HISTORIQUE. AÉTIUS

la réduire et la maintenir ensuite par un bandage ; et Aétius ajoute : At si parles scrolo vicinœ veliementibus doloribus una cum inflammatione vexentur ^ tormina idem ac flatus adsint . tamdiu differenda est reductio donec quieverint. Pendant ce temps on emploiera les onctions et les scarifications pour empêcher la gangrène (^).

Pas un mot de raccumulation des matières fécales. Le taxis, qui est le remède souverain de l'engouement, ne doit pas même être tenté. Tout est rapporté à l'inflammation. Le traitement est purement antiphlogistique ; enfin, la terminaison que l'on doit redouter, c'est la gangrène, une terminaison de linflammation. Il est bon de noter que la gangrène se trouve ici indiquée pour la première fois.

Cette description d' Aétius fut oubliée, et désormais rhistoire de l'inflammation des hernies se confondit avec celle de l'engouement. A la fin du xvif siècle, l'inflammation subit la même destinée que l'engouement, et fut assez généralement négligée ; mais cela ne pouvait durer longtemps , car il est impossible de méconnaître l'intervention des phénomènes inflammatoires dans les accidents des hernies.

On a déjà vu que la première moitié du xvnf siècle fut une époque d'oscillation. L'inflammation réintégrée dans les descriptions s'y présenta sous des aspects diff'érents, ici comme cause, là comme effet.

(^) Aetius, tertr. 4, serm. 2, cap. 24, édition H. Estienne, in-folio. Paris, 1567, col. 694, A.

i][\ INFLAMMATION DES HERNIES.

En Angleterre et en Allemagne, on cadniettait des inflammations primitives, pouvant condnire à Tétranglement. Cette opinion se trouve dans la thèse de Mauchard (') et dans l'ouvrage de Sharp (-). «Jus- » qu'ici, dit ce dernier auteur, j'ai considéré la » rupture comme mobile (^); mais il arrive fréquem- » ment que l'intestin, après avoir passé les anneaux » des muscles, s'enflamme. Cette inflammation, gros- » sissant la tumeur, empêche la rentrée de Fintes- » tin, lequel, à chaque moment, devenant de plus » en plus étranglé, tend à grands pas à la inortifica- » tion. » Il est manifeste que Sharp confond ici plusieurs éléments dans sa description: mais il est manifeste aussi que l'inflammation jou(^ à ses yeux h' premier rôle, et en date et en importance.

En France, on adopta une idée inverse : rinflammation fut donnée comme l'effet plus ou moins imuK^dial de Vétranglement.On trouve les pivmièi'es traces de ce nouveau point de vue dans un ouvrage imp(Mlant pulihï' en anglais dans la deuxième moitié du xvii"^ siècle ('*). Entre autres causes de l'ii'i'éductibilité

(') Dav. Mauchard, Disf^erl.inaufj. de licniid incnrceralu . Tubin^e, 1722, in-i.

(2)Sliarj), Tr. des opi'vat. de chirnrg. Pai-is, 1741, in-12; trad. fraiu;., par J;mll, p. 100. (La I'"'" édilion aiiirlaiso est de 1737.)

(^) Le traducteur a reudu cette j)hrase très obscure. Le sons du texte anglais est le suivant : Justiuici j'ai |»ail('' de la hernie réductible.

(•') Wiseniaii , l'iiiht Cliinirqical Trcdlisc!^ , édil. M''' Lond., 17?. 4. in- s, vol. l,p. :lï I . (La l'-rdjl. (li> cet ouvia-iî est de 1076.)

IHSTORlQLt:. (iOURSAUD. 65

et lies accidents, Wiseiiiaii indique riiiflanniiatioii produite par Tétranglement : TJie intestine inflamed by the conslriction of the production ('). MaisWiseman ne considérait cela que comme un cas particulier. Ce fut Garangeot qui généralisa cette doctrine. Pour lui rinflammation était dne à la conslriction circnlaire exercée par Tanneau sur Tintestin, constriction qui gênait le retour du sang (^). Enfin. Goursaud adopta cette idée et la rendit classique. Je signalerai ici une erreur de mots qui jette une certaine obscurité sur le mémoire deGonrsand. Cet auteur parle de V étranglement par inflammation, et si on lit la description qu'il en doime, on voit qu'il s'agit au contraire d'une i?!flammation par étranglement; ce qui n'est pas du tout la même chose (^).

ïl faut venir jusqu'aux temps les plus modernes pour trouver de nouveaux documients sur ce sujet. Jusqu'ici, tout le monde, à l'exception d'Aétius, avait considéré l'inflammation comme intimement liée à l'engouement ou à l'étranglement. Pott avait, il est vrai, fait quelques restrictions pour les épiplocèles ; mais, en I8/1I, M. Malgaigne présenta la question sous un nouveau jour.

(^) Le mot 'production , ou encore processus , désigne la gaîne fibreuse du cordon , émanée du fascia transversalis, quon décrivait à cette époque comme le feuillet extérieur du péritoine pariétal.

(-) Garengeot, Traité des opérations, 2^ édit. Paris, '1738,in-12, t. I, p. 219.

Q) Goursaud, De la différence des causes de l'étrannlement dans les hernies. {Mém. dr VAcad. de rhirnr.^ 1768, in-4, t, IV, p. 244. j

(36 INFLAMMATION DES HERNIES. j

Suivant >l. Malgaigne. les accidents décrits jusqu'à '

ce jour sous le nom d'étranglement par engouement j

ou sous le nom d'engouement simple, ne sont que des j

intlammations limitées au sac herniaire ou propagées 1

au contenu de la hernie. Tous les accidents qui se pro- ]

duisent dans les hernies anciennes et volumineuses, |

et tous ceux qui se manifestent dans les hernies qui ! n'ont jamais été maintenues par un bandage; tous ceux enfin ([ui ont leur point de départ dans les épiplocèles , sont dus exclusivement à l'inflammation.

C'est-à-dire que la plupart des affections décrites |

sous le nom d'étranglement ne sont en réalité que des i

pseudo-étranglements. A l'appui de sa doctrine, l'an- i

teur invoque des faits irrécusables. Il cite des cas, — le j

nombre en est grand dans la science, et le mémoire ' de Goursaud en particulier en renferme plusieurs de

très concluanis , — il cite des cas. où une hernie a ! présenté pendant plusitHU's jours les phénomènes at-

ti'ibués à l'étranglement ; après quoi, rintlammation ! s'étant apaisée, la nVluction s'est effectuée sans diffi-

culte. Il en cite d'autres, plus d(''m(»nstratifs encore, ' où on a été conduit à pratiquer uik^ ojx'ration de débridenient. cl où on a ()u s'assui'er, après Touverture du sac, (pie les amicaux étaient parfaitement libres et

ne pr(»duisaient aucun (''tranglem(*nt. Poui* ce i[ui cou- i

cei'iic les |)r(''tendus ('lraiiL;k*ineiits de r(''|)i|)loon. il !

montre la coiilradictioii »|iii existe entre la doetrine j des eliinirgiens et la coiidiiile suivie par heaiieoup

(rentre eux. <|iii a|)|)liqiieiil siii le iH'dieiile de la lier- i

HISTORIQUE. — MALGÂIGNE. 67

nie épiploïque une ligature dix fois plus serrée que rétrauglement le plus considérable. Enfin, comme conséquence thérapeutique, M. Malgaigne est conduit à proscrire l'opération du débridement dans tous les cas qui précèdent, et à substituer pendant la période aiguë de l'inflammation les^émollients et les antiphlogistiques aux tentatives de taxis, qui sont propres tout au plus à redoubler l'intensité des accidents (^). J'ai lu un très grand nombre d'observations de hernies, surtout celles dans lesquelles il y a eu opération ou autopsie, et j'ai aisément reconnu que les assertions de M. Malgaigne sont exactes dans le plus grand nombre des cas. L'étranglement véritable par les anneaux ou par le collet du sac — cette question sera reprise plus loin, — ne se manifeste jamais primitivement dans les hernies volumineuses, anciennes et non maintenues ; les accidents dont ces tumeurs sont en général le point de départ sont purement inflammatoires ; et s'il se manifeste parfois des phénomènes de constriction , cette constriction , toujours tardive, est bien différente de celle qui caractérise les étranglements proprement dits. Mais il me semble que M. Malgaigne a négligé une face de la question. Les anneaux, le collet du sac ne sont pas les seuls agents de constriction dont on ait parlé. L'intestin,

(*) Malgaigne, Mémoire sur les pseudo-étranglements ou inflammation simple dans les hernies [Arch. gén., 1841, 3*= série, t. 1 2, p. 1 95 et 289). — Malgaigne, Deuxième mém. sur les pseudo-étranglements (Journal de cliir. f 4 843, t. I, p. 129).

()cS INFI.A.MMATIÔN DES HI-R.MKS.

par exciiiple. ne pout-il pas s\''ti'aii2;ler sur l'épiplooii devenu adhérent ; ne peut-il pas s'enrouler sur luinn'^me. comme Pigray l'avait supposé et comme les modernes croient en avoir vu des exemples? Certes, ce ne sont pas là des étranglements comparables à ceux ([uc produit par exemple le collet du sac ; mais enfin ce ne sont pas non plus des inflammations herniaires, et s'dfaut ranger ces faits quelque part,. il est manifeste que leur place est plutôt dans la catégorie des étranglements que dans celle des inflammations. Eh bien, ces accidents, quelle qu'en soit la rareté, doivent entrer en ligne de compte. Ce n'est jamais dans une petite hernie, ni dans une hernie qui vient de se i)roduire , qu'on les observe ; les brides adhérentes ne se rencontrent en etfet que dans les lieinies anciennes et non contenues; il ne serait donc pas entièrement exact d'attril)uer à rintlammation tout ce qui se passe dans ces sortes de hernies. C'est la seule restriction ([ue je fasse à Topinion de M. Malgaigne, (]ui me paraît exacUs je m'empresse de l'ajouter, dans l'inunense majoi'it<'' des cas.

Après ces remarcjues hisloiitpies et eriti([ues, j'al>(U*(l<'rai Thistoii'e de riiillaninialion des hernies.

Ç II. Division.

11 y a de'ux espèces (riidljinnnations herniaires : I une. la plus iVeipieiile sauseonii'edil. <•! aussi la iiioiiis gi'ii\e. est linnl(''e .1 la niendMane séreuse; Taulre

DIMSIOX. 69

occupe simultanéiiient toute l'épaisseur de la masse herniée.

Je désignerai la première sous le nom i^' inflammation séreuse ou de péritonite herniaire (Malgaigne), et la deuxième sous le nom iVinflammation parenchymateiise.

L'inflammation séreuse elle-même présente deux types ou plutôt deux degrés d'intensité. Tantôt elle est faible, lente, et se termine par des adhérences; tantôt elle est plus forte, plus aiguë, et peut donner promptement lieu à des exhalations séreuses, pseudomembraneuses ou purulentes.

La péritonite herniaire adhésive ne rentre pas dans mon sujet. C'est elle qui produit ces adhérences si communes dans les hernies anciennes ; mais les symptômes plus que douteux auxquels elle donne lieu ne simulent en rien l'étranglement herniaire et ne doivent pas par conséquent trouver place ici.

J'aurai donc à m'occuper seulement de la péritonite herniaire aioiië et de l'inflammation parenchvmateuse des hernies. Je ferai marcher de front l'étude de ces deux affections qu'il serait inutile et même impossible de séparer. L'inflammation débute en effet presque toujours sur la séreuse péritonéale ; très souvent alors elle reste limitée à cette membrane, mais quelquefois aussi, malheureusement, elle se propage à l'épiploon et à l'intestin. Enfin les causes, les symptômes, le traitement de ces deux affections offrent le plus souvent une telle analogie. (ju(3 les dé-

ci'ire isolément serait s'exposer à des redites incessantes.

Toutefois j'ai dû coininencer par établir une distinction entre elles, distinction sur laquelle, à mon sens, on n'a pas assez insisté, et qui est propre, comme on le verra plus loin, à lever certaines difficultés.

§ III. — Causes.

' Les causes de F inflammation herniaire sont prédisposantes ou déterminantes.

1° Les causes prédisposantes demandent à être exactement précisées.

A proprement parler, toutes les hernies peuvent s'enflammer; mais les conditions anatomiques où elles se trouvent avant l'explosion des phénomènes inflammatoires, donnent aijx accidents cpii se développent deux physionomies bien difTéi'entes. TantiM ces accidents ne dépendent que de l'inflammation, et tantôt ils s'accompagnent dèsleur apparition d une complication très grave, de Vctranglement.

On sait (^n effet, et tous les' auteurs ont insisté sui' ce point, (ju'il y a deux variétés de hernies. Les unes (int un collet et les autres n'en ont ])as.

Le collrt <'sl UN épaississemenl lihrenx ciiculaire (jiii Si' toi'uu' pi'iniiliveuH'Mt au niveau de Touverlui'e alwlonniiale du sac. mais qui. lui ou tard, peut se drplaccr. sN'lever (in sahaisscr. cii-ciMislance inq^nlanle que je ne jiiiis (|u indiiiurr ici et ([ui joue un grand

rôle dans l'explication de certains accidents. L'origine et révolution du sac herniaire, le mécanisme de la formation du collet, ont été bien étudiés pour la première fois par M. J. Gloquet, dans sa thèse de concours (*). Je renverrai le lecteur à ce travail important et à deux autres mémoires pleins d'intérêt, pubhés, il y a quelques années, par M. Demeaux (^) et par M. Roustan {^). L'étendue de mon sujet ne me permet pas d'entrer à cet égard dans tous les développements qui seraient peut-être nécessaires pour la clarté de ce qui va suivre.

Le collet du sac ne se forme pas dans les hernies qui n'ont jamais été maintenues. Peut-être la pression exercée par le bandage est-elle une condition favorable à l'organisation du collet ; mais la cause qui surtout en empêche la formation dans les hernies non maintenues, c'est la présence des intestins ou de l'épiploon, qui dilatent sans cesse l'ouverture abdominale du sac et ne lui permettent pas de revenir sur elle-même.

Lorsqu'une hernie est maintenue par un bandage suffisant et bien appliqué, le collet du sac se forme

(^) Jules Gloquet, Recherches sur les causes et l'anatomie des hernies abdominales. Thèse de concours pour la place de chef des trav. anat. Paris, 18 19, in-4, p. '16 et suiv.

(2) Demeaux, Mém. sur l'évolution du sac herniaire [Annales de la chir. franc, et étrang. Paris, 1842, t. V, 342).

f^) Roustan, Mém. sur le rôle du collet du sac dans la guérison naturelle des hernies [Journ. de chirurg. de Malgaigne, 1843,1 I, p. 298 et 323.) *

72 L\FLiS3LMAT10-N DES UKRMES.

(rjiluii'c], puis se rétnxnl graduelleiiient. Les plis que présente le péritoine au niveau de l'ouverture alxîominale du sae tlnissen.t par adliércM' les uns aux autres à la faveur d'un travail partieulier. (|ui donne lieu à la formation d'un anneau fibreux plus ou moins large, plus ou m» tins long, plus ou moins épais.

Obéissant à la loi générale ipii régit les tissus fibreux de formation nouvelle, le eollet du sae se iV'tracte, revieid sur lui-même, se resserre de plus en plus, et, la pression du baridage aidant, il peut même s"ol)litérer d'une numière complète et définitive, sépaiant ainsi tout ii fait la cavité du sac de la cavité abdominale.

Voilà ce qui se passe loi scpie la hernie est (exactement maintenue; nuiis quelquefois le bandage n'est pas appliijué d'une inanière pei'manente, ou encore il n'est appbqué ipie sui* fanneau inguinal externe, circoiistance déplorable ([ui est la source d'une foule de malheurs . ou enfin il est insuffisant et laisse de temps a autre couler dans le sac une partie de la hernie.

(,)u'arriv('-t-il en jiareil cas? Lue chosi» bien sinijilc. l/oi'ganisalioii du collet coimnciice il se pioduire; mais, sans cesse entravtr dans son evoluliou. elle reste inqiarfailc d dilléiv ;i plusieurs égards de celle qu(* nous venons (ri'tucbei'. Tantôt le collof ne Ibruic (pu' lii moili('' ou les deux tiers (fun anneau, le resU'dc rouvciUiiv du sa<' daiil llcxililo et dilal-ilile; tiintôl il loiiiie un cercle conqilel. mais hiige. peu

épais, peu résistant. Quelquefois même, dans de semblables circonstances, le collet du sac ne se forme pas du tout.

Voilà ce qui se passe dans les hernies plus ou moins exactement contenues par le bandage. Lorsque, au contraire, on n'applique aucun moyen de contention, lorsque Fintestin séjonrne constamment dans la hernie, le collet du sac ne se forme jamais. L'ouverture abdominale de la poche péritonéale reste large, sonpie et incapable d'exercer la moindre constriction sur les parties qui la traversent.

C'est-à-dire que le collet du sac présente toutes les transitions depuis l'ouverture la plus serrée et la plus rigide, jusqu'à l'ouverture la plus ample et la plus flexible, et la connaissance de ce fait anatomique nous permet déjà de prévoir aussi que les accidents des hernies seront très différents dans ces deux cas extrêmes, mais que, dans les cas intermédiaires, ils présenteront des caractères mixtes propres à jeter sur le diagnostic et même sur l'appréciation nosologique une grande obscurité.

A mon avis, c'est là la clef des dissidences qui existent aujourd'hui plus que jamais sur la question des étranglements herniaires.

Que l'inflammation s'allume dans une hernie ancienne, volumineuse, qui n'a jamais été maintenue ou qui ne l'est plus depuis longtemps, et les phénomènes qui en seront la conséquence seront, dansl'oriijine du moins, purement inflammatoires. L'entrée du

sac. large et flexible, ne com}3rimera pas le pédicule de la hernie ; la circulation ne sera pas notablement entravée. L'inflammation sera franche et ne différera pas beaucoup, par exemple, de celle qui pourrait frapper les mêmes parties dans la cavité abdominale.

Mais qu'une hernie pourvue d'un collet s'enflamme, au contraire, et les choses seront très différentes. Étreinte à sa base par une anneau résistant, elle se trouvera, dès les premiers moments, dans des conditions funesfes à la circulation, et, quoique le phénomène initial soit l'inflammation , le phénomène capital . celui qui dominera la maladie , ce sera V étranglement. J'aurai à me demander plus tard si tous les étranglements ont un semblable point de départ. C'est une question que je réserve. Mais j'ai voulu établir ici ([ue l'inflammation des hernies peut se présenter dans deux conditions très diifiM'entes :

S'il y a un collet étroit, cela constitue une vaiiété d'étranglement;

S'il n'y a pas de collet, l'élément inflammatoire constitue à lui seul presque toute la maladie, et c'est pour les cas de ce gc^nre, on ne l'a pas (Mil)li(''. (pie j'ai acceptV' la diMioinination de hernie enjlannnée.

I^'inllannnation pr<)])rein(Mit dite des hernies ne peut donc se pi'oduii'e (pie dans les hernies sans collf»t. circonstance capitidi* propi'(^ \\ li^ver bi(Mi des (jdules l(ti'S(pi'il s'agil de pdiler un diaguoslie.

Mais !"eveu(»ns a \U)\\'v. pduil de (l(''parl. Nous nous occupions des causes pr<''disp(isantes de rintlainnia-

tion des hernies. Je crois avoir établi par les considérations précédentes que les hernies anciennes, volumineuses, irréductibles ou non maintenues, y sont particuhèrement exposées.

Or, si nous cherchons quelles sont les hernies qui se présentent le plus souvent avec cet ensemble de caractères, nous trouvons que ce sont principalement les hernies inguinales. Cette seule remarque va nous permettre d'apprécier l'influence des sexes comme prédisposition à l'inflammation herniaire.

On sait que, d'une manière générale, les hommes sont beaucoup plus souvent atteints de hernies que les femmes (5 à 1, Malgaigne), et que chez eux les hernies inguinales sont bien plus fréquentes que les hernies crurales. On sait que les professions pénibles qu'ils exercent, rendent plus difficile la contention par des bandages, et favorisent l'accroissement des tumeurs herniaires. Pour tous ces motifs, le sexe masculin est beaucoup plus exposé que l'autre à l'inflammation des hernies.

Ce sont les vieillards surtout qui en ofl'rent.de fréquents exemples, et cette remarque est déjà ancienne. On disait seulement que les hernies des vieillards étaient particulièrement exposées à l'engouement. Or, nous savons aujourd'hui ce que ce mot représente.

2° Les causes déterminantes de l'inflammation des hernies nous échappent souvent; quelquefois au con-

76 INFLAMMATION DtS HERNIES.

traiir, riiitcM'veiitinii de ces causes est évidente. Je parlerai craiiord de ce second cas.

L'engouement intestinal, c'est-k-dire Tarrêt dans la hci'nie de certains cor])s solides, capables d'irriter rintestin par leur forme ou par leur volume, est une cause non é(piivo(pie d'inflammation herniaire. J'ai fourni dans le précédent cha])itre des preuves nudtipiiées à Tappui de cette assertion. Je n'y reviendrai donc pas.

Les actions mécaniques vernies de l'extérieur jouent aussi un r(Me important dans cette étiologie, et la science en possède de nombreux ex(Mn])les. .Ven indi- (pierai ({uelques uns :

(,)bs. VI. — Gardon de dix-st'i)l ans. Hernie scrotale congi'iiitale, réductible, jamais iiiaiiiteiiue. — Chute de cheval ; coutiisioii du scrotum contre le pommeau de la seUe; vive douleur, gonflement, inlhimmation. Guérison des accidents, mais la liernie re.te irréductible. Plus tard, Pott crut devoir piatic^uer une optîralion de cure radicale ('j.

(Ibs. Vil. — Homme, trente ans. Epiplocèle inguinal ancien, n'ayant jamais pu être maintenu ; coup de pied de ciieval sur hi tumeur; signes d'étranglement. Le (juatrième jour. Nourse j)iati(jue l'opération. Sérosité sanguinolente dans le sac. Fv|)ipl()(tn lunK-lié et vascularisé ; les anneaux sont parfaiteinenl lihrcs. Kxcision de Tcpiploon au-dessous d'une ligature. Mort (pialrc jouis après. On liouve lV'pij)loon gangrené dans le ventre jus(pi'à l'estomac C"^),

(') The Chirurgical Uo/A.s of Percival Potl , huiul., 1808, in-8, edit, Earle, vol. II. |). ISl», caso XV. {'^) Luc. fit., p. loi, case VI!

J,-L. Petit a vu des accideiils analogues provoqués par un coml)at à coups de poing et à coups de bâton, et attribués par le malade aux l)lessures qu'il avait reçues (^). M. Yelpeau a extrait d'une thèse soutenue à Strasbourg un fait plus curieux encore : une balle morte avait atteint le scrotum et violemment froissé une tumeur herniaire (^). A. Cooper a vu un coup de timon de voiture contondre une hernie scrotale, et donner lieu à un hématocèle du sac, puis à une inflammation qui devint promptement mortelle (^). Un fait analogue et très instructif est rapporté dans la thèse de M. Chapsal (^) : Hernie ancienne, coup sur la tumeur, signes d'étranglement. On en vint à l'opération. M. Flaubert ne trouva que du sang dans le sac herniaire ; il n'y avait ni intestin ni épiploon. L'inflammation traumatique du sac avait suffi pour simuler l'étranglement.

L'inflammation s'allume à plus forte raison si l'intestin fortement contus vient à se rompre dans le sac. On en connaît plusieurs exemples, entre autres celui de J.-L. Petit (^).

(') J.-L. Petit, OEuvres r/wrur g., édition Pigné, 1838, in-8 , p. 640.

(-) Velpeau, Médecine opératoire, 2" édit., 1839, t. IV, p. S6.

[^] A. Cooper, OEuvres chirurg., Irad. Cliassaignac. Paris, 1837, in-8, p. 231, observ. 189.

(■'') L. Chapsal, De tétranglemenl dans les hernies. Paris, 1848, thèse inaugurale, p. 21 .

(5) J.-L. Petit, OEuvres chirurg., édit. Pigné, 1 838, in-8, p. 628.

>lais les causes violentes sont exceptionnelles. Une cause beaucoup moins rare, c'est le froissement d'une tumeur herniaire par un bandage mal appliqué. Pott a beaucoup insisté sur cette cause, et en a rapport!' des exemples.

Obs. VI h. — Homme de quarante-trois ans. Hernie épiploïque ancienne et irréductible. Application d'un bandage serré; voyage à cheval aussitôt après. Inflammation herniaire (les mieux caractérisées; traitement antiplilogistique; guérison sans réduction (').

Obs, IX. — Jeune homme. Epiplocèle irréductible : application d'un bandage serré; inflammation violente, terminée par la gangrène de l'épiploon, du sac et du scrotum ; mort ; autopsie. L'épiploon est gangrené jusque dans le ventre f^).

Obs. X. — Epiplocèle froissé par un bandage. Signes d'étranglement , opération. On trouce qu'il n'existe aucun étranglement ^ que les anneaux sont libres, mais que l'épiploon, le sac et le dartos sont gangrenés par la violence tie l'inflammation. Les accidents de l'étranglement persistent encore pendant cinqjours, puis le nialadeguérit (^). |

Voici encore un fait qui dépose dans le môme sens.

Obs. Xi. — Hurnie datant de huit ans, course à che\al avec , uii jjandijgc (jui se rompt; la hernie.' sort et est froissée; nausées, douleurs dans l'aine, puis luniéf"a('tii)n énorme; opéra- * lion. Scarpa trouve dans le sac plus tle trois livres de séro- :

(') \\ PoLt, Chirurgical (l'orA-.s , edil. liarle, Loiul., JSUS, in-S, \ vol. Il, p. 4 46, caso 1.

('■') Loc.cil., |j. l.iO, case II.

(•*) Lajc. cil., [). 1 oiJ, case III.

site, et une anse intestinale eccliymosée qu'il réduit après débridement : guérison rapide (*).

Je ne multiplierai pas davantage les citations de ce genre. Il nie parait établi que les bandages insuifisants et mal appliqués sont une cause fréquente de rinflammation herniaire.

Une autre cause, très manifeste aussi, ce sont les efforts. Les efforts, on le sait, suffisent pour provoquer certaines inflammations, celles de l'appareil testiculaire par exemple, et pour ma part j'en ai vu un un assez bon nombre de cas dans le service de Gerdy (^). Cela seul déjà nous permettrait de comprendre l'influence des efforts sur la production de l'inflammation herniaire. Mais ce qui rend surtout cette influence considérable, ce sont les pressions violentes, les tiraillements, les distensions qui, pendant r effort, se transmettent directement au sac herniaire ou aux parties qu'il renferme. Voici deux exemples que j'emprunte à la chnique de Desault, et dans lesquels l'éliologie précédente n'est pas contestable (''^).

Obs. XII. — Épiplocèle inguinal, irréductible depuis vingt ans, sur un homme de soixante-six ans. Effort pour soulever un fardeau, accompagné d'une vive douleur dans l'aine et

(*) Scarpa, Traxlè des hernies ^ trâd. franc., par Cayol. Paris, 1812, in-8, p. 198.

(-) Consulter sur ce sujet la Pathologie générale médico-chirurgicale de Gerdy. Paris, 1851, in-8, p. 302 et suiv.

P) Bichat, OEuvres chirurg. de Desault, \ 801 , t. 2, p. 338 et 340. Obs. 3 et 4 du Mémoire sur les hernies étranglées.

80 INFI.A.MMATiOX DKS llKUMl-S. i

(l'un bruit comme de partiet^ qui i^c déchirent. Accroissciueiit j rapide de la tunieur, vomissements pendant la nuit, constipation. Desault emploie les bains, les cataplasmes, la position, les lavements. Le quatrième jour, les accidents se sont amendés. La tumeur a diminué; on tente le taxis pour la première fois; réduction; guérison.

La possibilité de rédiiire a la suite de raceident '

une tiinieiii^ épiploïque irrédi]f'til)le depuis vingt ans. !

semble indiquer ({ue TefFort avait di'cbiré eertaines !

adhérences. Cette hypothèse est rendue probable par f la sensation de déchirure que le malade avait (''prouvée.

Obs. XIIL — Feinm<\ quarante-deux ans. Hernie crurale j

datant de cinq ans. Effort pour soulever un fardeau, accom- j

pagné d'une vive douleur au sommet de la cuisse; accrois- |

sèment de la tumeur. Nausées, vomissements pendant (juatre !

jours de suite. La malade, après quelques imprudences, finit '

par entrer à l'IIôtel-Dieu ; même traitement ipie d;ins le cas i

précédent, seulement on ne tait aucune tentative de taxis; i

la tunieur diniinu).' d'elle-même et disparaît presque (u)m- I plélement.

On voil (|iic les causi^s uK'caniipies de Finllamnia- \

lion licrniaii'c son! nombreuses. Faul-ii ranimer dans !

la même cal (''Li( nie les indit^'eslions. les rejjas trop co- |

pieu.\, les e.\ces de hjule sorle? Il est certain ipie ces \

causes déterminent iVéM[U(Mnmenl des accidents dans

les Lii'osses hernies, cl nolannneid dans les ent(''r(>- i

C'i'Ies. La W'" obsei'valion du nienioiic de M. Mal- |

gaigne en offre un exemple (*). L'inflammation très intense qui suivit un écart de régime finit par devenir mortelle, et l'autopsie montra le sac plein de pus et de fausses membranes, sans le moindre étranglement et sans le moindre engouement, bien que le caecum fût contenu dans la hernie.

Un élément étiologique qui me paraît jouer un grand rôle dans la production de l'inflammation herniaire, surtout chez les vieillards atteints de hernie scrotale volumineuse, c'est la déclivité. M. Gerdv a mis en lumière l'influence de la position déclive sur le développement de l'inflammation. Si cette cause, à eUe seule, n'est pas capable de faire surgir la maladie, à coup sûr, du moins, elle doit être considérée comme constituant une fâcheuse prédisposition.

Puis, à côté de ces causes qu'il nous est permis d'apprécier, il en est d'autres qui nous échappent. Les changements de température, l'humidité semblent favoriser l'apparition de l'inflammation hernian^e. Mais l'étiologie reste souvent entourée d'une grande obscurité.

§ IV. — Signes.

Les symptômes de l'inflammation des hernies se présentent sous deux types bien différents, eu égard à la rapidité et à l'intensité de leur marche.

(1) Malgaigne. — T)àns Arch. génér., 1841, 3*^ série, t. XII, p. 305.

J'ai dit i^ue je laisserais de côté ces sub-inflamma- '. tions, fort peu connues du reste, qui se terminent par de simples adhérences, et qui n'ont rien à faire dans le diagnostic de la hernie étranglée. Mais je dois . parler de certaines inflammations toutes locales, dont 1 l'évolution assez lente dans les premiers temps, finit ! par aboutir à la suppuration et à la formation d'un j abcès souvent difficile à diagnostiquer. i

Ces inflammations ont en général leur point de dé- ' part dans l'intestin môme. Une ulcération de la mu- ! queuse perfore peu à peu les tuniques intestinales, i Lorsque la perforation est complète, lorsque l'inflam- j mation gagne le sac, il survient du gonflement, delà \ douleur. Souvent, en pareil cas, il n'y a ni douleur i abdominale, ni vomissements, ni constipation, ni ! troubles circulatoires. L'abcès stercoral s'accroît,- la i peau rougit, et il est parfois bien difficile de ne pas confondre cette affection avec un abcès simple, avec j un abcès ganglionnaire, par exeniple,lorsque la chose | se passe dans la région de l'aine. Les plus habiles peu- ] vent s'y laisser prendre, et l'erreur n'est reconnue que i lorsque la tumeur ouverte laisse échapper des ma- | tières venues de l'iniestin. !

l^irmi les observations ([ue j'ai citées dans le cha- j pitnî pri'cédent. en pai'Iant des corps étrangers so- ; hdes ari'éb's dans les hernies , il en esl plusieurs (|ui ou! jii'ésenté ccîs caractènîs, .le rappellerai en jiariiculirr le l'ail de Taiguon et celui de Davoii fvovez ]>lushMul. pa^L^c 55). Dans le cas de Carhnu-

iieau (*) et dans celui d'A. Gooper (-) on vit de même un abcès se former dans l'aine et livrer passage à une épingle. Les tumeurs herniaires étaient devenues volumineuses^ douloureuses, mais n'avaient présenté aucun des signes abdominaux qu'on attribue à l'étranglement. C'est de la même manière enfin que les vers lombrics, arrêtés dans les hernies, se fravent souvent un passage à travers la peau sans mettre la vie des malades en danger.

Des phénomènes analogues se produisent quelquefois sans cause appréciable. Sur un malade de Bourienne, un abcès stercoral spontanément développé dans une hernie produisit une tumeur volumineuse du scrotum qui fut incisée. Une diarrhée chronique s'étant manifestée au bout de dix jours, le malade succomba vingt jours après l'opération, et l'autopsie jeta si peu de jour sur la cause de la perforation intestinale, que Bouriemie, après avoir épuisé les hypothèses, finit par dire : « Si la maladie avait été » connue dans les premiers temps, on aurait pu ten- » ter l'opération qu'on fait dans les hernies contre » l'étranglement. Ce n'est pas la première fois que » j'ai vu les intestins percés, le malade n'ayant pres- » que pas éprouvé de douleurs (^). »

[^) Nouvelles de la République des /effres. Amsterdam, 1786, p. 1257.

(^) A. Cooper, OEuvres chirurg., trad. franc., édit. Chassaignac, 1837, p. 232,observ. 191.

P) Bourienne, Sur une maladie du scrotum {^Journ. de Roux, suite de Vandermonde, 177-1, t. XXXVI, p. 464).

Sli INFLAMMATION DES HERNIES.

La marche de ces inflammations herniaires est en ' général assez lente. Dans nn cas cité par J. Benoît, | la hernie ne s'ouvrit que le dix-huitième jour pour : livrer passage à un ver lombric. Les accidents i n'avaient pas été graves malgré l'emploi de remèdes ' assez violents prescrits par un élève du trop célèbre i Cagliostro (*). La durée peut être beaucoup plus \ longue : ainsi sur une malade de Muller, la tumeiu', \ qui renfermait des noyaux de prunes, ne s'ouvrit | qu'au bout d'un mois (-).

Il est digne de remarque qu'en pareil cas, l'abcès, ' après avoir laissé passer pendant quelque temps des i matières fécales, finit presque toujours par se refeimer spontanément. Le malade d'A. Cooper , toute- ! fois, conserva une fistule stercorale, contre lai[uelle ! on dirigea des tentatives infructueuses. * :

J'ai dû consacrer (pielques lignes à cette forme ; d'inllannnation herniaire, parce qu'elle est de nature à expliquer beaucoup d'erreurs de diagnostic. Je n'y I insisterai pas davantage pour le moment, et je passerai tout de suite à l'inflannnalion proprement chte, à rintlammation franche des hernies.

J^a périlonite herniaire s'annonce par une douleur l locale assez vive et par un cerlain dc^i'c (raccroisse- ; meut de la tumeur. Si la hernie est ic'MJuelible, elle ! cess(î aussitôt d(î l'èti'c^ (;t h^s tentatives de taxis re-

(') J.-M. Honoît, ThcscMlo Taris, 18U7,i). :\\ ol :}2.

(2) Plnnqiic, //(///. rhi>is. tir nnidrr., (. V, \>. i.M . 1750, in-4.

doublent la douleur. A partir de ce moment, les phénomènes qui surviennent sont de deux ordres. Les uns sont généraux ou plutôt fonctionnels, et ont leur foyer principal dans la cavité abdominale ; les autres sont locaux et se passent dans la tumeur.

Dès les premiers instants, ai-je dit, la hernie, devenue irréductible, est simplement douloureuse. Son volume s'accroît assez rapidement. Sa consistance varie avec la nature de son contenu. L'épiploon, par exemple, est plus ferme que l'intestin. En tout cas, cette consistance est moins considérable que dans Fétranglement vrai. La percussion démontre tantôt une matité complète, tantôt de la sonorité, tantôt enfin on trouve dans la tumeur des points mats et des points sonores qui correspondent aux gaz contenus dans l'intestin. M. Malgaigne a noté plusieurs fois cette particularité (^).

Les tentatives de taxis éveillent une assez vive douleur et provoquent quelquefois des vomissements. La peau qui recouvre la tumeur garde longtemps son intégrité. Elle reste souple et flexible et ne présente pas cet empâtement œdémateux qui survient assez promptement dans l'étranglement proprement dit. Toutefois, le taxis, appliqué sans modération, finit par irriter la peau, et dès lors ce signe distinctif n'existe plus.

(') Malgaigne, A'ouwi/es observa lions sur îcs pseudo-étranglements [Journ. dechir., 1843, t. !.. p. 130, observ. 1).

Un caractère important, sur lequel M. jMalgaigne insiste beaucoup, se tire de l'inspection des anneaux. Le doigt peut le plus souvent trouver l'anneau herniaire, y pénétrer et constater qu'il n'est pas exactement appliqué sur le pédicule de la hernie. Cela se comprend très bien si l'on réfléchit que l'inflammation herniaire est propre aux hernies non contenues, et qu'alors les ouvertures fibreuses sont nécessairement élargies. On reconnaît ainsi qu'il ne s'agit pas d'un étranglement par l'anneau. Quant au collet du sac, il est clair encore qu'il ne peut pas être considéré comme un agent constricteur, puisque la hernie est dans la catégorie de celles qui n'ont pas de collet.

A proprement parler, la tumeur est réductible à toutes les époques; mais, à partir du deuxième jour, la réduction est beaucoup plus difficile que dans les premiers instants qui suivent l'accident. A un moment qui varie, vers le cinipiième, le sixième jour, rarement plus tôt, souvent beaucoup plus tard, la tumeur peut redevenir réductible, et ce retour de- la réductibilité coïncide avec la diminution delà tension et de la douleur; c'est-à-dire que la réduction l'edt^vient possible à mesure que rinflannnation s'éfiMut. Quelquefois, loi'sijue cette période est arrivée, la tunuMii' r('iitr(^ sponlancMiient et gradiicllcnient dans U\ ventre; mais cela na lieu, bieu eiileinhi. (pic sur l(\s tumcui's (jui ('Inicul n'Mhictiblcs avant raccidcut. Plus s(m\ent Im luM'uir rrsic en plac»', ri, si le taxis n'iiit(M'\i(Mit |)iis. I irn'diiriilHlit*' dexicut d('tiuitive. Ace

propos, je rappellerai ce qui eut lieu sur un malade de Desault, dont j'ai plus haut rapporté l'histoire abrégée. Un épiplocèle irréductible depuis vingt ans put être réduit par le taxis après six jours d'inflammation. Les accidents avaient été produits par un effort, et il est probable que certaines adhérences avaient pu être déchirées. (Voy. plus haut, p. 79, obs. xu.)

La marche de la tumeur n'est pas toujours aussi bénigne. Quelquefois il se produit dans le sac une accumulation de sérosité ou une véritable suppuration ; j'é^n citerai plus loin des exemples. Enfin, la terminaison la plus fâcheuse, c'est l'inflammation phlegmoneuse de la hernie et de ses enveloppes, inflammation qui peut aboutir à la suppuration et à la gangrène.

Telle est la tumeur. Voyons maintenant les symptômes fonctionnels.

Ces symptômes sont sujets à de grandes variations. Chez certains malades ils manquent presque complètement. Ces cas sont malheureusement assez rares.

D'autres fois les accidents se réduisent à peu de chose : quelques hoquets, des éructations, des nausées, de petites coliques qui ont leur point de départ dans la tumeur ; fièvre nulle ou légère.

Mais souvent, il faut le dire, il s'y joint des vomissements plus ou moins opiniâtres, une constipation difîicile à vaincre. Les coliques sont violentes et générales. L'abdomen est dur, tendu, très douloureux à la pression. Le pouls est fréquent et dur, la soif vive, et chaque gorgée de boisson provoque de

nouvetiux voniissenients. Enfin lorsque cet état dure plusieurs jours de suite, les forces s'épuisent, le pouls faililit, les veux se caveni, le faciès se décompose, et la mort peut survenir au milieu de ce cortège de symptômes qu'on attribue tantôt à l'engouement, tantôt à rétranglement, et qui sont Tindice d'une péritonite plus ou moins intense.

L'ordre suivant lequel ces symptômes paraissent, la rapidité de leur développement, leur intensité, leur gravité varient singulièrement, et, sous ce rapport, il y a une certaine différence entre les épiplocèles d'une part, et d'autre part les entérocèles et les entéro-épiplocèles (*).

a. Epiplocèle. — Les accidents de l'epiplocèle sont en général moins prompts et moins fâcheux. La douleur locale, la tuméfaction et l'irn'ductibilité sont les premiers et quelquefois même les seuls symptômes ; mais souvent aussi des phénomènes plus graves viennent s'y joindre, surtout si la tumeur est maniée sans ménagement et pétrie pi^ur ainsi dire ])ar des tentatives immodi'n'es de taxis.

La douleui' ne gagne Tabdomen ({iTau bout (Tun, deux, trois jours ou môme davantage, et souvent, avant celte époque, on voit j^arailre les vomissements.

Quiîlle est la cause des vomissemenls dans la her-

(') Jo jiasse a dessein sons silence rerlaines hernies comme celles (le la vessie , de l'ovaire , elc, parce (ju'elles ne i^onl pas susceptibles do se prôter à dos généralités.

nie épiploïque enflammée ? Souvent, il faut le dire, cette cause est dans la péritonite, l'inflammation s'étant propagée du sac à la séreuse abdominale ; mais quelquefois aussi les vomissements se montrent avant que la pression de l'abdomen soit devenue douloureuse, et il est difficile alors de les rapporter uniquement à la péritonite. Il n'est pas aisé de donner de ce fait une explication satisfaisante ; on peut se demander si les connexions de l'épiploon avec l'estomac n'y sont pas pour quelque chose, et si l'irritation ne gagne pas directement le bord convexe de r estomac sans se propager encore au reste du péritoine. Au surplus, ceci est de peu d'importance et ne doit pas nous arrêter.

Il est plus intéressant d'étudier la nature des vomissements. Es ne diffèrent d'abord en rien des vomissements ordinaires. Ce sont les matières stomacales qui sont rendues. Plus tard, les matières deviennent verdâtres ou jaunâtres, puis vertes, et quelquefois d'un vert foncé. La présence de la bile y est évidente. L'inflammation d'un épiplocèle peut-elle aller plus loin ? peut-elle donner lieu à des vomissements de matières fétides provenant de l'iléon ? C'est là une question qu'il importerait beaucoup de résoudre pour le diagnostic. Malheureusement, je n'ai pas trouvé dans les observations de détails sur ce point. J'ai parcouru plus de cinquante histoires d'épiplocèles étranglés ou enflammés, ce qui importe peu pour le moment ; on trouve presque partout des descriptions

à peu près analogues à celle-ci : Le malade présente tous les symptômes de l'étranglement; T irréductibilité, la douleur et tous les autres signes, dit J.-L. Petit; r étranglement était des plus manifestes, et l'opération ne pouvait être différée, dit Scarpa. Dans l'intention louable d'épargner les moments du lecteur, on abrège les observations, et l'on passe sous silence des symptômes qu'il serait pourtant utile de faire connaître. Une autre cause embrouille cette question de la nature des vomissements : plusieurs auteurs, entre autres A. Cooper et Key, ne considèrent comme matières fécales que celles qui viennent du gros intestin, et dès lors, pour eux, les vomissements qui accompagnent l'étranglement ne sont réellement stercoraux que lorsque le côlon ou le caecum sont dans la hernie, et lorsque la valvule iléo-caecale a été forcée (*). De telle sorte que la nature des vomissements est rarement annoncée , et que , plus rarement encore , elle est précisée. Je ne puis dire, par conséquent, si l'inflammation des épiplocèles peut finir par produire des vomissenuîuts stercoraux. Je trouve toutefois une observation de M. Munaret, ijui prouve, sinon la réalité, i\\\ moins la ])ossil)ilit(' de ces vomissi^uKMits dans l(^ cas d'épiplocèie. Tu charbonnier de vingl-six ans avait, depuis dix-huil ans, uiie hernie ingiiinal(^ (jui s'enllaunna [)rol)ablenieiit [)ar suite iVnwv indigestion.

(') A. Cooper, Oliuvn's rhir., P;iris, is:î7, trad. Chassaignac, in-8, p. TMJ. — Voyoz aussi l.i nolu de Ashton Key.

Signes d'étranglement. Tous les moyens ayant échoué on en vint à l'opération . On ne trouva dans le sac que de l'épiploon vivement enflammé. Ne pouvant réduire on enleva la masse épiploïque. L'opération ne soulagea pas le malade, et, les jours suivants, les vomissements jusqu'alors bilieux devinrent stercoraux (*). Ainsi, une péritonite en partie herniaire, en partie traumatique, a pu donner lieu à des vomissements de matières fécales. Ce symptôme peut donc se produire sans que l'intestin soit compris dans la hernie, et dès lors il est admissible qu'il puisse être la conséquence de l'inflammation pure et simple des épiplocèles.

Toutefois, s'il en est ainsi, j'ose dire que c'est seulement par exception. Rien de semblable n'a eu lieu dans les quelques observations complètes que j'ai pu me procurer. Ainsi, dans un cas douteux, l'apparition des vomissements stercoraux serait une forte présomption pour croire que la hernie renferme une anse intestinale.

La constipation se montre en général dans les épiplocèles en même temps que les vomissements. Mais cette constipation n'est pas aussi absolue que lorsque la hernie renferme des intestins o Je lis par exemple dans une observation de Blandin, qu'un épiplocèle enflammé, « présentant tous les symptômes » de rétranglemeiît herniaire que nous ne mention- » nerons pas, » fut traité d'abord par les antiphlogis-

(1) Gaz. médic, 1837, p. 441.

tiques ; qu'il y eut une évacuation abondante de matières fécales, suivie d'un peu de soulagement, mais que les accidents redoublèrent, et que finalement on en vint à l'opération (/).

Quoi qu'il en soit, la constipation est un phénomène ordinaire, et les vomissements manquent moins souvent encore. Or, comme il s'agit ici de hernies épiploïques , ces deux symptômes ne peuvent être mis sur le compte de l'obstruction intestinale ni de tout autre obstacle mécani([ue gênant la circulation des matières dans le tube digestif. Ils doivent donc être attribués principalement à la péritonite. Ils se produisent ou ils ne se produisent pas, suivant que Tintlammation se propage ou ne se propage pas h la séreuse péritonéale. Cette remarque ne doit pas être perdue. En commençant par le cas d'épiplocèle, où il n'y a qu'un seul élément, l'inflammation , j'ai voulu (Hal>lir des jalons qui me serviront tout à Flieure. lors(|ue j'aurai à m'occupcr des cas plus conq)li([ués où Tintestin est contenu dans la h(^rnie. Tai suivi en cela l'exenqjle de M. Malgaigne. Si les anciens, si les auteurs (]\\ wur siècle euss(Mit proci'dé ainsi, ils auraient sans doute (''t('' conduits à atlacher moins d'iinj)oi'lanc(î aux jiliclKMiiciics iii(M'aiii(|U('s au\([ucls ils oui l'ail, jou»'!' un rol<' e\ag(''i'('' dans leurs llK'ories des accidents lierin aires.

b. Entérocèles el Jinléro-v pi plocvlcs . — J'ai'rive à

(') Cinz. des lujpiL., IH4U, p. 140.

riiiflammation des hernies qui renferment une on plusieurs anses intestinales. Les accidents en pareil cas suivent ordinairement une marche plus rapide et acquièrent plus d'intensité.

Les vomissements paraissent en général très vite, quelquefois une heure, deux heures seulement après le début de Finflammation. Dans les cas où l'accident reconnaît une cause traumatique, ces vomissements prompts ont été plusieurs fois notés. ïls surviennent aussi très souvent dans les autres cas. J'ai trouvé un assez bon nombre d'observations où les choses se sont passées à peu près de la manière suivante : Une hernie non contenue devient promptement douloureuse ; ou encore une hernie mai contenue glisse sous le bandage et ne peut rentrer. Des vomissements se manifestent presque aussitôt ; cela dure quelques heures, puis on réussit à réduire la hernie et le calme se rétablit. Il y a des malades chez lesquels cet accident se reproduit souvent sous l'influence d'une température humide et d'un écart de régime. Goursaud parle d'un homme chez qui pareille chose avait eu lieu plus de cent fois (^).

Quelle est la cause de ces vomissements ? On ne peut supposer en pareil cas que l'inflammation ait pu se propager si promptement au péritoine abdominal ; et d'ailleurs, que serait-ce qu'une péritonite capable de disparaître brusquement par un simple taxis ? On

(*) Goursaud, il/m. Acaclém. dechir.^tA\,p. 250, obs. 2,in-4.

ne peut supposer non plus que la cause des vomissements soit une occlusion mécanique de l'intestin trop serré au niveau des anneaux, car ces anneaux, il y a peu d'instants encore, étaient assez larges pour laisser circuler librement les matières fécales. Et d'ailleurs, la dilatabilité bien connue de l'intestin permettrait aux matières de s'accumuler quelque temps avant de rebrousser chemin. Quelle cause invoquerons-nous donc? Nous n'en invoquerons aucune. Nous dirons simplement que l'irritation que subit l'anse intestinale herniée a pour conséquence de déterminer le mouvement antipéristaltique de l'intestin, c'est-à-dire que nous constaterons le fait sans avoir la prétention de l'expliquer en aucune manière. Mais nous aurons puisé dans cette étude un renseignement ([ui ne sera pas perdu. Lorsque nous verrons des vomissements rapides se manifester dans un cas d'étranglement véritable, sans méconnaître l'importance énorme de l'obstruction qui résulte d'un pareil état de choses, nous attribuerons surtout li^.s premiers accidents à r ir r i tation i ntesti nale .

Du reste, les vomissements précoces ne sont pas constants dans riiillanuiialion des entérocèles. Parfois c(î symptôme m; se déclare que trois ou (piatre jours après rin'(''du('lihillté et l'cMidolorissiMuent de la hei'uie. Pai Ibis nièinc, mais cela est l'are, il niauque complètement, et alors, en ^c^uM'aL il va au moins des nausées.

Les voiiusscnicnls pr('*senl<Md des l'iMuissions et des

recrudescences très variées. Quelquefois ou les voit reparaître après uu intervalle de plusieurs heures, ou même d'une journée passée dans une tranquillité presque complète. Pendant ce temps, les coliques, les hoquets ont disparu comme les vomissements ; puis, tout à coup, le malade éprouve un tressaillement dans le ventre, une douleur d'entrailles dont le point de départ est souvent, mais non toujours, dans la tumeur herniaire, et tous les symptômes reparaissent. Richter a surtout appelé l'attention sur ces intermittences, et s'en est servi pour étabhr l'existence de ce qu'il appelle Y étranglement spasmodique (^). Tout dépendrait, suivant lui, d'un spasme des muscles abdominaux et d'un resserrement des anneaux, coïncidant avec chaque contraction musculaire, de manière à produire chaque fois une recrudescence des accidents. Mais cette hypothèse tombe devant l'observation de la péritonite spontanée qui présente, comme on le sait, des intermittences semblables. Les vomissements, d'abord simples, puis bilieux, deviennent assez souvent stercoraux. Mais, d'une part, ce dernier caractère n'est pas constant, et, d'autre part, il ne se produit en général que d'une manière tardive. J'ai trouvé un assez bon nombre d'observations où l'inflammation des entérocèles a été suivie de vomissements stercoraux. Je citerai entre autres

(^) Richter, Traité des hernies ^ tvad. Rougemont. Bonn , 1788, in-4, p. 50.

les observations I et III du Mémoire de Goursaiid '^

Il s'agissait bien manifestement, dans ces deux cas, ! d'inflammation herniaire et non point d'étranglement, puisque la réduction fut obtenue au bout de dix et

de quinze jours et suivie de guérison. Dans l'étrangle- |

ment vérital)le, la réduction ne s'obtient pas à une i

})ai'eille époque, et d'ailleurs l'intestin est depuis |

longtemps gangrené ou perforé. Goursaud, du reste, i

nous donne ces faits comme des cas d'engouement, I

c'est-à-dire qu'il ne les confond pas avec l'étrangle- i ment véritable.

Les hoquets, les coliques qui accompagnent l'in- j flammation des entérocèles, ne présentent aucun

caractère spécial. La constipation est ordinaire, mais ]

n'est pas constante. Lorsque la guérison approche, on i

voit souvent la diarrhée succéder à cette constipation. ;

s V. — Marche, complications, pronostic, j

La marche de rintlammalion lierniaire est très ! variable; mais on })eul dire, d'une manière générale, ([u'elle est beaucoup moins lapide (pie celle d(^ j rélranglemenl.

Loi'Siju'on parvient à réduire la iumeiir le premier jour, les accidnils disparaissciil. et le mahuh.^ se hdiivc <Mi (jii('l([U('s heures compl<'l(Miieiil guéri. J^e deuxième, ou même le troisième jour, si l'iullanmia- |

(•) Goursaud, Mém. d<! l'Aaid. de chii\, l. IV, |). 2;jO el '2')I, ()I)S. 1 et :i, in- 4.

tioiî n'est pas considérable, et si la réduction est obtenue, il arrive en général que la guérison est rapide encore. Les vomissements disparaissent, le cours des matières se rétablit. Comment expliquer cette résolution très rapide de l'inflammation, obtenue par le taxis? M. Malgaigne a posé cette question sans la résoudre, en se bornant à constater le fait (^). I me semble, toutefois, que la physiologie rend jusqu'à un certain point compte de ce phénomène. Quelque larges que soient et l'anneau et l'ouverture du sac, quelque incapables qu'ils soient de produire un étranglement véritable, il est manifeste qu'à leur niveau la hernie est moins à l'aise que dans le reste de son étendue. îl faut une striction considérable pour produire un étranglement ; mais il suffit de la plus légère pression pour gêner la circulation veineuse. Or l'inflammation fait gonfler la hernie, et le gonflement fait qu'elle est plus gênée au niveau de l'anneau, que le sang revient bien moins librement, et que la congestion inflammatoire est ainsi entretenue.

Peut-être y a-t-il autre chose encore ; peut-être la pression régulière et uniforme à laquelle sont soumises, dans l'abdomen, les anses intestinales, est-elle propre à favoriser la libre circulation du sang dans les parois de l'intestin. Dans l'une ou l'autre hypothèse, la réduction pourrait faire disparaître l'afflux sanguin et rendre la résolution rapide.

(^) ArcK génér., i841, t. XIT, p. 298, 3« série.

98 INFLAIMMATION DES HERNIES. |

Quoi qu'il en soit, ce bienfait de la réduction ; n'existe plus dès que Finflammation est plus considé- i rable, dès qu'elle n'est plus susceptible de se résoudre, promptement. Indépendamment de la difficulté que le taxis rencontre alors, et du danger (pi'il y aurait à | roisser les parties enflammées, il y a un autre danger \ à craindre, celui précisément qu'on voudrait éviter : ce danger, c'est la péritonite. Le contact d'un intes- i tin fortement enflammé va répandre dans tout l'abdomen le germe d'une inflammation qu'il sera difficile de combattre. Tant que le foyer inflammatoire était dans la hernie, on pouvait s'adresser directement à la tumeur qui était le siège principal de la maladie. Mais dès que la réduction est opérée, il n'en est plus de même. Plus d'une fois les chirurgiens ont eu ii se repentir d'avoir ainsi réduit des hernies pendant la période aiguë de l'inflammation. Le fait suivant en | offre un triste exemple. Il appartient à M. Uytter- | hoeven (*).

Obs. XIV. — Homme, trente-huit ans. Hernie scrotale énorme, datant de (luatie ans, enilammée depuis plusieurs jours. La lunieui' est dure, très douloureuse, reeouverte d'une peau enilammée. Ventre douloureux, constipation. : Fièvre. ;

On diagnostique un cn^^ouemenl. Le lendemain ou rf'duit la tnin<;ur. Le troisième jour, la douleui" abdominale s'ac- | croît. Le (pjalrieme jour, vomissements. La péritonite est I

évidente. IMoit le sixiè-me joui'.

(') Hevucmédicu-chir., iH.ÏH, l.l\, p. 174. ]

Autopsie : Péritonite des mieux caractérisées ; sérosité, fausses membranes, flocons albumineux, etc.

Abandonnée à elle-même, rinflammation herniaire se termine souvent par résolution, pourvu que le malade garde la diète et le repos. Parfois aussi il arrive que la phlogose se propage au péritoine, et qu'elle détermine la mort.

Ce sont là les deux cas extrêmes entre lesquels oscille le pronostic. Il est un cas intermédiaire que, pour ma part, je ne crois pas très rare, et où l'inflammation, sans dépasser nécessairement pour cela les limites de la hernie, atteint un haut degré d'intensité et produit de profonds ravages. Au lieu de s'étendre en surface du côté du péritoine, elle se propage en épaisseur, soit aux parties que la hernie renferme, soit aux couches celluleuses qui enveloppent le sac. En d'autres termes, la péritonite herniaire est devenue une inflammation parenchymateuse de la hernie.

Lorsqu'il en est ainsi, le sac, d'abord rempli de pus et de fausses membranes, finit par s'ulcérer et s'ouvrir, pourvu que le malade vive assez longtemps. Des abcès peuvent se former en divers points de la région, enfin et surtout le contenu de la hernie peut être menacé et même frappé d'ulcération ou de gangrène.

La terminaison par suppuration dans l'intérieur du sac a été observée par A. Cooper dans un cas remarquable à plus d'un titre (*).

(1) A. Cooper, Œuvres chirurg., Paris, 1837, p. 234, obs. 'î96.

Obs. XV. — ■ Homme. Hernie inguinale. Signes d'étranglement. État très grave. xV. Cooper pratique l'opération. A l'ouverture du sac il s'écoule 2 onces de pus. « L'intestin ) » contenu dans le sac était comme enveloppé d'une couche \) de lymphe plastique, mais il n y avait pas d'étranglement . » | L'intestin étant adhérent et ne pouvant être réduit, \. Coo- | per se décide à le laisser dans la plaie et pratique par précaution un léger débridement sur l'anneau. Avant de fermer la plaie, on effectue sur la partie supérieure du sac une pression qui fait sortir une grande quantité de pus. Le malade va très bien pendant quelque temps, mais il meurt le vingt- i neuvième jour.

La quinzième observation du mémoire de M. Malj^aii^iie est relative à un fait très sembla])le à celui-là. avec cette différence que le malade mourut sans être opéré, et ([ue l'autopsie fut pratiquée. Ici encore il n'y avait pas d'étranglement. Les intestins étaient re- i couverts d'une fausse menduane . et le sac était plein de pus (^).

La terminaison par gangrène iTcst nuUlieureusenicnt pas très nwv. Elle s'observe siu'loui lorsque la liernie a été violemmenl froissée, soit d'une numière accidentelle, avanl ledi'but des accidents, soit par des mains plus ou moins chirin'gicales (pii ont chercln''. à toute force, a la r(''(liiire api'ès le (levelop|ienieiil de I iiillainiiialioii.

J(; rap|)ellerai ici deux observations (|iie i\ii ih'jà citées el que j'ai eiiqiiiinli'cs à INill (voye/. plus baul,

;•) Arr.iuv. (jrnn-.dr iiinhr.^ y Sc't., IHil, t. \ 1 1, |». .'Ulfi.

p. 78). L'application vicieuse crun bandage avait, dans les deux cas, froissé la hernie. L'épiploon, le sac, le dartos même, furent frappés de sphacèle.

En pareil cas, on conçoit sans difficulté que l'intlammation puisse gangrener des tissus contus et meurtris; mais la gangrène peut aussi se montrer dans les hernies enflammées sans qu'il y ait lieu d'invoquer la moindre violence extérieure. Cela a été observé aussi bien sur l'intestin que sur l'épiploon. A. Cooper (*), Schmucker (-), ont vu ainsi l'épiploon se détacher peu à peu, vingt jours, six semaines après le début des accidents. Cookesley parle d'un homme atteint depuis longtemps d'une hernie inguinale, dans la([uelle la gangrène se manifesta quinze jours après l'apparition des symptômes de l'inflammation (^). Cet homme ayant guéri, et ayant succombé plus tard à une autre maladie, Svmons fît l'ouverture du cadavre et trouva que le caecum avait été détruit en totalité par la gangrène ('*) .

Fabrice de Hilden rapporte l'histoire d'une dame qui, depuis dix-sept ans, était affectée de hernie. Quelques signes d'étranglement se manifestèrent et

(>) A. Cooper, édit. franc., Paris, 1837, p. 233 et 234, obs. 195.

(-) Schmucker, dans Bibliolhèque de chirurgie du Nord ^ par Rougemont. Bonn, 4 788, t. I, p. 35, obs. 19.

P) Essais eL observations de médecine d'Edimbourg, trad. franc., Paris, 1743, in-12,t. V, p. 547.

(*) Médical Observations and Inquiries, '^^'^ ed\t., Lond., 1769, in-8, vol. m, p. 64.

durèrent sans interruption pendant un mois. Au bout de ce temps, la tumeur parut atteinte de gangrène ; on fit une incision à la peau, et Ton vit que Tintestiii gangrené laissait passer des matières fécales. Cette dame finit par guérir, sans conserver aucune fistule (*). Enfin, on pourra lire une observation deMéry, où la mortification fut bien autrement considérable, et détruisit 4 à 5 pieds de l'intestin grêle, à la suite de Tinflammation d'une énorme hernie crurale (').

La mortification alors est toute spontanée, et il y a lieu de se demander à quel mécanisme précis elle est due. Est-ce la seule inflammation qui la produit, ou s'y joindrait-il un certain degré de constriction exercé sur le pédicule de la hernie? En d'autres termes, ne pourrait-il pas survenir, comme complication de l'inflammation herniaire, un étranglement tardif capable de gêner notablement la circulation et de favoriser la gangrène? Cet étranglement tardif, ou si l'on \0Aii, cet étranglement cliivnique, ditférerait entièrenuMit, connue on 1(3 voit, de r(''trangl(Mnent aigu (pu sera (h'crit plus loin, et les observations (pie je viens de citer mettent cvWr. (]ifl*(''r(Mice dans tout son jour.

Et (rabdrd. prouvons (jue la inoi'tification peut s'enqKU'ei' de riuleslin en l'absence de tout etrangle-

(') Fabrice (1(3 Uildeii, cent. 1, olis, S.'). Jlilihini opcva , l'Vanrforl, 1(540, in-fol., p. 45.

P) M(^mnircn fie l' Acndnnic (Irs acicuccu ^ 1701 , édit. in-12, de noiliinde, |>. 383, obs. 4 du Mémoire de Méry Sur Irs hernies.

ment. Une belle observation de Pott établit cette vérité de la manière la plus incontestable (*).

Obs. XVI. — Homme, cinquante-quatre ans. Hernie congénitale datant de l'enfance, autrefois maintenue, puis reprofluitç. Quelques accidents, guéris sans traitement le septième jour. Imprudences. La tumeur s'accroît. Le malade est obligé de garder le lit pendant un mois, allant à la selle au moins deux fois par jour. A cette époque, Pott le reçoit dans son service à l'hôpital Saint-Barthélémy.

Opération. Le sac est ouvert, et l'on reconnaît qu'il est formé par la tunique vaginale. On trouve une anse intestinale adhérente et couverte de taches gangreneuses. « Je » passai un doigt par l'ouverture du muscle abdominal , et » je ne trouvai point qiiil causât le plus légei^ degré d'étran- » glement. » L'intestin étant adhérent, est laissé dans la plaie.

Amélioration le jour suivant. Les parties gangrenées de l'intestin se détachent par exfoliation; ces eschares n'occupent qu'une partie de l'épaisseur de la paroi intestinale ; il ne se produit pas de perforation, et l'on aperçoit à la chute des eschares une incarnationhoDue, et vermeille. Le malade meurt le dixième jour.

Pour que Pott ait déclaré, à la fin du xvni' siècle, qu'il n'avait pas trouvé le plus léger degré d'étranglement, il fallait que l'absence de toute constriction sur le pédicule de la bernie fût des plus évidentes, et cependant il y avait des eschares sur l'intestin. Cette gangrène ne pouvait par conséquent avoir été pro

(^) P. Pott, Chirurgical Works ^ éd. Earle, Lond., 1808, in-8, vol. II, p. 199, case XX.

dnite que par rintlcuninalion, et notez que le malade n'avait été soumis à aucune tentative de taxis.

Mais cela ne suffit pas. Dans une foule de cas, trop nombreux pour qu'il soit nécessaire de les rapporter, les auteurs ont \n la gangrène se produire dans les hernies volumineuses anciennes et non contenues, c'est-à-dire précisément dans celles où Tinflammation est Taccident le plus ordinaire. Souvent, en pareil cas, l'auteur de Tobservation parle d'un étranglement produit par l'anneau herniaire, et c'est à cet étranglement que la gangrène est attribuée. Que faut-il admettre, que faut-il rejeter, dans ces descriptions? D'une part, on peut se demander si les anneaux ont été examinés sans idée préconçue. D"autre part, on peut se demander si la hernie, simplement entlammée d'abord, n'a pas pu s'étrangler consécutivement sur les anneaux. La première question restera éternellement douteuse. Quant à la seconde, elle peut être résolue. 11 ne s'agit pour cela que de lire certaines observations modernes.

Voici deux cas où riiiflannualion des herni(\s a été suivie (runtelgonllement des parties renfermées dans le sac, ([ue celles-ci sont veiuies s'('trangler sur le boi'd des anneaux tibreux. La prenneie est due à M. l>(»nnel. de Lyon. Je IVxlrais (Tiin lra\ail de M. Diday ('),

(') hidiiv, Jit'chcrclics sur In siàjc de rctninglcmcnt hcntiairc, {Gaz.mcd., 1810, p. 7'JI, ubs. G).

Obs. XVII. — Philippe, vingt et un ans. Hernie inguinale depuis l'âge de neuf ans, toujours réductible ^ j amaismaintenue. Efforts. La tumeur se gonfle, et devient douloureuse. Fièvre, agitation. Vomissements bilieux, accès de coliques. Taxis infructueux. Dès le deuxième jour on se décide à l'opération. Incision de la peau et des couches fibreuses. Le sac est mis à nu ; on tente encore inutilement le taxis. Alors on incise l'aponévrose du grand oblique, à partir de l'anneau externe, dans toute la longueur du canal inguinal. « Cette section faite, » la portion de hernie qui était resserrée par l'anneau et le » canal inguinal acquit un volume presque aussi considé- » rable que celle qui était située en dessous. » On débrida alors l'anneau abdominal et le crémaster. « Le sac prit ensuite » une expansion de plus en plus grande à mesure qu'il se » trouvait dégagé par ces débridements successifs. » Alors on réussit à réduire l'intestin sans ouvrir le sac. 11 y eut encore un vomissement. Les selles se rétablirent vingt- quatre heures après. Guérison.

Cette observation laisse à désirer sous plusieurs rapports. Le sac n'ayant pas été ouvert, l'état du contenu de la hernie n'apu être constaté. Cette dilatation du sac, à mesure qu'on débridait les anneaux, étaitelle due au gonflement inflammatoire, ou seulement à l'expansion des gaz de l'intestin? On conçoit que si cette dernière supposition était réelle, il n'y aurait pas eu d'étranglement à proprement parler. La question, par conséquent, reste encore au moins douteuse. Le fait suivant n'est pas sujet aux mêmes objections. Il vient de la clinique de Sanson, et a été rapporté par M. G. Petit dans sa thèse inaugurale (^).

(*) Georges Petit , L'étranglement des hernies peut être opéré

Obs. XVIII. — Homme, cinquante-huit ans. Hernie scrotale datant de trente ans, abandonnée à elle-même pendant douze ans, puis maintenue pendant quelques années. Depuis onze ans, le malade a renoncé à l'usage du brayer. A diverses époques, accidents herniaires terminés par résolution. La hernie est restée réductible. Le 27 novembre 18^0, nausées et coliques : on réduit. Le 28, la hernie s'échappe de nouveau et ne peut rentrer. Elle est très grosse; coliques, nausées. Le 29, constipation , vomissements. Les accidents s'accroissent jusqu'au 2 décembre ; le malade est porté à la Pitié.

Vomissements à odeur fécale, pouls lent et petit, peau froide. Abdomen ballonné et in dolent. Tumeur grosse comme le poing, longue de 7 pouces. Supérieurement, elle pénètre dans l'anneau qui est large d'environ un pouce ^ et qui cependant, semble étreindre le pédicule de la hernie. Tentatives très modérées de taxis ; elles sont inutiles.

Le 3 décembre, sixième jour après le début des accidents, Sanson pratique l'opération de la hernie étranglée. Le sac ne contient pas de sérosité, mais il offre quelques fausses membranes. On trouve d'abord une nappe d'épiploon d'un rouge foncé, puis une anse d'intestin longue de 8 pouces, flasque, comme carbonisée. L'anneau est fortement appliciué sur le pédicule de la hernie qu'il étreint.

On procède alors au débridement de l'anneau. La striction est telle que les instruments ne passent qu'avec la ]»lus gi'anth; diflicultf'. On (b'bride d'abord de 3 lignes, puis de 6: en tout 9 lignes (2 centimètres); «à cliaciue débridement, les >i partiL'S étranglées, mises en libcM'té, s'élargissent brus(|ue- )> iiKîJit et hullisent à iciiiplii- l anneau dilati'. » On lîxcibe (l'al)ord r<''pij>lo(ni. Puis on pass(; à riiitcstiii : k On attire » dans le sac une portion de rintrstiu abdominal aiin d't'xa-

pnr h'n anru'mix aponévrotiqurs^ Tlioso inau^airale, Paris, i<s42, page 1 H .

» miner le point où portait l'étranglement. Il est facilement » reconnaissable, car on dirait qu'une ligature fine et très » serrée a été directement appliquée sur.l'intestin. Il semble » qu'au moindre attouchement ce dernier va se rompre à » ce niveau, w

L'intestin paraissant gangrené, on l'incisa ; il s'en échappa un flot de sang noir, visqueux, et d'odeur gangreneuse. Le malade mourut le surlendemain. Autopsie : on trouve un sac sans collet.

Les conditions où se trouvait cet homme, Tancienneté, le volmiie de sa hernie, les symptômes qu'il a éprouvés à diverses reprises, enfin, et surtout, l'origine et la marc};e de l'afTection qui l'a conduit à l'hôpital, tout annonce qu'il s'agissait d'une inflammation herniaire. Puis on pratique une opération, et il se trouve que la hernie n'est pas seulement enflammée, qu'eUe est encore étranglée ; que l'intestin est presque coupé par le bord tranchant de l'anneau inguinal externe. Et cependant cet anneau est large, très large; il a 3 centimètres de dimensions en tous sens. On débride de 3 lignes, cela ne suffit pas. On prolonge l'incision de 6 lignes, et la hernie rempht encore toute cette large ouverture qui, à ce moment, n'avait pas moins de 13 centimètres de circonférence, ainsi que chacun peut s'en assurer par un facile calcul. L'anneau exerçait donc une forte striction sur le pédicule de la hernie. Voilà pourquoi l'intestin était carbonisé, c'est-à-dire gorgé de sang veineux, et pourquoi il était flasque, c'est-à-dire bien près de tomber en gangrène.

L'iiîllainniatioii des hernies, lorsqu'elle devient parenchymateuse. c'est-à-dire lorsqu'elle se propage aux parties contenues dans le sac, peut donc produire dans ces parties un gontlenient tel, que l'ouverture abdominale, jusque-là suffisante, devienne insuffisante, et que rétranglement en soit la conséquence ; or, les hernies qui s'enflamment n'ont pas de véritable collet. La seule ouverture résistante, capable de produire cette constriction passive, est donc l'anneau aponévrotique qui a donné passage à la hernie; c'est la hernie c[ui vient s'étrangler sur l'anneau. L'étranglement n'est ^'à?> primitif , il est consécutif h fintlammation.

Je désignerai donc sous le nom iV étranglement consécutif, cette complication de l'intlamination dt3s hernies. Il vauch'ait mieux ])eut-étre dire étranglement parinlJcunmation^ mais ce mot a dans la science une signification opposée, et j'ai déjà dit plus haut (pie, par une singulière erreur de langage, Goursaud l'avait précis('Miient appli([ué au cas où la striction est pi'iniilive, et est considi'rée comme la cause de l'inilammalioii i(ui siirvirnt.

Ou voit combicii le pronostic de l'iiillammation des iiciiues est variable. J/elrani'lement, la i^'aimivue d'uiH' ])art. lu ])éi'itonite de lautrr. voilà des accidruls Ires graves (|iii iicuvciil ciilraiiKM' la uiorl. .Mais eu rcvaMclic dans Itcauciuij) de cas la ri'Sdliilion s'djM'rc. surldul si le Iaxis n'inlrivicul pas (runc niamen; nitempeslive. cl les observations lies nom-

breuses qui ont été publiées prouvent que cette terminaison heureuse est plus fréquente que l'autre. Le diagnostic de Finflanimation des hernies présente une telle analogie avec celui de l'étranglement, que je dois remettre cette question à plus tard, et renvoyer le lecteur au chapitre qui terminera cette thèse.

§ Vr. — Anatotnie pathologique.

C'est par ce paragraphe que j'aurais voulu commencer r histoire de l'inflammation des hernies. L'anatomie pathologique, c'est-à-dire le fait palpable et incontestable, est en effet le meilleur point de départ des classifications et des divisions. Malheureusement, dans l'état actuel des choses, cette marche n'est pas possible pour la question présente. L'inflammation herniaire, en tant que maladie distincte, n'a été décrite que depuis un petit nombre d'années, et les observations prises dans ce sens sont trop peu nombreuses pour suffire aux besoins d'une description méthodique.

J'ai dû suivre par conséquent une marche inverse. J'ai dû commencer par exposer les symptômes, par établir d'abord l'existence et les caractères de l'affection. Cela posé, j'ai pu consulter les observations antérieures, les interpréter, leur assigner une place dans la division que j'ai acceptée, et dès lors j'ai pu me servir des détails qu'elles renferment pour appré-

110 INFLAJMMATION DES HERNIES.

cier les lésions qui accompagnent rinflammation des hernies.

Les hernies enflammées renferment cle Fépiploon, ou (le l'intestin j mais l'intestin lui-même s'y présente sous deux formes bien différentes; tantôt c'est une anse intestinale repliée sur elle-même, tantôt c'est un boyau cylindrique, terminé en cul-de-sac.

Cette dernière particularité a été plusieurs fois notée, et il importe d'en établir la réalité, parce qu'elle est propre, comme on va le voir, à jeter un certain jour sur les accidents qui accompagnent l'inflammation herniaire.

L'appendice iléo-caecal est quelquefois long et flottant, il peut par conséquent s'engager dans une hernie. On en cite plusieurs exemples; toutefois il ne faut accepter qu'avec réserve ceux qui ne sont pas accompagnés d'autopsie ou de détails catégoriques, et voici pourquoi : F iléon présente souvent, à quelque distance de son extrémité inférieure, un diverticulum d'une longueur variai )le, dernier vestige de la communication qui existait, dans les premiers tenqis d(^ la vie einl)ryonnaire, entre la vésicule ombilicale et lacavit/' de l'intestin. Cette disposition, découv^Mte par Kuyslu retrouvi'e jiai' Littre et par Méry, n'est pas très rare, et il n(î se passe ])as d'aniKM' sans que les lial)ilués de l'École pi'ati(|ue iTcn l'cnconhcnl plusicms excmph^s.

I^ diviM'liciiliiiii (1(; Tilcoii est (|ii('l(|ii('lois lixc ;i Tombilic, (;t devij.'nl ainsi une cause dCtiJUi^lcnienl interne, (jui a «'h' })lusieurs Inis eonslalee. .Mais sou-

vent aussi il est flottant dans le ventre, et alors il a beaucoup de tendance à s'engager dans les hernies.

L'orifice qui le fait communiquer avec l'intestin est en général assez large. Des corps étrangers peuvent donc s'y engager, et lorsqu'on même temps le diverticulum fait hernie, il en résulte des accidents inflammatoires , et divers phénomènes qu'il importe d'apprécier.

Ruysch découvrit cette anomalie en 1698, et bientôt après, dans son Thésaurus anatomicus, il en donna une planche gravée, accompagnée de quelques remarques. Le raisonnement l'avait conduit à penser que le diverticulum de l'iléon pouvait faire hernie et donner heu à des symptômes entièrement différents de ceux qui accompagnent les hernies ordinaires (*).

Cette fois du moins le raisonnement avait rencontré juste. En 1700, Littre communiqua à l'Académie des sciences deux observations de hernies formées par ces diverticulums (^), et l'année suivante, Méry produisit un fait dans lequel une semblable hernie avait donné heu à des accidents.

Depuis lors, les faits se sont multiphés, et il devient possible de faire entrer ces sortes de hernies en ligne de compte. Sous le point de vue qui nous occupe, les hernies de l'appendice cœcal et celle du diverticulum

(*) Ruysch, Thésaurus anatomicus septimus^ Amsterdam^ '] 107 j in-4, p. 1 0 et lab. 4, fig. 2 et 3.

P) Littre, Observation sur une nouvelle espèce de hernie [Mém. de VAcad. des se, 1700, édit. iii-'12 de Hollande, p. 421.

de riléoii présentent une analogie assez grande pour qu'il ne soit pas nécessaire de les séparer. Citons d'abord quelques faits :

Obs.XIX. — Garçon, dix-huit ans, vomissant depuis quatre à cinq jours des matières fécales. Taxis ; on réduit la tumeur. Le malade meurt dans la nuit (Hôtel-Dieu, service de Méry). — Autopsie : Inflammation des intestins grêles. On trouve derrière les anneaux des muscles, un diverticulum intestinal long de 3 pouces, semblable au pis d'une vache. « Ses » membranes étaient beaucoup plus épaisses que celles de » l'iléon, ses vaisseaux plus gonflés, et sa couleur était d'un » rouge brun; les trois derniers caractères étaient des « preuves évidentes que cet intestin avait souffert un étroii' » glement dans les anneaux des muscles (^). »

Tous les caractères de T inflammation sont nettement indiqués. L'auteur en conclut, sans aucune raison, qu'il y avait eu étranglement. Il n'est pas sans intérêt de trouver ici les vomissements de matières fécales. Les attribuerons-nous à ce prétendu étranglement? L'observation suivante de Amyand ne nous le permet pas {^).

Obs. XX. — Petit garçon de onze ans. Hernie ancienne. H s'est établi, il y a d<'ux mois, une petite fistulf^ sterrorale qui s'ouvre entre le scrotum et la cuisse.

(') Mery, dans Mnn. de l Aanl. dea sciences, 1701, édii. in-l 2, p. 369 [Ohaerv. sur les hernies, obs. I).

C"^) lM;in(iue, Bil>li<>lhè(iuc choisie de médecine^ 1750, in-4, t, V, \). 420.

ANVTOMIE PATHOLOGIQUE. 113

H n'y a aucun accident aicu, mais la tumeur et la fistule sont incommodes et l'entant entre à l'hôpital Saint-Georges pour y subir une opération.

Le sac ouvert, on trouve dans la hernie un peu d'épiploon, et un intestin terminé en cul-de-sac, qu'on prend pour l'appendice cœcal. Une épingle incrustée de matière pierreuse a perforé cet intestin, et telle est la cause de la fistule stercorale.

L'épiploon est excisé. V appendice intestinal est lié à deux pouces au-dessus de l'épijigle, et excisé au-dessous de la ligature.

Aucun accident. Le dixième jour la ligature tombe, les matières fécales ne sortent plus ; au bout d'un mois la guérison est complète.

Ainsi rappendice, ou le diverticulum, peu importe, a été soumis à une ligature en masse, c'est-à-dire à un étranglement aussi fort que possible, et il n'est survenu «aucun accident. Dès lors, les phénomènes d'étranglement éprouvés par le malade de Méry ne peuvent être attribués qu'à l'inflammation, ce qui du reste concorde très bien avec les détails de l'autopsie.

Ce n'est pas la seule ibis que les corps étrangers se sont engagés dans les diverticules hernies, et ont provoqué des inflammations plus ou moins vives. Dans un cas cité par Martin, de Bordeaux (/), des vers s'accumulèrent dans un appendice de l'iléon, long de trois pouces, et contenu dans une hernie crurale ancienne.

(') Martin, dans le Journal de Vandermonde (suite), t. XXII, p. 156, 1765,

iili INFLAMMATION DES HERNIES.

Il survint une tumeur inflammatoire avec gangrène ; les vers funnit rejetés, les matières fécales s'échappèrent et le malade finit par succomber. A l'autopsie on trouva un diverticulum qui n'était nullement étranglé, mais seulement enflammé. Le reste de l'intestin était sain. Le cours des matières fécales n'avait pas été troublé un seul instant.

Dans le cas de Taignon, que j'ai déjà rapporté (voy. plus haut , page 55), des matières fécales très dures s'étaient accumulées également dans un diverticulum intestinal. Cela est du moins très probable ; mais l'auteur lui-même resta dans le doute, parce que l'autopsie ne fut pas faite.

Les faits qui précèdent permettent de se demander s'il s'agissait d'un véritable étranglement, dans un' cas où M. Cabaret se crut obligé de débrider le ligament de Gimbernat ou tout autre chose, pour réduiie im appendice intestinal (').

J'ai dû appeler ici l'attention sur ces hernies singulières, parce (jue h'ur anaiomie pathologique jette un certain jour sui' les accidents à niaiche subaiguë dont (pj('!(pi(\s hernies deviennent le sit'ge, et sur ces tumeurs stercorales, ipii ne s'accompagnenl m de vomisscmiMits. ni de constijiation . ni de j)h('Mi()inènes g<''n(M-aux, (ît (pi'on a si souvent pi'ises poiu* ( 1rs abcès «M ouvertes coninie telles. On rsl \H)v{r à se diMuaiider si ers eri'riu's de diagiioslic ne recounaissenl pas sou- \(;iit une scnihlahlc (»rigine.

(') Vidal, ValhoUxjœ cslcrne, 2' cdil., I. IV, p. o33.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. il 5

Ceci dit sur la nature des parties contenues dans le sac des hernies enflammées , voyons ({uelles sont les lésions qui y ont été rencontrées, soitàTautopsie^ soit pendant les opérations.

Le sac herniaire ne renferme le plus souvent aucun liquide; la hernie est sèche comme on dit. DansFobservation de Sanson, où nous avons vu un bel exemple de hernie enflammée, il n'y avait pas une goutte de sérosité dans le sac (voyez p. 106). M. Malgaigne se demande s'il n'en est pas toujours ainsi (*). Je montrerai pourtant tout à l'heure que cette règle souffre des exceptions.

Le plus souvent donc, on trouve la hernie sèche. La surface interne du sac est enflammée dans toute son étendue, ou seulement d'une manière partielle. M. J. Cloquet a vu, dans ce dernier cas, des plaques irréguhères, d'un rouge plus ou moins foncé, et formées par l'injection des vaisseaux capillaires dusac(-). La couleur de l'injection varie depuis le rouge vif jusqu'au rouge sombre.

Ici je constaterai une lacune. Les phénomènes qui se passent dans la période de résolution de ces hernies sèches n'ont pas encore, à ma connaissance, été décrits d'une manière satisfaisante. On dit seulement qu'il se produit souvent des adhérences, mais on ne dit pas par quel mécanisme. Sont-ce des fausses mem-

(^) Archives générales, 1841, t. XII, p. 304, S*" sér. ("^) J. Cloquet , Thèse de concours pour la place de chef des travaux anatomiques ; Paris, 1819, p, 139.

braiies qui s'organisent ; ou n'y a-t-il que cette légère exhalation d'un suc visqueux transparent, qui finit par s'organiser en un tissu cellulaire mince et flexible et par jiroduire, sur la plèvre et le péritoine, c(^ que M. Cruv(Mlhi(n' décrit sous le nom ^'adhérences gliUineuses (*)? Je ne trouve qu'une seule autopsi(^ pratiquée quelque temps après la guérison de l'inflammation herniaire, et voici ce que j'y lis : « Les seuls té- » moignages restants de l'inflammation étaient ces » adhérences, et une foule de petits points noirâtres, » gros comme des têtes d'épingle, soulevant la sénnise » du sac et de l'intestin, et représentant très bien, » sauf la couleur, les granulations tuberculeuses du » péritoine (-). » Je me borne à enregistrer ce fait sans en tirer aucune conclusion.

.l'ai dit que rinflammation herniaire n'était pas toujoui's sèche. Yoici i[uelques exemples où il y avait de la s(*rosité. L'observation suivant<' a été recueillie pai* M. .larjavay,à l'hôpital Saint-Aiiioine. dans le sei'vice de M. P. Bérard^:

Obs. XXL — lUiissoii, viii^t et un ans, n'a jai/mis eu f//> hernie. ]^c 2 nvàvs 18/i2, cllort pour soulever un fardeau, vive (iouleui- dans l'aine gauche, où ])arail une tumeur de la «^l'ossuni' d iiii iiiari'on. Le soir on li'iile iiiulilciiicnt !(»

(') Cruveilliiei', .l/jf//om/V palliohuiiijHc ijcnrrtilc. l'aris, ISîîl, fn-8, I. I, j) 274.

('^) yU'chivis (jénrrnles, 1811, I. XII, p. V.)(j.

(■*) Dcmeaux , Mrmnirc sur /Vro/u/. du sac liernidirr, (i.ins Annales do la rhirunjic fruiiraisc ri rlran(ji'rr. 1H42, p. i'-'» du Mcmoup.

AX.VTOMIK PATlIOJAXilOlE. 117

taxis à plusieurs reprises. Bientôt, nausées, vomissements verdàtres, une selle.

Le 3 mars, la tumeur est du volume d'un gros œuf, tendue, douloureuse; la douleur se prolonge dans le canal inguinal ; ventre souple, non douloureux. Taxis infructueux; quelques heures plus tard la tumeur s'accroît encore : on se décide à l'opération .

Le sac ouvert, il jaillit beaucoup de sérosité sanguinolente : on reconnaît que la hernie a pour sac la tunique vaginale et qu'elle est épiploïque. Le doigt est introduit avec facilité dans le canal inguinal. On juge, dès lors, qu'il n'y a pas d'étranglement. On ne débride pas, on ne réduit pas l'épiploon. Réunion de la plaie; cessation des accidents; guérison .

Certes il ne manque ici aucun des caractères de r inflammation herniaire pure et simple, sans aucun étranglement; et cependant, au moment de l'opération, il jaillit une grande quantité de sérosité sanguinolente. Je rapporterai toutàTheure une observation de M. Heulhard, qui n'est pas moins concluante. Dans un cas de Scarpa, que j'ai déjà cité, le sac herniaire renfermait plus de trois livres de sérosité jaunâtre (voyez plus haut, p. 78, ohs. XI). Une autre fois, Xourse y trouva une petite quantité d'eau sanguinolente (voyez p. 76, obs. YÎI). On notera que, dans ces deux derniers cas, Tinflammation de la hernie reconnaissait une cause traumatique.

Lorsque Finflammation s'élève davantage, elle donne lieu à la formation de pus et de fausses membranes.

Ces fausses membranes étaient très belles dans un cas (VX. Cooper (voyez p. 100. obs. XY), et dans un autre de M. Malo:aigne(^). Dans les deux cas, les anses intestinales contenues dans la hernie étaient cimentées en une seule masse par une pseudo-membrane unique ; dan.s le fait de M. Malgaigne, il y avait également une fausse membrane à la surface interne du sac. Lorsque le malade guérit, ces fausses membranes finissent par donner lieu à des adhérences , à Tépaississement du sac, etc. M. Jules Cloquet a étudié avec beaucoup de soin les modifications qu'elles subissent (^).

Tl y avait du pus dans le sac en même temps que des fausses membranes dans les deux cas que je viens de citer. D'autres fois la suppuration existe seule. Le pus est plus ou moins concentré. Voici un cas de D41puytren, où c'était de la sérosité purulente plutôt (jue du pus véritable (^) .

Obs. XXII. — Cliazet, cinquante-quatre ans. Hernie inguinale ancienne, irréductible depuis deux ans. Chute, il y a un mois, suivie de douleurs dans le ventre.

Le 22 novembre, la tumeur, qui était très grosse, s'accroît et devient douloureuse, l^e 1" décembre, entrée à l'Hôtel- Dicii ; tnnienr longue de 10 pouces, 15 pouces de circonféiciicr, rouge, dure, rénitente, douloureuse; liO(iuets, pas de vomissements.

Cj Obsorvaiion XV du .Mômoiro de M. Mal^'ai^ne (Archives (jé né m les, 1 S i 1 , t. X 1 1, p. 300).

(2) J Cloquc.l, Thcso de cnrirotirs. |S19, |). 130 à 113.

(») Lcrom oviilrs ({<■ l)uim\ilr,-ii , V «'dit., 1S3!), l. III. p. ."WSO.— .Sfnnoirc stir rrfnuKjIfmcnl }uir /c colU'l du sac, par Marx, obs, 10.

Le soir, n'ayant pu réduire la hernie (qui était irréductible depuis deux ans), Dupuytren pratique l'opération. A l'incision du sac il s'écoule un liquide séro-purulent très abondant. « Le doigt porté dans la plaie ne rencontre pas » d'étranglement à l'anneau. » On réunit la plaie; délire peu de temps après. Mort très prompte.

Lorsque les ravages sont plus profonds et qu'il y a gangrène, la matière qui s'écoule à l'incision du sac est sanieuse et fétide, et l'on y trouve parfois des débris d'épiploon. Témoin ce garçon boucher dont parle J.-L. Petit, et dont la hernie s'enflamma par suite de l'application d'un brayer très serré sur une hernie épiploïque, irréductible depuis huit mois (*). Pareille chose eut lieu sur le malade de Schmucker (^) , et sur un autre d'A. Cooper (^).

L'état des parties contenues dans le sac, épiploon ou intestin, est également digne d'intérêt. L'épiploon se tuméfie et s'injecte ; il devient d'abord rouge, puis violacé, enfin il prend une teinte lie de vin, et c'est, dit-on, l'indice d'une gangrène imminente. Cette gangrène toutefois est moins commune qu'on ne serait tenté de le croire en hsant les hvres du dernier siècle. Pour beaucoup d'auteurs, à cette époque, le mot gangrène était synonyme de menace de gangrène; la mort définitive des tissus était désignée par eux sous

(1) J.-L. Petit, Œuvres, édit. Pigné, 1837, p. 653.

{^^) Bibliothèque de chirurgie du Nord, par Rougemont. Bonn, 1788, t. I, p. 35, obs. 19.

(^) A. Cooper, OEuvres chirurgicales, édit. Chassaignac, 1837, p. 233, obs. 195.

1*20 INFLA.MMATIUX DES llERMtS.

le 110111 de sphae(Me. distinction qui, du reste, remontait jnsiiu'à Galien. Il faut donc se tenir en garde, et ne pas se laisser aller par exemple à considérer la gangrène de Tépiploon comme une chose comimme. J.a t(Mnte violette ou noirâtre, le ramollissement, la triai )i!i té, ne suffisent pas pour prouver Texistence de cette gangrène. Mais un caractère plus important, c'est la fétidité, Todeur gangreneuse, qui se trouve indiqnée dans plusieurs observations.

On trouve assez souvent de petits abcès dans Fépiplooii. La suppuration peut même y devenir presque générale. M. Vidal a vu une fois la phlébite des veines ('»pi|)loï([ues donner lieu à rinfection purulente et déterminer la mort, sur un malade de rho[)ital Necker. ^lais une opération avait été pratiquée, le cas n'était plussim})le, et d'aillcnirs, à ma connaissance, l'observation n'a pas été publiée, de telle sorte (pfil nrest im[Kjssil)le (reii apprécier la valeur (').

L'état morbide de r(''pii)lo()n n'est pas toiijoius limita' il la partie ([ui fait hernie ; il peut remonter dans le ventre, jusipfau voisinage de reslomac. J'en aiciti^dcHix ex(Mn})les(j). 70. obs. VII, et p. 78, obs. IX); on en altribue un aulre a Ledran. mais c(* dernier lait laisse à d<''sir(M'.

l/inlesliii pi'i'seiile une conleui' en ^('mk'm'iiI iihmus sond)re. moins livide que dans le verilabie elranglenienl. (^)uel(jU(;rois nièuie ceUe couleui" esl d'iui rouge

(') Vidal, Valh)h(jk externe^ I. I\, p. .'{.'iîi, J'édit., ISlC).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. iî21

assez vif. J'en ai vu un exemple à rHôtel-Dieu. en 1847, dans une opération pratiquée sur une hernie scrotale volumineuse, ancienne et enflammée. M. Heulhard a fait une remarque intéressante: c'est que la plus grande inflannnation de Tintestin se remarque précisément dans les points qui sont le plus éloignés des anneaux. On pourra s'en assurer tout à l'heure en lisant son observation (obs. XXIIL p. 12.'^).

En parlant des complications dans un précédent paragraphe, j'ai dit que l'inflammation de l'intestin pouvait se terminer par gangrène, et j'ai même cité deux variétés : l'une superficielle, par exfoliation, sans perforation intestinale, l'autre plus profonde, occupant toute l'épaisseur delà paroi (voy. p. 100 à 104). Ce serait ici le lieu d'étudier les modifications de l'état anatomique, depuis l'inflammation simple jusqu'à la terminaison par gangrène. Malheureusement les faits me manquent pour établir cette description.

Je dois étudier enfin l'état des anneaux et de l'ouverture abdominale du sac. îl n'y a pas de collet. Les anneaux sont larges et libres, de telle sorte que, le sac une fois ouvert, le doigt pénètre aisément jusque dans le ventre. C'est la meilleure preuve de l'absence de toute constriction. La réduction par conséquent est possible sans débridement, et elle est facile pourvu que l'intestin ou l'épiploon ne soient pas adhérents. Cet état des anneaux et l'absence du collet ont été mis en évidence par un grand nombre d'observations, et j'en ai déjà rapporté plusieurs exemples (Obs. YII,

422 INFLAAIMATION DES HERNIES.

X, XY. XM, XXI, XXII). On a pu voir, dans ces divers exemples, des chirurgiens, tels que Pott, A. Cooper, Dupuytren. inciser la hernie pour aller à la recherche d'un étranglement, et reconnaître pendant ropération que cet étranglement n'existait pas, que Fopération n'était pas nécessaire. M. Haessebroucq ('), M. Lutens (-), ont cité des cas analogues. Pareil malheur est arrivé à M. jMakai2:ne, mais cette fois la leçon n'a pas été perdue, et si je ne me trompe, le souvenir de cette observation n'a pas peu contribué à conduire ce chirurgien aux doctrines cpi'il professe aujourd'hui (^).

L'anatomie pathologique, ai-je dit, constate que le sac ne possède pas de collet. Ceci demande une légère rectification.

Il y a collet et collet. Il y a des collets tellement resserrés qu'ils sont à peine perméables; d'autres sont assez larges pour laisser passer une hernie, mais assez étroits en même temps pour l'étrangler. Il en est dont la largeur est plus considérable; il y en a enfin dont l'orgamsation n'est pas achevée, dont le })()iirtoin' est encore un peu dilalabh; en ceilains points. Cesvariétés dépcMident beaucoup de l'c^xactitude ])lus ou moins grau(l(^ avec hujiiclh? la bri'uie a ('h' uiaiulcniK^

l^li l»ieu, il y a t(^l (•(►lie! assi^z large pour lecevoir

(•) Hevue médico-cliiruniicdlr, 1S49, !.. V, j). 49. C-^) Jotirnal di' cliirnr(jie f\o })\.^]i\\<^iù<^m\ I8i.{,l. I, p. 134. (•♦) Archives yônfirales, 1841, I. XIl, p. "207, observ. l\ du Mémoire de M. Malgaigiie.

une hernie et pour ne pas l'étrangler immédiatement. Il peut se faire qu'une hernie s'enflamme, qu'il n'y ait aucun étranglement, et cependant qu'il y ait un collet. On conçoit combien une semblable disposition prédisposerait la hernie à l'étranglement consécutif. On conçoit en même temps combien il serait difficile de diagnostiquer la nature d'une lésion intermédiaire entre l'inflammation et l'étranglement; mais je parle de cela comme d'une chose possible: je dois en parler comme d'une chose réeUe. Cette éventualité s'est présentée dans une observation de M. Heulhard C

Obs. XXin. — M. G., quarante-huit ans. Hernie inguinale datant de ueuï RUS, mai72tenue depuis cinq ans par un bandage. Le 17 janvier, effort pour soulever un fardeau; la hernie glisse sous le bandage et ne peut rentrer. Le malade revient chez lui à cheval, souffrant beaucoup, tourmenté par ries hoquets et des vomissements. Le soir, saignée, bain, taxis infructueux à diverses reprises. La tumeur est grosse comme le poing, très douloureuse. On sent avec le doigt que l'anneau inguinal est libre. Diagnostic : étranglement par le collet du sac.

Dans la nuit du j7 au 18, moins de douze heures après l'accident, on pratique l'opération Le sac contient 75 gram. de sérosité rougeâtre. Il renferme 25 centim. d'intestin grêle.

((Cet intestin était d'un rouge violacé; l'inflammation » était arrivée à un degré considérable; mais, contrairece ment à ce qu'on observe d'habitude, l'intestin paraissait

(') Heulhard, dans Journal de chirurgie éeMâlgai^ne, 1846, t. IV, p. 112 et M 3.

l'2/| IXFJ.AMMATION DES llERNiKS.

)) d'autant moins malade, qu'on l'examinait plus près du » lieu où nous supposions qu'existait l'étranglement; l'exw trémité du petit doigt, introduite, s'engageait sans trop de » diriiculti* dans le collet du sac rétréci par un repli falci- » forme. Je le confesse avec toute franchise, un intestin )» sain eût pu rentrer par cette ouverture, grâce à un taxis » ménagé. »

Comme lintestin était très enflammé et fortement contus, le chirurgien prit le parti de débrider l'ouverture afhi de prati(iuer plus mollement la réduction, il eut lieu de se féliciter de cette conduite prudente, car son malade guérit rapidement.

Cette observation porte avec elle deux eiisi^igiieineiits. Et d'abord riiiflamniatioii berniaire, en tant ([Lie maladie distincte et primitive, peut se développer dans les bernies k collet, c'est-à-dire dans les berni(*s maintenues qui viennent de s'écbapper brus([uement dans un effort. On s'exposerait donc à se trom])(M' plus (Tune fois si, dans un cas douteux, on diagnosti([uait un étranglement primitif par cela seul tpie la h('rni«' est dans les conch'iions de celles ([ui ont un collet. Ensuite et suiiout, connue jxiur c()mpli([uer encore la (juestion. comme pour l;i iviidi'c insolubh* au lit du malade. IV'ti'aimiemeut. un é'h'aui;lcui(Mil cousi'cutif. luais bien r(''el, se sérail siius (hude pioduil bicutnl parsuitc de la tuuK'facliou iidlaunuabiirc.

0 icpli fatciforuie. silia'^ au niveau (hi collel (bi sac, uieuaeail siimiilièreuieul liidesliu. .Nnle/. (|ne Tdpi'ralidii a el('' pralicpiee umiiis de doii/e heures api'ès

1 accideiil. S il se lui ecoiile (piehpies lieure.s Ciicoi'O,

comment aurait-on distingué même clans une opération, môme dans une autopsie, ce qui appartenait à rinflammation de ce qui appartenait à Fétranglement? Comment eût-on fait pour reconnaître, parmi ces deux éléments, celui qui avait commencé et celui qui avait suivi? Qui peut dire jusqu'à quel point les faits de ce genre sont communs? Et qui sait si Tintlammation, l'inflammation primitive, ne joue pas un certain rôle dans la production de l'étranglement proprement dit?

Je pose ici ces questions sans les résoudre. Je demeure convaincu toutefois qu'entre l'inflammation herniaire et l'étranglement véritable il y a une foule de transitions insensibles ; qu'il y a des cas types, des cas extrêmes d'une entière évidence, mais qu'il y a aussi des cas intermédiaires et que dès lors la distinction ancienne entre l'étranglement par engouement et l'étranglement par inflammation, ou, ce qui revient au môme, la distinction moderne entre l'étranoiement et le pseudo-étranglement, ne répond pas à tous les besoins de la pratique, et surtout ne fournit pas au diagnostic une pierre de touche infaiUible.

§ VI. — Traitement de l'inflacnination des hernies.

Mais laissons de côté ces sujets de doute. Il s'agit de formuler le traitement qui convient aux inflammations herniaires, à celles qui sont évidentes, à celles

12G INFLAMJVÏATION DES HERNIES.

qui se produisent dans les hernies sans collet, c'est-àdire dans les hernies non maintenues.

La première question à faire au malade consiste à lui demander si sa hernie rentrait avant l'accident. S'il répond non, il est très clair que toute tentative actuelle de taxis serait inutile et par conséquent nuisible.

S'il répond oui, le chirurgien se trouve en présence d'une question controversable. Faut-il, ne faut-il pas tenter le taxis ?

D'une part, si le taxis réussit, il arrive souvent (pie les accidents se dissipent sans retard et que le malade est guéri en quelques heures. Mais il arrive aussi quelquefois que l'inflammation est repoussée dans le ventre avec la hernie, et qu'une péritonite s'ensuit, témoin le maladedcM.Uyetterhoeven (voy.obs.XlV, p. 98).

D'autre part, si le taxis échoue, on a froissi* inutilement des parties enflammées et l'on a donné beau jeu à l'inflammation.

De là deux préceptes contraires, je dirais presque deux écoles rivales : il y a les partisans du taxis et les ennemis du taxis.

La ([ueslion. a mon sens, ne peut étn; résolue dans sa gj'MH'ialili''. Il laiil distiiignei' les cas.

Si raecidenl est ri'cent, si la lumeur n'est pas ti'ès ddulonrense a la pression, ou en conelnl ([lie I inilammalion n'est pas encore Ires forle. Le Iaxis ne picsenh' aucun danger, ponivu (piOn renqjloie avec mo(l('M'a-

tion. S'il échoue, il n'aggrave pas l'état du malade, mais il a grande chance de réussir, et alors l'inflammation, légère et récente, se résout rapidement dès que les parties se trouvent en liberté dans la cavité abdominale.

Si au contraire l'accident remonte à deux ou trois jours, si en même temps la tumeur est très douloureuse au toucher, si elle est chaude et tendue, le taxis expose à plus d'un malheur. Échoue-t-il, on se repentira bientôt d'avoir irrité et malaxé des parties déjà malades, en voyant redoubler l'intensité des phénomènes locaux et souvent aussi en voyant l'inflammation se propager au péritoine. Réussit-il, au contraire, on craindra encore d'avoir disséminé l'inflammation dans une grande cavité séreuse, où il est difficile d'aller la combattre. Ces deux considérations me portent à proscrire le taxis dans un cas pareil.

A plus forte raison le taxis doit 41 être rejeté lorsque les signes d'une véritable péritonite se sont déjà manifestés, et en particulier lorsque le ventre est partout douloureux à la pression.

Mais je suppose une inflammation herniaire plus ancienne. L'inflammation est tombée. La tumeur est moins tendue, moins chaude ; elle n'est plus que peu ou point sensible à la pression. Les vomissements ont cessé, les seUes ont reparu.

A coup sûr on pourrait, sans grand danger, laisser la hernie en place. La récidive prompte des accidents est possible, mais elle est rare chez les malades qui

ne comineiteiit pas (riiiiprudence, et qui gardent pendant un temps suffisant la diète et le repos. En tous cas, beaucoup de malades guérissent sans aucune réduction, ceux, par exemple, dont la hernie était déjà irn'ductible avant rinflamination actuelle.

Cela ne doit pas déterminer le chirurgien à différer trop longtemps la réduction, et ici il y a plusieurs ar- 2:uments à faire valoir.

Et d'abord , c'est au moment qui nous occupe, c'est-à-dire au déclin de l'inflammation, que les adhérences s'organisent; si vous laissez la hernie en place, les adhérences se produiront, et rirréductilu- Hté pourra devenir définitive.

Puis le malade sera exposé à des récidives ultérieures. Rien ne dispose à l'inflammation comme xmo autre intlammation qui a déjà frappé le méuK^ organe. Les conjonctivites, les amygdalites, les coryzas, les ostéites en fournissent de nom] u'eux exemples. Les hernies sont dans le même cas. On n'a pas oubbi' ([ueGoursaud donna des soins à un homme qui, (mi (pielques aiuK'es. ('prouva })his de cent fois dans sa hernie des accidents d'enG^ouement. c\'sl-à-dire d'inllanimalion. Le moin(U'e excès de fatigue, le moimU'e ('carl (le r(''gime ])eut d(''termiiier la iH'cidive des accidents d;nis une hciiiic non l'iMluile.

l'jilin. et suiidiil. I1nl];inniiali<in des hernies, cet accident t(iiij(»in'> làclieux cl paitnis luiicstc. peut, ;ipirs la gu(''j-is(»n , cti'c utilise j)ar le chirurgieii au b(''n(''Hc(' du malade. A la iaveui' des deinieis restes

de rinflammation.rapplication méthodique d'un bandage peut déterminer des adhérences à la partie supérieure du sac et amener une cure radicale complète, ainsi qu'on en trouve un bel exemple dans Fintéressant mémoire de M. Roustan (*).

Pour tous ces motifs, le taxis doit être tenté dès que l'inflammation s'éteint, mais toujours avec prudence, de peur de réveiller les accidents. Il ne faut jamais employer une grande force ; il vaut mieux attendre encore quelques jours. Il arrive souvent que la tumeur se réduit en partie sous l'influence d'une pression méthodique, et que ce jour-là, du moins^ on ne peut aller plus loin. Il ne faut pas se décourager, mais, avec des bandes et des compresses, maintenir la tumeur jusqu'au lendemain dans cet état de réduction imparfaite, et recommencer alors les tentatives. Pour les oschéocèles, un assez bon moyen de réduction lente consiste à appliquer un suspensoir et à introduire chaque jour de nouvelles compresses entre le suspensoir et la tumeur (^). !: Et maintenant préciserons-nous les époques où doivent être remplies ces trois indications différentes :

(^) Roustan, De quelques modes de guérison natureUe des hernies, [Journal de chirurgie de Malgaigne, 1843, 1. 1, p. 327, observ. 1 1 .)

p) Depuis que cette thèse a été écrite, j'ai eu l'occasion de réduire définitivement, à la suite d'une inflammation herniaire, un omphalocèle volumineux qui était irréductible depuis cinq ans. L'inflammation avait sans doute ramolli les adhérences, et une compression méthodique et croissante, exercée pendant huit jours, finit par faire entièrement rentrer la hernie dans le ventre. [Xote de la 2* éd.)

le taxis précoce, l'expectation, le taxis consécutif? Xous ne 1<' pouvons pas. Le chirurgien subordonnera sa conduite aux caprices de rinflammation. Telle j hernie pourra être réduite sans péril, trois, quatre | jours après Tapparition des premiers symptômes ; telle autre devra être respectée dès le second jour. L'épo- i que où le taxis redevient applicable varie plus encore. C'est en général, dans les cas simples, au bout de cinq j à six jours; mais quelquefois aussi il faut attendre i deux et trois semaines. Pour se guider au milieu de j ces variations, le chirurgien interrogera surtout la ^ douleur locale, qui est la meilleure pieri'e de touche pour reconnaître l'état actuel du travail inflannnatoire.

Je ne crois pas devoir décrire les divers procédés de taxis. J'indiquerai, à propos de la hernie étranglée, certains moyens plus ou moins raisonnes ([ui ont été dirigés indistinctement contre toutes les hernies devenues subilcment irréductibles.

Ceci dit sur le taxis, je m'étendrai beaucoup moins sur les autres indications du traitement. '

\x IraiteuKMit est local ou général. \

l.c liaitcmenl local est essenticlIcmrMit aiili|)Jilogisli([ii«;. Les sangsues (hument de bons i'<''snllals. Imi Ions cas, la lumenr doit èlic reeonverle de eataj)las- ; mes. S'il s'agit (Tinie de ces grosses hernies qui rem- ; plissent huit Ir sci'olnin des vieillanls. et dans les- «jncilcs la \('ige iiiiil par (lis|)arailiv. il sera ni'eessaii'e \ de maintenir la linnenr eleve(3 piir nn procède quel- j

conque. L'influence de l'élévation sur la résolution de l'inflammation est aujourd'hui bien connue, depuis les travaux de M. Gerdy, et Ton ne devra ])as négliger un moyen aussi simple et aussi utile.

Le froid, comme on sait, est un bon moyen antipblogistique. On a beaucoup préconisé, dans le siècle dernier, les applications froides sur la tumeur. Tout le monde connaît cette observation de Guyenot, publiée comme un cas d'engouement, et où, après l'application de la glace, on en vint à l'opération. L'épiploon, qui constituait une partie de la tumeur, était gelé et tellement dur qu'il ne put être réduit. L'application de la glace avait donné à la peau une couleur rouge foncée, et n'avait en rien diminué le volume de la tumeur. (*) La réfrigération a fourni de nombreux succès, mais elle a été souvent suivie d'accidents graves. C'est une ressource utile dont il ne faut pourtant pas abuser, et qu'on ne doit appliquer qu'avec réserve et prudence. Le froid est une arme à deux tranchants. Il peut éteindre l'inflammation, mais il peut amener la gangrène.

On a employé le froid d'une autre manière. On a fait sur la tumeur des affusions destinées à faire rentrer spontanément la hernie. Je reviendrai sur ce moyen en parlant du traitement de l'étranglement.

Le traitement général est sujet à quelques contestations.

(*) Mémoires de V Académie de chirurgie, t. IV, p. 259, observ. 9 du mémoire de Gom^saud.

l'V2 INFLAMMATION DES HERNIES.

Lo repos au lit est de rigiitHii* pi^ndant tonte la durée de la maladie. La dièt(» doit être absolue aussi l()Uii1(^uîps (pie dunMit soit les vomissements, soil la constipation. Loi'sque les selles sont rétal)li(\s, et que la pression abdominale n'est plus douloureuse, on peut permettre tpiel([U(s bouillons; enfui les alinKMits solides ue seront prescrits qu'après la disparition com})lète de tous les symptômes intlammatoires.

Les bains sont d'un très utile secours, surtout pi^ur favoriser le taxis. C'est un moyen qu'il ne faut jamais n<''i!:liu:er.

La saignée générale est quelquefois indiquée; mais on ne doit ])as perdre de vue ([u'on a souvent affaire à des vieillards, et que la constitution d(^s malades peut contre-indi(|uer ce moyen thérapeutiipie.

Keste la qu(*stiou des pui'gatifs. C'est celle-là (jui est controversabh*.

L'inllanunation des biM'iiies a ét('' longtenqis et est encore désigiK'e par ([uehpies personnes sous le nom (rengouement. L'idf'C eri'onée (pie ra( cumulalion des matières dans Finteslin herni»' ('tail la cause des accidents, a l'ait naîli'e ri(l(''e des purgatifs. Nous irac('ej)lons pas le point de d('^]^art d(^ celte th(MH'i(V. mais, a C(M(''de Tidf'e, il v a le lail. Toute la (pieslion se !'(''diiil donc a ceci : Les piirgalils soiil-ils uliles dans rmllaiiimation des hei'iiies?

Certes, il u'esl pas douteux ipTil y aurait avanlage à r(''ta]>lii' la lilierl»' du ventre. T/accunmlation. la r(''teiilitui (les s( '('!'( M ions mlesliiiides. est j»our beaiic(»up

dans les accidents généraux et dans l'aggravation de rintlammation péritonéale. Il est donc indiqué de rétablir, s'il se peut, le cours des matières ; mais à une condition, c'est que les moyens employés ne seront pas plus nuisibles que l'élément qu'ils sont destinés à combattre.

Les lavements simples, les lavements légèrement purgatifs, ceux qu'on prépare, par exemple, avec l'huile de ricin ou le sulfate de soude, offrent tout avantage, et l'on ne doit jamais les négliger. Ils ont rendu quelquefois de véritables services.

Mais il y a encore les lavements irritants destinés à exciter la contraction intestinale, à rétablir le mouvement péristaltique, et enfin à provoquer dans la hernie une agitation propre à favoriser la réduction. Ceux-là je n'hésite pas à les proscrire. Les intlammations abdominales n'ont déjà que trop de tendance à se produire. Il me paraît inutile d'en faciliter le développement.

Je ferai la même distinction pour les purgatifs administrés par la bouche, avec cette différence qu'ici les inconvénients sont beaucoup plus graves. Les purgatifs irritants doivent donc être rejetés d'une manière absolue. Quant aux purgatifs doux, tels que les sels neutres, ils ont été employés avec succès dans un grand nombre de cas. Goursaud a préconisé le sel d'Epsom (sulfate de magnésie) et lui a attribué beaucoup de cures heureuses.

Tel est, en abrégé, le traitement de l'inflammation

134 INFL.VMMATION DES HERNIES.

herniaire simple. Quelques mots maintenaut sur le traitement des complications.

La péi'itonite doit ôtre attaquée par les antipblogistiques, ce qui n'est pas toujoui's possible chez les vieillards. Sangsues, saignées, cataplasmes légers, onctions mercuriellcs, etc., c'est le traitement de toutes les péritonites.

La formation d'un abcès dans le sac herniaire ou dans les couches environnantes réclame Touverture au bistouri. On procédera avec précaution comme dans toutes les opérations que l'on pratique sur les hernies. La principale difficulté consiste à reconnaître la nature du mal. Toutefois, la persistance de l'inflannnation locale après la disparition de tous les autres symptômes, l'altération de la peau, l'accroissement lent de la tumeur, la fluctuation, lèveront en général les doutes. Le sac ouvert et le pus écoulé, il y a à se demander quelle conduite on doit tenir relativement aux parties contenues dans la hernie.

Si c'est un épiplocèle, il n'est ])as nécessaire d'y toucher. LV'pi])loonse (hHac-he souvent de lui-même, ou encore il reste en place en totalité ou en partie, r\ cela n'cnnpèche pas la cicatrisation de s'opt'rei'. Si c'csl Mil ent('M'o('èl(\ le cas est plus doiilcux. Les lails jH'o|ii"es a juiici' la ([ueslion soni peu nonilM'ciix. Ln giMMM'al poiiilaiil riiih^tin csl cmvcIojhm' d'une couchr (le lynq>lir plaslicpie. (j'ile inénie lyinj)he ferme toute ('oninnnnVatinn (Mitre Ir sac ri la cavil('' alxloniinale. Ira-l-on ddruii'c celle baiiière pour

opérer une réduction qui n'est pas nécessaire, qui ne le serait que s'il y avait étranglement? Dans un cas de ce genre, que j'ai rapporté (obs. XY), A. Cooper se décida à laisser l'intestin en place. Il ne survint aucune perforation, quoique le malade eût survécu vingt-neuf jours à l'opération. « Il n'avait paru résul- » ter aucun eifet fâcheux de l'état où se trouvait l'in- » testin. »

Il est bien entendu que s'il y avait dans la hernie un corps étranger, on en pratiquerait l'extraction avec tous les ménagements possibles. Cette extraction, du reste, ne serait indiquée que si le corps étranger avait perforé ou gangrené l'intestin.

Mais il reste une dernière complication, la plus grave et aussi la plus difficile à reconnaître. Que fera-t-on lorsque l'inflammation sera compliquée d'étranglement? Ici surgit une nouvelle indication. Nous la retrouverons quand nous parlerons de Fétrane:lement proprement dit.