COUPS ÉTRANGERS DANS LES HERNIES. OO

gement qu'éprouva le malade au moment où la cause de rinflammation fut enlevée, et où la hernie fut réduite. On verra plus loin que la réduction d'une hernie épiploique^ simplement enflammée, peut faire aussi tout à coup disparaître les accidents. D'ailleurs, voyez l'observation de Farcy. Pendant quatre jours, vomissements, suppression des selles. On ne réduit pas la hernie, la tumeur persiste avec tous ses caractères, et cependant, malgré la présence d'un grand nombre d'os dans la hernie, les vomissements s'arrêtent et les selles se rétablissent. Comment expliquer de pareils phénomènes par la théorie de l'obstruction? Tout est fort clair, au contraire, si nous invoquons l'inflammation. Les corps étrangers enflamment la hernie, l'inflammation dure quatre jours, et, pendant ce temps, les symptômes dits d'engouement se déclarent. Puis Finflammation tombe, et ces symptômes disparaissent. La démonstration devient complète si nous songeons à un fait qui sera mis plus loin en évidence, à savoir que l'inflammation des épiplccèles présente très souvent la même marche et les mêmes si/mptomes^ sans que l'engouement intestinal y puisse prendre la moindre part.

Est-ce à dire que l'accumulation d'un grand nombre de corps étrangers dans une hernie ne puisse exercer aucune influence sur la circulation des matières fécales? Telle n'est point ma pensée; je crois, au contraire, qu'un pareil état de choses est fort nuisible aux fonctions du tube digestif. Un malade, qui présentait

5/t ENGOUEMENT DES HERNIES.

une hernie grosse comme une demi-bouteille, dépérissait depuis deux mois et finit par succomber à l'hôpital de Poitiers dans un état complet d'étisie. M. Gaillard trouva dans sa hernie une grande partie du c^^cimi qui était très dilaté, et renfermait des os de pied de cochon et des noyaux de cerise, cimentés ensemble par une substance mollasse (*). Voilà un engouement évident ; mais où étaient les symptômes de l'engouement ?

L'analyse précédente nous a montré : 1" que des matières solides peuvent s'accumuler dans les hernies; 2° qu'elles peuvent donner lieu aux symptômes dits d'engouement; o° que ces symptômes éventuels sont dus à l'inflammation provoquée par la présence des corps étrangers et non à l'obstruction intestinale. Nous pouvons maintenant aborder avec plus de facilité l'étude de l'obstruction par les matières fécales solides.

Rares , très rares sont les observations où cette obstruction a été constatée d'une manière positive dans les hernies. M. Malgaigne n'avait pu s'en procurer qu'une seule; M. Gosselin, dans sa thèse, en a signalé une seconde; j'ai fini, non sans peine, par en rassembler trois autres, en tout cinq faits, proportion infime ({n'on wo soujMonnerail guère si Ton s'en raj)porlail aux (h^scriptions classiques.

Db^kuvatioN I. — lici'inoiid, de Hordoiiux, opère mie lieinic inf^iiiiiale di'oite f'li*unj:;l<''(,', on |M'<''siimée tt'llo. Il (h'hi'ule snr

(') Vifliil. Pdlhol. rxternc. 1'' édil., 1X46, 1. IV, p. 543.

l'anneau inguinal et s'efforce de réduire l'intestin. Celui-ci, c'était le caecum, plein de matières très dures, ne peut franchir l'ouverture. Un deuxième débridement devient nécessaire, et alors, après avoir malaxé la tumeur entre ses doigts pour écraser les matières contenues, le chirurgien finit, non sans peme, par effectuer la réduction (*).

Obs. II. — Davon, chirurgien de l'hôpital militaire de Vannes, soulève une énorme eschare gangreneuse qui s'était formée sur une hernie inguinale étranglée. Parmi les débris sphacélés du sac et des aponévroses, il trouve « une grande » quantité d'aliments délayés, parmi lesquels un grand ver » strongle et un saucisson (sic) bien moulé de matières fécales » de trois pouces de long sur deux de circonférence P). »

Obs. III. — Taignon trouve, chez une femme atteinte de hernie crurale, une tumeur flasque et livide, dont le sommet déjà ulcéré laisse passer des matières très fétides. Il agrandit l'ouverture et trouve un miesiin pourri, rempli de matières fécales très dures. Quelques détails de l'observation semblent indiquer que cet intestin était un diverticulum intestinal (^).

Je rapporterai la quatrième observation avec quelques détails de plus.

Obs. IV. (M. M'Dowell.) — Homme, soixante-cinq ans, hernie scrotale gauche, volumineuse, datant de trente-cinq ans, non contenue, toujours réductible, jusqu h ces derniers jours.

(1) Bull, chirurg. du Midi, mai 1840. — Dans Gaz. des hôp. 1840, p. 249 (feuilleton).

(2) Journal de Sédillot, M97-8, t. III, p. 360.

(^) Journal de Vandermonde, 1760, t. XII, p. 351.

5() liXGOLEMtNT DliS HERNIES.

Depuis quatre jours, goiitlemeiit et irréductibilité, constipation. Élat actuel : Abdomen tendu, un peu sensible à la pression. Pouls plein, à 80. Langue humide et propre. La constipation continue. Il y a quelques nausées, mais pcis de vomissements.

Tentatives inutiles de réduction, faites par MM. Fea et O'ik'irne. Emploi infructueux du tube imaginé par ce dernier, pour extraire les gaz du côlon. Le malade est porté à riiùpital Riclnnond.

M. 3i' Dowell pratique l'opération delà hernie. L'intestin contenu dans la tumeur est une anse du côlon. La surface de cet intestin est considérablement congestionnée en avant. En arrière et sur les côtés on ne peut la voir, parce qu'elle est adhérente au sac, sa cavité est farcie [stuffcd) d' excréments endurcis. L'intestin étant adhérent, on se décide à le laisser dans la plaie ; mais du moins on cherche à le vider, par la pression, des excréments qu'il renferme. Pour y parvenir, toutefois, il devient nécessaire de diviser l'anneau dans une étendue considérable.

Réunion de la plaie par la suture. Vives souffrances pendant la nuit. Le lendemain le scrotum est très douloureux. Il n'y a ni nausées ni vomissements. Le troisième jour le malade a une évacuation alvine. 11 succombe le quatrième jour.

A l'autopsie on ne trouve ])as d'inilannnation dans le ventre, on ne regarde pas la heiiiie! On en conclut ([ue le malade a succombé à une irritation constitntionnelle [sic)[^).

Jj'existciicc (11111 niî^diKMiKMd par des nialirivs f('cidcs S(>li(l(.'s iTrsl [)as coiilcslablc dans ces ipialir cas.

(') O'Hcirne, On Ihc Prinidry Causes uf Stnunjulutioit , v\c. Dublin Journ. uf Med. Sciences.^ \{A. 14,1). '^^> 1^^^^. ol)serv. '.i' du iiKMiioire.

Voyons jusqu'à quel point les symptômes se sont accordés avec reno;ouement décrit dans les livres.

Le malade de Bermond vomit le premier jour, puis// ne vomit plus. Néanmoins, sans que cette détermination soit justifiée par les détails de l'observation, on ouvre la hernie le quatrième jour. Outre l'intestin engoué, on trouve dans le sac une masse d'épiploon bosselée et rougeâtre. Ces symptômes et ces lésions se rapportent à une inflammation herniaire simple et même assez légère.

Le malade de Davon était alité depuis huit jours ; il n'avait éprouvé que des coliques, sans constipation^ sans vomissements. Néanmoins l'inflammation locale avait été violente puisqu'elle avait envahi et sphacelé dans mie grande étendue la peau, les muscles et les aponévroses.

Le malade de Taignon n'avait épi'ouvé que des phénomènes locaux. La perforation de l'intestin et l'ulcération de la peau s'étaient produites lentement sans accidents graves.

Enfin le malade de M. M'Dowell n'a pas vomi une seule fois. L'opération, que rien ne justifie, a montré que l'intestin était vivement enflammé en avant, adhérent dans le reste de son étendue, et notez que la hernie était réductible avant les accidents. Ces adhérences étaient donc récentes, et l'existence d'une péritonite herniaire ne saurait être révoquée en doute.

Dans les quatre cas, l'intervention de l'inflammation est évidente. Dans tous, cette inflammation a eu

pour point de départ un tampon de matières fécales arrêté dans une hernie. Mais, par une singulière coïncidence, dans tous tes cas aussi rinflammation est restée toute locale, elle n'a pas gagné le ventre ; trois malades n'ont pas vomi ; l'autre n'a vomi que le premier jour.

C'est-à-dire que les phénomènes de l'engouement ont manqué. Dans l'engouement, tel que les auteurs Tout décrit, les accidents principaux se passent dans l'abdomen, au-dessus de la hernie. La hernie ellemême se gonfle, mais elle ne s'enflamme que tardivement, et la peau qui la couvre garde longtemps son intégrité. Ici, au contraire, rien dans le ventre, tout dans la tumeur. L'inflammation herniaire se propage très souvent au péritoine abdominal. Eh bien, par une singulière coïncidence, l'inflammation ici est restée locale comme sa cause, et grâce à la simplicité de sa marche, elle n'a provoqué aucun des symptômes qu'on attribue à l'engouement.

Le cinquième fait est beaucoup plus embarrassant. ïl appartient à M. Goyrand, d'Aix (*).

Obs. V. — Enfant âgé de six mois. Il présente une grosse liernie inguinale gauche, devenue irréductible depuis huit jours. Depuis lors, suppression des selles, vomissements tVé- «{uents, abdomen tendu, traits altérés; i'enl'ant repousse le sein.

(•) Goyrand, dans Presse médicale 1837, p. 180. Sur les hernies des enfants.

La tumeur scrotale est dure et douloureuse à la pression. Le taxis ne réussit pas à la réduire.

M. Goyrand se décide à opérer, le huitième jour après le début des accidents. La tumeur n'est pas congénitale ; elle est formée par le côlon iliaque, que distendent des matières stercorales très dures. « Du reste, l'intestin n'était pas en- » flammé, il avait conservé sa couleur naturelle. Il fallut » débrider largement l'anneau pour pouvoir repousser dans » les parties de l'intestin restées dans l'abdomen les matières » qui distendaient l'anse herniée. Par la pression je fis ren- » trer peu à peu ces inatières, qui passaient à la filière à » travers l'anneau débridé. Quand l'anse intestinale eut été » ainsi vidée des matières qui la distendaient, elle put faci- » lement être replacée dans le ventre. Pendant le pansement » le petit malade poussa une selle. Il rendit, en quelques » instants, une grande quantité de matières stercorales très » consistantes. Après ces matières solides, vinrent des selles » liquides très abondantes. iVprès l'opération les vomisse- » ments cessèrent, mais des évacuations diarrliéiques exces- » sives, que rien ne put arrêter, achevèrent d'épuiser les forces )) du petit malade, et le firent périr en quarante-huit heures.

» A l'autopsie, nous trouvâmes le péritoine parfaitement » sain ; le côlon iliaque, qui avait formé la hernie, aussi dé- » coloré à sa surface séreuse que le reste du paquet intesti- » nal. La muqueuse digeslive était pale. Les intestins conte- « naient une grande quantité de liquides à peine colorés en » jaune; aucune lésion appréciable n'existait dans les or- » ganes qui avaient fourni cette sécrétion excessive. »

Voici donc enfin une observation cF engouement véritable, d'engouement seul. Y trouve-t-on la confirmation de la doctrine classique? M. Goyrand, qui croit à cette doctrine, n'en a pas jugé ainsi. Il a publié

son fait comme une exception à la lègle. C'est qu'en effet ce fait est de tous points exceptionnel. L'âge du petit malade n'a pas peu contrit)ué sans doute à la gravité des accidents; mais il me paraît certain que chez lui il y avait obstruction intestinale pure et simple dans la hernie. Que serait-il arrivé si Ton avait adunnistré des lavements? Je l'ignore. Quoiqu'il en soit la circulation des matières fécales a été arrêtée; Tintesiin distendu au-dessus de la hernie est devenu le siège d'une sécrétion très liquide et très abondante. Puis Topéiation a amené une débâcle, et une diarrhée excessive a succédé à cette opiniâtre constipation. Des phénomènes analogues se reproduiront-ils dans des observations ultérieures? Cela est possible. Mais, d'ici là, il ne serait pas prudent de décrire l'engouemeiil ])ur et sinq^le des hernies, en y rattachant un cortège de symptômes qui jusqu'ici, à ma connaissance, ne se sont produits (pi'une seule fois.

C'cst-ii-dire qu'a})rès ce long exposé des faits et des d(jctrines, nous arrivons ii cethi conclusion, ([ue l'engouement ties hernies est possible, ([u'il est réel ; mais (jiie les accidents ([iroii lui altril)ue sont dus à riiiflaninialidu ipTil ])i'(»vo([ue;

Qu'il n'v a pas un seul fail [noprc a dciuonli'er ([uc IVngduemcut ail pu coudiu're à r<ii'aiigIeuuMil ;

l^t smldui (pic. dans riTTnncuse majnrih' des cas. ce i\\n\\\ appelle en^dueuicul herniaire iTcst aulrc chose «jue rinllaninialifiu pure cl simple des hernies, sans la iu(iiiiili-e aeeiunulalion de niaiicrcs dans rinlesiin.

INFLAMMATION DES HERNIES. Gl

C'est donc dans le chapitre suivant, consacré à F inflammation des hernies, qu'on trouvera la description de l'affection désignée par les auteurs sous la dénomination trompeuse d'engouement.