CHAPITRE

DE L ÉTRANGLEMENT PROPREMENT DIT

11 y a étranglement dans une hernie lors(|ue les viscères déplacés éprouvent une constriction qui gène

KTKAiMilÆMLNT l'UüPKKMENT DIT.

la circulation sanguine et celle des matières stercorales, qui s’oppose à la rentrée dans rabdoinen (*t qui donne lieu à des symptômes fàcheu.x. (Gosselin.)

§ I'"". — Hiilorique.

L’étranglement a reçu sou nom au milieu du XVII® siècle. Avant cette époque, toutefois, quelques auteurs, tout en décrivant l’engouement, avaient indiqué quelques symptômes, quelques caractères auxquels nous pouvons reconnaître aujourd’hui l’étranglement véritable.

La première notion de ce genre remonte jusqu’à Celse. Après avoir, dans le 18' chapitre du livre VII, décrit l’engouement d’une manière précise (voyez plus haut, p. 21), Celse arrive, dans le chapitre XX, à parler d’un antre accident. Il est question des hernies de l’enfance, et du traitement de ces hernies par le bandage. Ce moyen procure souvent, dit rauteur, la guérison définitive par l’agglutination des tuniques. Puis il continue aussitôt : Rursus, si œlas processit, midtumqueinteslini descendisse ex tiimore magno palet, adjiciimtiirque dolor et vomitus, quœ ex stercore, ex crudilate eo delapso ferè accidimt; scalpellum adhiberi sine pernicie non passe manifestum est ('). Suit la description des moyens non chirurgicaux (pi’on doit eni-

(') Celse, édit. Targa, Strasbourg, 1806 , in-8 , t. I, p. 421, ]iv. VII, chap. 20.

lllSTOlUQUt:.

ployer en pareil cas. C’est à la suite de ce passage que Celse parle des grosses hernies irréductibles et de rinflainination ({ui peut les compliquer (voy. plus haut, p, Gl). C’est-à-dire qu’après avoir parlé de l’engouenient pur, et avant d’en venir à rinflainination, Celse parle d’nn autre accident des hernies, accident dont il annonce la gravité toute particulière, accident qui se produit sur les hernies maintenues par un bandage, accident enfin qu’il est bien difficile aujourd’hui de ne pas rapporter à l’étranglement proprement dit.

Puis il se fait un long silence, et jusqu’au xvP siècle les auteurs, soit dans leurs théories, soit dans leurs descriptions, ne parlent plus de ce cas particulier indiqué par Celse, et il faut arriver à Franco pour trouver enfin une nouvelle indication.

La raison de ce silence n’est peut-être pas impossible à donner. L’étranglement véritable devait être chez les anciens beaucoup moins fréquent qu’aujourd’hui. Personne n’ignore que cet accident survient surtout chez les individus qui ont maintenu leur hernie. Or, l’emploi des moyens de contention était autrefois bien plus restreint qu’aujourd’hui. .Te n’ai pas a taire ici l’histoire des bandages. On pourra consulter sur ce point les leçons cliniques de M. Malgaigne (^). On y verra que la première application des bandages métalliques proprement dits ne re-

(‘) Malgaigne, Leçons cliniques sur les hernies, recueillies par Gelez. Paris, 1841, in-8, p. 82.

ËTRANGLEMUNT PROPREMENT DIT.

monte pas au delà du xiv' siècle, et ([ue ce moyen thérapeutique, oublié et repris à diverses époques, n’entra définitivement dans la pratique qu’au commencement du xvn«. Franco vivait un peu avant cette dernière époque; c’est ce qui explique peut-être pounjuoi il n’a parlé qu’incidemment de ce que nous appelons, aujourd’hui l’étranglement vrai.

Ce chirurgien, comme on sait, est l’inventeur de l’opération de la hernie étranglée. J’ai déjà dit (voir p. 2à) qu’à l’exemple de ses prédécesseurs, il attribua d’abord les accidents herniaires à la rétention des matières fécales, c’est-à-dire à l’engouement. Cette opinion, qu’il fut obligé, par la suite, de modifier légèrement, le conduisit à élargir, au moyen d’une incision, iQ'pertuis du péritoine, que nous nommons aujourd’hui le collet du sac. Il n’avait, du reste, aucune connaissance des phénomènes ([ui constituent l’étranglement proprement dit, mais, en cherchant à déterminer les indications et les contre-indications de l’opération qu’il avait imaginée, il entrevit certainement la distinction clinique de la hernie enflammée et de la hernie étranglée. Le passage mérite d’être rapporté textuellement :

« Car, aduenant que les remedes par voye de me- » decine ne seruissent pour la suffisance de la cause, » faudroit venir à la Chirurgie et œuure de main. )) Auec ce, que si le scrotum et parties génitales ei » circonuoysines ont changé de couleur comme cou- » leur noire, liuide ou bleue, et autres mauuaises

HISTORIQUE

» ooiileui’s, et aussi c[uc l’hernie soitplustost ronde que » longue, qui sont présagés de mort, et alors suis « d’opinion que l’on n’entreprenne point telles cures » afin de n’encourir honte. Car l’esperance est nulle » ou bien petite.... Si ces choses n’aduiennent point » et que le scrotum demeure en sa couleur et plustot )) en long que rond (i’appelle rond ce qui est à peu » près comme vue boule, car l’autre ne laisse d’estre » ronde, mais aussi oblong’ue et en poincte et comme » en forme d’œuf), apres auoir tenté tous autres » moyens nous viendrons à la main (^).» Suit la description de l’opération.

En interprétant ce passage avec les connaissances modernes, on peut dire que Franco a connu la différence qui existe, au point de vue de la symptomatologie et du pronostic, entre les deux accidents que nous désignons aujourd’hui sous le nom d’étranglement et d’inflammation herniaires. Ces hernies plustost rondes que longues qui communiquent promptement à la peau ou couleur mauuaise, noire, liuide ou bleue, eiL[ui sont incomparablement plus dangereuses (jue les autres, rentrent manifestement dans la catégorie des hernies réellement étranglées. Franco les croyait tellement graves, (^u’il ne les opérait môme pas, l'espérance étant nulle ou bien petite. Il est au moins curieux de constater que l’opération de la her- (*)

(*) Franco, Trailé Iras ample des hernies. Lyon, ‘1561, in-12, p. 46.

1/lü

liTUANULliMliNT HlOl'HKMliNT Dl'l'.

nie étranglée a été imaginée précisément peur les hernies qui ne sont pas le siège d’un étranglement véritable, car il est permis de penser que ces hernies oblongues, ovoïdes, sans changement de couleur à la peau, moins graves, et surtout plus curahlos que les autres, ces hernies enfin dans lesquelles Franco, au moment de l’opération (car c’était les seules qu’il opérât) trouvait « des flatuositez et autres choses venteuses, » il est permis, dis-je, dépenser que ces hernies étaient le siège d’une inflammation, et non d’un étranglement véritable .

Ainsi, au point de vue de l’obseryatiun clinique, Franco distingue certainement rintlammation de l’étranglement. Mais il ne tire pas parti de cette donnée précieuse pour rectifier les théories du temps.

Ces remarques importantes restent perdues pendant longtemps. Coiiillard, il est vrai, parle aussi de la différence qui existe entre les hernies longues et les hernies rondes, mais ce passage, presque textuellement copié dans Franco, ne renferme rien de nouveau (^). Je note ceci comme preuve que Couillard avait entre les mains le livre de Franco, et que par conséquent il n’est pas excusable d’avoir cherché à s’approprier l’opération de la hernie étranglée.

Mais continuons à chercher dans les auteurs la distinction clinique entre l’inflammation et l’étranglement des hernies. (*)

(*) Couillard, Le chirurgien operulvur. Lyon, 1 640, in-8, p.l 43.

lllSÏÜRlQnK.

Kii J 605, Nicolas Loqiiiii, rinveiiteur des l)andagos d’acier, publia sur les hernies un livre très court, mais plein de remarques originales. Pour la première fois, il distingua les hernies crurales, et en signala la fréquence chez, les femmes ; puis il parla de V étranglement — rétranglement portait déjà ce nom — en termes parfaitement clairs.

« Cet étranglement se rencontre presque toujours » aux petites Descentes en fusées, le plus souvent aux » personnes maigres , de temperamment secq, et » quand le passage est petit et étroit...; il se faut bien » precautionner contre ces sortes de Descentes, et ne » làire comme ceux ([iii ne sont versez et experts en » nostre Art, qui croyent que pour estre petites elles » sont moins dangereuses ; car c’est tout le contraire, » estant celles à qui il faut le plus prendre garde , » estant plus à craindre, et sur tout aux femmes de » temperamment que j’ay cotte cy-dessus, esquelles » l’operation se trouve souvent difficile, ayant d’ordi- » naire l’os Pubis beaucoup plus eslevé que les » hommes, ce qui cause que l’étranglement se fait pins » profondément en un heu, et proche de la cuisse, en » la partie la plus cave et difficile à pénétrer avec » les instrumens propres à faire l’operation ('). »

Ainsi, les conditions qui sont aujourd’hui considérées par tout le monde comme propres à favoriseï* l’étranglement, sont ici nettement signalées, et les

(') Nicolas Lequin, Traité clrs hernies ou descentes, Paris, ICC 5, in- 1 2, p. 9 cl 1 0.

i/|2 ÉTRANGLEMENT PROPREMENT DIT.

particularités de la hernie crurale sont indi([uées avec précision.

La distinction des accidents des hernies en deux catégories se trouve implicitement contenue dans l’ouvrage de Blegny, publié en 1673, et dans celui de Wiseman, publié trois ans plus tard ; mais bientôt cette distinction disparaît: engouement, inflammation, étranglement, tout se fond peu à peu dans une de.scription unique, an grand détriment des malades qn’on traite toujours comme si leurs hernies étaient étranglées, et cela dure jusqu’à la publication du mémoire de Goursaud en 1768.

Depuis lors il n’y a plus eu d’oscillations dans la science. Tout le monde a distingué, sons des dénominations diverses, les accidents herniaires en deux classes ; tout le monde a reconnu en principe la différence des indications, et s’il y a en des contestations, elles ont porté seulement sur l’appréciation de certains cas intermédiaires, sur lesquels aujourd’hui môme on n’est pas d’accord.

Ceci dit sur l’historique de la maladie, cherchons l’origine des théories de l’étranglement.

Il est vaguement question, dans Avicenne, d’une coarctation exercée sur l’intestin. Le chapitre est presque textuellement copié dans Aëtius et dans Paul d’Egine, mais on y remarque la phrase suivante, — il s’agit des hernies ventrales ou ombilicales — : «Et non » dolent in principio quoniam expulsum in ea snnt » intestina minuta : et sunt compressa, coarctala.

HISTORIQUE. 1/|3

»et retinetur fæx, et evomiint eam, et est de généré, » ileos (*). »

Franco parle aussi quelcpie part du «pertuis du » péritoine qui est trop petit à comparaison des intes- »tins{^).n Rousset désigne l’étranglement sous le nom de «.captivité de boieau aux hernieux intesti-

naires, qui sont jà en iliaque et prêts à mourir si on ne » les incise avec soudaine amplification de l’ouverture » dn péritoine (®).» Paré, décrivant les accidents des hernies dit: «Incontinent il s’y fait inflammation et » accroissement de douleur, et qui pis est, vn regor- » gement de la matière fecale, que le malade reiette » par la bouche, puis gangrené et mortification : et

» pour la stricture du boyau, la chaleur naturelle est )) esteinte et suffoquée, dont tost apres la mort s’en- » suit »

L’idée que l’intestin était retenu par un agent constricteur s’était donc déjà présentée à l’esprit de plusieurs auteurs. Mais cette idée n’avait pas encore été formulée nettement. La nature de l’agent constricteur n’avait pas été indiquée.; il faut en excepter Franco qui en accusait le pertuis du péritoine. On croyait encore à cette époque, que certaines hernies

(‘) Avicenne, liv. m', fen. xxii, tract, i, cap. ii. Je reproduis textuellement ce latin de cuisine, qui se retrouve aussi bien dans la traduction d’Alpago que dans l’édition de Costeo et Mongius.

P) Franco, Traité très ample des hernies , 1561, p. 45.

( ) Rousset, Traité nouveau de l hysterotomotokie ou enfantement cesarien. Paris, 1581, in-8, p. 60.

(h A. Paré, liv. vm, chap. xv. Paris, 1 61 4, in-fol., p. ,309.

ÉTRANGLEMIÎNÏ PROI'REMI-NT IJIT.

ihti

eu s’échappant perforaient la séreuse aljdominale. Mais ccdte erreur auti([iie coiniueueait <ï disparaître, et dès lors coiument expliquer la coustrictiou de l’intestin?

Chercher dans cette première éhauche d’une théorie de l’étranglement, l’origine de l’étranglement par le collet du sac, serait, à mon avis, abuser du droit d’interprétation, puisque Franco parlait précisément des hernies avec rupture du péritoine, c’est-à-dire de celles qui, suivant lui, n’avaient pas de sac.

La doctrine de l’étranglement ne prit une consistance réelle, que lorsque Riolan eut décrit l’anneau du grand oblique, et imaginé deux antres anneaux placés obliquement derrière le premier. Imaginé, ai-je dit ; ce mot n’est peut-être pas tout à fait exact, car il est probaljle que Riolan a réellement vu l’anneau inguinal interne, et l’a pris pour une ouverture du muscle transverse. En tout cas, il a indiqué la possibilité d’un étranglement par cet anneau [ajinulus posiremus), et la nécessité de le débrider dans certains cas. C’était en quelque sorte le prélude de la découverte de l’anneau abdominal par A. Cooper, et de sa théorie sur le siège de l’étranglement. Mais n’anticipons pas sur les dates.

Les anneaux une fois décrits, la théorie n’était pas loin. Pour Riolan (‘), pour Rlegny ('), l’élranglemenl

(') Riolan, Ënchciridium analomicum . Caris, 1638, in-l2,p.9C, 167, 398.

(2) Blegny, L'art de guérir les hernies nu descentes, 3' édit. Paris, 1 688, in-12, p. 16, 81, 106.

HISTORIQUE

peut être produit par les trois anneaux. Méry adopte la même idée. Mais eu môme temps A^erdue et Saviard annoncent que c’est toujours ranneau de l’oblique externe qui est la cause de l’étranglement. Cette opinion, acceptée par Garangeot, prit plus tai’d un nouveau développement, lorsque Winslow eut démontré que le petit oblique et le transverse ne possèdent aucun anneau (').

Depuis lors la doctrine de l’étranglement par l’anneau externe fut pliée à tous les cas, et servit à expliquer tous les accidents des hernies. Pour les accidents les moins graves, Richter créa la théorie de X étranglement spasmodique, ou plutôt il ne fît que la développer, car elle avait déj<à été émise par Mauchart en 1722 (-).

Cependant la hernie crurale, décrite par Nie. Lequin, comme on l’a vu plus haut (p. 141), puis par Paul Barbette, parA^erheyen, et enfin par Garangeot et par Freind , la hernie crurale venait de prendre définitivement place dans la science. Il s’agissait, pour elle aussi, de trouver quel pouvait être l’agent de la constriction. Or, l’anneau crural n’était pas encore connu et l’on n’avait, pour expliquer l’étranglement, que le ligament de Fallope.

(') On trouvera un historique plus détaillé, et des indications plus complètes sur cette question , dans le mémoire de M. Malgaigne (Gazelle médicale, 1840, p. 610).

Mauchart, Disserl. de liernid incarcerold. Thèse inaug., Tu binge, 1722, in-4, p. 1S.

l/}6 ÉTRANGLEMENT PROPREMENT DIT.

Hernie inguinale étranglée par l’anneau (]u grand oblique, hernie ciiirale étranglée par le ligament de Fallope, telle fut la doctrine qui prévalut auprès de l’Académie de chirurgie. Cet étranglement par le ligament de Fallope était difficile à comprendre. Mais tout sembla fort clair le jour où Gimliernat, en 1793, découvrit raimeau crural; le bord tranchant du ligament de Gimbernat parut rendre compte d’une manière satisfaisante de l’étranglement de la hernie crurale.

Quelques années après, A. Cooper découvrit l’apneau inguinal interne, et décrivit pour la première fois, d’une manière précise, le canal inguinal. Cédant à ce penchant naturel qui nous porte à exagérer l’importance de nos découvertes, il pensa que l’étranglement de la hernie inguinale était presque toujours produit par l’anneau supérieur; il n’en excepta que l’étranglement des hernies volumineuses et anciennes. Or, on a vu plus haut que les accidents de ces dernières hernies dépendent de l’inflammation, et non de rétranglemeiit véritable. Par conséquent, au point de vue où nous nous sommes placé, l’étranglement proprement dit serait toujours produit, suivant A. Cooper, par l’anneau abdominal, et non point par l’anneau inguinal externe comme on le professait avant lui (^). (*)

(*) A. Cooper, OEuvrcs chirurgicales, iraci. Chassaignac. Paris, ^837, p. 236.

HISTORIQUlî. 1/|7

l^iiis les idées ((ii’oii se taisait de rélranglement dans la hernie crurale se modifièrent à leur tour. Un passage assez obscur de la Splanchnologie de Garengeot, un texte beaucoup plus précis de Georges Arnaud et une affirmation de Richter montrent que déjà au xvm' siècle on avait reconnu la possibilité de l’étranglement par ce que nous appelons aujourd’hui le fascia cribriformis. Au commencement de notre siècle, Scarpa décrivit le canal crural, auquel il donna un orifice supérieur et un orifice inférieur. Ce dernier est artificiel, mais ce qui existe réellement, c’est ce I prolongement du fascia lata qui va s’insérer sur l’arcade crurale au niveau de l’anneau, et qui a été désigné depuis sous le nom de repli tàlciforme d’Allan Burns. Or, Scarpa avait recommu que cette toile aponévrotique participait souvent à l’étranglement et demandait à être débridée dans l’opération de la hernie crurale (‘).

En Angleterre. Ch. Bell, et surtout Hey, avaient décrit aussi un appareil aponévrotique émapé de l’anneau crural et propre à étrangler les hernies. Des j confusions nombreuses se sont produites relativenient j à ces deux lig.nnents d’Allan Burns et de Hey. Il

I n’entre pas dans mon plan de montrer comment ils

e se sont transformés, puis confondus sous la plume de à certains auteurs. On pourra consulter sur ce sujet ( une publication récente et très complète de M. De-

(') Scarpa, Traité des hernies, Irad. Cayol. Paris , 1 81 2, p. 226.

ÉTRANGLEMENT PROPREMENT DIT

ville (‘). J’ai voulu constater seulement que, depuis le commencement de ce siècle, il est reconnu que l’étranglement de la hernie fémorale n’est pas toujours produit par le ligament de Gimbernat,

Voilà pour les anneaux. 11 est nécessaire maintenant de revenir sur nos pas.

L’étranglement par les anneaux était admis comme doctrine générale, mais on savait depuis longtemps que certaines hernies peuvent s’étrangler d’une autre manière.

Il y avait d’abord l’étranglement par torsion de l’intestin, indiqué déjà par Pigray, accident réel sans aucun doute, mais plus souvent décrit que constaté. Il y avait ensuite les étranglements produits par des brides dans les grosses hernies. Il y avait enfin l’étranglement par le collet du sac.

La connaissance du sac herniaire n’est guère antérieure au xYiii® siècle. Du temps de Celse, on croyait que les viscères, avant de sortir du ventre, commençaient toujours par rompre le péritoine.’ C’est par erreur que Dujardin a dit, dans son Histoire de la chirurgie, que Celse admettait des hernies par simple relâchement du péritoine (■). Dans le chapitre XMI du 7“ livre, auquel il renvoie, il est dit précisément le contraire. La mauvaise Iraduction de Ninnin a induit Dujardin en erreur. Ce fut Léoihdès, d’Alexan-

(') Deville, Coup d'œil sur la chirurgie anglaise. — Des hernies crurales. Paris, 1853, p. 9; chez Victor Masson.

(2) Dujardin, Histoire de la ehirurgie. Paris, 1774, (. I, p. 467.

HiSTORiyuji:.

ilrie, qui pour la première fois distingua deux sortes de hernies, les unes par rupture, les autres par re- Itàchement ('). Dès lors, l’existence du sac herniaire était iniplicitement admise, mais aucun auteur ne jugeait nécessaire d’en parler. En revanche ou indiquait avec soin la gaîne fibreuse des hernies, ou plutôt celle du cordon, car il n’était question alors que des hernies inguinales obliques externes. Le péritoine, composé de deux lames superposées, se dédoublait, disait-on, au niveau de l’aine. Son feuillet interne restait dans le ventre. L’externe se prolongeait sur le coTdon et l’entourait de toutes parts. Cette description, au surplus, ne s’écartait pas autant de la réalité qu’on pourrait le croire au premier abord, car la lame externe du péritoine correspondait à notre fascia transversa lis.

Quoi qu’il en soit, la gaîne du cordon, et par conséquent l’enveloppe fibreuse des hernies, portait le nom de processus du péritoine, à' apophyse, de production du péritoine. Pendant longtemps les auteurs ne parlèrent pas d’autre chose.

J’ai cité, dans le précédent chapitre (page 65), un passage de Wiseman , qui attribuait l’étranglement à la striction exercée sur la hernie par la production du péritoine. De là à l’étranglement par l’anneau abdominal il n’y avait pas loin. Wiseman a précédé A. Cooper. Décidément cette idée de rétranglement

(‘) Aetius. Tetrab. IV,serm. 2, cap. 23, édil. H. Estienne, dans Anismedicæ principes. Paris, 1 567, in-fol., col. 693, E.

150 , ÉTRANGLEMliNT tllOPREMENÏ DIT.

par le fascia transversalis est bien d’origine anglaise.

Jusqu’alors, il n’était pas encore question du sac, bu plutôt personne ne l’avait décrit.

En 1692, Nuck, rapportant l’autopsie très curieuse d’une femme morte de hernie inguinale, dit que l’intestin était contenu dans le diverticulum péritonéal qu’on appelle aujourd’hui le canal de Nuck. Il ajouta même, et c’est là le point capital, que l’ouverture de ce diverticulum, resserrée sur l’intestin, était la cause de l’étranglement ('). Mais ce n’était pas encore une indication précise du sac herniaire, attendu que cette hernie correspondait à ce qui, chez l’homme, porte le nom de hernie congénitale.

J’ai lieu de croire que ce fut Verducqui, en 169/i, eut le mérite de décrire pour la première fois le sac herniaire, d’en indiquer l’origine, et d’eh suivre le trajet le long des productions du péritoine (-). En 1 701 . six ans après Verduc, Méry communiqua à l’Académie des sciences ses recherches sur les hernies, et cette fois ce n’était plus le sac seulement, mais les autres enveloppes qui étaient énumérées et même décrites avec une certaine précision. Toutefois les modifications diverses du sac herniaire étaient encore inconnues, et personne, par exemple, ne se doutait de l’existence du collet.

Le collet fut trouvé par les chirurgiens avant d’être

(‘) Nuck. (Voyez plus haut la note de la page 44.)

(2) Verduc, Valhologie de cliirunjie. Paris, 1694, in-8 , t. II, p. 913 à 914.

IlIStüIUQUE.

vu par les anatomistes. Ce furent les opérations prati(|uées pour des hernies étranglées, ce furent les autopsies des individus qui avaient succombé à ces affections, qui révélèrent à la fois et l’existence du collet et ses propriétés funestes. Et ici il y a un contraste frappant entre l’origine de ces deux doctrines, dont l’une attribue rétranglemerit au collet du sac; et l’autre aux anneaux. Celle-ci fut fdle du raisonnement ; celle-là dut le jour à l’expérience.

J’ai parlé plus haut de l’autopsie faite par Nuck en 1692. M. Malgaigne rapporte deux observations d’une date plus reculée : l’une due à Formi, et l’autre à Schrœkius, de Breslau. Ces faits, négligés à l’époque où ils parurent, suffisaient sans aucun doute pour prouver que l’étranglement n’était pas produit parles anneaux. Mais ils ne pouvaient conduire à reconnaître le véritable mécanisme de l’étrangleraënt à une époque où le saC herniaire n’avait même pas encore été décrit.

Saviard était déjà dans de meilleures conditions. Tl connaissait bien le sac, et il savait même comment il fallait s’y prendre pour lie pas le confondre avec l’intestin dans l’opération de la hernie étranglée, ét pour évitet’ de réduire en bloc le sac avec la hernie. Il avait assiste a une opération où le chirurgien avait ainsi fait la réduction en inàSsé ; il avait vu l’étrauglement persister, lait lui-même l’autopsie, trouvé l’intestin encore étranglé dans le sac, et cela ne lui avait pas ouvert les yeux, et ce fut précisément dans cette

ÉTRANGLliMENT PROPREMENT DIT,

niêiiio observation XIX où il ra})porta le t'ait ({ui précède, qu’il émit cette proposition générale: L’anneau de l'oblique externe fait toujours l’étranglement (^).

Une autre autopsie, faite en 1725 par Ricot, chirurgien de Saint-Denis, lut plus fructueuse que la précédente ; il fut parfaitement constaté que l’éti’anglement était produit par le collet du sac, et que l’anneau n’y prenait aucune part. La môme année Ledran rencontra dans sa pratique un cas de ce genre, et pratiqua un débridement sur le collet pour réduire une hernie étranglée. L’année suivante, la preuve palpable, la preuve définitive de ce mécanisme de l’étranglement fut enfin acquise. Une hernie étranglée fut réduite en bloc. L’étranglement persista, le malade mourut. Ledran fit l’autopsie en présence d’Arnaud, et il fut reconnu que le sac avait été réduit avec la hernie, et que l’étranglement, produit par le collet, avait continué à s’opérer dans la cavité abdominale (').

C’était Arnaud qui avait si malheureusement réduit cette hernie. Le souvenir en resta dans sa mémoire, et lorsque, plus de vingt ans après, il publia son Traité des hernies, il commença son second volume par un chapitre intitulé: De l’étranglement de l’in-

(') Saviard, Observations de chirurgie. Paris, 1702, in-12, p. 107, 108, et 109.

(2) Arnaud, Traite des hernies, édit, anonyme. Paris, 1749, in-12, t. II, p. 48, observ. 6. — Et. Ledran, Observations de chirurgie. Paris, 1 731 , in-12, t. Il ; obs. 57, p. 6 , et obs. 58, p. 11.

HISTORIQÜIS.

teslin par le péritoine. Après avoir décrit le sac herniaire et son embouchure (collet), après avoir indiqué les transformations que cette embouchure peut subir, il cita treize observations d’étranglement produit par le collet du sac, et l’ime de ces observations était même relative à une hernie qui présentait deux collets superposés et deux étranglements (*).

C’est-à-dire que l’existence de l’étranglement par le collet du sac était établie sur les preuves les plus irréfragables; et cependant cette idée ne fit pas fortune. Ledran fut rudement tancé par Louis pour avoir accepté de semblables faits. La doctrine de l’étranglement par les anneaux sortit triomphante de la lutte. Il est vrai qu’ Arnaud ne pouvait se défendre, car il était absent, et pour cause (^).

Toutefois les faits restaient; d’autres se produisirent. L’étranglement par le collet, résolûment nié par les uns, était timidement accepté par les autres, comme constituant un mécanisme exceptionnel.

On dit généralement que l’étranglement par le collet du sac fut réhabilité par Scarpa : c’est une erreur. Cette doctrine était née en France ; c’est en France qu’elle a pris tout son développement. Voici de quelle manière Deschamps s’exprimait eu \ 791 :

« Dans le grand nombre de hernies étranglées que

(9 Arnaud, /oc. ci/., p. 90.

(2) Voir, sur les causes déplorables de l'exil d’Arnaud, un article de M. Marchesseaux, dans \g Jounial de chirurgie de Malo^aigne 1845, t. III, p. 191. “

15/| ÉTRANGLEMENT PROPREMENT J)1T

» J’ài opérées, j’ài coiistaiiiniont observé ([ue les hei*- » liies anciennes pow?’ lesr/uellcs on a porté un bandage, » et qui ont été suivies frétrangleiiient, ne pouvaient » plus être réfluitcspar le taxis, et l’opération, par les » remarques qu’elle m’a donné lieu de faire, m’à » constamment prouvé cette impossibilité.

» Dans ces cas, h sac herniaii'é a presque toujours, » et souvent eh peu de teiiîps, acquis une épaisseur » considérable. Souvent ménïe l’aplatissement par le » brayer détermine, comme on sait, un collet qtii » étrangle la portion intestinale sortie, et, dans cés » cas, tous les efforts sont inutiles pour la réduction... » Dans cette espèce de hernie, dli sent rentrer dans » le ventre ürie petite portion d’intestin, et, en effet, » presque toujours il en feutre une, celle qui se » trouve entre l’anneau et te collet du sac; car, dans » toutes ces hernies, l’annean reste dilaté, le collet » du sac forme seul l’étranglement; mais la portion » d’intestin, enfermée dans le sac, ne rentre ni en » totalité, ni en partie, etc. (^). »

Et Deschamps ajoute en note que, dans les bëfnies anciennes, au contraire, c’est l’anneau qui fait obstacle au taxis, mais que rétranglement alors n’esi jamais bien considérable, et se laisse souvent réduire.

L’ouvrage de Scarpa eut plus de retentissement que l’article qui précède, et contribua par conséquent beaucoup à habituer les chirurgiens cà cette idée, que

{*) Deschamps, dans Jouniaicie/'ourcro;/, Il,p. 58el59.

lllSTORlQUli.

le collet du sac produit souvent l’étranglement. Dupuytren fut conduit peu à peu à considérer ce mécanisme comme plus frécpient que l’autre. Déjà, en 1819, il fit publier par Maunoury une thèse destinée à démontrer que les étranglements ont fréquemment leur siège au-dessus de l’anneau inguinal externe, et ([u’en pareil cas c’èst souvent le collet du sac cjui est l’agent constricteur (‘). Èt depuis lors, taridis qu’en Angleterre on considérait avec A. Coopei* cë mécanisme comme exceptionnel, Dupuytfen en vint à dire qu’au contraire il avait lieu six fois sur neuf (^).

Mais avant que Dupuytren eût émis cette dernière conclusion, un travail remarquable, aujourd’hui injustement oublié, avait porté la question sur un dutfe terrain.

En 1822, Ravin, de Saint-Valéry, publia un essai sûr la théorie des hernies. Les recherches alots récentes de M. J. Cloquet sur l’évolution du sac et sur la formation du collet, l’avaient vivement frafipé, et l’avaient conduit à chercher dans quelles conditioris les hernies s’étranglent par les anneaux, dans quelles conditions elles s’étranglent par le collet. Un article critique de Sanson provo(]ua une petite polémique à la suite de laquelle Ravin exposa sa doctrine, sous forme aphoristique, dans un recueil mensuel (^).

(*) Maunoury, Thèse inaug., 1819, p. 8 et suivantes.

P) Dupuytren , Leçons orales, 2” édit., Paris, 1839 t III p. 543. ’ ■'

(^) Ravin, Essai èiir la théorie dés hernies, de leur élraiiglement

IvTRANÜLliMliNT FROPUKMI'Nï DIT.

Voici, en peu de mots, quelle était cette doctrine : La rupture du sac, les adhérences filamenteuses, les adhérences de f épiploon, peuvent produire rétranglement; mais ce sont des cas très exceptionnels. Les anneaux peuvent étrangler aussi, mais ce n’est pas commun. Enfin, presque tous les étranglements sont produits par le collet du sac.

L’anneau ne peut étrangler les hernies qu’au moment de leur apparition. Lorsque l’intestin est une fois sorti, l’anneau se ramollit et se dilate, et devient de plus en plus incapable d’exercer une striction circulaire. Plus tard, le collet s’organise et se rétrécit; dès qu’il est organisé, il est plus étroit que l’anneau, et celui-ci dès lors ne peut plus prendre part à l’étranglement. Enfin, les grosses hernies, n’ayant pas de collet, ne peuvent pas s’étrangler, à moins qu’il n’y ait dans leur intérieur des adhérences, des brides.

Ce travail eut peu de retentissement. On a pu voir cependant qu’il renfermait plusieurs vues originales qui ne manquaient ni de hardiesse ni de portée.

Tels sont les principaux documents relatifs à l’histoire des étranglements herniaires. Il ne sera pas inutile maintenant de dire en peu de mots quel était, sur cette question, l’état des esprits il y a environ quinze ans (*).

et de leur cure radicale. Paris, I 822, in-8. — Supplémenl à l'Essai sur la théorie des hernies, dans Journal universel des sciences médicales, 1822, l. XXVII, p. 334.

(q Je rappelle que celle thèse a été écrite en 1 853.

HISTORIQUE

Tout le monde admettait l’étranglement par le collet du sac et l’étranglement par les anneaux fibreux. En France, on considérait le premier mécanisme comme le plus fréquent. En Angleterre, c’était l’inverse.

Il y avait dissidence encore, pour la hernie inguinale, sur le siège ordinaire de l’étranglement par les anneaux. En France, on pensait que l’anneau externe était l’agent le plus ortiinaire delà constriction. Eu Angleterre, au contraire, on faisait jouer le premier rôle à l’anneau abdominal.

Enfin, on ne s’accordait pas davantage sur le siège de l’étranglement dans la hernie crurale. En Angleterre, les élèves de A. Gooper accusaient tantôt l’orifice supérieur, tantôt l’orifice inférieur du canal crural. En France, on s’occupait surtout du ligament de Gimbernat, quoique M. Velpeau eût annoncé que la constriction est due le plus souvent au fascia cribriformis (^).

Ai nsi, on le voit, on ne s’entendait guère sur toutes ces questions d’une si haute importance pratique. Ces dissidences capitales entre les principales autorités étaient bien propres à jeter l’esprit dans l’indécision.

Ce fut encore M. Malgaigne qui formula les premiers doutes sur le siège et les agents de l’étranglement herniaire. Déjà, en 1839, dans ses leçons sur

(') Velpeau, Médecine opératoire, 2' édil, Paris, 1839 l IV p. 226 et 227. ’ ’ ‘ >

I5i^ ÉTRANGLKMliNT PROPREMKNT DIT.

les hernies, il avait nié l’étranglement de la hernie fémorale par raimeaii crural. La coiistriction de cette hernie ne pouvait être opérée que par le collet du sac ou par une ouverture du fascia cribriformis, c’est-à-dire que le siège de l’étranglement se trouvait transporté d’un anneau naturel à un anneau accidentel (‘).

Quelques mois après, M. Malgaigne lut à l’Académie de médecine ce travail dont j’aj déjà souvent parlé, et qui remit en question toute la doctrine des engouements et des étranglements herniaires.

La principale conclusion de ce mémoire était celleci : L’étranglement des hernies n’est jamais produit par les anneaux fibreux. Il n’y a pas, dans la science, un seul fait qui prouve sans réplique l’existence d’une constriction véritable, exercée sur une hernie par les anneaux inguinaux ou par l’anneau crural.

Çptte lecture produisit d’abord un certain étonnement, puis des réclamations s’élevèrent, et la lutte s’engagea.

Le mémoire de M. Malgaigne, si complet d’ailleurs, au point de vue historique, et si remarquable au point de vue critique, présentait une lacune qui devait donner prise à ses adversaires. Aucun passage ne parlait catégoriquement de l’étranglement de la hernie crurale par le fascia cribriformis. Si cet étran-

(*) Malgaigne, Leçons cliniques sur les hernies, rédigées par Gelez. Paris, 1S4I, p. 198, in -8. Les leçons cliniques ont paru dans la Gazette des hôpitaux de 4 839 et 4 840.

IjfSTPpiQpii. 159

gleippnt n’était pa^ nié, il n’était pas proclamé non plus. Les anneaux lïlDreux naturels avaient été seuls mis en cause, mais l’auteur n’avait pas fait de restriction suffisamment précise sur les anneaux accidentels.

Voyant, d’une part, l’étranglement par le collet du sac placé en évidence, et, d’autre part, l’étranglement par l’anneau crural ou les anneaux inguinaux repoussé avec énergie, le lecteur pouvait et devait croire que les ouvertures fibreuses accidentelles étaient enveloppées dans la même proscription. Ce fut surtout sur ce dernier point que porta la discussion.

M. Diday dans la Gazette médicale., M. Laugier dans son Bulletin chirurgical, M. Velpeau, M. Sédillot dans \q)s Annales de la chirurgie, fournirent des faits et des arguments de nature à prouver sans réplique que rétranglement pouvait être produit par les anneaux fibreux. La réponse ne se fit pas attendre : «On ne » sait ce qu’il faut le plus admirer, dit M. Gosselin,

» qui a rendu compte de cette polémique avec une » grande impartialité, on ne sait ce qu’il faut le plus » admirer, ou de la savante ténacité avec laquelle » M. Malgaigne a soutenu ses premières assertions,

» ou de la logique avec laquelle l’ont poursuivi ses » adversaires (*). »

(') Gosselin, De l’élranglemenl des hernies, Thèse de concours, 1844, p. 7. — Voir pour les phases de celte discussion les documents suivants : Gaz. médic., 1840, p. .'>77, 609, 641 , 786. —

ÉTRANGLEMENT PROPREMENT DIT

Ici s’arrête l’histnrique de la question. Les faits et les arguments qui se sont produits à l’occasion de cette polémique, et ceux qui ont été publiés depuis, trouveront leur place dans le prochain paragraphe; on ne peut, en effet, se contenter de les exposer, il faut encore, et surtout, les soumettre à la discussion.

^ 11. — Anatomie pathologique.

L’anatomie pathologique de l’étranglement est bien mieux connue que celle de l’inflammation herniaire. Des opérations très nombreuses, des autopsies très nombreuses aussi, ont permis de constater un grand nombre de fois la phipaii. des lésions qui accompagnent 1 ’ étrangl emen t .

Nous étudierons successivement: 1° les parties qui entourent la hernie; 2“ le sac herniaire; 3" l’état de l’intestin onde l’épiploon ; h° enfin, et nous rései'vous cette question pour la fin, parce qu’elle est moins élucidée que les autres, nous demanderons à l’anatomie pathologique quel est l’agent de la constriction.

1° Etat des parties qui entourent la hernie. — L’anatomie s’est efforcée de déterminer, dans chaque région , le nombre des couches celluleuses ou des feuillets aponévrotiques qui servent d’enveloppes aux

Gaz. méd., 1 841 , p. 278, 303. — liullelin chirurgical de M. Laugier, t. II, I” livraison (1 840). — Annales de la chirurgie française elélrangère, 1842, t. V, p. b, 154, 161, 204 el 234.

ANAl'OMII'. l'ATIIOLOÜlOnK. 1()J

diverses hernies. Ou espérait ainsi rendre plus facile l’opération de la célotomie, en lui donnant cette précision cpie l’on admire, par exemple, dans la ligature des artères.

Malheureusement ces espérances ne se sont pas réalisées. Déjà des difficultés se sont élevées sur la détermination des couches que l’on rencontre au pli de l’aine, dans la dissection des parties à l’état normal ; ces difficultés redoublent encore lorsqu’on dissèque une hernie pure et simple. Pour peu que la tumeur soit ancienne, les couches celluleuses et fibreuses se multiplient par un travail en quelque sorte hypertrophique; et c’est ainsi que le scalpel subtil de Thomson est arrivé à trouver dix-huit enveloppes autour de certaines hernies inguinales (^).

Cette évaluation est sans doute exagérée, mais, en supposant môme la lumière faite sur les enveloppes des hernies qui ne sont ni enflammées, ni étranglées, on n’aura pas gagné grand’ chose pour ce qui concerne les opérations pratiquées dans le cas d’étranglement.

L’inflammation change complètement l’aspect des parties. Les feuillets celluleux, multipliés par la présence do la hernie ou par l’action du bandage, se confondent plus ou moins les uns avec les autres sous l’influence du travail inflammatoire, de telle sorte

(') Alex. Thomson, Conclusions anatomiques sur les enveloppes de la hernie inguinale. Académie des sciences', 30 novembre 1835; dans la collection des Mémoires de Thomson, p. 70.

riTUAN(iU-;Mi:NT PROPRKMIÎNT DIT.

i[u’il est impossible d’en évalnep le nombre, même approximativement.

I.es eonclies placées an-devant de la hernie sont quelquefois saines, mais souvent entlammées. L’état où on les trouve est subordonné en grande partie à rancienneté des accidents pour lesquels on pratique l’opération.

Les tissus sous-cutanés sont souvent dans un état œdémateux. Dupuytreu pensait que la production de cet œdème était due le plus souvent aux tentatives de taxis. M. Demeaux a cependant constaté l’infiltration séreuse des tissus chez des individus qui n’avaient pas été soumis au taxis, et il a donné de ce fait une explication qui trouvera sa place ailleurs.

Il y a parfois entre la peau et le sac herniaire des abcès plus ou moins volumineux, dus à la violence de l’inflammation. Une disposition moins commune peutêtre, mais plus importante, à cause des erreurs qu’elle peut faire naître, est celle dans laquelle on trouve audevant de la hernie un kyste plein de sang ou de sérosité. A l’occasion d’une observation intéressante de M. Séchaud, A. Bérard a communiqué à l’Académie de médecine son opinion sur l’origine et la formation de ce kyste préherniaire. Suivant lui, ce serait le taxis prolongé, pratiqué avec trop de violence, qui séparerait les couches de tissu cellulaire, et produirait ainsi des cavités où le sang ou la sérosité s’épaucheraient ensuite ('). Ce mécanisme toutefois n’est pas

(') Bulletin de l'Académie de médecine, 1839, t. III, p. H 04.

ANVTÜMIIi IWTllOLüUIQUl'-

général. Les kystes en question existent ([nckinelbis chez des individus ({iii n’ont pas été soumis au Iaxis, et sont alors placés dans une bourse muqueuse souscutanée, formée depuis longtemps sous la pression du bandage, et devenue le siège d’une hydropisie aiguë sous l’influence de rintlammation qui accompagne rétranglement.

Ces kystes séreux, placés au-devant du sac herniaire, peuvent être, pendant l’opération, la souree de fâcheuses méprises. Après avoir ouvert le kyste, on peut croire que l’on est arrivé dans le sac, prendre alors la face externe du sac pour celle de l’intestin, et faire des tentatives de réduction bonnestout au plus à aboutir à une réduction eu masse.

Quelquefois aussi le kyste préherniaire ne renferme pas de sérosité ; on trouve une cavité qui ressemble beaucoup au sac d’une hernie, sèche, et l’on peut êti-e conduit à la môme erreur que tout à l’heure.

Je crois devoir donner ici l’abrégé d’une observation recueillie tà l’Hôtel-Dieu par M. Godet, interne dans le service deM. Jobert. Le chirurgien sut éviter l’erreur, mais il re.sta quelque temps avant de savoir s’il avait affaire à l’intestin ou à la face externe du sac.

Obs. XXIV (inédite). — Femme, entrée à l’Hôtel-Dien le samedi 7 mai 1853. (Salle Saint-Maurice, n” 31.)

Il y a cinq ans, à la suite d’nn effort, apparition d’une petite tumeur à l’aine. La tumeur disparaît spontanément au bout de quelque temps. Depuis lors constipation fréquente, petites coliques, sans accidents {graves.

lÏTKANGl.KMKNT I>ROPRL:MrîNT DIT.

IC/l

Le 5 mai, après une marche assez longue, une tumeur, occupant exactement la môme situation que la première, se produit brusquement et est aussitôt accompagnée de coliques assez vives.

Le soir, taxis infructueux; vomissements bilieux. Un lavement amène une garderobe.

6 mai. Ventre indolent, tumeur très douloureuse. Les vomissements continuent, ils sont toujours bilieux. Trois médecins successifs tentent tour à tour le taxis sans résultat; quelques heures après, les accidents redoublent. Douleur abdominale (bain, douze sangsues sur la tumeur).

Samedi 7 mai. Entrée à l’Hôtel-Dieu ; face pâle, grippée, yeux caves. Pouls fréquent, filiforme, intermittent ; respiration haletante; langue visqueuse; ventre très tendu, sonore à la percussion ; la pression abdominale est extrêmement douloureuse; vomissements incessants, bilieux, inodores : pas de hoquets, quelques éructations ; constipation complète depuis deux jours.

Dans l’aine droite existe une petite tumeur, sous l’arcade deFallope, à 5 centimètres du l’épine du pubis, à 7 centimètres de l’épine iliaque. Cette tumeur est longue de 6 centimètres, large de è , arrondie, globuleuse, mate à la percussion. La peau qui laj recouvre est mobile et ne semble pas altérée. Cette tumeur, très douloureuse dans les deux premiers jours, est maintenant presque indolore.

Le soir à cinq heures, M. Jobert pratique l’opération. Incision légèrement oblique en bas et en dehors. On divise successivement plusieurs feuillets aponévrotiques,et l’on arrive sur une tumeur qu’on prend d’abord pour l’intestin. Cette tumeur, d’un rouge brun, est libre de tous côtés; elle n’adhère que par un pédicule assez étroit situé du côté de sa face profonde, et implanté sur le fascia cribriformis. Sa couleur est d’un rouge brun ; sa surface est parfititemeut lisse, et ressemble tout à fait à celle de l’intestin ; son vo-

A N ATOiU llv l’ATl 1 OLO(i ly UK .

liinic est celui d’inie très grosse' noix. Elle est fluctuante.

Après avoir hésité pendant quelque temps, M. Jobert se décide à pratiquer dans la tumeur une petite ponction. 11 s’écoule un liquide rougeâtre exhalant une odeur fétide et gangréneuse; on croit d’abord avoir ouvert l’intestin; mais l’ouverture étant agrandie, on reconnaît qu’on est dans le sac herniaire. Il y a dans le sac des flocons albumineux. Le doigt introduit dans cette cavité finit par trouver dans la profondeur une toute petite tumeur rénitente, un peu plus grosse qu’une noisette et, cette fois, manifestement formée par l’intestin. Alors on débride légèrement l’aponévrose crurale avec un bistouri d’A. Cooper dirigé directement en dehors.

La réduction est opérée sans difficulté. La plaie est fermée, les vomissements cessent, mais les selles ne se rétablissent pas et lamalade succombe le lendemain matin.

M. Jobert a bien voulu me permettre de faire moi-même l’autopsie. Péritonite générale avec sérosité trouble, et de minces fausses membranes. Intestin grêle distendu et très enflammé au-dessous du point qui a été le siège de l’étranglement.

L’étranglement portait sur le tiers inférieur de l’intestin grêle; un cercle d’un rouge noirâtre et comme ecchymose indiquait clairement le point qui avait été étranglé. L’étranglement n’avait pas embrassé la totalité de l’anse intestinale, il n’en avait pincé que les deux tiers.

La partie comprise en dedans de ce cercle était d’un rouge sombre, molle, afl’aissée, sans élasticité. A son centre, une tache d un brun fauve, large comme une pièce de vingt centimes, et offrant un petit permis arrondi, gros comme la tête d une épingle. Les matières fécales n’avaient point traversé cette petite perforation.

Au-dessous de l’étranglement, l’intestin est revenu sur lui-même, et semble peu enflammé.

L anneau crural est très large. La dissection une foisache-

16() ÉTRANGLliMIiNÏ PROPiUÎMENT DIT.

vée, il reçoit deux doigts sans difliculté; de cet anneau part un canal légèrement courbe, long de 2 centimètres, dirigé en bas et en avant, traversant le lascia cribriformis au-dessous delà veine saphène, en dehors de la veine sous-cutanée abdominale, et aboutissant au sac herniaire. Celui-ci est libre de toutes parts, excepté au niveau du point où il traverse le lascia cribriformis. Là, malgré le débridement qui a été effectué, le passage est tellement étroit que le petit doigt ne peut le traverser. Une dissection ultérieure ne m’a montré aucun collet véritable. Il y a seulement une petite cicatrice froncée, un stigmate, sur le péritoine immédiatement au-desms de l’anneau crural.

La surface externe du sac est encore assez lisse; elle forme la paroi profonde d’une cavité nettement délimitée du côté des téguments, par une surface lisse aussi. Cette autre cavité est une véritable bourse muqueuse qui entourait le sac herniaire, comme la tunique vaginale entoure le testicule.

,]’ai rapporté cette autopsie avec quelques détails, parce qu’elle nous montre en outre d’une manière précise le siège et la nature de l’étranglement. J’aurai l’occasion d’y revenir plus tard. Jusqu’ici je n’ai parlé t[Lie des kystes. On rencontre assez fréquemment, audevant du sac herniaire, des masses graisseuses plus ou moins volumineuses. Parfois même le sac tout entier est recouvert de productions adipeuses, et cette disposition peut aller jusqu’à donner à la tumeur, mise à nu par une opération, l’aspect d’une hernie graisseuse enüammée. Ces cas sont d’une haute difficulté dans la pratique. Les tumeurs graisseuses simulent (luelipiefois tout à fait la hernie étranglée; de telle

ANATOM Ilî PATllOLOC; IQUE.

sorte f[u’après rincisiondesenYelopj)es on peut se demander si l’on a affaire à un sae graisseux qui masque un étranglement, ou s’il s’agit au contraire d’une hernie adipeuse pure et siuq)le. Voici un cas où M. Velpeau triompha heureusement d’une semblable difficulté (^).

Obs. XXV. — Feninie très grasse. Hernie ombilicale présentant les signes de l’étranglement. La tumeur est ancienne.

Les accidents ne sont pas très graves; on appelle M. Velpeau, qui prescrit des lavements de tabac.

Le surlendemaiti les accidents sont plus graves; vomissements fréquents, constipation; signes de péritonite.

Opération. La tumeur adhère aux tissus sous-cutanés et semble ne pas avoir de sac ; elle est graisseuse. En la disséquant, on arrive à un pédicule du volume du pouce.

Alors M. Velpeau se décide à inciser la tumeur couches par couches. Au milieu des lobes graisseux se trouvent de petites cavités pleines d’un liquide noirâtre et fétide. Enfin on arrive à une caverne, pleine d’un liquide noirâtre, qui est le sac herniaire; on y trouve une petite anse d’intestin longue d’un pouce, de couleur gris cendré, mais de consistance normale. Ce dernier caractère fait penser à l’opérateur que la gangrène n’est pas encore déclarée. 11 se décide alors à débrider et à réduire l’intestin.

Dans la sixième observation de Saviard, il est question d’un malade sur lequel le sac herniaire avait également subi cette traiistormatioii graisseuse. Iffusieurs assistants croyaient ([uè c’était l’épiploon et ({u’il fallait

( ) Vidal , Des hernies ombilicales et ('•pigaslriques, Thè.sede concours, Paris, 1848, p. 70.

lîTKANGI-KMKNT PUüPUliMKNT DIT.

Técliiire. Mais Saviard, instruit par le souvenir d’une réduction en bloc îi laf[uelle il avait assisté, y regarda de plus près, reconnut rerreur, incisa le sac, et termina heureusement l’opération.

Les tumeurs graisseuses placées au-devant des hernies donnent lieu à d’autres inconvénients. Suivant M. Chapel, de Saint-Malo, elles offrent au taxis des obstacles fort difficiles ii vaincre. Et cela, du reste, se conçoit aisément (').

2“ Etat du sac herniaire. — L’état du sac herniaire doit nous occuper maintenant. Tantôt sa paroi est mince et flexible, tantôt elle est épaissie et comme cartilagineuse par places. Sa surface interne est tantôt lisse et grisâtre, tantôt rouge et violacée. On y aperçoit ({uelcpiefois des taches noirâtres, et cette particularité s’observe aussi bien sur le péritoine viscéral que sur le péritoine pariétal. M. ,1. Cloquet, qui a vu des cas de ce genre, recommande expressément de ne pas s’en laisser imposer par la couleur noire et de ne pas croire à la gangrène. C’est une altération particulière, antérieure à l’étranglement et due à de petits épanchements de sang (^).

Le sac herniaire est quelquefois tout à fait vide, et on dit alors que la hernie est sèche. Sanson insistait sur les difficultés qui peuvent résulter de cette disposition pendant l’opération. Les deux feuillets du péri-

(') Revue médico-chirurgicale, 1849, l. V, p. 309.

(2) .1. Cloquet, Thèse de concours, 1819, p. 151.

ANATOM 1 K PA l'IIO 1 .( )U IQ U li .

loino peuvent être agglutinés Fiin à Faiitrc sans fausse membrane appréciable, et le chirurgien alors, croyant rpi’il n’a pas encore atteint le sac, peut ouvrir l’intestin en croyant ouvrir la poche péritonéale.

En général, le sac herniaire renferme une quantité variable de liquide. Dans un cas cité par Weiler (^), on y trouva du sang pur. Il est probable que les tentatives de taxis avaient été la cause de cette hémorrhagie (-). Le plus souvent, c’est de la sérosité jaunâtre ou sanguinolente qui s’écoule à l’ouverture du sac. Blegny paraît être le premier qui ait attiré l’attention sur l’existence d’un liquide dans le sac herniaire (®). Peu de temps après, Lavauguyon en parla de nouveau et recommanck de ne pas s’en effrayer, de ne pas croire, par exemple, qu’on aurait ouvert l’intestin, taudis qu’en réalité on n’aurait ouvert que le sac (■'‘). Ce liquide ne peut être pris pour des matières fécales que s’il est grisâtre, épais et fétide; c’est ce qui a lieu quelquefois en l’absence de toute perforation de l’intestin .

La quantité de liquide contenue dans le sac varie beaucoup. Lorsque cette quantité est considérable, on

(') Fred. Weiler, Herniæ gangrena correplœ casus, Dissertalion inaugurale. Strasbourg, '1768, in-4, p. 5.

0 .l’ai opéré, en 18b4, une hernie inguinale dont le sac, froissé par des tentatives imprudentes de taxis, renfermait du sang coagulé. [Noie de la 2“ édition,^

(h Blegny, L’art de guérir les hernies. Paris, 1 688, in- l 2 p -1 32 à '134.

F) Lavauguyon, Operations de chirurgie. Paris, 1 698, in-8, p. 75,

170 ÉTKANGLliMlîNT l'KÜPlUiMliNÏ DIT.

conçoit sans peine qu’elle rende le Iaxis très ditticile, la pression ne se transmettant pas directement à l’intestin. M. J. Cloqnet a insisté sur ce détail (^).

T.orsqne le liquide est bien transparent, il peul flonner lieu à un caractère intéressant et rendre la tumeur translucide comme un hydrocèle. Mais il faut pour cela que le sac soit très spacieux, et que l’épanchement soit très abondant. Il faut en outre que la peau et les couches sous-cutanées ne soient pas envahies et épaissies par rinflammation , car autrement elles masqueraient la transparence du liquide (-).

L’origine de cette sérosité semble due à l’inflammation. Cela n’est pas douteux pour la sérosité purulente, avec fausses membranes ou flocons albumineux. Mais pour la sérosité simple, M. Demeaux a émis une autre idée. Suivant lui , c’est une e.xhalation passive, venant du péritoine viscéral et due à l’obstacle que l’étranglement exerce sur la circulation en retour. Lorsque la hernie remplit exactement tout le sac, la sérosité ne peut pas former une collection; alors elle filtre à travers la paroi du sac, se répand dans le tissu cellulaire, et telle serait la cause de l’œdème qui accompagne beaucoup de hernies étranglées. Cette

(') .F. Cloqnet, Thèse do concour.s, ISIQ, p. 94.

(2) J'ai opéré à rHôlel-Dieu, en septembre 1854, une hernie insuinale étranglée chez une femme. Une tumeur fluctuante et transparente était située au-devant du sac. C’était un kyste préherniaire, ainsi que je le reconnus pendant l’opération. {Xole de la 2' édition.)

ANATOMIE l'ATllOLOGigUE.

hvpotlièse ne me semble pas suffisamment établie. M. Demeaux cite, il est vrai , trois observations de hernie sèche avec œdème des téguments ; mais j’ai vu dernièrement une hernie sèche autour de laquelle il n’y avait aucune trace d’œdème.

On peut trouver dans le sac un liquide grisâtèe dû il la perforation de l’intestin et à l’ épanchement de matières fécales.

Enfin le sac présente ({uelquefois des dispositions ' particulières qui jouent un rôle important dans l’histoire des étranglements herniaires. Il peut y avoir des brides, des adhérences, des valvules, des collets multiples. Je ne fais que les indiquer ici ; j’y reviendrai quand je parlerai des agents constricteurs.

3“ Etat des parties contenues dans la hernie. — a. Épiplocèles. — Les altérations que subit l’épiploon dans l’étranglement sont encore assez obscures : on s’est même demandé si les épiplocèles pouvaient devenir le siège d’un véritable étranglement. Certes, ce qui manque ici, ce ne sont pas les observations, mais ce sont les faits coneluants. Ce que nous dirons plus tard du mécanisme de l’étranglement ne nous permet guère d’expliquer l’étranglement primitif des épiplocèles. Souvent on a vu l’épiploon se gangrener dans les heiTiies; mais cette gangrène prouve-t-elle l’existence d’un étranglement, et ne s’ex])lique-t-elle pas aussi bien par l’intlammation ? Que l’épiploon, par sa vascularité, par sa laxité, se prête aisément au gonflement inflammatoire; qu’il vienne alors s’étrangler

ËTUANGUÎMKNT l’Kül’UIiMKN'l’ DIT.

consécutivoment sur une ouverture rigide , rien do mieux. Mais c’est rétrauglernent primitif qui est seul en cause ici, et je le répète, sans en nier la possibilité, je le considère comme n’étant pas encore démontré.

En tous cas, les altérations (jue présente l’épiploon dans les cas où l’on dit qu’il est étranglé, ne diffèrent pas de celles qu’on observe dans le cas d’inflammation. Je ne puis donc que renvoyer à ce que j’ai dit dans le chapitre précédent.

b. Entéro-épiplocèle. — Dans l’étranglement des entéro-épiplocèles, l’épiploon est beaucoup moins altéré que l’intestin. Parfois il est simplement rouge et un peu ramolli. S’il se gangrène, c’est seulement plus tard, lorsque l’inflammation est plus ancienne et plus forte, et il est probable même qu’ici encore c’est l’inflammation qui joue le principal rôle.

Les altérations de l’intestin sont au contraire très spéciales. Elles sont à peu près les mêmes dans l’entérocèle simple et dans l’entéro-épiplocèle ; seulement, dans ce dernier cas, elles se produisent en général avec moins de rapidité, comme si l’épiploon protégeait en quelque sorte l’intestin : je les décrirai tout à l’heure en parlant des entérocèles.

Les connexions de l’épiploon avec l’intestin présentent une haute importance. Tantôt l’épiploon forme une espèce de corde enroulée autour de l’anse intestinale, et fixée au sac par des adhérences anciennes. Cet enroulement est rare, mais il est bien démontré; il peut à lui seul être la cause de l’étranglement.

AN.VrOîM I E PATIIOLOG lOUE.

D’autres fois, l’épiploon forme autour de rintestin uu sac complet, concentrique au sac herniaire, et il n’est pas facile d’expliquer cette disposition.

Ledran en a cité le premier exemple, sans chercher à s’en rendre compte. « J’ouvris le Sac, et j’y trouvai » une portion d’Epiploon qui faisoit une espèce de sac » ou de coëtfe, dans laquelle l’Intestin étoit enfermé. » .le fendis cette coëffe sans la détacher du Sac her- » niaire. » L’opération se termina par le débridement du collet du sac, et par la réduction de l’intestin (’). Richter, Hey, A. Cooper et Lawrence, ont retrouvé les sacs épiploïques, et nous les connaissons bien surtout depuis la pulDlication d’un travail intéressant de M. Prescott-Hewett (-). 11 paraît môme qu’ils ne sont pas très rares. On les trouva quatre fois sur trente-quatre opérations de hernie étranglée, faites à l’hôpital Saint-George, de Londres, en et ISli'd.

Comment comprendre la formation des sacs épiploïques? Trois explications ont été proposées. La première, la plus naturelle, suppose que l’intestin, en sortant du ventre, a simplement refoulé devant lui l’épiploon. Cela est très acceptable pour les hernies ombilicales, mais difficile à concevoir pour les hernies de l’aine. Richter a donc supposé que la hernie était d’abord une entéro-épiplocèle ordinaire; que, plus

(') Ledran, Observaliom de chh'urgic, observ. S7, t. II, p G Paris, 1731 , in-1 2. ’

(^) PrescoU-Hewett, Journal de Malgaigne, 1 846, t. IV, p. 207

Mk ÉTRANGLliMENT IMlOI’RliMILNT DIT.

lîird, l’opiplooii se déployiiil dans le sac, enveloppait l’intestin , et s’agglutinait exactement à lui-méme, de manière à fournir un revêtement complet, M. Prescott-Hewett semble disposé à admettre une troisième explication. La hernie est d’abord un épiplocèle. L’épiploon devient adhérent au collet dans une partie de sa circonférence; l’ouverture herniaire se trouve ainsi rétrécie, mais non olhitérée. Puis un nouvel effort fait sortir une anse intestinale qui refoule devant elle l’épiploon, et celui-ci, fixé à l’un des bords de l’anneau, est obligé de se laisser distendre, et de descendre dans le sac au-devant de l’intestin.

Quoi qu’il eu soit, les sacs épiploïques ne sont pas rares. 11 peut se faire qu’un collet se forme au niveau de eur ouverture abdominale, et que ce collet devienne la cause de l’étranglement de l’intestin ; il peut se faire surtout que, dans l’opération de la hernie étranglée, le chirurgien méconnaisse la présence d’une anse intestinale au centre de l’épiploon, qu’il débride le collet proprement dit, ou ranneau herniaire; qu’enfin il réduise en bloc dans l’abdomen et l’intestin et le sac qui l’étrangle. On conçoit même qu’un opérateur, partisan de l’excision de l’épiploon, puisse en même temps, et sans le savoir, exciser l’intestin. 11 serait possible que l’observation suivante de Blegny fût relative à un cas de ce genre. Un chirurgien herniaire convoqua Blegny à une opération. 11 découvrit le sac, l’ouvrit très bien, et y trouva une masse graisseuse qu’il pi-it pour l’épiploon. 11

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

l’exciscT donc, et s’aperçut trop tard qu’il avait du même coup emporté la totalité d’une anse intestinale. Le malade mourut au bout de vingt-quatre heures (^).

J’ai vu dernièrement à rHôtel-Dieu M, Roux arrêté quelque temps dans une opération par un de ces sacs épiploïques. La masse graisseuse, du volume d’une grosse noix, semblait formée par l’épiploon seul ; mais le malade vomissait des matières fécales, puis la tumeur présentait une consistance irrégulière. M. Roux se décida donc à inciser avec la plus grande prudence la substance de l’épiploon, et finit par trouver au centre une anse intestinale étranglée. Il débrida , réduisit et le malade est aujourd’hui hors de danger, seize jours après l’opération (-).

c. Enlérocèle. — Les lésions de l’intestin sont de deux ordres. Les unes existent au niveau du point où s’exerce la constriction, les autres dans le reste de l’anse intestinale.

A. Le volume de l’anse intestinale est, en général, assez petit dans l'étranglement vrai. Le plus souvent toute l’épaisseur de l’intestin est dans la hernie. Mais quelquefois aussi il n’y a que simple pincement d’une partie du calibre. Ce dernier cas est beaucoup plus rare qu’on ne l’a cru. On l’a bien plus souvent diagnostiqué sur le vivant que constaté sur le cadavre.

() Larl de guérir les hernies. Paris 1688 in-l“2

(®) Ce malade a définitivement guéri. {Note de la 2' édition.)

liTR\NGLEMENT PKOPKI'MENT DIT.

On a invoqué le pincemenl de rintestin pour expliquer la persistance des selles chez les individus atteints d’accidents herniaires. Mais rinflainniation d’un épiplocèle, celle d’une hernie qui renlerine un diverticuluni intestinal, peut tout aussi bien rendre compte du phénomène. J’ai pris la peine de vérifier un certain nombre d’observations invoquées par Weiler pour établir la fréquence du pincement intestinal, et je n’en ai trouvé aucune qui fût concluante (’). Du reste, quoi qu’il en soit de la question de fréquence, le fait est bien réel, il a été plusieurs fois démontré, et j’ai moi-môme fait une autopsie qui ne laisse aucun doute (voyez plus haut, p. 163, obs. XXIV).

Le plus souvent, ai-je dit, une anse complète est renfermée dans la hernie. Les altérations qu’on y constate varient avec le degré et rancienneté de l’étranglement.

Il serait bien intéressant de suivre pas à pas les lésions de rétranglement intestinal, depuis leur début jusqu’à leur terminaison par gangrène. Les dernières périodes sont assez bien connues, mais il n’en est pas de même des premières. Les opérations en général ne sont pratiquées, et, par conséquent, l’intestin ne peut être étudié que lorsque les lésions sont déjà assez avancées. Un autre élément complique encore la question. L’étranglement peut être ou moins serré,

P) Weiler, llernkn gangrenâ corruplœ casus , Disserlalion inaugurale. Strasbourg, 1768, in-4, p. 28.

ANATOMIK PATllOLOÜIQUIî.

et M. Gosselin a insisté à juste titre sur cette circonstance qui est propre à dissiper bien des obscurités, à faire disparaître bien des contradictions. Lorsque la striction est très forte, la circulation est tout de suite interceptée et la gangrène est prochaine. Lorsqu’elle est moins considérable, le cours du sang continue encore en partie pendant quelque temps, et l’on conçoit dès lorsque les lésions ne soient pas constamment les mêmes. C’est dans ce dernier cas surtout qu’il est difficile, en étudiant l’intestin, de faire la part de l’étranglement et celle de l’inflammation.

Tantôt on trouve seulement sur l’intestin une coloration rouge uniforme, due à la congestion des capillaires, Il y a en même temps léger œdème et épaississement de la paroi intestinale. Cela a lieu lorsque l’étranglement est peu serré. Est-ce de rinflammation? Est-ce de l’étranglement? L’œdème paraît annoncer un obstacle au retour du sang, La couleur rouge indique un afflux qui n’est pas entièrement passif. Il semble donc qu’il y ait à la fois inflammation et étranglement. Mais quel est, de ces deux éléments, celui qui a précédé l’autre?

Lorsque la constriction est plus énergique, l’intestin est noir ou violet; ses vaisseaux sont gorgés de sang. Ou y trouve des ecchymoses, peut-être dues au taxis, peut-être même spontanées. Le sang s’infiltre quelquefois entre les tuniques et les sépare partiellement les unes des autres. La paroi intestinale est plus épaisse encore que dans le premier cas. Il peut s’y former de

ÉTRANGLEMENT PROPREMENT DIT

[jotits abcès. Enfin, l’anse herniée, renfermant des gaz et des liquides qui y sont emprisonnés, présente une sorte de rénitence.

Y a-t-il un troisième degré de constriction primitive? L’étranglement peut-il être tellement serré que, dès le premier moment, le sang cesse tout à fait d’arriver dans la hernie? L’intestin alors serait entièrement vide, affaissé et surtout décoloré. Cela a été dit, mais je n’ai pas trouvé d’observation propre à le démontrer.

Quel que soit le degré de constriction, la gangrène peut finir par se produire. Et ici plusieurs questions se présentent.

Et d’abord, il serait bien important de pouvoir préciser les caractères auxquels on reconnaît l’existence de la gangrène. L’odeur ne prouve pas grand chose, à cause de la présence des matières fécales dans l’intestin. On a pu réduire des anses intestinales qui exhalaient cette prétendue odeur gangréneuse, et cependant il ne s’est produit aucune perforation. La couleur de l’intestin fournit déjà un meilleur caractère. Lorsque cette couleur est cendrée, ou, comme on dit, feuille morte, c’est que la gangrène est déclarée. Mais, de ce que la couleur feuille morte u’existe pas, peuton en conclure que l’intestin ne soit pas gangrené? On a parlé encore de l’insensibilité de l’anse intestinale comme d’un signe de gangrène. Ce caractère est des plus trompeurs, et chacun comprendra pourquoi. Enfin, il reste un dernier caractère, c’est la flaccidité

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

de l’intestin, la disparition de son élasticité. En résumé, lorsque l’intestin ne présente pas la couleur feuille morte, et lorsqu’il n’a pas perdu son élasticité, on peut espérer que la vie n’y est pas éteinte, et dès lors on peut le replacer dans le ventre.

Souvent on trouve l’intestin perforé et des matières dans le sac. Quelquefois ces perforations sont dues à la gangrène ; mais, quelquefois aussi elles sont le résultat de l’ulcération des tuniques intestinales.

Autre question : A quelle époque la gangrène se manifeste- t-elle? Pendant combien de temps l’intestin étranglé peut-il conserver sa vitalité ? On ne peut rien i préciser à cet égard. Cela varie avec le degré de striction. Peut-on savoir au moins quelle est la limite la plus inférieure? Peut-on dire au bout de combien de temps la mortification est produite , lorsque l’étranglement est le plus serré possible? On pense généralement que quelques heures suffisent. On a dit, par exemple, qu’on avait trouvé l’intestin gan- ^ grené au bout de vingt-quatre heures (Pott), de douze i heures (Lawrence), de huit heures (Richter), de sept i heures (Vidal). On l’a dit, mais on ne l’a pas prouvé.

1 Je citerai tout k l’heure l’observation de M. Vidal,

e et l’on verra que la démonstration a été loin d’être

l complète.

J Demandons-nous, enfin, par quel mécanisme se q produit la gangrène intestinale. La constriction en esth elle la seule cause? L’inflammation n’y participe-t-elle ■*] pas toujours? Je crois qu’il y a l’un et l’autre. J’ai

liSO liTR.VN(ÎLliMi:\T PROPREMENT DIT.

(lônioiitrc, dans le précédent chapitre, que rinflainmation à elle seule pouvait gangrener l’intestin. Or, l’étranglement n’est-il pas une cause énergique d’inflammation ? Et les fausses membranes de la séreuse intestinale ne prouvent-elles pas encore que cette inflammation est réelle? et les abcès dont j’ai parlé plus haut ne prouvent-ils pas qu’elle est considérable? Certes, je ne veux pas méconnaître l’influence énorme que l’étranglement exerce sur la circulation ; mais on sait que les causes de mortification s’associent souvent , et c’est alors surtout qu’elles ont prise sur les tissus.

Voici un fait de M. Vidal ([ui me paraît fort instructif ;

Obs. XXVI. — Femme. Hernie crurale ; signes d’étranglement à dix heures du matin; le soir à cinq heures (sept heures après le début), M. Vidal pratique l’opération. L’intestin est noirâtre, mais consistant. Débridement, réduction.

« Tout alla bien jusqu’au huitième jour. A cette époque, » des matières fécales sortirent par la plaie; enfin il resta » une fistule qui ne tarda pas à guérir. Ainsi, en sept heures, » il y a eu gangrène d’un point de l’intestin (1). »

L’intestin était noirâtre, consistant. Aucune preuve physique de la gangrène n’existait donc. Huit jours après, l’intestin se perfore. Était-ce de la gangrène? Rien ne le prouve ; une ulcération aurait pu produire (*)

(*) Vidal, Pathologie externe, l. IV, p. 359, 2' édit.

A N ATÜ.M 1 li l’ A I' 1 1 ü LUG 1 (J U K .

le même résultat. Mais supposons que la gangrène fût réelle : qui peut dire qu’elle fût la conséquence directe de l’étranglement ? Les eschares in testinales n’attendent pas huit jours pour se rompre ou se détacher. N’est-il pas plus simple de dire que l’étranglement avait vivement enflammé l’intestin, qu’après la réduction rinflammation a continué sa marche, et que c’est elle qui a produit la perforation ?

Cette discussion sur la gangrène n’est pas oiseuse. Le sphacèle prompt de l’intestin est un des éléments sur lesquels on se base pour arriver à une théorie de l’étranglement. Il était bon de savoir à quoi nous en tenir sur la nature de cet accident.

B. Voyons maintenant ce qui se passe sur l’intestin, au niveau du point où il est soumis à la constriction. Ici encore tout est subordonné au degré de l’étranglement.

C’est pendant les opérations qu’on étudie bien les lésions produites directement par l’agent constricteur. Après avoir dégagé l’anse intestinale, on l’attire en général à l’extérieur pour apprécier l’étendue des i désordres avant de prendre une détermination défi-

i nitive.

Si 1 étranglement est peu serré , on aperçoit sur l’intestin une rigole circulaire. Celle-ci est à peine marquée dans certains cas. Je me demande si alors il s’agit bien d’un étranglement primitif. Ici encore, comme toujours, nous trouvons l’éti'anglement véritable relié a l’inflammation pure et simple

1 82 ÉTRANGLIîMliNT PROPREMENT DIT.

des hernies par une foule de gradations insensibles.

J’ai parlé d’une rigole circulaire. Cela n’est peutêtre pas tout à fait exact, j’aurais dd dire plutôt deux rigoles demi-circulaires, dont l’une occupe la partie de l’anse qui se continue dans le ventre avec le bout supérieur de l’intestin, tandis que l’autre, beaucoup moins prononcée, quelquefois même tout à fait nulle, est située à l’union de l’anse herniée avec le bout inférieur. Lorsque l’anse est repliée, ces deux demirigoles forment un anneau complet. Je puis d’ailleurs dire dès maintenant que les lésions produites par l’action directe de l’agent constricteur sont toujours beaucoup plus profondes, beaucoup plus grandes sur le bout supérieur que sur le bout inférieur. C’est parce que le bout supérieur, distendu par les matières fécales, est enflammé et pesant. Il tombe par son propre poids dans la cavité du petit bassin et cela produit sur la partie étranglée une traction qui favorise beaucoup la section ou l’ulcération des tuniques, ramollies d’ailleurs par l’inflammation.

^ Si la striction est plus considérable, la rigole devient profonde, et, pour peu que l’accident soit ancien, on trouve sur l’iutestin une ulcération, peut-être devrais-je dire une section circulaire. La pression exercée par l’agent constricteur sur des tissus que l’inflammation a ramollis, rend ce phénomène en partie vital et en partie mécanique. Le plus souvent la section porte d’abord sur la tunique péritonéale, puis elle peut atteindre la couche musculeuse et même dé-

ANATOMllî PATHOLOGIQUE.

passer cette limite. D’autres fois, au contraire, le péritoine résiste, et c’est la muqueuse qui est divisée. Roux a ingénieusement comparé ce dernier phénomène à celui qui a lieu dans l’application d’une ligature sur une artère. La section de la muqueuse une fois complétée, on conçoit la possibilité de l’agglutination des parois opposées; et ainsi s’explique cette oblitération de l’intestin , qui fut constatée par Ritsch à l’autopsie d’un homme opéré quelques jours auparavant d’une hernie étranglée (*).

Au niveau de l’étranglement, l’intestin est rétréci. L’opération, la réduction, ne rendent pas à l’intestin son calibre. M. Tessier a vu, sur un malade mort quelques jours après la réduction, deux rétrécissements situés aux deux extrémités de l’anse qui avait été étranglée. La muqueuse, comme soulevée par une corde circulaire, formait une espèce de valvule, et le calibre de l’intestin était presque complètement effacé. 11 est probable qu’une semblable disposition n’est pas sans influence sur la persistance de la constipation après l’opération de la hernie étranglée. Toutefois M. Tessier pense qu’on ne doit pas exagérer cette influence, et que la paralysie du bout supérieur, consécutive à l’inflammation , est la principale cause qui empêche les matières fécales de reprendre leur cours (^).

On trouve, en général, ce rétrécissement sur le ca-

(‘) Ritsch, Mém. de C Acad, de chirurg., t. IV, p. 173, in-4 P) Tessier, Archives générales, 1838, t. I, p. 302, 3' série.

i8/l KTKANGLEMliNT rUOPKEMlîNT Dl'l'.

davre des individus qui sont inoiis peu de jours après l’opération de la hernie étranglée. I^lus tard il s’efface peu à peu dans un grand nombre de cas. Mais quelquefois il s’exagère par la rétraction du tissu i nodulaire, et il finit par donner lieu à des accidents mortels, ainsi que cela eut lieu sur une malade de M. Nélaton (*). Il est probable que les troubles digestifs, les coliques, que les opérés de la hernie étranglée peuvent conserver pendant toute leur vie, sont quelquefois dus à la môme cause.

La section des tuniques intestinales peut devenir complète en certains points. Mais alors l’épauchement des matières fécales est le plus souvent empêché par une exhalation de lymphe plastique qui établit une molle adhérence, au niveau de la constriction, entre le sac et l’intestin. Or, pour pratiquer la réduction, on est obligé de détruire ces adhérences, et on s’exposerait à un épanchement stercoral si on repoussait dans le ventre un intestin qui présente une semblable lésion. De là est né le précepte d’attirer à l’extérieur l’intestin après l’avoir dégagé, pour en examiner la surface, surtout au niveau du point qui a été étranglé.

Telles sont les lésions que l’on constate sur l’intestin renfermé dans la hernie. Celui qui est contenu dans le ventre nous intéresse moins. Je me bornerai à dire que le bout supérieur est dilaté, rouge et enflammé;

(*) Guignard, Mémoire sur le rétrécissemenl et l’oblitération de l’intestin dans les hernies, Thèse, 1846, p. 28.

AN.VTOiVUb: l>A'niOLÜ(;iQUK .

que le bout inférieur est beaueoup moins altéré, pâle, et fortement revenu sur lui-même ; ([u’enfm le péritoine peut présenter aussi les lésions crime inflammation plus ou moins aiguë, .le n’en dirai pas davantage sur ee point. .T’ai hâte d’arriver à l’étude anatomicpie des agents (jui produisent l’étranglement.

â“ État des anneaux, du collet du sac, et des autres agents de constriction. — Les agents eonstricteurs sont de deux sortes : les uns font partie du eontenu de la hernie ; les autres sont placés, soit dans les parois du sac, soit en dehors de ces parois.

Les étranglements produits sans la, participation du collet ou des anneaux sont assez rares, et sont de plus très divers. C’est en général dans les hernies volumineuses et anciennes qu’ils se produisent :

1“ L’entrecroisement, ou si l’on veut la torsion d’une anse intestinale sur elle-même, a été indiqué, ou plutôt supposé par Pigray. Scarpa a trouvé cet \ entrecroisement sur un grand nombre de cadavres,

1 mais il n’a jamais vu l’étranglement en être la consé- I quence (*). C’est un peu au-dessus de l’amieau, dans i la cavité abdominale et non dans la hernie, c{ue les I. anses intestinales s’enroulent ainsi l’une sur l’autre.

I .Tusqu’ici cette disposition, lorscpi’elle existe seule, ne i: paraît pas sutfîsante pour produire un étranglement.

'' Mais lorsqu’une bride fibreuse ou épiploïque passe sur

(') Scarpa, TniHé des hernies, Irad. Cayol. Paris, 1812, p. 81 ■ cl 126.

186 ÉTRANGLEMKNT PROPREMENT DIT.

l’intersection du 8 de chiffre, la réunion de ces deux causes peut finir par étrangler l’intestin. C’est ce qui eut lieu, par exemple, sur une femme, dont Maunoury fît l’autopsie à l’Hôtel-Dieu. 11 s’agissait d’une ancienne hernie crurale (^). Un cas qui se rapproche du précédent est le suivant, observé par M. Laugier : Une femme affectée de hernie crurale étranglée, est opérée à l’hôpital Beaujon. L’intestin est gangrené; on établit un anus artificiel. Les accidents continuent. Mort le huitième jour. L’autopsie montre que les deux bouts de l’intestin sont adhérents à la paroi abdominale au niveau de l’anneau, et que le bout supérieur est enroulé autour du bout inférieur et étranglé par lui (-). C’est Icà une variété d’étranglement interne, mais j’ai dû en parler, puisque c’est la hernie qui en a été le point de départ.

2“ Les brides fibreuses anciennes, implantées par leurs deux extrémités sur la surface interne du sac, peuvent également comprimer et étrangler fintestin. Desault constata ce mécanisme sur un homme mort à Bicêtre avec tous les signes de l’étranglement herniaire (^). Les observations 211 et 212 de f édition française d’A. Cooper sont relatives à des faits du même genre(^). M. Fiaux a publié un cas plus curieux

P) Maunoury, Thèse inaug., 1819, p. 30.

Laugier, Bulletin chirurgical, 1839, t, I, p. 237.

(3) Maunoury, Thèse citée, p. 24.

P) A. Cooper, OEuvres chir urg. , Iraà. Chassaignac, Paris, 1837 p. 248.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

encore. Une hernie obturatrice fut étranglée par une bride fibreuse très résistante, tendue transversalement et divisant roriflce du sac en deux parties cà peu près égales ('). Enfin, l’observation la plus singulière est celle de Gaulmin de Latronçai. Il y avait cinq brides qui, de distance en distance, étranglaient l’intestin, et qui durent être coupées successivement pour permettre la réduction ('^).

3”i\lais c’est surtout l’épiploon qüi fournit lesmoyens de constriction dans les étranglements intérieurs des hernies. L’épiploon, devenu adhérent sur un point quelconque de la surface interne du sac, forme une sorte de corde sur laquelle l’intestin peut s’enrouler et s’étrangler. Les exemples n’en sont pas rares. Arnaud (®), Schuh (^) , John Paul (^) , et beaucoup d’autres, en ont publié des observations. Dans un cas cité par Scarpa, l’épiploon, adhérent en deux points ^ opposés de la paroi du sac, formait au niveau du collet une sorte de diaphragme incomplet sous le bord inférieur duquel l’intestin s’était engagé, puis étranglé C^). Le même accident se produit encore lorsque l’épiploon se rompt et que l’intestin passe à travers l’ouverture. Arnaud, Callisen, Bauclelocque,

(') Fiaux, Gazette des hôpitaux, 1840, p. 580.

(2) Journal de Vandermonde , t. XXXV, p. 84, 1771 .

(^) Scarpa, Traité des hernies, trad Cayol, 1812, p. 128.

(b Schuh, Archives génér., 4' série, t. VU, p. 91, 1845.

(^) Gazette médicale, 1837, p. 66(5.

(®) Scarpa, loc. cil., p. 138.

liTUANGJÆMlîNT IMlOl’llEMliNT DIT.

en ont publié des observations (‘). Enfin, et c’est par là fpic je termine, les sacs épiploïques que j’ai décrits plus haut (voyez p. 173), peuvent finir par posséder un collet véritable capable de produire rétrangleinent. Je renvoie, pour plus de détails , au mémoire déjà indiqué de M. Prescott-Hewett.

h° Avant d’en venir aux cas les plus ordinaires, je dois signaler encore deux variétés d’étranglements, qui sont produites par le corps, et non par le col du sac herniaire.

La rupture du sac herniaire a été mentionnée par beaucoup d’auteurs. Mais les observations positives en sont rares. A la suite d’un coup ou d’un effort, le sac est rompu par la pression de l’intestin. Celui-ci s’échappe à travers l’ouverture, dont les bords deviennent alors pour lui un agent de constriction. J.-L. Petit , Arnaud en ont cité des exemples qui ne sont peut-être pas absolument concluants. Celui de A.Cooper est moins concluant encore, car il n’y eut ni opération, ni autopsie, la réduction ayant été obtenue sans difficulté (") . Mais il y a des observations qui ne laissent aucun doute sur la réalité de cet accident, et je citerai entre autres celles de Rémond et de Dupuytren (^).

(') Baudelocque, .<4ccouc/temen<s. Paris, 1789, t. I, p. 509. — Scarpa, Traité des hernies, trad. Cayol, p. 131 à 134.

C^) A. Cooper, OEuvres chirurg., Irad. Chassaignac. Paris, 1837,

(3) Rémond, dans Scarpa, p. 147. — Observation de Dupuytren dans les Leçons orales, 2“ édit., t. III, p. 604, observ. 17. — Voyei aussi les observations 18 et 19.

ANATOMIli l'ATlIOI.OCIQUr:.

Dans lu hei'iiie inguinale, cette rupture est quel- (piefois accompagnée d’un phénomène curieux. L(^ sac et la tunique vaginale, exactement adossés, se rompent en môme temps, et l’intestin pénètre dans la cavité de la séreuse testiculaire. Je suis porté à croire que cet accident a lieu surtout dans cette variété particulière de hernie qu’A. Cooper désigne sous le nom de hernie enkystée de la tunique vaginale^ et que M. Malgaigne considère comme une variété de la hernie vaginale funiculaire. La présence d’un hydrocèle semble faciliter la rupture. On en lit deux observations dans le mémoire de M. Marx (').

A la suite de cette rupture du sac herniaire et de la tunique vaginale, la paroi commune qui séparait d’abord ces deux cavités n’existe plus que sous la forme d’une valvule circulaire ; c’est un diaphragme perforé à son centre pour laisser passer l’intestin. L’étranglement est quelquefois produit par cette valvule.

Il n’est pas extrêmement rare de trouver un repli valvulaire transversal dans le sac des hernies congénitales ou supposées telles. Ce repli valvulaire est-il dû a un pli de la séreuse, ou est-il le vestige d’une ancienne séparation entre le sac et la tunique vaginale ? C’est ce qu’il n’est guère facile de décider. En tous cas, quelle qu’en soit l’origine, ce re[)li valvulaire

(') Leçons orti/es de Diipuytren , 2' édit., 1839, t. III, p. 606 et 608.

ÉTRANGLEMENT PROPREMENT DIT

peut devenir pour rintestin une cause d’étranglement.

Pour fournir un document propre à éclairer plus tard cette question obscure, je crois devoir insérer ici une observation toute récente recueillie dans le service de M. Malgaigne. L’opération a été pratiquée par mon honorable ami et compétiteur M. A. Richard, qui faisait le service par intérim à l’hôpital Saint-Louis. Je dois les détails qui suivent à M. Gareau, interne des hôpitaux.

Obs. XXVIl, inédite. — Henri H..., vingt et un ans , vernisseursur cuivre; entré à l’hôpital Saint-Louis, le 3 niai 1853 (salle Saint-Augustin n° 1^).

11 y a dix ans, à peu près, apparition dans l’aine droite, d’une petite tumeur, grosse comme deux noix, qui rentrait la nuit et sortait le jour. Depuis cette époque, le malade raconte que la bourse du côté droit était plus grosse que l’autre, même lorsque la tumeur était réduite. Il n’a jamais porté de bandage ; la tumeur n’a occasionné ni douleurs, ni accidents, jusqu’au 1“' mai 1853.

Ce jour-là, en travaillant, H. fit un mouvement brusque, et éprouva tout à coup une douleur vive dans la région inguinale droite. La tumeur s’accrut rapidement, et acquit les dimensions qu’elle présente aujourd liui. Le taxis fut le jour même tenté inutilement (bains, cataplasmes, sangsues). Six heures après l’accident, vomissements de demi-heure en demi-heure ; douleur dans l’aine, s’irradiant dans le ventre. Dès le lendemain, les vomissements deviennent fétides (eau de Sedlitz). Le purgatif n’agit pas.

Aujourd'hui troisième jour de l’accident, il entre à l’hôpital. Face grippée, voix éteinte, pouls petit, peau chaude, sueurs. Toutes les demi-heures environ, vomissements

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

liquides, fétides, d’un noir jaunâtre, renfermant beaucoup de pellicules blanchâtres, constipation. Ventre douloureux à la pression, à droite et en bas seulement. Il est tendu, ballonné et sonore.

Dans le scrotum droit, tumeur volumineuse, assez dure, ovoïde; sa petite extrémité, dirigée en haut, s’enfonce dans le canal inguinal, dont elle soulève la paroi antérieure. Sa longueur est de 13 centimètres; sa largeur maximum de 8. Elle n’est transparente en aucun point. Taxis infructueux (bain, glace sur la tumeur, lavement de tabac). Le soir les vomissements sont moins fréquents, les autres symptômes n’ont pas changé (lavement purgatif).

Dans la nuit, deux vomissements sans odeur fécale.

Le lendemain matin, k mai, la tumeur est peu douloureuse au toucher, excepté au niveau du canal inguinal.

On endort le malade avec le chloroforme. M. Richard et M. Denonvilliers tentent vainement le taxis pendant le sommeil. Alors l’opération est décidée et pratiquée par M. Richard .

Incision longue de 10 centimètres, commençant à 3 centimètres au-dessus de l’anneau, et descendant jusque sur le scrotum. Les couches sous-cutanées sont peu altérées.

Le sac est légèrement incisé : il s’écoule 100 grammes d’un liquide roussàtre et homogène. Alors, introduisant de bas en haut la sonde cannelée, M. Richard ouvre largement le sac ; on aperçoit une masse d’épiploon, grosse comme un œuf de poule, gorgée de sang, mais n’étant pas encore ramollie. Derrière elle, on trouve une anse d’intestin peu altérée et longue environ de 6 centimètres. Portant le doigt dans la direction de l’anneau inguinal, le chirurgien trouve un obstacle à ce hiv'eau, et pratique un débridement avec le bistouri d’A Cooper. 11 tente la réduction, mais il échoue, et reconnaît qu’un deuxième obstacle existe à 3 centimètres au-dessus du premier. 11 le débride delà même manière, et

lÎTRANGLKMENT PROPREMENT DIT.

réussit alors à replacer aisément l’intestin dans le venli'c; l’épiploon rentre ensuite avec plus de difficulté.

(Suture de la plaie ; pansement simple ; lavement purgatif; 1 gramme de calomel administré par la bouche, en six doses; frictions mercurielles sur le ventre; cataplasmes).

La journée est bonne. Le soir deux selles liquides. Il n’y a plus de vomissements; amélioration considérable. Le lendemain l’état s’aggrave beaucoup ; signes de péritonite ; mort dans la soirée, trente-six heures après ropération.

Autopsie. — Péritonite avec fausses membranes, sans sél'osité, beaucoup de gaz dans l’intestin.

L’anse qui a été étranglée, bien reconnaissable à sa couleur d’un rouge très vif, a 11 centimètres de longueur; elle est très nettement limitée par deux lignes circulaires.

Elle occupe la fin de l’intestin grêle et s’arrête à 2 centimètres seulement au-dessus du cæcum. .le passe quelques détails sur l’état de cette anse intestinale et sur celui de l’épiploon, détails qui peuvent se résumer en disant que les parties qui avaient été enfermées dans la hernie étaient le siège d’une vive inflammation.

On passe alors à la dissection delà tumeur. On l'econnaît que la hernie s’était faite dans la tunique vaginale; le testicule était situé en arrière et un peu en haut.

En ouvrant ce sac dans toute sa longueur, on aperçoit à sa surface deux reliefs circulaires,, dont l’un, peut considérable, est situé à peu près au niveau de l’anneau abdominal, et dont l’autre, beaucoup plus prononcé, correspond à peu près à l’anneau inguinal externe.

Les détails qui précèdent m’ont été fournis par iïï. Gareau. ,1e continuerai moi-même' la description, car M. .^lalgaigne a bien voulu me confier la pièce.

Des lieux reliefs circulaires précédemment indiqués, le supérieur est manifestement un collet. Il intercepte une ouverture qui est large d’environ 1 centimètre, lorsque les

ANATOMIE PATIIOLOGIOUE.

bords du débridement (lu’il a subi sont rapprochés. 11 est constitué par une substance fibreuse, assez dense, mais assez milice toutefois, et en tous cas beaucoup moins dure, beaucoup moins rigide que celle de la plupart des collets.

Au-dessous de ce premier rétrécissement, et dans toute la longueur du canal inguinal, le sac herniaire se dilate d’une manière manifeste, etacquiert 3 à 4 centimètres de diamètre. A 8 centimètres au-dessous du collet, existe non pas un reliefseulement, mais une véritable valvule, aussiflexible, aussi saillante que les plus belles valvules conniventes de l’intestin. Cette valvule, très mince, presque transparente, semble formée seulement par l’adossement de deux tuniques séreuses, avec fort peu de tissu cellulaire interposé.

Elle s’insère circulairement sur la surface interne du sac ; elle a environ 1 centimètre de largeur, et, par conséquent, elle laisse tout au plus à son centre un orifice large d’un centimètre; elle sépare le sac herniaire en deux parties, l’une supérieure, contenue dans le canal inguinal, l’autre inférieure, beaucoup plus spacieuse, descendant jusqu’au fond du scrotum, et représentant très exactement la tunique vaginale.

Des deux débridements successifs pratiqués par M. Richard, l’un a porté sur la valvule, l’autre a atteint le collet d u sac.

Je puis me tromper, mais voici quelle est, à mon avis, rinterprétatiou qu’il faut donner de ce fait : 11 I y a eu d’abord une hernie vaginale funiculaire qui I (îst descendue dans le canal inguinal et en a occupé I toute rétetidue, en dépassant à peine le niveau de

1 {iimeau externe. Le sac, devenu contigu à la tunique vaginale, iiviiit conlondu sa face externe avec celle de

étran(mæmi-:nt phoprrmknt oit.

cette dernière tiiiiiciue. Uiidiaphragme membraneux, Formé par l’adossement de ces deux séreuses, séparait seul les deux cavités.

La hernie était petite ; elle était probablement épiploïque; elle rentrait facilement. Il s’était formé, malgré l’absence de tout bandage, un collet peu résistant et surtout peu serré au niveau de l’anneau inguinal interne.

Puis, un jour, dans un effort, une anse intestinale a franchi le collet, s’est précipitée dans le sac, a rompu le diaphragme memhran’eux et est descendue dans la tunique vaginale. Alors des accidents se sont produits et il est survenu un double étranglement.

L’un de ces étranglements était dû à la valvule, l’autre au collet du sac. Ils étaient peu serrés, puisque au bout de quatre jours, au moment de l’opération, l’intestin était peu malade et l’épiploon seulement gorgé de sang. Voilà ce qui me paraît probable. Voici maintenant deux questions que je n’essaierai pas de résoudre : Quel est de ces deux étranglements celui

qui a précédé l’autre ? 2“ La constriction a-t-elle été primitive ou a-t-elle été consécutive, comme cela était sur le point de se produire dans le cas de M. Heulhard, que j’ai rapporté plus haut?

Je pense que dans les hernies vaginales testiculaires les valvules circulaires sont en général le résultat de la rupture d’un diaphragme interposé d’abord entre la tunique vaginale et le sac herniaire. Mais je ne prétends pas attribuer ii cette cause toutes les valvules

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

qu’on peut rencontrer à la surface interne du sac. Ces valvules existent quelquefois dans les hernies ordinaires, et paraissent dues alors à une plicature du péritoine assez difficile à expliquer. Elles peuvent même se former au niveau de l’embouchure du sac et donner lieu alors à un accident aussi terrible que singulier. Dans un cas, jusqu’ici sans analogue, que M. Laugier a publié dans le Bulletin chirurgical, une vahmle semblable s’était formée à l’embouchure abdominale du sac, sur un malade atteint de hernie congénitale. Un étranglement survint; l’interne de garde pratiqua le taxis et réduisit la hernie environ quinze heures après le début des accidents. Mais les phénomènes de l’étranglement continuèrent, et le malade succomba. A l’autopsie, on trouva que l’intestin, étranglé par la valvule, avait été réduit avec elle. Cette valvule, large d’environ k millimètres, et exactement annulaire, avait été circulairement détachée du péritoine adjacent, lequel présentait une solution de continuité récente. Elle n’adhérait nullement à l’intestin et, malgré sa minceur, elle avait I suffi pour entretenir l’étranglement et pour déterminer la mort (*).

Après avoir indiqué, d’une manière incomplète,

I sans doute, les agents constricteurs exceptionnels, j’aiT-ive à la question capitale. Quelle est la cause la

(‘) Laugier, Bulletin chirurgical, l. I, p. 359.

ÉTRANGLEMENT PROPREMENT DIT

plus ordinaire de rétranglement ? Est-ce l’anneau? Est-ce le collet du sac?

Rôle des anneaux aponévroliques et du collet du sac dans l’étranglement.

1“ Etranglement par le collet du sac. — L’étranglement par le collet du sac est démontré pas des observations innombrables. J’ai parlé plus haut des plus célèbres, de celles de Saviard, de Ledran, d’Arnaud; je n’y reviendrai pas. Les cas aujourd’hui très nombreux de réduction en masse prouvent sans réplique que le collet du sac, à lui seul et sans aucun anneau, peut être l’agent de la constriction. Je ne crois pas devoir les énumérer ici. Je donne seulement en note quelques indications bibliographiques, qui permettront de retrouver les plus importantes de ces observations (*).

(') Exemples de réduction en bloc. — Cas anonyme, Gazette médic., t. III, 1832, p. 793. — Plusieurs cas de Sanson ; extrait de la Revue médicale, 1830, t. III, p. 257 ; dans Transactions médicales, 1 830, t. I, p. 9. — Cas de J. Cloquet, Thèse de concours, 1 81 9, p. 112. — Cas douteux de Dupuytren, Leçons orales, t. III, p. 553. — Cas de Larrey, Journal de Sédillot, 1818, t. LXIV, p. 240. — Cas de Scarpa, Traité des hernies, p. 323, trad. Cayol. — Gaina et Bégin, Journal universel, 1829, t. LV, p. 178 (cas deDelestre). — M. Velpeau, Gazette des hôpitaux, t. IV, 2' série, p. 1 45. — Dupuytren, Leçons orales,\ \ 839, 2' édit., l. III, p. 545 et suiv. — Les observations de Saviard, d’Arnaud et Ricot, de Ledran, ont été rapportées plus haut, pages 151 et 152. — Voyez, en outre, le mémoire de .liâmes Luke Sur les hernies étranglées réduites en masse, dans le Journal de Malgaigne, 1844, t. II.

rôle des anneaux et du CÜL1.ET.

Une autre preuve, également sans réplique, se tire de l’observation des hernies à plusieurs collets. Les sacs superposés, les sacs latéraux, si nettement décrits par M. J. Cloquet, et plus récemment par M. Demeaux, deviennent le siège d’étranglements cpi’on ne peut rapporter à aucune autre cause qu’au collet du sac herniaire. Témoin ces hernies bizarres dans lesquelles il y a deux sacs ; le contenu du premier sac s’étrangle, celui du deuxième n’éprouve aucun accident; fait d’une haute importance pratique et qui peut conduire le chirurgien à plus d’une erreur. M. Parise a récemment présenté à la Société de chirurgie un mémoire sur deux variétés de hernies qu’il croyait nouvelles, et qui étaient fort peu connues en effet avant l’intéressant rapport que son travail a suscité (^). Dans runc de ces variétés, il se forme d’abord une hernie en bissac; puis run des sacs est réduit en masse dans le ventre et glisse sous le péritoine, pendant que l’autre reste à l’extérieur. Dans la seconde variété, le sac herniaire est unique, mais après sa formation et l’organisation de son collet, il est encore réduit en masse en se plaçant toujours sous le péritoine. Ce n’est point là, je le sais, la théorie de M. Parise, qui considère ces sacs sous-péritonéaux comme étant presque toujours formés primitivement dans le ventre; mais il suffira de lire le rapport de

(‘) Parise, Mémoire sur deux nouvelles variétés de hernies.

Gosselin, Rapport sur le mémoire précédent, clans Mémoires de lu. Société de chirurgie , 1851 , l. II, p. 339 et 431 , in-4.

198 hyiRANGLEMENT PROPREMENT OIT.

M. Gosselin, pour ôtro convaincu qu’il s’agil bien réellement de sacs développés d’abord à l’extérieur et réduits ensuite. Eh bien, quelle que soit l’explication qu’on adopte, il reste un fait incontestable : c’est que ces hernies intra-abdominales, soustraites à l’action des anneaux, ont pu s’étrangler, et qu’à l’autopsie, car l’autopsie a toujours suivi, on atrouvé que laconstriction était produite par le collet du sac. De même les sacs superposés, constitués par plusieurs renflements que séparent des resserrements circulaires, ou plutôt des collets, présentent parfois des étranglements simples ou multiples auxquels les anneaux sont bien évidemment étrangers. J’ai dit plus haut qu’ Arnaud avait décrit et figuré un double étranglement produit par un sac en gourde. On trouvera plusieurs exemples analogues dans les leçons orales de Dupuytren. Il paraît même que ce chirurgien a vu une fois trois étranglements superposés de la sorte (*).

Il est donc hors de doute que les étranglements sont souvent produits par le collet du sac. Mais quelle est au juste la fréquence de ces étranglements? Les rencontre-t-on six fois sur neuf, comme le voulait Dupuytren, ou sont-ils plus communs encore, ou enfin y a-t-il certaines hernies qui ne püissent s’étrangler autrement? Cette discussion va être reprise tout à l’heure.

Un mot encore. Le collet constricteur forme quel-

(*) Leçons orales de Dupuytren, -i 839, 2' édit., t. III, p. 594.

RÔIÆ DES ANNE.VIJX ET DU EOLI.ET. 1 1)Ü

(jiiefois un simple anneau circulaire ; (rautres lois il occupe une assez grande hauteur, et forme un canal complet appliqué sur le pédicule de la hernie. C’est ainsi que Dupuytren l’a vu s’étendre dans toute la longueur du canal inguinal, et nécessiter un débridement fort difficile à pratiquer (').

2“ Étranglement par les anneaux fibreux. — Les anneaux aponévrotiques des hernies sont de deux sortes. Les uns sont naturels, les autres sont accidentels.

Les anneaux naturels sont beaucoup plus larges que les organes auxquels ils donnent normalement passage. C’est ce qui les dispose à recevoir des hernies. La plupart des hernies s’échappent de l’abdomen en traversant d’abord des anneaux naturels.

Les anneaux accidentels n’ont aucun siège précis. Ils sont dus à la rupture ou à l’écartement des fibres. Ils peuvent se produire dans un effort. Ils peuvent être la conséquence d’une cause traumatique.

Cette distinction établie, nous pouvons aborder directement la question.

On a vu que les idées émises par M. Malgaigne, dans son mémoire de 186.0, furent interprétées par les chirurgiens d’une manière un peu inexacte, sans qu’il y eût de la faute de personne. M. Malgaigne avait nié l’étranglement parles anneaux naturels, et n’avait pas parlé des autres. On crut qu’il avait nié d’uiuî

(‘) Dupuytron, loc. cil., p. S89 à S91 ; obs. -13 et 14.

ËTRANGIÆMENT l’ROl’REMKNT DIT.

manière absolue la possibilité d’un élranglernenl par les anneaux.

Les arguments qu’on lui opposa furent donc de deux ordres. Les uns avaient pour l)ut de prouver la possibilité de l’étranglement par les anneaux accidentels. Les autres étaient relatifs à l’étranglement par les anneaux naturels.

L’étranglement par les anneaux accidentels ne fut pas difficile à établir. En réalité, d’ailleurs, personne ne l’avait contesté. M. Malgaigne n’eut qu’à rappeler qu’il avait un des premiers soutenu que la hernie crurale s’étrangle souvent à son passage à travers le fascia cribriformis. Or c’est là un anneau accidentel. Et dès lors l’étranglement des hernies crurales, des hernies ad-inguinales, des hernies ventrales, des hernies qui ont lieu à travers le ligament deGimbernat, à travers une déchirure du diaphragme ou par toute autre ouverture accidentelle, se trouvait par là même écarté de la question.

Mais les dénégations de M. Malgaigne persistaient dans toute leur force pour les anneaux naturels, et ici il est nécessaire de parler successivement des hernies crurales et des hernies inguinales.

a. Hernies crurales. — La hernie crurale s’échappe le plus ordinairement par l’anneau crural, se place en avant et en dedans des vaisseaux fémoraux, et finit enfin par se faire jour à travers le fascia cribriformis. Arrivée à ce degré elle est complète. Son sac présente un trajet curviligne à concavité anté-

HÔLIÎ DJiS ANNEAUX ET DU COEEET. 201

1-ieure, et traverse successivement deux anneaux ; rauneau crural, qui est naturel, et ranneau du /a^m cribriformis, qui est accidentel.

Cela posé, quel est le siège de rétranglement dans la hernie crurale? est-ce ranneau naturel? est-ce rauneau accidentel? est-ce le collet du sac?

Parlons d’abord du collet du sac. Le collet du sac de la hernie crurale, lorsqu’il existe, n’est point placé au niveau de l’anneau crural, mais bien au niveau de l’anneau du fascia cribriformis. Les recherches de M. Demeaux ont mis ce point en évidence, et je ne crois pas qu’on ait élevé là-dessus la moindre contestation (^). Le sac de la hernie crurale a donc la forme d’une gourde; il présente un premier renflement placé sous la peau et un second renflement placé enire les deux anneaux, dans ce qu’on appelle le canal crural. J’écarte à dessein ces cas exceptionnels où la hernie s’échappe à la fois à travers deux ouvertures du fascia cribriformis. Je ne veux pas compliquer la question.

Taudis que le collet de la hernie inguinale est susceptible de se porter au-dessus ou au-dessous de rauneau au niveau duquel il s’est formé, celui de la heinie ci male, au contraire, reste toujours à la même place ; il répond à peu près constamment à l’orifice du fascia cribriformis. Il est donc difficile, lorsqu’un étianglement se produit en ce point, de savoir s’il

(') Demeaux, De la hernie crurale. Thèse inaugurale, Paris 1843, p. 22. ’ ’

ÉTUANGLEMKNT rUOl'RliMENT DIT.

est dû ail collet du sac ou à l’anneau aponévrotique.

Toutefois, les recherches modernes tendent à démontrer que le collet du sac n’est pas la cause ordinaire de l’étranglement dans les hernies fémorales. Très souvent, du reste, cet étranglement a lieu au moment où la hernie franchit pour la première fois le fascia cribriformis, et où, par conséquent, le sac n’a pas encore de collet.

Sous ce rapport donc, il y a une première restriction à faire aux idées qu’on avait d’abord attribuées à M. Malgaigne. Il est certain que la plupart des hernies crurales ne sont pas étranglées par le collet du sac.

Reste la question des deux anneaux. M. Velpeau, ainsi qu’on l’a vu plus haut, avait déjà dépossédé l’anneau naturel du rôle que la plupart des chirurgiens lui faisaient jouer dans l’étranglement. Il admettait encore que certaines hernies pouvaient s’étrangler sur le ligament de Gimbernat ; mais chaque jour il en venait à considérer ces cas comme plus rares, et, dès cette époque, ses élèves ne négligeaient aucune occasion de constater le siège de l’étranglement dans la hernie crurale.

Lorsque M. Malgaigne eut formulé ses dénégations, les recherches se multiplièrent encore. Il y avait là une belle partie à gagner. Celui qui aurait trouvé un seul fait bien incontestable d’étranglement primitif par l’anneau crural était sûr d’appartenir à riiistoire. On chercha donc.