NATURE ET MÉCANISME DE L ÉTRANGLEMENT

V'A VU, que les anneaux naturels n'y prennent aucune part et ont ruiné du même coup la doctrine de l'étranglement spasmodique.

Mais une autre question a été soulevée. Le collet du sac possède, comme tous les tissus fibreux de formation nouvelle, une certaine force de rétraction, mise en évidence par les transformations mêmes que ce collet subit lorsque la hernie est maintenue. Cette force de rétraction ne pourrait-elle pas jouer un rôle dans le mécanisme de Fétranglement? L'ouverture, dans cette hypothèse, ne serait pas entièrement passive et exercerait sur l'intestin une striction réellement primitive. Cette idée trouverait une sorte de confirmation dans les recherches de M. Demeaux, qui a cru voir un tissu musculaire de formation nouvelle à la face externe du sac, pendant l'organisation du collet.

M. Roustan a réfuté cette assertion de M. Demeaux, et a prouvé que la prétendue couche musculaire, vue par ce dernier, n'est autre chose que du tissu cellulaire vascularisé. Resterait donc la rétraction du tissu fibreux qui constitue le collet du sac. Or, cette rétraction, qui s'effectue réellement lorsque le sac est vide, est plus que contre-balancée par la pression du contenu de la hernie lorsque le sac est plein. Et, en tous cas, elle ne se fait qu'avec une grande lenteur et est tout à fait impropre à rendre compte de la brusque apparition de l'étranglement.

Toutefois, il est possible, il est môme probable que

cette rétraction du collet du sac contribue à augmenter la constriction lorsque l'étranglement est une fois établi. L'inflammation, ainsi que Gerdy Fa démontré, fait rétracter les tissus albuginés, et le collet du sac rentre certainement dans cette catégorie. En tous cas, il est bien clair que si cette rétraction existe, elle est consécutive à l'inflammation et à l'étranolement, et qu'elle ne peut être invoquée comme la cause première de la constriction.

Les ouvertures herniaires doivent donc être considérées comme entièrement passives. C'est au contenu de la hernie qu'il faut s'adresser pour avoir l'explication de l'étranglement. Et ici trois idées principales ont été émises.

Il y a eu d'abord la doctrine de l'engouement, (pie je crois avoir suffisamment réfutée et sur laquelle on me dispensera de revenir.

On a pensé ensuite que l'introduction d'une nouvelle anse intestinale dans un sac qui en renfermait déjà une première, expliquait k la fois et le gontlement du pédicule de la hernie et l'étranglement qui en est la conséquence. Je ne nie pas la ])ossil)ilit<'' diin (étranglement par ce uK^canisme. Mais en premier lieu ivA\Vy ex|)li('ali(>ii n(^ serait pas applicable à tous les cas. puisinfoii ne 1i*ouv(; en généi'al dans le sac des licniies vr.iiuienl (''lranL!:l(''es qn'iuK^ seule anse intesliiialc. I^iisuile et sinioiil, celle exi^licalidii ii Cn (^sl pas une. 11 reslurail a dire pouniuni les parties heini<'cs, ajursêtre (Miln'es dans l(; sac, ne |)iMivenl plus

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en sortir. L'ouverture, qui a été assez large pour ne pas s'opposer à l'introduction d'une anse intestinale, devrait, par la même raison, être assez large aussi pour ne pas s'opposer à la réduction, si d'autres phénomènes de nature dynamique n'intervenaient pas aussitôt.

Ces phénomènes ne sauraient être méconnus. Ils sont de nature inflammatoire ; mais cette inflammation n'est manifeste qu'au bout d'un certain temps, et d'ici là, queUe est la cause qui s'oppose à la réduction ?

On n'a pas oublié que M. O'Beirne considéra, il y a une quinzaine d'années, l'engouement gazeux des hernies comme la cause d'un grand nombre d'étranglements. Cette doctrine, ainsi émise, n'était pas acceptable. Toutefois, M. Gossehn, dans sa thèse de concours, pensa que l'idée de M. O'Beirne méritait d'être examinée, qu'elle était peut-être susceptible de rendre compte des conditions dans lesquelles certaines hernies s'étranglent. Cet appel fut entendu par M. Guyton(*).

On n'ignore pas que les inhalations anesthésiques ont permis de réduire beaucoup de hernies étranglées. Le relâchement de la paroi abdominale, obtenu par ce moven, est donc une circonstance favorable à la réduction.

(*) Guy ton, Archives génér., 1848, i''- série, t. XVIII, p. 70 ; — et Revue méd.-chirurg., 1849, t. V, p. 209.

M. GuYton nota d'abord Texistence de contractions abdominales assez fortes dès Tapparition de l'étranglement; de plus, il constata plusieurs fois, par la percussion, l'existence d'une certaine quantité de gaz dans les hernies récemment étranglées. Ces divers éléments le conduisirent ii la théorie suivante.

Une hernie mal maintenue est chassée dans un effort. La contraction abdominale agit sur la masse intestinale tout entière; les gaz contenus dans l'abdomen sont expulsés vers les points où la résistance est moindre, et se rendent par conséquent dans la hernie. La douleur c[ue celle-ci provoque entretient à son tour la contraction abdominale qui devient ainsi permanente et involontaire. Dès lors l'anse intestinale qui a franchi le collet se dilate dans la cavité du sac herniaire. Les tentatives de taxis, en réveillant la douleur , redoublent les contractions ; celles-ci , de leur côh', rendent le taxis infructueux en re- ))oussant ('nergiipiement les gaz dans la hernie , et cet (Hat de choses a beaucoup de tendance à (lev(Miir permanent, si par un 'moyen ou jmr im autre on n'obtient j)asle relâchement des nmsclesah- (iominaux.

Telle est la théorie de M. (lUylon ; elle difPèi'e à l»lns (Tini lilre de celle de >L O^lieinie. D'ailleurs, en lisant les oliservalions puhlii'es par ce deiiiiiM' aiileiu'. (in peu! s'assurer (pTil s'occiipail snilont des grosses luMiiies, tandis que M. (iuyloii a reslreint la Ihéoiie au cas de vj'ritable «'tiiuidemenl.

NATURE ET MKC.VMSMr' DE l'ÉTRANGLEMENT. 2!21

Et maintenant, que faut -il rejeter, que faut-il admettre ? Je pense, pour ma part, qu'il y a deux éléments dans le mécanisme de l'étranglement intestinal.

Le premier élément, c'est l'arrivée d'une anse d'intestin dans une cavité dont l'orifice est notablement plus étroit que le fond, et est en même temps pourvu d'une certaine rigidité.

L'intestin se dilate plus ou moins dans la cavité du sac; l'expansion des gaz qu'il renferme joue sans doute un rôle important dans cette dilatation. Le pédicule de la hernie est plus ou moins serré, mais cela ne constitue pas encore l'étranglement.

Pour que l'étranglement se produise, il faut que, pendant quelques instants encore, la hernie soit maintenue à l'extérieur, et ici la contraction abdominale invoquée par M. Guyton, contraction qui est bien réelle, me semble de nature à contribuer à ce résultat.

Le pédicule de la hernie n'est pas encore étranglé, mais il est du moins comprimé à un degré variable; dès lors la circulation en retour est un peu gênée et l'anse intestinale se congestionne. Son volume s'accroît un peu sous l'influence de cet afflux.

C'est alors qu'apparaît le deuxième élément, Télément dynamique, l'inflammation. La congestion, d'abord purement passive, devient promptement inflammatoire. La tuméfaction s'accroît. L'intestin s'applique fortement sur les bords de l'ouverture, et

c'est ainsi que commence à se produire cette dépression circulaire que j'ai décrite plus haut, et qui est rindice d'une constriction violente.

Tant qu'il n'y a que simple congestion, la hernie peut être plus ou moins irréductible, mais elle n'est pas encore étranglée. L'étranglement ne se confirme que lorsque l'inflammation se produit.

Dire maintenant où la congestion s'arrête et où l'inflammation commence, ne me paraît pas possible. On sait que, d'une manière générale, cette question est encorel'unedes plusobscures de l'anatomie pathologique.

Je garderai la même réserve sur la question de la gangrène. 11 me paraît bien difficile de dire si la gangrène est le résultat de l'inflammation ou celui de l'étranglement. Il est probable, toutefois, qu'elle est due à l'association de ces deux éléments.

Je ne me suis occupé jusqu'ici que de l'étranglement produit par le collet du sac ou par l'anneau herniaire. Cesi là en elfet l'étranglement le plus conunun, et c'est presque le seul auquel les théories se soient adressées. Quant aux autres variétés d'étranglement, celles ({ue produisent les cordes (''])iploïques, par exenqjle, elles sont dues à des mécanismes très diflé'rents, qui n'ont pas encore été nettrnieut ('tudif's. L'inflammation lierniiiire y joue souvent le principal rôle, mais la présence d'un obstacle mécanicjue. susceptible d être (h'ti'uil par une opi-ialion chirurgicale, les rattache plutôt à la classe des étran^leuieuts.

NATURE ET MÉCANISME DE l' ÉTRANGLEMENT. 22»'^

En résumé; pour dire toute ma pensée, l'inflammation est la cause déterminante de tous les étranglements. La résistance d'une ouverture fibreuse en est la cause occasionnelle.

Les étranglements se produisent avec une rapidité très variable.

Les uns commencent dès le début de l'inflammation : ce sont les étranglements primitifs ou étranglements aigus.

Les autres ne se produisent que beaucoup plus tardivement et marcbent aussi avec une rapidité moins grande : ce sont les étranglements consécutifs ou chroniques.

Enfin il y a des étranglements auxquels je donnerais volontiers le nom d'étranglements mixtes. Ils se produisent dans les hernies dont le pédicule est médiocrement serré, par exemple, lorsque le sac a un large collet, comme cela avait lieu dans le cas de M. Heulhard (voy. page 75, Obs. XXIÎI).

Quelles que soient les difficultés que cette division suscite dans la pratique, elle me paraît devoir être adoptée, parce qu'elle s'appuie sur des faits bien établis.

En tout cas, je ne regretterai pas le temps que j'ai consacré à Tétude du mécanisme de l'étranglement, si je puis contribuer à faire admettre la proposition suivante :

L'inflammation est la cause déterminante des étranglements.

^"21] i^:tranglement proprement dit,

§ V. — Signes de l'étranglement des hernies.

Les détails oii je suis entré dans le chapitre II, h propos des signes de l'inflammation des hernies, me permettront d'être très bref ici. Je parlerai successivement de la tumeur et des symptômes qu'elle fait naître.

1° Fm tumeur. — En général, la tumeur paraît tout à coup dans un point où il y a déjà eu une hernie. Elle devient aussitôt irréductible, dure et douloureuse. Le siège exact de la plus violente douleur peut être précisé par quelques malades. Ainsi, par exemple, dans la hernie inguinale, on remarqut» fréquenmien't une douleur plus vive au niveau du canal inguinal.

La tumeur, le plus souvent arrondie et assez petite, est pendant les premiers temps sans adhérence avec les couches ({ui Fi^ntourent. On peut faire glisser la ])eau sur elle; mais bientôt l'intégrih' des parties molles fait place, soit à un œdème du tissu cellulaire, soit il une inflammation plus ou moins vive qui gagiK^ alois la peau avec i'a[H(lit('.

La hcniie conserve quelquelois un voiiniic unifoi'UK; peiidaiil pliisieni's jours. Mais souvenl. au houl de vingt-(|uatr(' <ui qiiaïautc-hiiit heures, cWr s'accroît manifcstcniciil. (> j>h(''n(iiuèiic ])ni*aîl li(' a ICxhalatinn i\i' la s('r()sit<' dans le sac.

Il arrive sinivciil (pTa une <''|)(M|iie (jiielcojKjiK' la

tumeur devieut moins douloureuse et moins tendue. Lorsque ce changement ne s'accompagne pas d'amélioration dans les symptômes, il est d'un fâcheux auo;ure et annonce souvent F imminence de la ^an-

2;Tène.

D'autres fois, l'inflammation phlegmoneuse se propage assez loin dans le tissu cellulaire. Des abcès se forment ; ou encore le centre de la tumeur devient hvide, s'élève et se perfore par ulcération ou par gangrène. Alors le liquide purulent, sanieux ou stercoral contenu dans le sac s'écoule. L'intestin, déjà perforé ou sur le point de l'être, va bientôt verser dans la plaie les matières qui le traversent.

Un signe qui se manifeste parfois avant l'ouverture spontanée de la tumeur, c'est la crépitation emphysémateuse, perçue par la palpation. Elle annonce à peu près certainement la gangrène ou la perforation intestinale.

La durée du temps qui s'écoule pendant la succession de ces divers phénomènes, n'est soumise à aucune règle. Cela dépend beaucoup, au reste, du degré de la constriction. En général plus cette cou striction est forte, plus les phénomènes locaux marchent avec rapidité. Souvent le malade meurt avant que la peau soit perforée , avant même qu'elle soit enflammée.

T Les symptômes. — Comme dans le cas d'inflammation herniaire simple, les symptômes dépendent surtout de la péritonite. Ce qu'on peut dire seule-

ment, c'est qu'ils sont ici plus rapides et plus fâcheux.

Souvent la douleur s'irradie dans le ventre au moment même de l'accident, et alors les nausées et les vomissements ne se font pas attendre. Les vomissements à odeur fécale se présentent ici bien plus fréquemment et bien plus promptement que dans le cas de péritonite herniaire. Est-ce parce que l'irritation est plus vive ? ou serait-ce parce que l'obstacle mécanique apporté à la circulation intestinale serait poui* quelque chose dans cette régurgitation ?

La constipation est, en général, complète. On cite des cas où Tintestin n'était que pincé, et où les selles n'avaient pas été interrompues. Mais j'ai déjà émis des doutes sur la valeur de cet élément de diagnostic.

L'accumulation des matières fécales et surtout des gaz au-dessus de l'étranglement, donne lieu à un phénomène bien simple, que M. Laugier a hcHU'cuseuient utilisé pour le diagnostic. Au-dessus de l'étranglement l'intestin est distendu ; au-dessous, il est à peu près vide, de telle sorte que le ballonnement de l'abdomen n'est pas toujours unifornie. 11 est général, par exemple, si c'est l'S iliaque qui est dans la hernie, parce ({ue tous les intestins sont simullanchnent (b'Iatés. Si c'est, au coiitraiir, aux d«'']HMis de V\\v(m (juc la hcrnircsl IniMiicc, le |>a(|U('t de rinlcslin grêle, seul melcorisc, ne soulève (juc la pailie niovcnne du ventre. Mais c«;s caracleres n'ont de valeur (jue dans les pn'inieis tenq)s. Des (pi" il y a péritonite, le ballon-