opération. L’épiploon, qui constituait une partie de la tumeur, était gelé et tellement dur qu’il ne put être réduit. L’application de la glace avait donné à la peau une couleur rouge foncée, et n’avait en rien diminué le volume de la tumeur. (') La réfrigération a fourni de nombreux succès, mais elle a été souvent suivie d’accidents graves. C’est une ressource utile dont il ne faut pourtant pas abuser, et qu’on ne doit appliquer ([u’avec réserve et prudence. Le froid est une arme à deux tranchants. Il peut éteindre l’inflammation, mais il peut amener la gangrène.

On a employé le froid d’une autre manière. On a fait sur la tumeur des affusions destinées à faire rentrer spontanément la hernie. Je reviendrai sur ce moyen en parlant du traitement de l’étranglement.

Le traitement général est sujet tà quelques contestations.

(') Mémoires de l’Académie de chirurgie, t. IV, p. 259, observ. 9 du mémoire de Goursaïui.

INFLAMMATION DES HERNIES

L(î Topos au lit est de rigueur pendant toute la durde de la maladie. La dièti^ doit ètn; absolue aussi longtemps ([ue durent soit les vomissements, soit la constipation. Lorscpie les selles sont rétaldies, et (pie la pression abdominale n’est plus douloureuse, on peut permettre (pielipies bouillons; enfin les aliments .solides ne seront preserits qu’après la dispai'ition comiilète de tous les symptômes inflammatoires.

Les bains sont d’un très utile seeours, surtout jiour favoriser le taxis. C’est un moyen qu’il ne faut jamais négliger.

I^a saignée générale est ipielquefois indiiiuéi'; mais on ne doit pas perdre de vue (pi’on a souvent affaire à des vieillards, et que la constitution des malades peut contre-indiquer ce moyen thérapeutique.

Reste la question des purgatifs. C’est celle-là qui est controversable.

L’inflammation des hernies a été longtemps et est encore désignée par quelques pei'sonnes sous le nom d’engouement. L’idée erronée que raccumulation des matières dans l’intestin hernié était la cause des accidents, a fait naître l’idée des purgatifs. Nous n’acceptons pas le point de départ de eette théorie ; mais, à côté de l’idée, il y a le fait. Toute la ipiestion se réduit donc à ceci : Les purgatifs sont-ils utiles dans l’inflammation des hernies?

Certes, il n’est pas douteux (pi’il y aurait avantag(} à rétablir la liberté du ventre. L'accumulation, la rétention des sécrédions intestinales, e.st pour beaucoup

TU.VlTI'l.MKNl’.

dans les accidents généraux et dans l’aggravation de rinflanimation péritonéale. Il est donc indiqué de rétablir, s’il se peut, le cours des matières ; mais à une condition, c’est que les moyens employés ne sei’ont pas plus nuisibles que l’élément qu’ils sont destinés à combattre.

Les lavements simples, les lavements légèrement purgatifs, ceux qu’on prépare, par exemple, avec l’huile de ricin ou le sulfate de soude, offrent tout avantage, et l’on ne doit jamais les négliger. Ils ont rendu quelquefois de véritables services.

, Mais il y a encore les lavements irritants destinés à exciter la contraction intestinale, à rétablirle mouvement péristaltique, et enfin à provoquer dans la hernie une agitation propre à favoriser la réduction. Ceux-là je n’hésite pas à les proscrire. Les inflammations abdominales n’ont déjà que trop de tendance à se produire. Il me paraît inutile d’en faciliter le développement.

Je ferai la même distinction pour les purgatifs administrés par la bouche, avec cotte différence (ju’ici les inconvénients sont beaucoup plus graves. Les purgatifs irritants doivent donc être rejetés d’une manière absolue. Quant aux purgatifs doux, tels que les sels neutres, ils ont été employés avec succès dans un grand nombre de cas. Goursaud a préconisé le sel d’Epsom (sulfate de magnésie) et lui a attribué beaucoup de cures heureuses.

Tel est, en abrégé, le traitement de rinflammation

INFLAMMATION JJJiS IIKRNIFS.

herniaire simple. Quekpies mots maintenant sur le traitement des complications.

La péritonite doit être attaquée par les anti})hlogistiques, ce qui n’est pas toujours possible chez les vieillards. Sangsues, saignées, cataplasmes légers, onctions mercurielles, etc., c’est le traitement de toutes les péritonites.

La formation d’un abcès dans le sac herniaire ou dans les couches environnantes réclame l’ouverture au Ihstouri. Ou procédera avec précaution comme dans toutes les opérations que l’on pratique sur les hernies. La principale ditficulté consiste à reconnaître la nature du mal. Toutefois, la persistance de l’inflammation locale après la disparition de tous les autres symptômes, l’altération de la peau, l’accroissement lent de la tumeur, la fluctuation, lèveront en général les doutes. Le sac ouvert et le pus écoulé, il y a à se demander quelle conduite on doit tenir relativement aux parties contenues dans la hernie.

Si c’est un épiplocèle, il n’est pas nécessaire d’y loucher. L’épiploon se détache souvent de lui-nième. ou encore il reste en place en totalité ou en partie, et cela n’empêche pas la cicatrisation de s’opérer. Si c’est un entérocèle, le cas est plus douteux. Les faits propres à juger la question sont peu nombreux. En général pourtant l’intestin est enveloppé d’une enuche de lymphe plastique. Cette même lymphe ferme toute communication entre le sac et la cavité abdominale. Ira-t-on détruire cette barrière pour

TRAITliMENÏ.

opérer une réduction qui n’est pas nécessaire, qui ne le serait que s’il y avait étranglement? Dans un cas de ce genre, que j’ai rapporté (obs. XV), A. Cooper se décida à laisser l’intestin en place. 11 ne survint aucune perforation, (|uoique le malade eût survécu vingt-neuf jours à l’opération. « Il n’avait paru résul- » ter aucun effet fâcheux de l’état où se trouvait l’in- » festin. »

Il est bien entendu que s’il y avait dans la hernie un corps étranger, on en pratiquerait l’extraction avec tous les ménagements possibles. Cette extraction, du reste, ne serait indiquée que si le corps étranger avait perforé ou gangrené l’intestin.

Mais il reste une dernière complication, la plus grave et aussi la plus difficile à reconnaître. Que fera-t-on lorsque l’inflammation sera compliquée d’étranglement? Ici surgit une nouvelle indication. Nous la retrouverons quand nous parlerons de l’étranglement proprement dit.