CHAPITRE III

DE l'étranglement PROPREMENT DIT.

Il y a étranglement dans une hernie lorsque les viscères déplacés éprouvent une çonstriction qui gêne

136 i-TRANGLEME.\T rKOPKKME.NT DIT.

la circulation sanguine et celle des matières sterco-ral(\s. (|ui s'oppose à la rentrée dans l'abdomen et qui donne lieu à des symi)tonies lacheux. (Gosselin,)

§ I"". — Historique.

Lï'traudemenl a reru sou imm au milieu du \vu^ siècle. Avant cette époipie. toutefois, quelques aidtnus, tout en décrivant rengouement, avaient indii[U(M|uelques symptômes, quelcpies caractères aux- (juels nous pouvons reconnaître aujourd'hui r('*tranglement \éritahle.

La première notion de ce genre remonte jus([u'à ( jjlse. Après avoir, dans le 18" chapitre du livre YII, décrit Fengouement d'une manière précise (voyez ])kis haut, p. 21), Celse arrive, dans le chapitre XX, à parler d'un autre accidinit. Il est cpiestion des hernies de rentance, et du traitement de ces luM'uies par k' liaiidage. (le moyen procure souvent, dit Tauteur, la guérison définitive ])ar Tagglutination destunicpies. INiis il continue aussitôt : liuraus, si œlas processit, ftiiilliiin(/(iein(csliiiL descendisse ex lu more mofpw pntei^ adjiciunturfjiie dolor et voinitus, quœ ex stevcore^ ex cruditate eo dehipso ferè accidunt ; scdlpelluin (id/iiheri sine prrnirie non passe nianifcsdiin est ' . Suil la desci'iptioii des moyens non chirurgicaux (pfoii doit em-

(') (^eisc, l'dit. l'iiri^it, Sliasbdur^^ , IHOO, iri-8 , I. I. p. 421, liv. vu, rhi\\). 20,

lliSTOHlyUE. lo7

ployer en pareil cas. C'est à la suite de ce passage que Celse parle des grosses hernies irréductibles et de l'inflammation qui peut les compliquer (voy. plus haut, p. 61). C'est-à-dire qu'après avoir parlé de l'engouement pur, et avant* d'en venir à l'inflammation, Celse parle d'un autre accident des hernies, accident dont il annonce la gravité toute particulière, accident qui se produit sur les hernies maintenues par un bandage, accident enfin qu'il est bien difficile aujourd'hui de ne pas rapporter à l'étranglement proprement dit.

Puis il se fait un long silence, et jusqu'au xvf siècle les auteurs, soit dans leurs théories, soit dans leurs descriptions, ne parlent plus de ce cas particulier indiqué par Celse, et il faut arriver à Franco pour trouver enfin une nouvelle indication,

La raison de ce silence n'est peut-être pas impossible à donner. L'étranglement véritable devait être chez les anciens beaucoup moins fréquent qu'aujourd'hui. Personne n'ignore que cet accident survient surtout chez les individus qui ont maintenu leur hernie. Or, l'emploi des moyens de contention était autrefois bien plus restreint qu'aujourd'hui. Je n'ai pas à faire ici l'histoire des bandages. On pourra consulter sur ce point les leçons cliniques de M. Malgaigne (*), On y verra que la première application des bandages métalliques proprement dits ne re-

(') Malgaigne , Leçons cliniques sur les hernies, recueillies par Gelez. Paris, 1841, in-8, p. 82.

monte pas au delà du xiv' siècle, et que ce moyen thérapeutique, oublié et repris à diverses époques, n'entra définitivement dans la pratique qu'au commencement du xvu«. Franco vivait un peu avant cette dernière époque ; c'est ce qui explique petit-ôtre pourquoi il n'a parlé (|u 'incidemment de ce que nous appelons aujourd'hui l'étranglement vrai.

Ce chirurgien, comme on sait, est l'inventeur de l'opération de la hernie étranglée. J'ai déjà dit (voir p. 24) qu'à l'exemple de ses prédécesseurs, il attribua d'abord les accidents herniaires à la rétention des matières fécales, c'est-à-dire à l'engouement. Cette opinion, qu'il fut obligé, par la suite, de modifier légèrement, le conduisit à élargir, au moyen d'une incision, le pertuis du péritoine, que nous nommons aujourd'hui le collet du sac. 11 n'avait, du reste, aucune connaissance des phénomènes qui constituent l'étranglement proprement dit, mais, en cherchant ii déterminer les indications et les contre-indications de l'opération qu'il avait imaginée, il entrevit certainement la distinction clinique de la hernie enll;uniii(''(^ et de la hernie ('ti'anglée. Le passage mérite d'être rapj)ort('; textuellement :

(( Cai', aduenaiit (jue les l'emcdes pai' voy(î de mc- » dcciiie ne sciinssciit piuir la snllisaiire dr la cause, » laiidroil vriiii' à la (lhiriii'Lî,i(' ri (ruiii'c de main. » Aii('(^ ce, que si le scroluin el parties L!,ciii laies et )> ciicdiiiioNsiiics (iiil cliaii);,»'' de ('(uileur connue cou- )' leur noire, liuide ou bleue, et aiilres iiiauuaises

» couleurs, et aussi que riiernie soiiplustost ronde que » longue, qui sont présages de mort, et alors suis » d'opinion que l'on n'entreprenne point telles cures » afin de n'encourir honte.. Car l'espérance est nulle » ou bien petite.... Si ces choses n'aduiennent point » et que le scrotum demeure en sa couleur et plustot » en long que rond (i' appelle rond ce qui est à peu » près comme vue boule, car l'autre ne laisse d'estre » ronde, mais aussi oblongue et enpoincte et comme » en forme d'œuf), après auoir tenté tous autres » moyens nous viendrons à la main (*).» Suit la description de l'opération.

En interprétant ce passage avec les connaissances modernes, on peut dire que Franco a connu la différence qui existe, au point de vue de la symptomatologie et du pronostic, entre les deux accidents que nous désignons aujourd'hui sous le nom d'étranglement et d'inflammation herniaires. Ces hernies plustost rondes que longues qui communiquent promptement à la peau ou couleur mauuaise, noire, liuide ou bleue, et qui sont incomparablement plus dangereuses que les autres, rentrent manifestement dans la catégorie des hernies réellement étranglées. Franco les croyait tellement graves, qu'il ne les opérait même pas, r espérance étant 7iuUe ou bien petite. Il est au moins curieux de constater que l'opération de la her-

(') Franco, Traité très ample des hernies. Lyon, '1561, in-12, p. 4^.

140 ÉTRANGLEMENT rROPREMENT DIT.

nie étranglée a été imaginée précisément pour les hernies qui ne sont pas le siège cVun étranglement vérital)k», car il est permis de penser que ces hernies oblongues, ovoïdes, sans changement de couleur à la peau, moins graves, et surtout plus curables que les autres, ces hernies enfin dans lesquelles Franco, au moment de l'opération (car c'était les seules ({u'il opérât) trouvait « des flatuositez et autres choses venteuses. » il est permis, dis-je, dépenser que ces hernies étaient le siège d'une intlammation, et non d'un étranglement vérital)le.

Ainsi, au point de vue de l'observation clinique. Franco distingue certainement l'inflannnation de Tétranglement. Mais il ne tire pas parti de cette donnée précieuse pour rectifier les théories du temj)s.

Ces remar([U(^s importantes restent perdues pendant longtemps. Couillard, il est vrai, parle aussi de la diiïVM'cnce ([ui existe entre les hei'uies longues et les hcrmVs rondes, mais ce passage, prcsipic h^xluel- Icmcnt copié dans Franco, ne renfernic ri(Mi de nouveau (M. Je note ceci connne pr(nive ipie (^ouillai'd avait rnlrc h's mains le Ywvv de Franco, cl (jiic [)ar cons<Mjncnl il n'est pas excusable (Tavoii' cherclK' à s'approprier Toperation di; la h<M'ine elianghr.

Mais continuons à clierclier »lans les auteuis la distinction clinique eiilre rinllanunatioii et relnuigieuii.'ul des hernies.

(') r.ouilliinl, Ix chinirijien operateur. Lyon, < 040, in-8, p.l 43.

UISTORIOUK. i/li

Eu 1()()5, Nicolas Lequin, riuventeur des bandages d'acier, piil)lia sur les hernies un livre très court, mais plein de remarques originales. Pour la première fois, il distingua les hernies crurales, et en signala la fréquence chez les femmes ; puis il parla de Vétran" glement — T étranglement portait déjà ce nom — en termes parfaitement clairs.

« Cet étranglement se rencontre presque toujours )) aux petites Descentes en fusées, le plus souvent aux » personnes maigres , de temperamment secq, et » quand le passage est petit et étroit...; il se faut bien » precautionner contre ces sortes de Descentes, et ne » faire comme ceux qui ne sont versez et experts en » nostre Art, qui croyent que pour estre petites elles » sont moins dangereuses; car c'est tout le contraire, » estant celles à qui il faut le plus prendre garde , » estant plus à craindre , et sur tout aux femmes de » temperamment que j'ay cotté cy-dessus, esquelles » l'opération se trouve souvent difficile, ayant d'ordi- » naire l'os Pubis beaucoup plus eslevé que les » hommes, ce qui cause que Télranglement se fait plus » profondement en un lieu, et proche de la cuisse, en » la partie la plus cave et difficile à pénétrer avec » les instrumens propres à faire l'opération ('). »

Ainsi, les conditions qni sont aujourd'hui considérées par tout le monde comme propres à favoriser rétrano'lement. sont ici nettement signalées, et les

(•) Nicolas Lequin, Traité des hernies ou descentes. Paris, 1665, in- 12, p. 9 et 10.

particularités de la hernie crurale sont indiquées avec précision.

La distinction des accidents des hernies en deux catégories se trouve implicitement contenue dans l'ouvrage de Blegny, publié en 1G73, et dans celui de Wiseman, publié trois ans plus tard ; mais bientôt cette distinction disparaît: engouement, inflammation, étranglement, tout se fond peu h peu dans une d(^scription unique, au grand détriment des malades (pi'on traite toujours comme si leurs hernies étaient étranglées, et cela dure jusqu'il la publication du mémoire de Goursaud en 1768.

Depuis lors il n'y a plus eu d'oscillations dans la science. Tout le monde a distingué, sous des dénominations diverses, les accidents herniaires en dtnix classes ; tout le monde a reconnu en principe la diiférence des indications, et s'il y a eu des contestations, elles ont porté seulement sur l'appréciation de certains cas intermédiaires, sur lesquels aujourcriiui même on n'est pas d'accord.

Ceci dit sur rhistoriipie de la maladie, clierchons l'oriuinc des théories de l'étr an dément.

11 (»st vagu(Mne)il ([uestion, dans Avicenn(\ d'une coarclation exercée sur Tintestin. L<' chapili'e est prescpn; tcxtncllcnicnt copie dans A('lius et dans Paul d'Kgine, mais on y remarque la |)hrase suivante, — il s'agit des hernies ventrales on onilulicales — ■: (( Kt non » dolent in piineipio (|(ioniani e\|)nlsinn in ea suni » intestni;! nuniil.'i : el snnt ('onipi'essa, coan'lala,

» et retinetur faex, et evomuiit eam, et est de génère ))ileos (*). »

Franco parle anssi quelque part du c^pertuis du )) péritoine qui est trop petit à comparaison des intesyytins{^).)) Rousset désigne l'étranglement sous le nom de a captivité de hoïeau aux hernieux intesti- » naires, qui sont jà en iliaque et pretsà mourir si on ne » les incise avec soudaine amplification de l'ouverture » du péritoine (^).)> Paré, décrivant les accidents des hernies dit : « Incontinent il s'y fait inflammation et » accroissement de douleur, et qui pis est, vn regor- » gement de la matière fécale, que le malade reiette » par la bouche , puis gangrené et mortification : et » pour la stricture du boyau, la chaleur naturelle est » esteinte et suffoquée, dont tost après la mort s'en- » suit (^) . »

L'idée que l'intestin était retenu par un agent constricteur s'était donc déjà présentée à l'esprit de plusieurs auteurs. Mais cette idée n'avait pas encore été formulée nettement. La nature de l'agent constricteur n'avait pas été indiquée ; il faut en excepter Franco qui en accusait le pertuis du péritoine. On croyait encore à cette époque, que certaines hernies

(^) Âvicenne, liv. m, fen. xxii, tract, i, cap. 11. Je reproduis textuellement ce latin de cuisine, qui se retrouve aussi bien dans la traduction d'Alpago que dans l'édition de Costeo et Mongius.

P) Franco, Traité très ample des hernies , 156'1, p. 45.

(^) Rousset, Traité nouveau de f hysterotomotokie ou enfantement cesarien. Paris, 1581, in-8, p. 60.

(^) A. Paré, liv, vin, chap. xv. Paris, 1 61 4, in-fol., p. 309.

ililX ÉTRANGLEMENT PROPREMENT DIT.

en s'échappant perforaient la séreuse abdominale. Mais cette erreur antiqnt^ conimeneait à disparaître, et dès lors conniient expliipier la constriction de l'intestin?

Chercher dans cette première ébauche d'une théorie de réti'anglenient, l'origine de l'étranglement par le collet du sac, serait, à mon avis, abuser du droit d'int(n'prétation, puisque Franco parlait précisément des hernies avec rupture dn pjM'itoine, c'est-à-dire de celles qui. suivant lui, n'avaient pas de sac.

La doctrine de l'étranglement ne prit nne consistance réelle, que lorsque Riolan(*ut décrit l'aimeau du grand oblique, et imaginé deux autres anneaux plact's obli(|uement derrière le premier. Imaginé. ai-)(* dit; ce mot n'est peut-être pas tout i\ fait exact, cai' il est probal)le que Riolan a réellemiMitvu Taimeau inguinal interne, et l'a pris pour nne ouverture du nnisf'le transverse. En tout cas, il a indi([U('' la possibilit('' d'un ('traugiement par cet anneau [annuliis postremus), et la iK'cessité de l(* d(''l)ri(ler dans certains cas. C'était en (|U(*l(in(' s(U't(* le ])r<''lnd(Mle la d<V'ouverte de rainiean abdominal par A. Coo])ei', et de sa t]i<''ori(î sur le si(''ii;e de ri^ranixlement. Mais n'ant:('ij)(nis pas sur les dates.

Les itnncanx une lois d(rrils. lallicmie n\''lail pas loin. Pnur lii(»lan('), pour Itlciiiiy - . rdranglcnienl

('j Riolan, IJnchriridiuin (uiatoiiiicum. Vmi6. I (ȐiH, iii-l 2, p. DG , 4 67, VJH.

(^) Ble^ny, L'art de guérir /^'s /irr/j/cs on dcficcuics, V ('dit. Paiis, <6H8, in-12, p. K). SI. Klf).

peut être produit par les trois anneaux. Méry adopte la même idée. Mais en même temps Yerduc et Saviard annoncent que c'est toujours l'anneau de l'oblique externe qui est la cause de l'étranglement. Cette opinion, acceptée par Garangeot, prit plus tard un nouveau développement, lorsque Win slow eut démontré que le petit oblique et le transverse ne possèdent aucun anneau (*).

Depuis lors la doctrine de l'étranglement par l'anneau externe fut pliée à tous les cas, et servit à expliquer tous les accidents des hernies. Pour les accidents les moins graves, Richter créa la théorie de V étranglement spasmodique^ ou plutôt il ne fît que la développer, car elle avait déjtà été émise par Mauchart en 1722 (^).

Cependant la hernie crurale, décrite par Nie. Lequin, comme on l'a vu plus haut (p. 111), puis par Paul Barbette, parYerheyen, et enfin par Garangeot et par Freind , la hernie crurale venait de prendre définitivement place dans la science. îl s'agissait, pour elle aussi, de trouver quel pouvait être l'agent de la constriction. Or, l'anneau crural n'était pas encore connu et Ton n'avait, pour expliquer l'étranglement, que le ligament de Fallope.

(*) On trouvera un historique plus détaillé, et des indications plus complètes sur cette question, dans le mémoire de M. Malgaigne (Gazette médicale, 1 840, p, 61 0).

p) Mauchart, j[)/sse?'f. de hernki incarceratâ. Thèse inaug., Tu binge, 1722, in-4, p. 15.

Hernie inguinale étranglée par Panneau du grand oblique, hernie crurale étranglée par le ligament de Fallope. telle fut la doctrine qui prévalut auprès de r Académie de chirurgie. Cet étranglement par le ligament de Fallope était difficile à comprendre. Mais tout sembla fort clair le jour où Gimbernat, en l79o. découvrit l'anneau crural; le bord tranchant du ligament de Gimbernat parut rendre compte d'une manière satisfaisante de l'étranglement de la hernie crurale.

Qu(4([ues années après, A. Cooper découvrit l'anneau inguinal interne, et décrivit pour la première fois, dune manière précise, le canal inguinal. Cédant à ce penchant naturel qui nous porte à exagérer Timportance de nos découvertes, il pensa que l'étranglement de la hernie inguinale était presque toujours produit par l'anneau supérieur; il n'en excepta que l'étranglement des hernies volumineuses et anciennes. Or, on a vu plus hiiut ([ue les accidiMits de ces dernières hernies dépendent de l'inflanunation, et non de rétranglement véritable. Par conséquent, au point de vue où nous nous sommes placé, rétranglement proprement dit serait toujours pi'oduit, suivant A. (>oopei*. pai' raniieau abdominal, et non jjoint par raiiiicau inguinal extcJ'uo conniic on le ])rofessait avani lui (').

(') A. Cooper, (EnvreR clùruryicales, Irad. Cliassaignac. Paris, 4S37, p. i'M'>.

HISTORIQUE. ]f\l

Puis les idées qu'on se faisait de rélraiiglement dans la hernie crurale se modifièrent à leur tour. Un passage assez obscur de la Splanchnologie de Garengeot, un texte beaucoup plus précis de Georges Arnaud et une affirmation de Richter montrent que déjà au xvnr siècle on avait reconnu la possibilité de Fétranglement par ce que nous appelons aujourd'hui le fascia cribriformis. Au commencement de notre siècle, Scarpa décrivit le canal crural, auquel il donna un orifice supérieur et un orifice inférieur. Ce dernier est artificiel, mais ce qui existe réellement, c'est ce prolongement du fascia lata qui va s'insérer sur l'arcade crurale au niveau de l'anneau, et qui a été désigné depuis sous le nom de repli falciforme d'Allan Burns. Or, Scarpa avait reconnnu que cette toile aponévrotique participait souvent à l'étranglement et demandait à être débridée dans l'opération de la hernie crurale (*).

En Angleterre, Ch. Bell, et surtout Hey, avaient décrit aussi un appareil aponévrotique émané de l'anneau crural et propre à étrangler les hernies. Des confusions nombreuses se sont produites relativement à ces deux ligaments d'Allan Burns et de Hey. Il n'entre pas dans mon plan de montrer comment ils se sont transformés, puis confondus sous la plume de certains auteurs. On pourra consulter sur ce sujet une publication récente et très complète de M. De-

(*) Scarpa, Traité des hernies, trad. Cayol. Paris , 4 812, p. 226.

ville (^). J'ai voulu constater seulement que, depuis le comniencenient de ce siècle, il est reconnu que rétranîil(?nient de la hernie fémorale n'est pas toujours produit par le ligament de Gimbernat.

Voilà pour les anneaux. 11 (»st nécessaire maintenant de revenir sur nos pas.

L'étranglement par les anneaux (Hait admis comme doctrine générale, mais on savait depuis longtemps que certaines hernies peuvent s'étrangler d'une autre manière.

Il y avait d*al)ord l'étranglement par torsion de l'intestin, indiqué déjà par Pigray, accident réel sans aucun doute, mais plus souvent décrit que constaté. Il y avait ensuite les étranglements produits par des brides dans les grosses hernies. Il v avait enfin l'étranglement par le collet du sac.

La coimaissance du sac herniaire n'est guère antérieure au xvni^ siècle. Du tenqjs de Celse, on croyait que les viscères, avant de sortir du ventre, commençai<Mit toujours par rompre le ])éritoine. C'est par erreur (jue Dujaidin a dit. dans son Histoire de la chirurf/ie, ([ue (j'ise admetlaii des hernies par sinqile iclàclicmcnt du ])éi'itoine (-\ Dans le cha[)itre WIl (lu 7' livi'e, au([iirl il l'iMivoie, il esl dit pri'cisément le contraire. La niauvuise liaduction dr Ninnin a induit Dujardin en ciTcur. Le lut L^'onidès, (TAlexan-

(') Devillo, Coup d'œil sur lu rhinn'cjie iinglnisc. — Dc^ hernies rnirah-s. l*aris, 18;')3, j). 0; rhc/, Victor Mnsson.

(^) Dujiiniin, Ihstniro <]r hi rhinngir. P.'iris, 1774, f. I, p. i()7.

HISTORIQUE. liO

drie, qui pour la première fois distingua deux sortes de hernies, les nnes par rupture, les autres par relâchement (*). Dès lors, l'existence du sac herniaire était implicitement admise, mais aucun auteur ne jugeait nécessaire d'en parler. En revanche on indiquait avec soin la gaîne fibreuse des hernies, ou plutôt celle du cordon, car il n'était question alors que des hernies inguinales obliques externes. Le péritoine, composé de deux lames superposées, se dédoublait, disait-on, au niveau de l'aine. Son feuillet interne restait dans le ventre. L'externe se prolongeait sur le cordon et l'entourait de toutes parts. Cette description, au surplus, ne s'écartait pas autant de la réalité qu'on pourrait le croire au premier abord, car la lame externe du péritoine correspondait à notre fascia transversilis.

Quoi qu'il en soit, la gaîne du cordon, et par conséquent l'enveloppe fibreuse des hernies, portait le nom de processus du péritoine, d'apophyse, de produclion du péritoine. Pendant longtemps les auteurs ne parlèrent pas d'autre chose.

J'ai cité, dans le précédent chapitre (page 65), un passage de Wiseman , qui attribuait l'étranglement à la striction exercée sur la hernie par la production du péritoine. De là à l'étranglement par l'anneau abdominal il n'y avait pas loin. Wiseman a précédé A. Cooper. Décidément cette idée de l'étranglement

(^) Aetius. Tetrab. IV, serm. 2, cap. 23, édit.H. Estienne, dans Ârtismedicœ principes. Paris, 1567, in-foL, col. 693, E.

par le fascia transversalis est bien d'origine anglaise.

Jusiiiralors. il n'était pas encore question du sac, ou plutôt personne ne l'avait décrit.

En 1(392, Xuck, rapportant l'autopsie très curieuse d'une femme morte de hernie inguinale, dit (jue l'intestin était contenu dans le diverticulum péritonéal qu'on appelle aujourd'hui le canal de Nuck. Il ajouta même, et c'est là le point capital, que l'ouverture de ce diverticulum, resserrée sur l'intestin, était la cause de l'étranglement (^). Mais ce n'était pas encore une indication précise du sac herniaire, attendu c[ue cette hernie correspondait à ce qui, chez l'homme, porte le nom de hernie congénitale.

J'ai lieu de croire que ce fut Yerduc qui, en 169/|, eut le mérite de décrire pour la première fois le sac herniaire, d'en indiquer l'origine, et d'en suivre le trajet le long des productions du péritoine (-). En 1 70 J . six ans après Yerduc, Méry conununi({ua à PAcadémie des sciences ses recherches sur les hernies, et cette fois ce n'était plus le sac siuilement, mais les autres enveloppes qui étaient énumérées et même décrites av(^c uiuî certaine précision. Toutefois les modificatiijus diverses du sac herniaire étaient encore inconnues, et personne, par exenq)le, ne se douhiil de 1 existence du collcl.

Le collet fut ti'ouvi' par leschirurL^irns avanl (rélre

(') Nuck. (Voyez pins liiml la noio do la j)a;;o 44.) ('-*; VcnliK- , l'ullioluijic (le chirunjii'. Paris, IGOi, in-8 , t. II, p. 913 a 'JI4.

VU par les aiiatomistes. Ce furent les opérations pratiquées pour des hernies étranglées, ce furent les autopsies des individus qui avaient succombé à ces affections, qui révélèrent à la fois et l'existence du collet et ses propriétés funestes. Et ici il y a un contraste frappant entre l'origine de ces deux doctrines, dont l'une attribue l' étranglement au collet du sac, et r autre aux anneaux. Celle-ci fut fille du raisonnement ; celle-là dut le jour à l'expérience.

J'ai parlé plus haut de l'autopsie faite par Nuck en 1692. M. Malgaigne rapporte deux observations d'une date plus reculée : l'une due à Formi, et l'autre à Schrœkius, de Breslau. Ces faits, néghgés à l'époque où ils parurent, suffisaient sans aucun doute pour prouver que l'étranglement n'était pas produit par les anneaux. Mais ils ne pouvaient conduire à reconnaître le véritable mécanisme de l'étranglement à une époque où Iq. sac herniaire n'avait même pas encore été décrit.

Saviard était déjà dans de meilleures conditions. Il connaissait bien le sac, et il savait même comment il fallait s'y prendre pour ne pas le confondre avec l'intestin dans l'opération de la hernie étranglée, et pour éviter de réduire eu bloc le sac avec la hernie. Il avait assisté à une opération où le chirurgien avait ainsi fait la réduction en masse ; il avait vu l'étranglement persister, fait lui-même l'autopsie, trouvé l'intestin encore étranglé dans le sac, et cela ne lui avait pas ouvert les yeux, et ce fut précisément dans cette

même ol)servati()ii XIX où il rapporta le fait qui précède, (piil émit cette proposition générale: L'anneau de l'oblique externe fait toujours l'étranglement (^).

Une autre autopsie, faite en 1725 par Ricot, chirurgiiMi de Saint-Di^nis, fut plus fructueuse que la précédente ; il fut parfaitement constaté que l'étranglement était produit par le collet du sac, et que l'anneau n'y prenait aucune part. T>a même année Ledran rencontra dans sa pratique un cas de ce genre, et praticjua un débridement sur le collet pour réduire une hernie étranglée. L'année suivante, la preuve palpable, la preuve définitive de ce mécanisme de Tétranglement fut enfin acquise. Une hernie étranglée fut l'éduite en bloc. L'étranglement persista, le malade mourut. Ledi'an fit l'autopsie en présence cVXvnaud, et il fut reconnu que le sac avait été r(Vluit avec la hernie, et que l'étranglement, j)roduit par le collet, avait continue* à s'opérer dans la cavité abdominale (^).

C'(Hait Arnaud (pii avait si mallKHireusement réduit cette hernie. \a' souvenir en resta dans sa nithnoire. et lorsijue, plus de vingt ans après, il publia sou Traité des hernies, il (-(Huiueuca son second volume jiar un cliapili'e iiililulé: De l' étranglement de l'in-

(•) Saviard , Ohsrrvuliuns de chirurgie. Paris, 1702, in-12, p. 107, 10S, el 109.

{'^) Arnaud, Tnnlr r/.-.s Iwrnics, cdit. anoiiynio. Taris, 1740, in-12, t. II, |). i8, ()lj..i'r\. «L — Kl Lodran , Observations de clii rnrrjie. l'aris, 1731 , in-12, U II ; obs. 57, p. G, lU obs. oH, p. 11.

testin par le 'péritoine. Après avoir décrit le sac herniaire et son embouchure (collet), après avoir indiqué les transformations que cette embouchure peut subir, il cita treize observations d'étranglement produit par le collet du sac, et Tune de ces observations était même relative à une hernie qui présentait deux collets superposés et deux étranglements (*).

C'est-à-dire que l'existence de l'étranglement par le collet du sac était établie sur les preuves les plus irréfragables ; et cependant cette idée ne fit pas fortune. Ledran fut rudement tancé par Louis pour avoir accepté de semblables faits. La doctrine de l'étranglement par les anneaux sortit triomphante de la lutte. Il est vrai qu'Arnaud ne pouvait se défendre, car il était absent, et pour cause (-).

Toutefois les faits restaient; d'autres se produisirent. L'étranglement par le collet, résolument nié par les uns, était timidement accepté par les autres, comme constituant un mécanisme exceptionnel.

On dit généralement que l'étranglement par le collet du sac fut réhal3ilité par Scarpa : c'est une erreur. Cette doctrine était née en France; c'est en France qu'elle a pris tout son développement. Voici de quelle manière Deschamps s'exprimait en \ 791 : (( Dans le grand nombre de hernies étranglées que

(1) Arnaud, loc. cit.^ p. 90.

(2) Voir, sur les causes déplorables de l'exil d'Arnaud, un article de M. Marchesseaux, dans le Journal de chirurgie de Malgaigne, -1845, t. IIL p. 194.

» j'ai opérées, j'ai constamment observé que les her- » nies anciennes poK?' lesquelles on a porté un bandage, » et qui ont été suivies rrétranglement, ne pouvaient » plus être réduites par le taxis, et l'opération, parles » remarques qu'elle m'a donné lieu de faire, m'a » constamment prouvé cette impossibilité.

» Da7is ces cas, le sac herniaire a presque toujours, » et souvent en peu de temps, acquis une épaisseur » considérable. Souvent même l'aplatissement par le » brayer détermine, comme on sait, un collet ipii » étrangle la portion intestinale sortie, et, dans ces » cas, tous les efforts sont inutiles pour la réduction.. . » Dans cette espèce de hernie, on sent rentrer dans » le ventre une petite portion d'intestin, et, en effet, » presque toujours il en rentre une, celle qui se » trouve entre l'anneau et le collet du sac; car, dans » toutes ces hernies, l'anneau reste dilaté, le ci^llet » du sac forme seul l'étranglement; mais la portion » d'intestin, enfermée dans le sac, ne l'entre ni en » totalité', ni en partie, etc. (*). »

Et Deschanq)s ajoute en note que. dans les hernies anciennes, au contraire, c'est lanncau (jui fait obstacle au taxis, mais que rétrauglement alors n'est jamais bien ronsid(M'able, et se laisse souvent réduire.

L'ouvrage de Scarpa cul plus de retenlisscmcnt (jiic Taiiiclc (jiii |)r<''ccdc, et coiilribna piU'ciniscquciil beaucoup a liahiliK'i' les chii'urgi(Mis à celte idée, que

(') Deschamps, dans JounuUdc lourcraii, I 7*Jl ,1. Il , p. .'>8 et 59.

le collet du sac produit souvent l'étranglement. Dupuytren fut conduit peu à peu à considérer ce mécanisme comme plus fréquent que l'autre. Déjà, en 1819, il fit publier par Maunoury une thèse destinée à démontrer que les étranglements ont fréquemment leur siège au-dessus de l'anneau inguinal externe, et qu'en pareil cas c'est souvent le collet du sac qui est l'agent constricteur (*). Et depuis lors, tandis qu'en Angleterre on considérait avec A. Cooper ce mécanisme comme exceptionnel, Dupuytrenen vint à dire qu'au contraire il avait lieu six fois sur neuf (-).

Mais avant que Dupuytren eût émis cette dernière conclusion, un travail remarquable, aujourd'hui injustement oublié, avait porté la question sur un autre terrain.

En 1822, Ravin, de Saint-Valery, publia un essai sur la théorie des hernies. Les recherches alors récentes de M. J. Cloquet sur l'évolution du sac et sur la formation du collet, l'avaient vivement frappé, et l'avaient conduit à chercher dans quelles conditions les hernies s'étranglent par les anneaux, dans quelles conditions elles s'étranglent par le collet. Un article critique de Sanson provoqua une petite polémique à la suite de laquelle Ravin exposa sa doctrine, sous forme aphoristique, dans un recueil mensuel (^).

(*) Maunoury, Thèse inaug., 1819, p. 8 et suivantes. (2) Dupuytren , Lef;o?is orales, 2' édit., Paris, 1839, t. III, p. 543.

(^) Ravin, Essai sur la théorie des hernies, de leur étranglement

Voici, en ])eu de mots, quelle était cette doctrine :

La rupture du sac, les adhérences filamenteuses, les adhérences de Tépiploon, peuvent produire l'étranglement; mais ce sont des cas très exceptionnels. Les anneaux peuvent étrangler aussi, mais ce n'est pas commun. Enfin, presque tous les étranglements sont produits par le collet du sac.

L'anneau ne peut étrangler les hernies qu'au moment de leur apparition. Lorsque l'intestin est une fois sorti, l'anneau se ramollit et se dilate, et devient de plus en plus incapable d'exercer une striction circulaire. Plus tard, le collet s'organise et se rétrécit; dès qu'il est organisé, il est plus étroit que l'anneau, et celui-ci dès lors ne peut plus prendre part à l'étranglement. Enfin, les grosses hernies, n'ayant pas de collet, ne peuvent pas s'étrangler, à moins qu'il n'y ait dans leur intérieur des adhérences, des brides.

Ce travail eut peu de retentissemeiil. On a pu voir cependant qu'il renfermait phisieui's vues originales qui ne manquaient ni de hardiess(» ni de portée.

Tels sont les jjrincipaux documents relatifs à Thistrn're fi(^s l'irauglrmcnts herniaires. 11 ne sera ])as inutil(î maintenant (]r diic en p(Mi dr nicis (\[uA ('tait, sur ('«'lie (jncslion. T/'lai d(3S esju'iis il y a environ quinze ans (').

et de leur cure radicale. l'iiris, 1822, in-S. — Supplrmeut à l'JUssiii sur la théorie des hernies, i]n\)s Jonrntil nnirersel des sciences médicales, 1822, I. XWll, p. r.w.

(') Jo rap[tell(i quo celle thcsu ;» clé écrile en 1853.

Tout le monde admettait rétraiiglement par le collet du sac et rétrauglement par les anneaux fibreux. En France, on considérait le premier mécanisme connne le plus fréquent. En Angleterre, c'était l'inverse.

Il y avait dissidence encore, pour la hernie inguinale, sur le siège ordinaire de l'étranglement par les anneaux. En France, on pensait que l'anneau externe était l'agent le plus ordinaire delà constriction. En Angleterre, au contraire, on faisait jouer le premier rôle à l'anneau abdominal.

Enfin, on ne s'accordait pas davantage sur le siège de l'étranglement dans la hernie crurale. En Angleterre, les élèves de A. Gooper accusaient tantôt l'orifice supérieur, tantôt l'orifice inférieur du canal crural. En France, on s'occupait surtout du ligament de Gimbernat, quoique M. Yelpeau eût annoncé que la constriction est due le plus souvent au fascia cribrif or mis (*).

Ainsi, on le voit, on ne s'entendait guère sur toutes ces questions d'une si haute importance pratique. Ces dissidences capitales entre les principales autorités étaient bien propres à jeter l'esprit dans l'indécision.

Ce fut encore M. Malgaigne qui formula les premiers doutes sur le siège et les agents de l'étranglement herniaire. Dèià, en 18o9, dans ses leçons sur

(^) Velpeau , Médecine opératoire, 2" édit, Paris, 1839, t. IV, p. 226 et 227.

les hernies, il avait nié Pétranglement de la hernie fémorale par Tanneau crural. La constriction de cette hernie ne pouvait être opérée que par le collet du sac ou par une ouverture du fascia cribriformis, c'est-à-dii'c que le siège de l'étranglement se trouvait transporté d'un anneau naturel à un anneau accidentel (•).

Quelques mois après, M. Malgaigne lut à l'Académie de médecine ce travail dont j'ai déjà souvent parlé, et qui remit en question toute la doctrine des engouements et des étranglements herniaires.

La principale conclusion de ce mémoire était celleci : L'étrani>:lement des hernies n'est jamais ])roduit par les anneaux fihreux. Il n'y a pas, dans la science, un seul fait qui prouve sans réplique l'existence d'mie constriction véritable, exercée sur une hernie par les aimeaux inguinaux ou par l'anneau crui'al.

Cette lecture produisit d'abord un certain étonnement, puis des réclamations s'élevèrent, et la lutte s'engagea.

Le nK'mnire de M. Malgaigne, si complet d'ailleurs, au point (le vue histoiique, et si r(Muan[uah!c au ])()iiit (le vue criti(jue. présentait une lacune (pn' (j(îvait (l(»ini(,'i' pi'is(wi ses adversairj^s. Aucun j)assage ne pailail catégorKincnicnt de r(''lrangleuienl de la lunnic ciurale pai' le lascia cribriloiinis. Sicetétran-

(') Mal;';ii^ne, Leçons clinùiuiasur les hernifs, rédi^'cîes par Golez. Paris, IKil, p. lOS, iu-.s. Les lorons (•lini(]U(''3 ont paru dans la Gazelle des hôpilau.r do 1 839 ol 1 S40 .

glement n'était pas nié, il n'était pas proclamé non plus. Les anneaux fibreux naturels avaient été seuls mis en cause, mais l'auteur n'avait pas fait de restriction suffisamment précise sur les anneaux accidentels.

Voyant, d'une part, l'étranglement par le collet du sac placé en évidence, et, d'autre part, l'étranglement par l'anneau crural ou les anneaux inguinaux repoussé avec énergie, le lecteur pouvait et devait croire que les ouvertures fibreuses accidentelles étaient enveloppées dans la même proscription. Ce fut surtout sur ce dernier point que porta la discussion.

M. Diday dans la Gazette médicale^ M.Laugier dans son Bulletin chirurgical^ M. Yelpeau, M. Sédillot dans les Annales de la chirurgie^ fournirent des faits et des arguments de nature à prouver sans réplique que l'étranglement pouvait être produit par les anneaux fibreux. La réponse ne se fît pas attendre: «On ne » sait ce qu'il faut le plus admirer, dit M. Gosselin, » qui a rendu compte de cette polémique avec une » grande impartialité, on ne sait ce qu'il faut le plus » admirer, ou de la savante ténacité avec laquelle » M. Malgaigne a soutenu ses premières assertions, » ou de la logique avec laquelle Font poursuivi ses » adversaires (^). »

(') Gosselin, De iélranglement des hernies, Thèse de concours, 1844, p. 7. — Voir pour les phases de cette discussion les documents suivants: Gaz. médic, 1840, p. 577, 609, 641 , 786. —

Ici s'arrête Thistorique de la question. Les faits et les arguments qui se sont produits à roccasion de cette polémique, et ceux qui ont été publiés depuis, . trouveront leur place dans le prochain paragraphe ; on ne peut, en effet, se contenter de les exposer, il faut encore, et surtout, les soumettre à la discussion.

^ II. — Anatonaie pathologique.

L'anatomie pathologique de l'étranglement est bien mieux connue que celle de l'inflammation herniaire. Des opérations très nombreuses, des autopsies très nomljreuses aussi, ont permis de constater un grand noml)re de fois la plupait des lésions (fui accompagnent rétranglement.

Nous étudierons successivement: 1° les parties qui entourent la hei'uie; 2^* le sac herniaire: 3° l'état de l'intestin caide Fépiploon ; 4° enfin, et nous r('\s(^rvons cette (jucstion ])inu* la fin. ])arce (pTelle est moins élucidée {[U(î les anti'cs. nous (IfMnanderons à Tanatomie pathologique (piel est Tageut de la coustriction.

1** l'Aal des parties qui entourent la hernie. — 1/aiiatoiiiie s'est ciloi'C(''c de dj^erniiiicr. dans cluuiue I r(''gi(»n . le nombre d(*s couches celliih'uses ou des ] leuillels ;ipoii(''vroli(|ues (|ui servent crenveloppes aux :

Gaz. îHt'rf., 1 84 I . p. 278, :?0:î. — Hullrlin c.hinmjkal do M. Lau- ' gicr. t II, 1" livraison (1840). — Annales de ht chirurgie fran- \ çaisectHrawjrrr, 18 12, t. V, p. 5, 154, 1G1, i04 et 234. i

AXATOMIE PATHOLOGIQUE. IGl

diverses hernies. On espérait ainsi rendre plus facile l'opération de la célotomie, en lui donnant cette précision que Ton admire, par exemple, dans la ligature des artères.

Malheureusement ces espérances ne se sont pas réalisées. Déjà des difficultés se sont élevées sur la détermination des couches que l'on rencontre au pli de l'aine, dans la dissection des parties à l'état normal : ces difficultés redoublent encore lorsqu'on dissèque une hernie pnre et simple. Pour peu que la tumeur soit ancienne, les couches celluleuses et fibreuses se multiplient par un travail en quelque sorte hypertrophique ; et c'est ainsi que le scalpel subtil de Thomson est arrivé à trouver dLx-huit enveloppes autour de certaines hernies inguinales (^).

Cette évaluation est sans doute exaQ;érée, mais, en supposant même la lumière faite sur les enveloppes des hernies qui ne sont ni enflammées, ni étranglées, on n'aura pas gagné grand' chose pour ce qui concerne les opérations pratiquées dans le cas d'étranglement.

L'inflammation change complètement l'aspect des parties. Les feuillets celluleux, multipliés par la présence de la hernie ou par l'action du bandage, se confondent plus ou moins les uns avec les autres sous l'influence du travail inflammatoire, de telle sorte

0) Alex. Thomson, Conclusions anatomiqucs sur les enveloppes de la hernie inguinale. Académie des sciences, 30 novembre 4 833; dans la collection des Mémoires de Thomson, p. 70.

qu'il est impossible cVeii évaluer le nombre, même approximativement.

Les couches placées au-devant de la hernie sont quelquefois saiues, mais souvent enflammées. L'état où on les trouve est subordonné en grande partie à rancienneté des accidents pour lesquels on pratique Topération.

Les tissus sous-cutanés sont souvent dans un état œdémateux. Dupuytren pensait que la production de cet œdème était due le plus souvent aux tentatives de taxis. M. Demeaux a cependant constaté l'infiltration séreuse des tissus chez des individus qui n'avaient pas été soumis au taxis, et il a donné de ce fait une explication qui trouvera sa place ailleurs.

Il y a parfois entre la peau et le sac herniaire des abcès plus ou moins volumineux, dus à la violence de l'inflannnation. Une disposition moins conumuie peutêtre, mais plus importante, à cause des erreurs qu'elle peut faire naître, est celle dans laiiuelle on trouve audevant de la hernie un kyste pl(Mn de sang ou de s«''rosité. A Toccasion d'une observation inb'M'cssante de M. Séchaud, A. B(''rard a connmniiipié à TAcadémie (Ir médecine son opimon sur lurigine et la formation <le C(; kvste pr(''h<'rniain\ Suivant lui. ce serait le Iaxis prolong*', praliquc' avec tro|) de violence, qui sépai'«M'ail les conches de lissii ccllnlaiic. el jjrodnii'ait ainsi des cavib's où le sang on la s(''i'osit('' s'épanclieraii'iil ensuite ('). <> uM'Ciinismc hnitcfois n'pst pas

(' linlletin dr l' Araih-mir ((r mi-drcinc , f«;i9, t.. III, p. I 104.

ANAÏOMIE PATHOLOGIQUE. 1()0

général. Les kystes en question existent «[uelquerois chez des individus qui n'ont pas été soumis au taxis, et sont alors placés dans une bourse muqueuse souscutanée, formée depuis longtemps sous la pression du bandage, et devenue le siège d'une hydropisie aiguë sous l'influence de l'inflammation qui accompagne l'étranglement.

Ces kystes séreux, placés au-devant du sac herniaire, peuvent être, pendant l'opération , la source de fâcheuses méprises. Après avoir ouvert le kyste, on peut croire que l'on est arrivé dans le sac, prendre alors la face externe du sac pour celle de l'intestin, et faire des tentatives de réduction bonnestout au plus à aboutir à une réduction en masse.

Quelquefois aussi le kyste préherniaire ne renferme pas de sérosité ; on trouve une cavité qui ressemble beaucoup au sac d'une hernie sèche, et l'on peut être conduit à la même erreur que tout à l'heure.

Je crois devoir donner ici l'abrégé d'une observation recueilhe à l'Hôtel-Dien par M. Godet, interne dans le service de M. Jobert. Le chirurgien sut éviter l'erreur, mais il resta quelque temps avant de savoir s'il avait affaire à l'intesti]) ou à la face externe du sac.

Obs. XXIV (inédite). —Femme, entrée à l'Hôtel-Dieu le samedi 7 mai 1853. (Salle Saint-Maurice, n° 31.)

llyacinq ans, à la suite d'un effort, apparition d'une petite tumeur à l'aine. La tumeur disparaît spontanément au bout de quelque temps. Depuis lors constipation fréquente, petites coliques, sans accidents graves.

164 l'TRAXGl.KMEXT PROPREMENT DIT.

Le 5 mai, après une marche assez longue, une tumeur, occupant exactement la même situation que la première, se produit brusquement et est aussitôt accompagnée de coliques assez vives.

Le soir, taxis infructueux ; vomissements bilieux. Un lavement amène une garderobe.

6 mai. Ventre indolent, tumeur très douloureuse. Les vomissements continuent, ils sont toujours bilieux. Trois médecins successifs tentent tour à tour le taxis sans résultat; quelques heures après, les accidents redoublent. Douleur abdominale (bain, douze sangsues sur la tumeur).

Samedi 7 mai. Entrée à l'Hôtel-Dieu ; face pâle, grippée, yeux caves. Pouls fréquent, filiforme, intermittent ; respiration haletante; langue visqueuse; ventre très tendu, sonore à la percussion ; la pression abdominale est extrêmement douloureuse; vomissements incessants, bilieux, inodores ; pas de hoquets, quelques éructations ; constipa'tion complète depuis deux jours.

Dans l'aine droite existe une petite tumeur, sous l'arcade deFallope, à 5 centimètres du l'épine du pubis, à 7 centimètres de l'épine iliaque. Cette tumeur est longue de 6 centimètres, large de h , arrondie. glol)uleuse, mate à la percussion. La peau (|ui la^ recouvre est mobile et ne semble pas altéréa Cette tumeur, très douloureuse dans les deux premiers jours, est maintenant presque indolore.

L(; soir à cincj heures, M. Jobert prati(iu(ï ro|)érali()h. Incision l<''gèreni('nt obli(|ue en bas et en dehors. On divise .successivement plusieurs feuillets apoiievroti(iues,et l'on arrive sur une tunirur qu'on prend d abord pour l'intestin. Cette tumeur, d'un ronge; brun, est lil)i"e de tous cAtés; elle n'adhèi'e cpie pai' un pédicule assez étroit situi'dn (•<')!('' de sa face jirofonde, et inqdanté sur li- l.iseia erihrilbrmis. Sa couleur est d'un rougr biiiii ; sa surface est parfaitenieiij Iiss<;, et res.si'ud)!*' tout i\ l;iil a celle de I iiilcslin ; son no-

ANATOMIE PATllOLOdlQUE. 165

luiiie est celui d'une très grosse' noix. Elle est fluctuante. Après avoir hésité pendant quelque temps, M. Jobert se décide à pratiquer dans la tumeur une petite ponction. Il s'écoule un liquide rougeâtre exhalant une odeur fétide et gangreneuse; on croit d'abord avoir ouvert l'intestin; mais l'ouverture étant agrandie, on reconnaît qu'on est dans le sac herniaire. Il v a dans le sac des flocons albumineux. Le doigt introduit dans cette cavité finit par trouver dans la profondeur une toute petite tumeur rénitente, un peu plus grosse qu'une noisette et, cette fois, manifestement formée par l'intestin. Alors on débride légèrement l'aponévrose crurale avec un bistouri d'A. Cooper dirigé directement en dehors. La réduction est opérée sans difficulté. La plaie est fermée, les vomissements cessent, mais les selles ne se rétablissent pas et lamalade succombe le lendemain matin.

M. Jobert a bien voulu me permettre de faire moi-même l'autopsie. Péritonite générale avec sérosité trouble, et de minces fausses membranes. Intestin grêle distendu et très enflammé au-dessous du point qui a été le siège de l'étranglement.

L'étranglement portait sur le tiers inférieur de l'intestin grêle; un cercle d'un rouge noirâtre et comme ecchymose indiquait clairement le point qui avait été étranglé. L'étranglement n'avait pas embrassé la totalité de l'anse intestinale, il n'en avait pincé que les deux tiers.

La partie comprise en dedans de ce cercle était d'un rouge sombre, molle, affaissée, sans élasticité. A son centre, une tache d'un brun fauve, large comme une pièce de vingt centimes, et offrant un petit pertuis arrondi, gros comme la tête d'une épingle. Les matières fécales n'avaient point traversé cette petite perforation.

Au-dessous de l'étranglement, l'intestin est revenu sur lui-même, et semble peu enflammé.

L'anneau crural est très large. La dissection une foisache^

l(3G ETRANGLEMENT PROPREMENT DIT.

vée, il reçoit deux doigts sans difficulté; de cet anneau part un canal légèrement courbe, long de 2 centimètres, dirigé en bas et en avant, traversant le lascia cribritbrmis au-dessous de la veine saphène, en dehors de la veine sous-cutanée abdominale, et aboutissant au sac herniaire. Celui-ci est libre de toutes parts, excepté au niveau du point où il traverse le fascia cribriformis. Là, malgré le débridement qui a été effectué, le passage est tellement étroit que le petit doigt ne peut le traverser. Une dissection ultérieure ne m'a montré aucun collet véritable. Tl y a seulement une petite cicatrice froncée, un stigmate, sur le péritoine immédiatement au-dessus de l'anneau crural.

La surface externe du sac est encore assez lisse ; elle forme la paroi profonde d'une cavité nettement délimitée du côté des téguments, par une surface lisse aussi. Cette autre cavité est une véritable bourse muqueuse qui entourait le sac herniaire, comme la tunique vaginale entoure le testicule. -

T'dï rap})(>iié cette autopsie avec quelques détails^ ])ai'ce qu'elle nous inoutre en outre d'une manière précise le siège et la nature de rélraugiement. J'aïu'ai l'occasion d'y revenir plusiaiHL Jusqu'ici je n'ai parlé (jue (les kystes. On rencontre assez fréquemment, audevant du sac heiMiiaire. des nuiss(\s graisseuses [)lus on iiHiiiis voluminouses. Parfois niènu' le sac tout entier <.'st recouvert de productions adij)euses, et cette disposition peut aller jusipfii donnera la tumeur, mise ;i nu p.'U' luie op(M*ation. l'aspecl (Tune hernie graisseuse enllanniiee. Os cas sont d'inie haiile dillieiilh' (hiiis la piali(pie. Les lunieiirs grais.seus(îs simulent (pK'lijiieiois l(iid a lait la hernie <''ti'angh''e : de h'ile

sorte qu'après l'incisioiules enveloppes on peut se demander si l'on a affaire à un sac graisseux qui masque un étranglement, ou s'il s'agit au contraire d'une hernie adipeuse pure et simple. Voici un cas où M. Velpeau triompha heureusement d'une semblable difficulté (^).

Obs. XXV. — Femme très grasse. Hernie ombilicale présentant les signes de l'étranglement. La tumeur est ancienne.

Les accidents ne sont pas très graves; on appelle M. Vel- 4)eau, qui prescrit des lavements de tabac.

Le surlendemain les accidents sont plus graves ; vomissements fréquents, constipation; signes de péritonite.

Opération. La tumeur adhère aux tissus sous-cutanés et semble ne pas avoir de sac ; elle est graisseuse. En la disséquant, on arrive à un pédicule du volume du pouce.

x\lors M. Velpeau se décide à inciser la tumeur couches par couches. Au milieu des lobes graisseux se trouvent de petites cavités pleines d'un liquide noirâtre et fétide. Enfin on arrive à une caverne, pleine d'un liquide noirâtre, qui est le sac herniaire; on y trouve une petite anse d'intestin longue d'un pouce, de couleur gris cendré, mais de consistance normale. Ce dernier caractère fait penser à l'opérateur que la gangrène n'est pas encore déclarée. 11 se décide alors à débrider et à réduire l'intestin.

Dans la sixième observation de Saviard, il est question d'un malade sur lequel le sac herniaire avait également subi cette transformation graisseuse. Plusieurs assistants croyaient que c'était l'épiploon et qu'il fallait

(') Vidal , Des hernies ombilicales ei épigastriques. Thèse de concours, Paris. 1848, p. 70.

réduire. ^lais Saviard, instruit par le souvenir d'une réduction en bloc à laquelle il avait assisté, y regarda de plus près, reconnut Terreur, incisa le sac, et termina heureusement l'opération.

Les tumeurs graisseuses placées au-devant des hernies donnent lieu à d'autres inconvénients. Suivant M. Chapel, de Saint-Malo. elles offrent au taxis des obstacles fort difficiles à vaincre. Et cela, du reste, se conçoit aisément (').

2° Etat du sac herniaire. — L'état du sac herniaire doit nous occuper maintenant. Tantôt sa paroi est mince et llexible, tantôt elle est épaissie et connue cartilagineuse par places. Sa surface interne est tantôt lisse et grisâtre, tantôt rouge et violacée. On y aper- >;oit quelquefois des taches noirâtres, et cette particularité s'observe aussi bien sur le péritoine viscéral que sur le péritoine pariétal. ^L L Cloquet, t[ui a vu des cas de ce genre, recouunande expressément de ne pas s'en laisser inq)oser par la couleur noire et de ne pas croire à la gangrène. (Test une altération parliculière, antérieure à l'étranglenu^nt el due à de petits épanchcnients de sang (-).

Le sac licrniaire est ([ii('l(|iierois loiil à lait vide, et on (lil aliU's ([iic la luM'nio est sèche. Sanson insislail sur les (lillieulh's qui peuvent r(''sul(er de celle (h'sposilion [xjudanL rop(''rali(tn. Les deux leuillels du p<''i'i-

[^) liavuc mrdico-chirunjicdli', |.Si*J,l. V,|i. M)[). ''■^] J. (".l0(IU('t , TIll'SO (lo coiicouis, iNiy.j). 1 .") I .

ANATOMIE PATHOi.OGIQUE. 169

toiiie peuvent être agglutinés l'un à l'autre sans fausse membrane appréciable, et le chirurgien alors, croyant qu'il n'a pas encore atteint le sac, peut ouvrir l'intestin en croyant ouvrir la poche péritonéale.

En général, le sac herniaire renferme une quantité variable de liquide. Dans un cas cité par Weiler (^), on y trouva du sang pur. ïl est probable que les tentatives de taxis avaient été la cause de cette hémorrhagie (^). Le plus souvent, c'est de la sérosité jaunâtre ou sanguinolente qui s'écoule à l'ouverture du sac. Blegny paraît être le premier qui ait attiré l'attention sur l'existence d'un liquide dans le sac herniaire (^). Peu de temps après, Lavauguyon en parla de nouveau et recommanda de ne pas s'en effrayer, de ne pas croire, par exemple, qu'on aurait ouvert l'intestin, tandis qu'en réalité on n'aurait ouvert que le sac (^) . Ce liquide ne peut être pris pour des matières fécales que s'il est grisâtre, épais et fétide; c'est ce qui a lieu quelquefois en l'absence de toute perforation de l'intestin.

La quantité de liquide contenue dans le sac varie beaucoup. Lorsque cette quantité est considérable, on

(^) Fred. Weiler, Herniœ gangrena correptœ casus^ Dissertalion inaugurale. Strasbourg, 1768, in-4, p. 5.

(-) J'ai opéré, en 1854, une hernie inguinale dont le sac, froissé par des tentatives imprudentes de taxis, renfermait du sang coagulé. [Note de la 2*^ édition.)

(•^) Blegny, L'art de guérir les hernies. Varls, ^ 688, in- 1 2, p. 1 32 à 134.

(^) Lavauguyon, Opcrations de chirurgie. Paris, 1 698, in-S, p. 75.

conçoit sans peine qu'elle rende le taxis très difficile, la pression ne se transmettant pas directement à l'intestin. M. J. Cloquet a insisté sur ce détail (*).

Lorsque le liquide est bien transparent, il peut donner lieu à un caractère intéressant et rendre la tumeur translucide comme un hydrocèle. Mais il faut pour cela que le sac soit très spacieux, et que l'épanchement soit très abondant. Il faut en outre que la peau et les couches sous-cutanées ne soient pas envahies et épaissies par l'inflammation . car autrement elles masqueraient la transparence du liquide {-).

L'origine de cette sérosité semble due à l'inflammation. Cela n'est pas douteux pour la sérosité purulente, avec fausses membranes ou flocons albumineux. Mais pour la sérosité simple, M. Demeaux a émis une autre idée. Suivant lui , c'est une exhalation passive, venant du péritoine viscéral et due à Tobstacle que l'étranglement exerce sur la circulation en retour. Lorsque la hernie remplit exactement tnut le sac, la sérosit('' ne peut ])as former une collection: alors elle filtre à travers la paroi du sac, se n'pand dans le tissu cellulaire, et telle serait la cause de l'œdème qui acconq>agiie beaucou]^ (h* liei'uies (Mraiiglées. Cette

f) J. ( 'lequel, Th(S(Mlo concoiir-;, 1Hi9, j». 9î

Ç^) J ai opéré à inôtel-hicMi , en scplembro 18oi , une hornu' incuinalo ('Lran^léi) clioz uikî Icnimo. Uno liiniour lliu liiunte et iriius])<irc'nti; ('lail sihicc aii-(l('\;'int du sac. (iï'Iail un k\slo préh<,'riiiairc , ainsi (pic je le iccoiiuus pciuhml 1 Opération. [.Witr dtla i' édition. )

hypothèse ne me semble pas suffisamment étabhe. xM. Demeaux cite, il est vrai, trois observations de hernie sèche avec œdème des téguments ; mais j'ai vu dernièrement une hernie sèche autour de laquelle il n'y avait aucune trace d'œdème.

On peut trouver dans le sac un liquide grisâtre dû à la perforation de l'intestin et à l'épanchement de matières fécales.

Enfin le sac présente quelquefois des dispositions particulières qui jouent un rôle important dans l'histoire des étranglements herniaires. Il peut y avoir des brides, des adhérences, des valvules, des collets multiples. Je ne fais que les indiquer ici; j'y reviendrai quand je parlerai des agents constricteurs.

3° Etat des parties contenues dans la hernie. — a. Épiplocèles. — Les altérations que subit l'épiploon dans l'étranglement sont encore assez obscures : on s'est même demandé si les épiplocèles pouvaient devenir le siège d'un véritable étranglement. Certes, ce qui manque ici, ce ne sont pas les observations, mais ce sont les faits concluants. Ce que nous dirons plus tard du mécanisme de l'étranglement ne nous permet guère d'expliquer l'étranglement primitif des épiplocèles. Souvent on a vu l'épiploon se gangrener dans les hernies; mais cette gangrène prouve-t-elle l'existence d'un étranglement, et ne s'explique-t-elle pas aussi bien par rinflammation? Que l'épiploon, par sa vascularité, par sa laxité. se prête aisément au gonflement inflammatoire; qu'il vienne alors s'étrangler

172 ËÏKA?sGLEMENÏ PKOl'RKMEiNï DIT.

consécutivement sur une ouverture rigide, rien de mieux. Mais c'est l'étranglement primitif qui est seul en cause ici, et je le répète, sans en nier la possibilité, je le considère comme n'étant pas encore démontré.

En tous cas, les altérations que présente l'épiploon dans les cas où l'on dit qu'il est étranglé, ne diffèrent pas de celles qu'on observe dans le cas d'inflammation. Je ne puis donc que renvoyer à ce que j'ai dit dans le chapitre précédent.

b. Entéro-épiplocèle. — Dans l'étranglement des entéro-épiplocèles, l'épiploon est beaucoup moins altéré que l'intestin. Parfois il est simplement rouge et un peu ramolli. S'il se gangrène, c'est seulement plus tard, lorsque l'inflammation est plus ancienne et plus forte, et il est probable môme qu'ici encore c'est r inflammation qui joue le principal rôle.

Les altérations de l'intestin sont au contraire très spéciales. Elles sont à peu près les mêmes dans l'entérocèle simple et dans l'entéro-épiplocèle ; seulement, dans ce dernier cas, elles se produisent en général avec moins d(î l'apidité, connue si répi})lo()n protégeait en quehiue sorte l'intestin : je les décrirai tout à Fheure (Ml jjaiiant des eiit(''r(M*èles.

Les coiiiiexioiis de Tc-piploon avec Tintestin prcsentenl une haute iiiqiortaiice. Taulnl rcpiphion tnrnuî uiKM'spècc (le coidc ciii'niih'c autour de Taiise iiilesliiiiilt'. cl lixcc an sar pai' des adluM'ciiccs aiicicinies. (^et ein'oiilciiiciil rsl rai'c. mais il est bien dciiuiidré; il priil a lui seul rlic la cause ^li' rcliauLiicnicnl.

D'autres fois, répipioon forme autour de rintestin un sac complet, concentrique au sac herniaire, et il n'est pas facile d'expliquer cette disposition.

Ledran en a cité le premier exemple, sans chercher à s'en rendre compte. « J'ouvris le Sac, et j'y trouvai » une portion d'Epiploon qui faisoit une espèce de sac » ou de coëffe, dans laquelle l'Intestin étoit enfermé. » Je fendis cette coëffe sans la détacher du Sac her- » niaire. » L'opération se termina par le débridement du collet du sac, et par la réduction de l'intestin (*). Richter, Hey, A. Gooper et Lawrence, ont retrouvé les sacs épiploïques, et nous les connaissons bien surtout depuis la publication d'un travail intéressant de M. Prescott-Hewett ("-). Il paraît même qu'ils ne sont pas très rares. On les trouva quatre fois sur trente-quatre opérations de hernie étranglée, faites à l'hôpital Saint-George, de Londres, en 1842 et iSli'o.

Gomment comprendre la formation des sacs épiploïques ? Trois explications ont été proposées. La première, Ir. plus naturelle, suppose que F intestin, en sortant du ventre, a simplement refoulé devant lui l'épiploon. Gela est très acceptable pour les hernies ombilicales, mais difficile à concevoir pour les hernies de l'aine. Richter a donc supposé que la hernie était d'abord une entéro-épiplocèle ordinaire; que, plus

(•) Ledran, Observations de chirurgie, observ. 57, t. Il, p. 6. Paris, 1731, in-12.

(-) Presrot.t-Hewett, Journal de Malgaigne, \ 846, t. IV, p. 207.

174 KTRANGLEMENT PROPREMENT DIT.

tard, l'épiploon se déployait dans le sac, enveloppait rintestin , et s'agglutinait exactement à lui-même, de manière à fournir un revêtement complet. M. Prescott-He^vett semble disposé à admettre une troisième explication. La hernie est d'abord un épiplocèle. L'épiploon devient adhérent au collet dans une partie de sa circonférence; l'ouverture herniaire se trouve ainsi rétrécie. mais non ol)litérée. Puis un nouvel effort fait sortir une anse intestinale qui refoule devant elle l'épiploon, et' celui-ci, fixé à Tun des bords de l'anneau, est obligé de se laisser distendre, et de descendre dans le sac au-devant de l'intestin.

Quoi qu'il en soit, les sacs épiploïques ne sont pas rares. Il peut se faire qu'un collet se forme au niveau de eur ouverture abdominale, et que ce collet devienne la cause de l'étranglement de l'intestin ; il peut se faire surtout que, dans l'opération de la hernie étranglée, le chirurgien méconnaisse la présence d'une anse intestinale au centre de l'épiploon, (pril débride le collet proprement dit, ou l'anneau herniaire; ([u'enfin il réduise en bloc dans ralulomcMi et l'intestin et l(^ sac qui l'étrangle. On conçoit mêmrî ([u'irn opérateur, partisan de l'excision de l'épiploon, puisse cil iiiénic temps, et sans K' savoir, exciser Tiiilestii). Il serait possible (jiie l'observatinn suivante de Bk'giiy fut rrlalive à un cas de ce genre. \ w chirurgien liL'iniaire c(nivoqua Iîh\Liiiy il une npjM'alion. Il découvrit le s;ic. ronvnl très bien, et y trouva une masse graiss(MiS(î (ju^il prit [uiur r<''piploon. Il

Texcisa donc, et s'aperçut trop tard qu'il avait du même coup emporté la totalité d'une anse intestinale. Le malade mourut au bout de vingt-quatre heures (*).

J'ai vu dernièrement à l'Hôtel-DieLi M. Roux arrêté quelque temps dans une opération par un de ces sacs épiploïques. La masse graisseuse, du volume d'une grosse noix, semblait formée par l'épiploon seul ; mais le malade vomissait des matières fécales, puis la tumeur présentait une consistance irrégulière. M. Roux se décida donc à inciser avec la plus grande prudence la substance de l'épiploon, et finit par trouver au centre une anse intestinale étranglée. Il débrida , réduisit et le malade est aujourd'hui hors de danger, seize jours après l'opération (^).

c. Entérocèle. — Les lésions de l'intestin sont de deux ordres. Les unes existent au niveau du point où s'exerce la constriction, les autres dans le reste de l'anse intestinale.

A. Le volume de l'anse intestinale est, en général, assez petit dans l'étranglement vrai. Le plus souvent toute l'épaisseur de l'intestin est dans la hernie. Mais quelquefois aussi il n'y a que simple pincement d'une partie du caUbre. Ce dernier cas est beaucoup plus rare qu'on ne l'a cru. On l'a bien plus souvent diagnostiqué sur le vivant que constaté sur le cadavre.

(') Blegny, Vart de guérir les hernies. Paris, 1688, in-12, p. 135 à 136.

'fl Ce malade a définitivement guéri. {Note de la 2^ édition.)

On a invoqué le pincement de T intestin pour expliquer Ici persistance des selles chez les individus atteints d'accidents herniaires. Mais rinflaramation d'un épiplocèle, celle d'une hernie qui renferme un diverticulum intestinal, peut tout aussi bien rendre compte du phénomène. J'ai pris la peine de vérifier un certain nombre d'observations invoquées par Weiler pour établir la fréquence du pincement intestinal, et je n'en ai trouvé aucune qui fût concluante (*). Du reste, quoi qu'il en soit de la question de fréquence, le fait est bien réel, il a été plusieurs fois démontré, et j'ai moi-môuK* fait une autopsie qui ne laisse aucun doute (voyez plus haut, p. 103, obs. XXIV).

Le plus souvent, ai-je dit, une anse complète est renfermée dans la hernie. Les altérations qu'on y constate varient avec le degré et l'ancienneté dr l'étrandement.

Il serait bien intéressant de suivre pas à pas les lésions de l'étrangleuKMit inh^stinal. (Ie[)uis leur (l(''bul jusqu'à leur terminaison par gangrène. Les dei'uières ])(''ri()d(îs sont assez l)ien conimes, mais il n"en est pas de nirnu.' des premières. Lesop('M'ali()nsen gén('M*al ne sont |H'ali(iii(''<'.s. cl, par ('onsiMjuciil. linleslin ne jxnil être <''lu(li(' (|im' loi'Sijue les h'sinns sont déjà assez avanc(''(»s. Ln autre ('Iciiiciil coiiqiliiiiic (Micorc la (|ii('sli()ii. l/(Hraiigl(Mn('nl peul viwplusou nnniis serré,

['] VVcilor , Jlcrnid' ijau^rcnd corntpUt; rnsua , Dissorlalion injmi^ur.'ile. Slraslioiitir, I7r»s, in-4, p. 28.

et M. Gosseliii a insisté à juste titre sur cette circonstance qui est propre à dissiper bien des obscurités, à faire disparaître bien des contradictions. Lorsque la striction est très forte, la circulation est tout de suite interceptée et la gangrène est prochaine. Lorsqu'elle est moins considérable, le cours du sang continue encore en partie pendant quelque temps, et l'on conçoit dès lors que les lésions ne soient pas constamment les mêmes. C'est dans ce dernier cas surtout qu'il est difficile, en étudiant l'intestin, de faire la part de l'étranglement et celle de l'inflammation.

Tantôt on trouve seulement sur l'intestin une coloration rouge uniforme, due à la congestion des capillaires. Il y a en même temps léger œdème et épaississèment de la paroi intestinale. Cela a lieu lorsque l'étranglement est peu serré . Est-ce de l'inflammation ? Est-ce de F étranglement? L'œdème paraît annoncer un obstacle au retour du sang. La couleur rouge indique un afflux qui n'est pas entièrement passif. Il semble donc qu'il y ait à la fois inflammation et étranglement. Mais quel est, de ces deux éléments, celui qui a précédé l'autre?

Lorsque la constriction est plus énergique, l'intestin est noir ou YÎolet; ses vaisseaux sont gorgés de sang. On y trouve des ecchymoses, peut-être dues au taxis, peut-être même spontanées. Le sang s'infiltre quelquefois entre les tuniques et les sépare partiellement les unes des autres. La paroi intestinale est plus épaisse encore que dans le premier cas. Il peut s'y former de

petits abcès. Enfin, l'anse herniée, renfermant des gaz et des liquides qui y sont emprisonnés, présente une sorte de rénitence.

Y a-t-il un troisième degré de constriction primitive? L'étranglement peut-il être tellement serré que, dès le premier moment, le sang cesse tout à fait d'arriver dans la hernie? L'intestin alors serait entièrement vide, affaissé et surtout décoloré. Cela a été dit, mais je n'ai pas trouvé d'observation propre à le démontrer.

Quel que soit le degré de constriction, la gangrène peut finir par se produire. Et ici plusieurs questions se présentent.

Et d'abord, il serait bien important de pouvoir préciser les caractères auxquels on reconnaît Texistence de la gangrène. L'odeur ne prouve pas grand chose, à cause de la présence des matières fécales dans fintestin. On a pu réduire des anses intestinales qui exhalaient cette prétendue odeur gangreneuse, et cependant il ne s'est produit aucune perforation. La couleur de l'intestin fournit déjà un meilleur caractère. Lorsque cette couleur est cendrée, ou, comme on dit, feuille morte, c'est (jue la gangrène est déclarée. Mais, de ce (jue la couleui' feuille morte n'existe pas, peuton en conclure (jue rintestiii ne soit pas gangrené? On a parlé (»ncore de l'insensibilité de fanse intestinale connue d'un sififie de "iuihivim;. (a) ('ai'aclèi'e est des plus tronqjeurs, et chacun couipivndra pouiquoi. Enfin, il reste u\\ dernier caiactère, c'est la flaccidité

ÂNATOMIE PATHOLOGIQUE. 179

de l'iiitestin, la disparition de son élasticité. En résumé, lorsque l'intestin ne présente pas la couleur feuille morte, et lorsqu'il n'a pas perdu son élasticité, on peut espérer que la vie n'y est pas éteinte, et dès lors on peut le replacer dans le ventre.

Souvent on trouve l'intestin perforé et des matières dans le sac. Quelquefois ces perforations sont dues à la gangrène ; mais, quelquefois aussi elles sont le résultat de l'ulcération des tuniques intestinales.

Autre question : A quelle époque la gangrène se manifeste-t-elle? Pendant combien de temps l'intestin étranglé peut-il conserver sa vitalité ? On ne peut rien préciser à cet égard. Cela varie avec le degré de striction. Peut-on savoir au moins quelle est la limite la plus inférieure? Peut-on dire au bout de combien de temps la mortification est produite , lorsque l'étranglement est le plus serré possible? On pense généralement que quelques heures suffisent. On a dit, par exemple, qu'on avait trouvé l'intestin gangrené au bout de vingt-quatre heures (Pott), de douze heures (Lawrence), de huit heures (Richter), de sept heures (Vidal). On l'a dit, mais on ne l'a pas prouvé. Je citerai tout à l'heure l'observation de M. Vidal, et l'on verra que la démonstration a été loin d'être complète.

Demandons-nous , enfin , par quel mécanisme se produit la gangrène intestinale. La constriction en estelle la seule cause? L'inflammation n'y participe-t-elle pas toujours? Je crois qu'il y a l'un et l'autre. J'ai

180 "étranglement proprement dit.

(léniontré. dans le précédent chapitre, c[ue Tinflammation à elle seule pouvait gangrener l'intestin. Or, rétranglement n'est-il pas une cause énergique d'inflammation ? Et les fausses membranes de la séreuse intestinale ne prouvent-elles pas encore que cette inflammation est réelle? et les abcès dont j'ai parlé plus haut ne prouvent-ils pas qu'elle est considérable? Certes, je neveux pas méconnaître l'influence énorme que l'étranglement exerce sur la circulation ; mais on sait que les causes de mortification s'associent souvent , et c'est alors surtout qu'elles ont prise sur les tissus.

Voici un fait de M. Vidal qui me paraît fort instructif :

Obs. XXVI, — Femme. Hernie crurale; signes d'étranglement à dix heures du matin ; le soir à cinq heures (sept heures après le début), M. Vidal prati(jue l'opération. L'intestin est noirâtre, mais consistant. Dél)ridement, réduction.

« Tout alla bien jusqu'au huitième jour. A cette époque, » des matières fécales sortirent par la plaie; enfin il resta » une fistule ({ui ne tarda pas à guérir. Ainsi, en sept heures, » il y a eu gangrène d'un point de l'intestin (1). «

J^'int<'slin était noiiàtre, consistant. Aucunt^ preuve phvsique de la gauLtiviie n'exislail {\i)\u'. Ihiil jdui's après, liiitestin se peirore. l'Olait-ce de l.i gangrène? Rien n<' Ir prouve; une ulciMalioii aiirail pu pi'oduire

(>) Vidal, PalhuUnjic c.vtfrnr^ l. IV, p. .J.'iy, 2« édil.

AXATOMIE PATliOLUGlQUfc:. 181

le même résultat. Mais supposons que la gangrène fût réelle : qui peut dire qu'elle fût la conséquence directe de l'étranglement? Les eschares intestinales n'attendent pas huit jours pour se rompre ou se détacher. N'est-il pas plus simple de dire que l'étranglement avait vivement enflammé l'intestin, qu'après la réduction l'inflammation a continué sa marche, et que c'est elle qui a produit la perforation ?

Cette discussion sur la gangrène n'est pas oiseuse. Le sphacèle prompt de l'intestin est un des éléments sur lesquels on se base pour arriver à une théorie de l'étranglement. Il était bon de savoir à quoi nous en tenir sur la nature de cet accident.

B. Voyons maintenant ce qui se passe sur l'intestin, au niveau du point où il est soumis à la constriction. Ici encore tout est subordonné au désiré de l'étransiement.

C'est pendant les opérations qu'on étudie bien les lésions produites directement par l'agent constricteur. Après avoir dégagé l'anse intestinale, on l'attire en général à l'extérieur pour apprécier l'étendue des désordres avant de prendre une détermination définitive.

Si l'étranglement est peu serré, on aperçoit sur l'intestin une rigole circulaire. Celle-ci est à peine marquée dans certains cas. Je me demande si alors il s'agit bien d'un étranglement primitif. Ici encore, comme toujours, nous trouvons l'étranglement véritable relié à l'inflammation pure et simple

des hernies par une foule de gradations insensibles.

J'ai parlé d'une rigole circulaire. Cela n'est peutêtre pas tout à fait exact, j'aurais dû dire plutôt deux rigoles demi-circulaires, dont l'une occupe la partie de l'anse qui se continue dans le ventre avec le bout supérieur de l'intestin, tandis que l'autre, beaucoup moins prononcée, quelquefois même tout à fait nulle, est située à l'union de l'anse herniée avec le bout inférieur. Lorsque l'anse est repliée, ces deux demirigoles forment un anneau complet. Je puis d'ailleurs dire dès maintenant que les lésions produites par Faction directe de l'agent constricteur sont toujours beaucoup plus profondes, beaucoup plus grandes sur le bout supérieur que sur le bout inférieur. C'est parce que le bout supérieur, distendu par les matières fécales, est enflanuTîé et pesant. Il tombe par son propre poids dans la cavité du petit bassin et cela produit sur la partie étranglée une traction qui favorise beaucoup la section ou l'ulcération des tuniques, ramollies d'ailleurs par l'inflammation.

Si la striction est plus considérable, la rigole devient proi'onde, et, pour peu que laccident soit anrien, on trouve sur l'intestin une ulcération, peut-être (levrais-jc diic une section circulaii'(\ La pression ex(;rcée par lagcint constricteui' sur des tissus que l'inflaniination a raiiiollis. rend ce plKMioinène en partie vital et en pailie iiH'(*aiii(|iie. Le plus souvcnl la section poi'lc (rahni'd sur la liiiii(|ii(' p«''ril(»n<''ale, puis ^\\v peut atteindre la coMche niusculeuse et même dé-

passer cette limite. D'autres fois, au contraire, le péritoine résiste, et c'est la muqueuse qui est divisée. Roux a ingénieusement comparé ce dernier phénomène à celui qui a lieu dans l'application d'une ligature sur une artère. La section de la muqueuse une fois complétée, on conçoit la possibilité de l'agglutination des parois opposées; et ainsi s'explique cette oblitération de l'intestin , qui fut constatée par Ritsch à l'autopsie d'un homme opéré quelques jours auparavant d'une hernie étranglée (\).

Au niveau de l'étranglement, l'intestin est rétréci. L'opération, la réduction, ne rendent pas à l'intestin son calibre. M. Tessier a vu, sur un malade mort quelques jours après la réduction, deux rétrécissements situés aux deux extrémités de l'anse qui avait été étranglée. La muqueuse , comme soulevée par une corde circulaire, formait une espèce de valvule, et le calibre de l'intestin était presque complètement effacé. Il est probable qu'une semblable disposition n'est pas sans influence sur la persistance de la constipation après l'opération de la hernie étranglée. Toutefois M. Tessier pense qu'on ne doit pas exagérer cette influence, et que la paralysie du bout supérieur, consécutive à l'inflammation , est la principale cause qui empêche les matières fécales de reprendre leur cours (^).

On trouve, en général, ce rétrécissement sur le ca-

(') Ritsch, Mém. de fAcad. de chirurg., t. IV, p. 173, iii-4. (^) Tessier, Archives générales, 1838, t. I, p. 302, 3* série.

184 i:tranglem£nt proprement dit.

davre des individus qui sont morts peu de jours après Topération de la hernie étranglée. Plus tard il s'efface peu il peu dans un grand nombre de cas. Mais quelquefois il s'exagère par la rétraction du tissu inodulaire, et il finit par donner lieu à des accidents mortels, ainsi que cela eut lieu sur une malade de M. Nélaton (*). Il est probable que les troubles digestifs, les coliques, que les opérés de la hernie étranglée peuvent conserver pendant toute leur vie, sont quelcjnefois dus à la même cause.

La section des tuniques intestinales peut devenir complète en certains points. Mais alors l'épanchement des matières fécales est le plus souvent empêché par une exhalation de lymphe plastique qui établit une molle adhérence, au niveau de la constriction, entre le sac et l'intestin. Or, pour pratiquer la réduction, on est obligé de détruire ces adhérences, et on s'exposerait à un épanchement stercoral si on repoussait dans le ventre un intestin qui présente une semblable lésion. De là est né le précepte d'attirer à Texlf^Meur rintestin après l'avoir dégagé, pour en examiner la surface, surtout au niveau du point qui a été ('IraiiiAlé.

Telles sont les l(''si(His (jue Ton constate sur l'intcslin renfcniK' dans la licniic. (leUii <|ui est contenu dans le ventre nous inl^Tcsse moins. Je me borneiai ii (hre que le bout supéi'ieur est dilaté, louge cl cnllamnic;

(') Guignard , Mémoire sur le n-lrccisscinciit et T oblitéra lion de llntoHlin daim Ira hcrnirs, Tti('SO, 18 if), p. 2H,

ANATOMIE PATHOLOGIQLE. 185

que le bout inférieur est beaucoup moins altéré, pâle, et fortement revenu sur lui-même ; qu'enfin le péritoine peut présenter aussi les lésions d'une inflammation plus ou moins aiguë. Je n'en dirai pas davantage sur ce point. J'ai hâte d'arriver à l'étude anatomique des agents qui produisent l'étranglement.

1° Etat des anneaux, du collet du sac, et des autres agents de constriction. — Les agents constricteurs sont de deux sortes : les uns font partie du contenu de la hernie ; les autres sont placés, soit dans les parois du sac, soit en dehors de ces parois.

Les étranglements produits sans la participation du collet ou des anneaux sont assez rares, et sont de plus très divers. C'est en général dans les hernies volumineuses et anciennes qu'ils se produisent :

i" L'entrecroisement, ou si l'on veut la torsion d'une anse intestinale sur elle-même, a été indiqué, ou plutôt supposé par Pigray. Scarpa a trouvé cet entrecroisement sur un grand nombre de cadavres, mais il n'a jamais vu l'étranglement en être la conséquence (^). C'est un peu au-dessus de l'anneau, dans la cavité abdominale et non dans la hernie, que les anses intestinales s'enroulent ainsi l'une sur l'autre. Jusqu'ici cette disposition, lorsqu'elle existe seule, ne paraît pas suffisante pour produire un étranglement. Mais lorsqu'une biide fibreuse ou épiploïque passe sur

(*) Scarpa, Traité des hernies, trad. Cayol. Paris. 1812, p. 81 et 126.

rintersection du 8 de chiffre, la réunion de ces deux causes peut finir par étrangler l'intestin. C'est ce qui eut lieu, par exemple, sur une femme, dont Maunoury fit l'autopsie à l'Hôtel-Dieu. Il s'agissait d'une ancienne hernie crurale (^). Un cas qui se rapproche du précédent est le suivant, observé par M. Laugier : Une fenniie affectée de hernie crurale étranglée, est opérée à l'hôpital Beaujon. L'intestin est gangrené; on établit un anus artificiel. Les accidents continuent. Mort le huitième jour. L'autopsie montre que les deux bouts de l'intestin sont adhérents à la paroi abdominale au niveau de l'anneau, et que le bout supérieur est enroulé autour du bout inférieur et étranglé par lui {^). C'est là une variété d'étranglement interne, mais j'ai dû en parler, puisque c'est la hernie qui en a été le point de départ.

2° Les brides fibreuses ancicimes, inqMantées par leurs deux extrémités sur la surface interne du sac, peuvent également comprimer et étrangler l'intestin. Desault constata ce mécanisme sur uw homme mort à Bicôtre avec tous les signes de l'étranglement herniaire (^). Les ojjservations 21 1 et ^l^ de l'édition fraiiraise d'A. Cooper sont relatives à des faits du même genre(*). M. l'iaux a pid)li(''un cas plus curieux

(•) Maunoury, Thèse inaug., 1819, p. 30. (^] Laugier, liullclin chirurgical^ 1839, t. I, p. 237. (^) Maunoury, Thèse cilée, p. 24.

(*) A. Coo[)cr, OEuvrva c.hirnrg., \vm\. Chassaignar, Pyris, 1837 p. 248.

encore. Une hernie obturatrice fut étranglée par une bride fibreuse très résistante, tendue transversalement et divisant l'orifice du sac en deux parties à peu près égales ('). Enfin, l'observation la plus singulière est celle de Ganlmin de Latronçai. Il y avait cinq brides qui, de distance en distance, étranglaient l'intestin, et qui durent être coupées successivenient pour permettre la réduction (^).

3° Mais c'est surtout l'épiploon qui fournit lesmoyens de constriction dans les étranglements intérieurs des hernies. L'épiploon, devenu adhérent sur un point quelconque de la surface interne du sac, forme une sorte de corde sur laquelle l'intestin peut s'enrouler et s'étrangler. Les exemples n'en sont pas rares. Arnaud(^), Schuh(*), John Paul f), et beaucoup d'autres, en ont publié des observations. Dans un cas cité par Scarpa, l'épiploon, adhérent en deux points opposés de la paroi du sac, formait au niveau du collet une sorte de diaphragme incomplet sous. le bord inférieur duquel l'intestin s'était engagé, puis étranglé (^). Le même accident se produit encore lorsque l'épiploon se rompt et que l'intestin passe à travers l'ouverture. Arnaud, CaUisen, Baudelocque,

(*) Fiaux, Gazette des hôpitaux, 1840, p. 580.

(2j Journal de Vandermonde , t. XXXV, p. 84, 1771.

(^) Scarpa, Traité des hernies, trad Cayol, 1812, p. 128,

(^) Schuh, Archives génér.y i"- série, t. Vil, p. 91, 1845.

f5) Gazette médicale, 1837, p. 666.

(^) Scarpa, loc. cit., p. 138.

188 ÉTRANGJ.tMENT PROPREMENT DIT.

eu ont publié des observatious (*). Eufui, et c'est par là que je termiue, les sacs épiploïques que j'ai décrits plus haut (voyez p. 173), peuvent finir par posséder un collet véritable capable de produire l'étranglement. Je renvoie, pour plus de détails, au mémoire déjà indiqué de M. Prescott-Hewett.

4° Avant d'en venir aux cas les plus ordinaires, je dois signaler encore deux variétés d'étranglements, (]ui sont produites par le corps, et non par le col du sac herniaire.

La rupture du sac herniaire a été mentionnée par beaucoup d'auteurs. Mais les observations positives en sont rares. A la suite d'un coup ou d'un effort, le sac est rompu par la pression de l'intestin. Celui-ci s'échappe à travers l'ouverture, dont les l)ords deviennent alors pour lui un agent de constriction. J.-L. Petit , Arnaud en ont cité des exemples tjui ne sont peut-être pas absolument concluants. Celui de A.Cooper est moins concluant encore, car il n'y eut ni opération, ni autopsie, la réduction ayant été obtenue sans djificultéf^) . Mais il y a des observations ipii rio laissent aucun doute siu* la rivalité de cet accideul. et je citerai entre autres celles de Rémond et de l)iq)uytren {^).

[^) \\dudii\oc(\uii, Accouchements. Vav'is^ 1789, t. I, p. 50'J. — Scarpa, Trailé des hernies, Irad. Cayol, p. 131 à 13 4.

("-^j A. C.oopor, fVs//r/r.s r/i //•(//•y., Irad. Cliassaigiiac. IV ris, 1837, p. 20G.

(•*) Héinond, dan.s S{-arj)a, p. 147. — ObsiMNalioii do DnjMiylren dans las Leçons orales, i' rdit., I. 111, p. «»(>i, obsurv. 17. — Voyez aussi les obsorvations 1 8 el \'.K

Dans la hernie inguinale, cette rupture est quelqnefois accompagnée d'un phénomène curieux. Le sac et la tunique vaginale, exactement adossés, se rompent en même temps, et l'intestin pénètre dans la cavité de la séreuse testiculaire. Je suis porté à croire que cet accident a lieu surtout dans cette variété particulière de hernie qu'A. Cooper désigne sous le nom de hernie enkystée de la tunique vaginale^ et que M. Malgaigne considère comme une variété de la hernie vaginale funiculaire. La présence d'un hydrocèle semble faciliter la rupture. On en lit deux observations dans le mémoire de M. Marx (^).

A la suite de cette rupture du sac herniaire et de la tunique vaginale, la paroi commune qui séparait d'abord ces deux cavités n'existe plus que sous la forme d'une valvule circulaire ; c'est un diaphragme perforé à son centre pour laisser passer l'intestin. L'étranglement est quelquefois produit par cette valvule.

Il n'est pas extrêmement rare de trouver un repli valvulaire transversal dans le sac des hernies congénitales ou supposées telles. Ce repli valvulaire est-il dû à un pli de la séreuse, ou est-il le vestige d'une ancienne séparation entre le sac et la tunique vaginale ? C'est ce qu'il n'est guère facile de décider. En tous cas, quelle qu'en soit l'origine, ce repli valvulaire

(*) Leçons orales de Dnpuytren, 2^ édit. , 1839, t. III , p. 606 el 608.

peut devenir pour rintestin une cause d'étranglement. Pour fournir un document propre à éclairer plus tard cette question obscure, je crois devoir insérer ici une observation toute récente recueillie dans le service de M. Malgaigne. L'opération a été pratiquée par mon honorable ami et compétiteur M. A. Richard, qui faisait le service par intérim à l'hôpital Saint-Louis. Je dois les détails qui suivent à M. Gareau, interne des hôpitaux.

Obs. XXVIl, inédite. — Henri H..., vingt et un ans , vernisseur sur cuivre; entré à l'hôpital Saint-Louis, le 3 mai 1853 (salle Saint-Augustin n" \l\).

11 y a dix ans, à peu près, apparition dans l'aine droite, d'une petite tumeur, grosse comme deux noix, qui rentr<iit la nuit et sortait le jour. Depuis cette époque, le malade raconte que la bourse du côté droit était plus grosse que l'autre, même lorsque la tumeur était réduite. Il n'a jamais porté de bandage; la tumeur n'a occasionné ni douleurs, ni accidents, jusqu'au 1"' mai 18313.

Ce juur-là, en travaillant, H. fit un mouvement brusque, et éprouva tout à coup une douleur vive dans la région inguinale droite. La tumeur s'accrut rapidement, et a(N|uit les dimensions qu'elle présente aujourdlmi. Le taxis tut le juur niènie tenté inutilement (bains, cataplasmes, sangsues). Six lieu l'es après l'accident, vomissements de demi-hrure en deini-lieure ; douleur dans l'aine, s'irradiant dans le ventre Dés le lendemain, les v<^mi^sem(!nts deviennent lelides (eau de Sedlit/). Le purgatif n'agit pas.

Aujourd'liiii troisième jour de laccident, il eiitrea rii(')pilal. Face grij)p«'e, \o'\\ éteinte, ponl^ petit, pe;iu <liandc, sueurs. Toutes les dcini-lienres en\ir(»n, vomis.seinents

liquides, fétides, d'un noir jaunâtre, renfermant beaucoup de pellicules blanchâtres, constipation. Ventre douloureux à la pression, à droite et en bas seulement. Il est tendu, ballonné et sonore.

Dans le scrotum droit, tumeur volumineuse, assez dure, ovoïde; sa petite extrémité, dirigée en haut, s'enfonce dans le canal inguinal, dont elle soulève la paroi antérieure. Sa longueur est de 13 centimètres; sa largeur maximum de 8. Elle n'est transparente en aucun point. Taxis infructueux (bain, glace sur la tumeur, lavement de tabac). Le soir les vomissements sont moins fréquents, les autres symptômes n'ont pas changé (lavement purgatif).

Dans la nuit, deux vomissements sans odeur fécale.

Le lendemain matin, U mai, la tumeur est peu douloureuse au toucher, excepté au niveau du canal inguinal.

On endort le malade avec le chloroforme. M. Richard et M. DenonviUiers tentent vainement le taxis pendant le sommeil. Alors l'opération est décidée et pratiquée par M. Richard .

Incision longue de 10 centimètres, commençant à 3 centimètres au-dessus de l'anneau, et descendant jusque sur le scrotum. Les couches sous-cutanées sont peu altérées.

Le sac est légèrement incisé : il s'écoule 100 grammes d'un liquide roussàtre et homogène. Alors, introduisant de bas en haut la sonde cannelée, M. Richard ouvre largement le sac; on aperçoit une masse d'épiploon, grosse comme un œuf de poule, gorgée de sang, mais n'étant pas encore ramollie. Derrière elle, on trouve une anse d'intestin peu altérée et longue environ de 6 centimètres. Portant le doigt dans la direction de l'anneau inguinal, le chirurgien trouve un obstacle à ce niveau, et pratique un débridement avec le bistouri d'A. Cooper. 11 tente la réduction, mais il échoue, et reconnaît qu'un deuxième obstacle existe à 3 centimètres au-dessus du premier. Il le débride delà même manière, et

réussit alors à replacer aisément l'intestin clans le ventre; l'épiploon rentre ensuite avec plus de difficulté.

(Suture de la plaie; pansement simple; lavement purgatif ; 1 gramme de calomel administré par la bouclie, en six doses; frictions mercurielles sur le ventre; cataplasmes).

La journée est bonne. Le soir deux selles liquides. Il n'y a plus de vomissements; amélioration considérable. Le lendemain l'état s'aggrave beaucoup ; signes de péritonite ; mort dans la soirée, trente-six heures après l'opération.

Autopsie. — Péritonite avec fausses membranes, sans sérosité, beaucoup de gaz dans l'intestin.

L'anse qui a été étranglée, bien reconnaissable à sa couleur d'un rouge très vif, a 11 centimètres de longueur; elle est très nettement limitée par deux lignes circulaires.

Elle occupe la fin de l'intestin grêle et s'arrête à 2 centimètres seulement au-dessus du caecum. Je passe quelques détails sur l'état de cette anse intestinale et sur celui de l'épiploon, détails qui peuvent se résumer en disant que les parties qui avaient été enfermées dans la hernie étaient le siège d'une vive indammation.

On passe alors à la dissection delà tumeur. On recoimaît que la hernie s'était faite dans la tunique vaginale; le testicule était situé en arrière et un peu en haut.

En ouvrant ce sac dans toute sa longueur, on aperçoit à sa surface (it'ux reliefs circulaires, dont l'un, peut considérable, est situé à peu près au niveau de l'anneau abdominal, et dont l'autre, beaucouj» plus prononcé, correspond à peu près à l'anneau inguinal externe.

ÏjCS (i(''tails(|ui pr«''cèdent m'ont ('1('' foui'iiis jiarM. (iarcau. Je ccjnliiiucr.ii iiioi-jnénio la ik'.^criplioii, car M. Mali;aigne a bini voulu iiicconlicr la |tièce.

Des deux irlicfs circulairi^s pr''<'('(l('mm(Mit indi(jU(»s, le sn[K'*ii''iir est iiianilcslrniciil un tollcl II iiilcrccptc uiu; ouvcrtmT (|iii est l;iigr d'environ 1 ((iilinièlrc. lorscpic les

bords du débrideinent qu'il a subi sont rapprochés. Il est constitué par une substance fibreuse, assez dense, mais assez mince toutefois, et en tous cas beaucoup moins dure, beaucoup moins rigide que celle de la plupart des collets.

Au-dessous de ce premier rétrécissement, et dans toute la longueur du canal inguinal, le sac herniaire se dilate d'une manière manifeste, et acquiert 3 à Zi centimètres de diamètre. A 8 centimètres au-dessous du collet, existe ncn pas un relief seulement, mais une véritable valvule, aussi flexible, aussi saillante que les plus belles valvules conniventes de l'intestin. Cette valvule, très mince , presque transparente , semble formée seulement par l'adossement de deux tuniques séreuses, avec fort peu de tissu cellulaire interposé.

Elle s'insère circulairement sur la surface interne du sac ; elle a environ 1 centimètre de largeur, et, par conséquent, elle laisse tout au plus à son centre un orifice large d'un centimètre; elle sépare le sac herniaire en deux parties, l'une supérieure, contenue dans le canal inguinal, l'autre inférieure, beaucoup plus spacieuse, descendant jusqu'au fond du scrotum, et représentant très exactement la tunique vaginale.

Des deux débridements successifs pratiqués par M. Richard, l'un a porté sur la valvule, l'autre a atteint le collet du sac.

Je puis me tromper, mais voici quelle est, à mon avis, l'interprétation qu'il faut donner de ce fait : Il y a eu d'abord une hernie vaginale funiculaire qui est descendue dans le canal inguinal et en a occupé toute l'étendue, en dépassant à peine le niveau de l'anneau externe. Le sac, devenu contigu à la tunique vaoinale, avait confondu sa face externe avec celle de

cette dernière tunique. Un diaphragme membraneux, formé par Tadossement de ces deux séreuses, séparait seul les deux cavités.

La hernie était petite ; elle était probablement épiploïque; elle rentrait facilement. Il s'était formé, malgré l'absence de tout bandage, un collet peu résistant et surtout peu serré au niveau de l'anneau inguinal interne.

Puis, un jour, dans un effort, une anse intestinale a franchi le collet, s'est précipitée dans le sac, a rompu le diaphragme membraneux et est descendue dans la tunique vaginale. Alors des accidents se sont produits et il est survenu un double étranglement.

L'un de ces étranglements était dû à la valvule, l'autre au collet du sac. Ils étaient peu serrés, puisque au bout de quatre jours, au moment de l'opération, l'intestin était peu malade et l'épiploon seulement gorgé de sang. Voilà ce (pii me paraît probable. Voici maintenant deux questions que je n'essaierai pas de résoudre : 1° Quel est de ces deux ('tranglements cekii (jni a précédi'" l'autre? 2" La constriction a-t-elle été primitive ou a-t-elle été consécutive, comme cela ('tait sur le ])oint (h se produire dans le cas de M. Ilciilliard. (jne j'ai i'a|)port(» plus haut?

.!<• |)(MiS(; (jue dafis les iierniesvaginaKvs testicnliu'i'rs les valvules cii'culaii'cs sont vu gfMK'nd le rc'sullal de la iii|)lui-(' tVww diaphragme inl(M|Mis«' iTahoid eiilrc la liiniqiK' Nai^Mialc (.'I le sac herniaire. Mais je ne prétends pas allrihuer il celte cause huiles les valvules

qu'on peut rencontrer à la surface interne du sac. Ces valvules existent quelquefois dans les hernies ordinaires, et paraissent dues alors à une plicature du péritoine assez difficile à expliquer. Elles peuvent même se former au niveau de l'embouchure du sac et donner lieu alors à un accident aussi terrible que singulier. Dans un cas, jusqu'ici sans analogue, que M. Laugier a publié dans le Bulletin chirurgical^ une valvule semblable s'était formée à l'embouchure abdominale du sac, sur un malade atteint de hernie congénitale. Un étranglement survint; l'interne de garde pratiqua le taxis et réduisit la hernie environ quinze heures après le début des accidents. Mais les phénomènes de l'étranglement continuèrent, et le malade succomba. A l'autopsie, on trouva que l'intestin, étranglé par la valvule, avait été réduit avec elle. Cette valvule, large d'environ 4 millimètres, et exactement annulaire, avait été circulairement détachée du péritoine adjacent, lequel présentait une solution de continuité récente. Elle n'adhérait nullement à l'intestin et, malgré sa minceur, elle avait suffi pour entretenir l'étranglement et pour déterminer la mort (^).

Après avoir indiqué, d'une manière incomplète, sans doute, les agents constricteurs exceptionnels, j'arrive à la question capitale. Quelle est la cause la

(*) Laugier, Bulletin chirurgical, t. I, p. 359.

plus ordinaire de rétranglement ? Est-ce l'anneau? Est-ce le collet du sac?

Rôle des anneaux aponévroliques el du collet du sac

dans rétranglement.

1° Étranglement par le collet du sac. — L'étranglement par le collet du sac est démontré pas des observations innombrables. J'ai parlé plus haut des plus célèbres, de celles de Saviard, de Ledran, d'Arnaud; je n'y reviendrai pas. Les cas aujourd'hui très nombreux de réduction en masse prouvent sans réplique que le collet du sac. à lui seul et sans aucun anneau, peut être l'agent de la constriction. Je ne crois pas devoir les énumérer ici. Je donne seulement en note quelques indications bibliographiques, qui permettront de retrouver les plus importantes de ces observations (*).

(•) Exemples do réduction en bloc. — Cas anonyme, Gazette médic, l. III, '1832, p. 793, — Plusieurs cas de Sanson : extrait de la Revue médicale, 1 830, t. III , p. 2o7 ; dans Transactions médicales, 1830, t. I, p. 9. — Cas de J. Cloquet, Thèse de concours, 1 81 9, p. 1 12. — Cas douteux de Dupuytren, Leçons orales, t. III, p. ;J53. — Cas de Larrey, Journal de Sédillol, 1818, t. LXIV, p. 240. — Cas do Scarpa, Traité des hernies, p. 323, Irad. Cayol. — (iauia et Bégin, Journal universel ^ 1829, t. LV, p. 178 (cas do Deloslre). — M. Velpeau, Gazette des hôpitaux, t. IV, 2" série, p. 145. — nuj)uytren, Leçons om/e.s,' 1 839, 2''édit., t. lil, p. tlï'6 et suiv. — Les observations do Saviard. (l'Arn;uid et Ricot, de Ledrai), ont été rapportées plus haut, pages loi et l'ii. — Voyez, en outre, le mémoire de James Luke Su?' les hernies étranglées rcdiiiles (ninassc, dans le Journal de Mahjaiijnc, 1844, t. II.

Une autre preuve, également sans réplique, se tire de robservation des hernies à plusieurs collets. Les sacs superposés, les sacs latéraux, si nettement décrits par M. J. Cloquet, et plus récemment par M. Demeaux, deviennent le siège d'étranglements qu'on ne peut rapporter à aucune autre cause qu'au collet du sac herniaire. Témoin ces hernies bizarres dans lesquelles il y a deux sacs : le contenu du premier sac s'étrangle, celui du deuxième n'éprouve aucun accident; fait d'une haute importance pratique et qui peut conduire le chirurgien à plus d'une erreur. M. Parise a récemment présenté à la Société de chirurgie un ménioire sur deux variétés de hernies qu'il croyait nouvelles, et qui étaient fort peu connues en effet avant l'intéressant rapport que son travail a suscité (*). Dans l'une de ces variétés, il se forme d'abord une hernie en bissac ; puis l'un des sacs est réduit en masse dans le ventre et glisse sous le péritoine, pendant que l'autre reste à l'extérieur. Dans la seconde variété, le sac herniaire est unique, mais après sa formation et l'organisation de son collet, il est encore réduit en masse en se plaçant toujours sous le péritoine. Ce n'est point là, je le sais, la théorie de M. Parise, qui considère ces sacs sous-péritonéaux comme étant presque toujours formés primitivement dans le ventre ; mais il suffira de lire le rapport de

(^) Parise, Mémoire sur deux nouvelles variétés de hernies. — Gosselin, Rapport sur le mémoire précédent, dans Mémoires de la Société de chirurgie , 1 851 , t. II, p. 339 et 431 , in-4.

M. Gosselin, pour être convaincu qu'il s'agit bien î

réellement de sacs développés d'abord à l'extérieur et i

réduits ensuite. Eh bien, quelle que soit l'explication i

qu'on adopte, il reste un fait incontestable : c'est que ;

ces hernies intra-abdominales, soustraites à l'action

des anneaux, ont pu s'étrangler, et qu'à l'autopsie, car '

l'autopsie a toujours suivi, on a trouvé que la constric- i

tion était produite par le collet du sac. De même les \

sacs superposés, constitués par plusieurs renflements

que séparent des resserrements circulaires, ou plu- '

tôt des collets, présentent parfois des étranglements

simples ou multiples auxquels les anneaux sont bien ]

évidemment étrangers. J'ai dit plus haut qu'Arnaud |

avait décrit et figuré un double étranglement produit !

par un sac en gourde. On trouvera plusieurs exemples '

analogues dans les leçons orales de Diipuytren. Il ■

paraît même que ce chirurgien a vu une fois trois i

étranglements superposés de la sorte (^). ;

Il est donc hors de doute que les étranglements i

sont souvent produits })ar le collet du sac. Mais quelle j

est au juste la fréquence de ces étranglements? Les

i-(Mic(uitre-t-on six fois sur neuf, connue le voulait !

DiipiiylreiK ousonl-ils pluscouinniiis encoi'e, ou enfin

y a-i-il ('ertaines hernies «pii ne puissent s'étrangler

aulrciuf.Mil ? ij'AUi discussion va être rej)rise hmt à i

1 lunnc. ]

l'ii mot (Micoi'P. L(î collet consiricteur forme (piel- j

'J Lcvo»« "r(i/f?s(ie l)u{>uyLreii, i«J'J, li^culit., l. III, p. Ji'U. i

quefois un simple aiiiieaii circalairo ; d'autres ibis il occupe une assez grande hauteur, et forme un canal complet appliqué sur le pédicule de la hernie. C'est ainsi que Dupuytren l'a vu s'étendre dans toute la longueur du canal inguinal, et nécessiter un débridenient fort difficile à pratiquer (^).

2° Etranglement par les anneaux fibreux. — Les anneaux aponévrotiques des hernies sont de deux sortes. Les uns sont naturels, les autres sont accidentels.

Les anneaux naturels sont beaucoup plus larges que les organes auxquels ils donnent normalement passage. C'est ce qui les dispose à recevoir des hernies. La plupart des hernies s'échappent de l'abdomen en traversant d'abord des anneaux naturels.

Les anneaux accidentels n'ont aucun siège précis. Ils sont dus à la rupture ou à l'écartement des fibres. Us peuvent se produire dans un effort. Ils peuvent être la conséquence d'une cause traumatique.

Cette distinction établie, nous pouvons aborder directement la question.

On a vu que les idées émises par M. Malgaigne, dans son mémoire de 1840, furent interprétées par les chirurgiens d'une manière un peu inexacte, sans qu'il y eût de la faute de personne. M. Malgaigne avait nié l'étranglement parles anneaux naturels, et n'avait pas parlé des autres. On crut qu'il avait nié d'une

(^) Dupuytren, loc, cit., p. 589 à 591 ; obs. 13 et 14.

manière absolue la possibilité crmi étranglement par les anneaux.

Les arguments qu'on lui opposa furent donc de deux ordres. Les uns avaient pour but de prouver la possibiliti' de Fétranglement par les anneaux accidentels. Les autres étaient relatifs à l'étranglement par les anneaux naturels.

L'étranglement par les anneaux accidentels ne fut pas difficile à établir. En réalité, d'ailleurs, personne ne l'avait contesté. M. Malgaigne n'eut qu'à rappeler qu'il avait un des premiers soutenu que la hernie crurale s'étrangle souvent à son passage à travei's le fascia cribriformis. Or c'est là un anneau accident(^l. Et dès lors l'étranglement des hernies crurales, des hernies ad-inguinales, des hernies ventrales, des hernies (pii ont Heu à travers le ligament (leGimbernat, à travers une déchirure du diaphragme ou par toute antre ouverture accidentelle, se trouvait par là iiiôme (*carté de la question.

Mais les dénégations de M. ^lalgaigne persistaient dans toute leur forcer ])our les anneaux naturels, et ici ii est nécessaire de ])arl(*r successivement des lierlu'cs crurales et des hernies inguinalt^s.

a. Hernies crurales. — Lahcrniccrui'ale s'('M'lia|)i)e Ut plus ordinairement |>ai" Tanneau cruial, se place en avant cl rn drdaiis des vaisseaux f<*'moraux, oi iinil cnlin pju' se l'aire joui' à travers U^ fdscia cribriformis. Al rivf'c à cr dcLArc rllc csl («Mnjjlrlc. Sou sac présente un liajel curviligne à coucaviti' aiit(''-

rieure, et traverse successivement deux anneaux : l'anneau crural, qui est naturel, et l'anneau du /ascm cnhriformisy qui est accidentel.

Cela posé, quel est le siège de l'étranglement dans la hernie crurale? est-ce l'anneau naturel? est-ce l'anneau accidentel? est-ce le collet du sac?

Parlons d'abord du collet du sac. Le collet du sac de la hernie crurale, lorsqu'il existe, n'est point placé au niveau de l'anneau crural, mais bien au niveau de l'anneau du fascia cribriformis. Les recherches de M. Demeaux ont mis ce point en évidence, et je ne crois pas qu'on ait élevé là-dessus la moindre contestation (*). Le sac de la hernie crurale a donc la forme d'une gourde; il présente un premier renflement placé sous la peau et un second renflement placé entre les deux anneaux, dans ce qu'on appeUe le canal crural. J'écarte à dessein ces cas exceptionnels où la hernie s'échappe à la fois à travers deux ouvertures du fascia cribriformis. Je ne veux pas comphquer la question.

Tandis que le collet de la hernie inguinale est susceptible de se porter au-dessus ou au-dessous de l'anneau au niveau duquel il s'est formé, celui de la hernie crurale, au contraire, reste toujours à la même place ; il répond à peu près constamment à l'orifice du fascia cribriformis. Il est donc difficile, lorsqu'un étranglement se produit en ce point, de savoir s'il

(*) Demeaux, De la hernie crurale. Thèse inaugurale, Paris, 1843, p. 22.

est dû au collet du sac ou à rauneau aponévrotique.

Toutefois, les recherches modernes tendent à dé- i

montrer que le collet du sac n'est pas la cause ordi- i

naire de rétranglement dans les hernies fémorales. ]

Très souvent, du reste, cet étranoiement a lieu au ;

moment où la hernie franchit pour la première fois |

le fascia cribrifonnis, et où, par conséquent, le sac j

n'a pas encore de collet. I

Sous ce rapport donc, il y a une première restric- |

tion à faire aux idées qu'on avait d'abord attribuées \

à M. Malgaigne. Il est certain que la plupart des her- \

nies crurales ne sont pas étranglées par le collet du ,

sac, I

Reste la question des deux anneaux. M. Velpeau,

ainsi qu'on l'a vu plus haut, avait déjà dépossédé l'an- j

neau naturel du rôle que la plupart des chirurgiens '

lui faisaient jouer dans rétranglement. Il admettait |

encore que certaines hernies pouvaient s'étrangler |

sur le ligament de Gimbernat ; mais cha([ue jour il ;

en venait à considérer ces cas comme plus rares, et, !

dès cette époque, ses élèves Jic négligeaient aucune j occasion d(^ constater le siV'ge de TétrangleuKMit dan8

la iiernio crurale. j

|j)i'S(|ue M. Malgaigne eutfoi'nuiléses diMiégations,

1rs r(.'('l)<M'(lHîs se nnilliplirnMit encore. 11 y avail là '

une ImîIIc piirlio .i Li,agui'i'. i.elui ({ui anijiil trouvé un | seul lait bien inconicsiabic (ri'ti'angirincnt priinilil' par raiinraii crural clail sùi' (rapparlcuir a I hisloire. ( )u ciirrclia donc.

On eut recours à deux modes d'exploration : les opérations et les autopsies.

Les autopsies montrèrent que l'anneau est étranger à l'étranglement. Par une coïncidence singulière, quelques mois avant la lecture de M. Malgaigne, une thèse avait été soutenue à la Faculté par M. Perrochaud, et, dans cette thèse, se trouvaient trois autopsies où il était dit expressément que l'étranglement était produit par l'anneau crural (^). Or, à défaut d'observations nouvelles, on cita les observations de M. Perrochaud. Mais n'est-il pas évident que ces observations, recueillies à une époque où la question n'avait encore aucun intérêt d'actualité, ne présentaient pas toutes les garanties requises, et que l'auteur avait pu, comme ses prédécesseurs, s'enlaisser imposer par les apparences ? D'ailleurs, qu'on ne s'y trompe pas, ce n'est pas une chose facile que l'exacte dissection d'une hernie, et la partie la plus élevée de l'anneau du fascia cribriformis est assez rapprochée du ligament de Gimbernat pour qu'on puisse commettre une confusion lorsqu'on ne pousse pas la dissection assez loin.

' Aujourd'hui j'ose dire que, depuis 1840, aucune autopsie n'a démontré l'existence d'un étranglement primitif par l'anneau crural.

Restent les explorations faites pendant les opéra-

(-) Perrochaud, Thèse inaugurale, Paris, 1840 (février), obs. 3 4 et 5.

lions; celles-là ont souvent trompé, et l'apparente évidence des résultats qu'elles ont fournis n'a pas peu contribué à entretenir l'erreur. On incise une hernie crurale, ou ouvre le sac, on met le doigt dans la plaie, et alors on trouve, en haut et en dedans, un ligament rigide dont le bord concave embrasse étroitement le pédicule de la hernie. On en conclut que ce ligament est le ligament de Gimbernat. Rien n'est moins exact cependant, et en voici la preuve. On débride sur ce prétendu ligament de Gimbernat, l'étranglement est levé, l'intestin est réduit ; mais le malade meurt. On dissèque la région, et l'on trouve que le ligament de Gimbernat est intact, que le fascia crihriformis est seul débridé. Et notez qu'il ne s'agit pas ici d'une erreur commise par un opérateur vulgaire : les meilleurs chirurgiens, les meilleurs anatomistes s'y sont laissé prendre. M. Deville en a cité un cas qui est propre à dissiper tous les doutes (*), et j'en ai vu moi-même, il y a quelques semaines, un autre qui est au moins aussi concluant.

La cjiirslinn me semble donc jugée pour la hernie cruiale, cl j(3 (^lois pouvoir accepter cette conclusion :

L'étranfjlemcnt de la hernie crurale est produit le plus souvent par l' ouverture du fascia cribriforniis, (juelfiiiefois par le collet du sac, jamais par l'annea.u crural.

l». Hernies inijuinales. — Les appi'('('iali(tiis scroiil

(') Doville, Des, hernies crurales, I.S53, p. GG, in-8.

Ijeaucoup plus difficiles à formuler pour les hernies inguinales.

Suivant M. Malgaigne, Tétranglement est produit par le collet du sac et jamais par les anneaux. Voici quels sont les principaux arguments qu'il invoque :

1 •* Si Fanneau inguinal étranglait une hernie, il devrait étrangler en même temps le cordon spermatique qui traverse la même ouverture.

2° Le collet du sac, lorsqu'il existe, est plus étroit que les anneaux inguinaux ; il peut donc seul alors étrangler la hernie. Or, les seules hernies qui puissent s'étrangler ont toujours un sac à collet plus ou moins serré.

3° Enfin et surtout, il n'y a pas une seule observation démontrant sans réplique la réalité de l'étranglement par les anneaux. La méthode de J.-L. Petit, qui consiste à débrider l'anneau sans ouvrir le sac, échoue souvent, et lorsqu'elle réussit, c'est parce que l'opérateur, à la faveur de l'incision, touche de plus près les parties qu'il veut réduire. Ne voit-on pas souvent, après la simple incision du sac, la réduction devenir possible sans qu'on ait pourtant débridé ni le collet ni les anneaux ?

M. Laugier a répondu au premier argument, en montrant qu'il n'y a aucune parité de structure entre une anse d'intestin, molle etdépressible, et un organe comme le cordon spermatique qui est dans des conditions toutes différentes. Je n'insisterai pas davajitage sur ce premier point.

î200 ÉTRANGLEMENT PROPREMENT DIT.

Mais les autres arguments de M. Malgaigue nous arrêteront plus longtemps. Et d'abord, demande M. Diday, est-il vrai que les hernies à collet soient seules susceptibles d'étranglement ? Et comme preuve décisive, il cite l'exemple des hernies qui s'étranglent au moment de leur apparition. 11 en rassemble quelques exemples dont trois seulement sont relatifs aux hernies inguinales. Certes on ne peut accuser le collet du sac dans une hernie qui vient de se former. De plus, les hernies de caecum n'ont pas de sac véritable, et cependant elles ont pu s'étrangler et se gangrener. Ce n'est donc pas toujours le collet qui fait l'étranglement. Passant alors au troisième argument, M. Diday rassemble vingt-deux observations dans lesquelles la réduction des hernies étranglées a pu être obtenue par la méthode de J.-L. Petit, et parmi ces observations il s'en trouve une qui semble échapper à toute critique, puisque Ledran, à qui elle est empruntée, vit la hernie rentrer d'elle-même dans le ventre dès ([ue ramieau inguinal eut été débridé.

' Voyons maintenant ce qu'il faut prendre et ce qu'il faut riîjeter de ces assortit )ijs opposées.

Les exemples (I(î henn'i^s inguinales, étranglées au iiKdJH'ul de leur a(>|)iUiLn)ii, ont toujours été foi'i ran.'s; mais ils h; sont sui'hmt devenus de])uis (ju'ils peuvciil être de ((uelque pi»i(ls dans une question de doctrine. C'(îst (ju'aujourdluii, en eihît, on inlciroge dans ce sens les malades d'une niamère pressante, <'1 l\iii finît h j)lus souvent par appn»ndre cfue. mal-

gré leur première affirmation, ils ont été atteints de hernie à mie époque plus ou moins reculée.

Quoi qu'il en soit, ce serait aller contre les faits que de nier actuellement la possibilité de l'étranglement de la hernie inguinale au moment où elle paraît. Mais voici ce qu'a répondu M. Malgaigne : La hernie congénitale peut se produire atout âge. Le canal séreux vagino-péritonéal ne s'obhtère pas constamment après la naissance, et dès lors ce conduit, à son embouchure dans l'abdomen, se trouve dans les conditions d'un sac herniaire vide; il se resserre, il s'y forme un collet. Et si plus tard , dans un effort, l'intestin vient à s'engager dans cette ouverture, l'étranglement s'y produira comme dans les hernies anciennes et maintenues, c'est-à-dire qu'il aura heu par le collet du sac. Mais alors, objecte-t-on, toutes ces hernies devraient pénétrer dans la tunique vaginale? Non, car l'anatomie pathologique a démontré l'existence de la hernie vaginale funiculaire, qui ne communique pas avec la tunique vaginale, et qui a pourtant pour sac le conduit vagino-péritonéal. Mais chez la femme, chez celle dont Leblanc a rapporté l'histoire? — Chez la femme, comme chez l'homme, il peut y avoir pendant toute la vie, dans le canal inguinal, un diverticulum du péritoine auquel Nuck a laissé son nom, et dans lequel il a même placé le siège de la hernie inguinale.

Ce ne sont là peut-être que des fins de non-recevoir, des hypothèses invoquées pour expliquer des

faits embarrassants. L'avenir seul pourra répondre sur ce point, en permettant de constatera la longue, par Tanatomie pathologique, le siège précis des hernies qui s'étrangleront au moment de leur apparition première. La question doit donc être réservée : il n'est pas encore démontré que l'anneau soit étranger à l'étranglement des hernies qui viennent de paraître. En attendant que cette démonstration soit donnée, on admettra, si l'on veut, que l'anneau, dans des cas très exceptionnels, est susceptible de devenir un agent d(? coustriction . — Un mot maintenant sur les hernies du caecum, qui, à proprement parler, manquent presque toujours de sac. J'ai lu les principales observations d'étranglement qui ont été signalées, et toutes celles qui sont acconqjagnées de détails m'ont paru se rapporter à l'inflammation herniaire. La terminaison par gangrène ne prouve rien : l'inflammation est bien capable d'en venir là toute seule. Cependant il est plusieurs fois question de débridements qui ont été utiles. A coup sûr, ce qu'on a débridé alors, ce sont bien réellement les anneaux. L(?s anneaux étianglaieut donc? Je puis ti'ès l)ien l'admettre; mais c'était un (''traiigleuKUit consécutif au gonOiMnentinflaunnatoire. Iicslc la «iiiestion des débi'idenK^nts ni dehoi's (hi sac Depuis (|iiiii/r ans ces (h'-bridemenis onl jM'is l)i'auc(iii|Ml(' (l(''\('l(i|t|i(Mn(Mil a L\(»n ri en Anglclei'i'c. L«*s r«'sullals (jiilis onl lomnis snni donc anjtKn'd liiii assez nombreux. On a réussi lies souvent a redinre sans ouvrii' le sar. après avoiî' sinqdenienl d<'bi'i(l('

raiiiieau inguinal externe. Plusieurs fois même on a tenté le taxis après avoir dénudé le sac, et l'on a échoué, puis on a débridé l'anneau et l'on a réussi. Cela parait établir sans réplique la participation de l'anneau à l'étranglement.

Ces faits, si embarrassants au premier abord, deviennent beaucoup moins obscurs si l'on accepte la distinction que j'ai adoptée entre l'étranglement primitif et l'étranglement consécutif. L'étranglement primitif, celui qui étreint l'intestin comme une ligature, ne me paraît possible, dans la hernie inguinale, que par le collet du sac. Mais l'étranglement consécutif, celui qui est la conséquence de la tuméfaction inflammatoire, peut très bien être produit par tous les obstacles du voisinage, et certes, de tous les obstacles, le plus proche est l'anneau inguinal. Je suis même prêt k reconnaître, et plusieurs observations de A. Cooper me permettent de penser ainsi, je suis prêt à reconnaître que, dans l'étranglement primitif par le collet du sac, l'anneau inguinal externe peut jouer un rôle important. Le collet qui étrangle est souvent placé au-dessus de cet anneau. Plus tard la tumeur herniaire, gonflée par l'inflammation, se développe assez bien dans le canal inguinal, et mieux encore en dehors de ce canal ; mais au niveau de l'orifice elle rencontre les piliers del' anneau sur lesquels elle vient s'étrangler.

Yoici donc ce que j'accepte pour la hernie inguinale :

La hernie inguinale est presque foujonrs étranglée

pai^ le collet du sac. — Elle l'est quelquefois aussi par r anneau, mais alors il est probable que V étranglement est consécutif à V inflammation.

Ainsi donc, les opinions de M. Malgaigne sur les agents de l'étranglement me paraissent exactes dans le pins grand nombre des cas, quoiqu'elles comportent des exceptions. Je formulerai ainsi les résultats auxquels l'étude de cette question m'a conduit :

1° Les étranglements primitifs sont produits soit par les anneaux accidentels, soit par le collet du sac.

2° Les étranglements consécutifs, au contraire, peuvent être produits par les anneaux naturels.

§ III. — Causes de l'étrauglement.

Les causes de l'étranglement sont prédisposantes ou déterminantes.

1° Causes prédisposantes. — A. Age. — Très commun chez les adultes, l'étranglement vrai devient plus rare chez les vieillards. Oux-ci sont fréquemment atteints d'accidents herniaires , mais ce^s accidents sont le plus souvent purement inilaiiiniatoires. Toutefois, les vieillards sont plus exposés ([ue les adiilles H certaines vai'i«''t«''s (r('"ti'angl(Mn(Mi1, pai- des cordes épiploïques ou par des brides lihreuses, etc.; variétés qui. ronime on le sait, sti |)ioduisen1 surtout dans les hernies anciennes et volumineuses.

Les entanis |)i'(''senlenl lai'eineiif un elfiinglemeiit véi'itahle. T(»nlef(HS, le eollet non ohlilei'j' de la liini(iii(

CAUSES DE l'ÉTRÂN(.LEMENT. i2U

vaginale peut recevoir une anse d'intestin et l'étrangler. M. Goyrand a observé cet accident sur un enfant de quatre mois (*). Il paraît même que M. Heyfelder l'a vu sur un enfant de huit jours (-).

B. Sexe. — L'influence du sexe sur la fréquence des étranglements est assez prononcée. L'étranglement vrai est au moins aussi fréquent chez la femme que chez l'homme. Et il ne faut pas oublier que les hernies sont environ quatre fois plus communes chez ce dernier. Les hernies des femmes semblent donc plus disposées à s'étrangler que celles des hommes. Cette remarque s'accorde avec la suivante.

C. ]S attire de la hernie. — L'étranglement se produit plus facilement, et, toutes proportions gardées, plus souvent dans les hernies crurales que dans les hernies inoruinales.

Les entérocèles et les entéro-épiplocèles paraissent également disposés à s'étrangler. La présence de l'épiploon favorise quelquefois la production de l'étranglement; mais en même temps elle rend quelquefois les accidents moins rapides et moins graves en protégeant l'intestin.

Il n'est pas démontré que les épiplocèles simples puissent devenir le siège d'un étranglement primitif.

Le volume de la hernie exerce la plus grande influence sur la tendance aux étranglements ; les grosses

(*) Cas de Goyrand, Presse médicale^ 1837, p. 179.

P) Gosselin, Thèse du concours de l'agrégation, 1844, p. 35.

hernies ne sont presque jamais le siège d'un véritable étranglement. En revanche, elles sont particulièrement exposées aux inflammations.

D. Application des bandages. — L'usage permanent d'un bandage bien fait et bien appliqué préserve de l'étranglement herniaire.

L'absence de tout moyen contentif, c'est-à-dire la condition précisément opposée, agit à peu près dans le même sens. Les hernies inguinales qui n'ont jamais ét('' maintenues ne s'étranglent que très exceptionnellement. Cela n'est vrai que pour les hernies inguinales.

En revanche, on n'a pas oublié que les hernies non maintenues sont très exposées à devenir le siège des accidents de Tinflammation.

En tous cas, la cause prédisposante la plus manifeste de l'étranglement, c'est l'usage habituel (fun bandage insuffisant qui maintient ordinainnnent la hernie, mais la laisse quelquefois sortir. (>'est aussi ral)andon du bandage lorsqu'on Ta l'i'gulièj'ement porté pendant ([U(»l(jue temps.

La plu[)art de ces causes ])i'(Mlisj)()saiiles piniviMit se résumer en un seul mot : Les causes (|ui favorisent l'organisation du collet (][\ sac pi'fMlisjxjsent aussi aux ('lianulcmciils herniiiii'es.

^'^ Causes délerminanlcs. — Leseilnrls doivenl ètr<' cit<'s en premièrr ligne: les aliments indigestes, les h'gumes venteux. Tout ce (jiii [noiluil la tension de l'abdomen p(Mit èti'<' (>n])araîti'e la cause d('terminante (le r^'tianglenn'ni. Www la heinie ciinale. donl Yv-

NATURE ET MËCAMS3JE DE l'ÉTKANGLEMENT. 21o

traiiglemeiit est produit par une ouverture du fascia cribiiformis, les accidents débutent fréquemment immédiatement après un effort qui a brusquement poussé rintestin à travers cette aponévrose. Souvent la cause reste complètement inconnue.

§ IV. — N'ature et mécanisme de l'étranglement.

J'ai admis jusqu'ici, et j'ai soigneusement distingué en principe deux sortes d'étranglements : V étranglement primitif et V étranglement consécutif.

J'ai déjà indiqué le mécanisme de l'étranglement consécutif: l'inflammation en est la cause active; un anneau, un obstacle quelconque qui résiste à l'expansion des tissus enflammés en devient la cause passive. Je crois avoir prouvé l'existence de cette complication de Finflammation herniaire.

L'étranglement primitif, envisagé d'une manière théorique, est d'une nature toute différente. Les tissus hernies se trouvent brusquement étreints avec une force considérable; la circulation y est interceptée, la mort y est prochaine.

Il V a entre ces deux mécanismes toute la différence qui existe entre le fil d'une ligature en masse appliquée sur le pédicule d'une tumeur et la bague laissée imprudemment autour d'un doigl atteint de panaris.

Mais si, de cette idée théorique, nous passons à

21i ÉTRANGLEMENT PROPREMENT DIT.

r examen des faits ; si nous étudions l'état des parties étranglées et les conditions au milieu desquelles l'étranglement survient, nos idées sur ce point se modifient bientôt.

Les ouvertures au niveau desquelles se fait la constriction étant passives, il faut nécessairement que la niasse qui les traverse augmente de volume pour qu'elle puisse s'étrangler. Dès lors, ce n'est plus l'anneau qui étrangle la hernie, c'est la hernie au contraire qui s'étrangle sur l'anneau.

Seulement, si l'ouverture est étroite, le moindre accroissement de volume suffira pour déterminer les premiers phénomènes de l'étranglement. Si elle est plus considérable, il faudra une tuméfaction plus grande; enfin, si l'ouverture est très large, un gonfiëment énorme peut seul conduire à l'étranglement.

Dans le premier cas, l'étranglement se fera très vite ; il sera presque immédiat, il sera primitif. Dans le troisième cas, il sera consécutif; mais entre ces cas extrêmes sont les cas intermédiaires : ceux-ci bravent les classifications ; ils établissent une chaîne non interrompue (jui relie entre eux les étranglements h(M'niaires les plus diss(;mblal)les.

Or. la caus(î active, évidente, palpable de Tétranu;l(Mii(Mit cons(''('ulir. c'esl rinilaiiimalioii. Keinplacez ce mèiiK^ aniKNui, largement dilaté, j)ar une ouverture (l'un calibre un peu intérieur, et supjiosez encore riiillaiiniialioii alluin^'e dans la hernie, il arriv(îra deux chosijs: 1" l^'liaii^lenKinl seia plus prompt;

NATURE ET MÉCANISME DE l' ÉTRANGLEMENT. !2i5

2° il se produira sous l'influence d'une tuméfaction inflammatoire moins intense. Continuez à rétrécir ainsi par la pensée le diamètre de l'ouverture de constriction, et vous serez bientôt conduit à cette idée qu'avec une ouverture très étroite, le moindre élément inflammatoire, ou même la moindre congestion des vaisseaux, pourra amener un étranglement presque immédiat.

Et quelle autre cause qu'un trouble circulatoire, qu'une congestion sanguine primitive, pourrait rendre compte de ce brusque changement survenu entre les dimensions relatives d'une ouverture immobile et inerte, et d'un contenu qui vient de la traverser? On a invoqué d'autres causes sans doute, on a parlé de la distension de Fintestin par des gaz ou par des liquides, mais cette distension ne saurait être que passagère et ne saurait expliquer un phénomène aussi permanent que l'étranglement, surtout que l'étranglement primitif. Cette distension, je suis loin, très loin d'en nier l'influence, mais je la considère seulement comme une cause capable d'amener la congestion, et c'est toujours celle-ci qui, à mes yeux, constitue la première lésioîi de l'étrandement.

Ainsi, on le voit, tout en reconnaissant l'existence d'un étranglement primitif, bien différent de ce qui constitue l'étranglement consécutif, j'établis une restriction sur la signification absolue de ce mot. Primitif est pour moi synonyme de très prompt, de très précoce ; mais, par ordre de date, l'étranglement n'est

''21 il ÊTRAN(iLKME.\T PROPREMENT DIT.

([Lie iti conséquence d'une lésion qui l'a immédiatement précédé et qui est la congestion sanguine.

Ces premières remarques vont nous permettre de passer rapidement en revue les principales explications qui ont été données du phénomène de Fétranglement.

L'idée d'attribuer aux anneaux une influence active

dans la production de l'étranglement n'appartient pas

à Richter, ainsi qu'on Ta déjà vu (*); mais c'est Ricli-

ter du moins qui l'a développée, et qui lui a donné de

la consistance. L'étranglement spasmodique, du au

spasme des muscles de Fabdomen, aurait sa cause dans

les changements de forme et de dimensions que les

contractions musculaires impriment aux anneaux na-

Uirels du ventre: ces changements, à peu près nuls

pour r anneau crural, se réduisent à si peu de clu^se

pour Tanneau inguinal externe, et sont du reste si

passagers, qu'il n'est pas possible d(^ leur attriljuer le

phéiKnnène permanent de rétranglement. A. Cooper,

tout en rejetant rétranglement spasinodi{|ue, croyait

(Micore ([ue li; bord inférieur des nuiscles petit obli([ue

(*t transverse ])ouvait (wercer une pression fâcheuse

sur une luM'ine dcjii ('tranghr ; mais il esl clair qne

cette idée est étrangère à notre (jurslion puis([ue

nous chcrclions la cause j)rinuliv(' de rclraiiglcnicni.

Les connjiissances anjonrdlnii acquises sui" le siège

des (''tranglciiKMils |n'iiiiilifs ont nionlr('. comme on

f) Voyr/, \Ai\^ luiiil |i. Il") et I i'>.